Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Felnőttkori krónikus obstruktív légzőszervi betegségek (COPD) háziorvosi ellátása
Készítette: A Háziorvostani Szakmai Kollégium
I. Alapvető megfontolások
1. A protokoll alkalmazási / érvényességi területe
A protokoll a felnőttkori krónikus légzőszervi betegségek (továbbiakban COPD = chronic obstructive pulmonary disease) háziorvosi ellátásának (megelőzés, szűrés, diagnosztika, kezelés, gondozás) javasolt teendői írja le, a Háziorvosi Hatásköri Lista 2005-s kiadásának szempontjait figyelembe véve.
2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele
A protokoll ajánlásainak megvalósításához szükséges tárgyi, személyi és képzettségi feltételekkel valamennyi magyarországi háziorvosi praxisnak rendelkeznie kell. A prevenciós feladatok teljesítéséhez a prevenciós pályázati részvétel támogató hátteret biztosít.
3. Definíciók (1)
o A krónikus obstruktiv légúti betegséget (COPD) lassan és fokozatosan súlyosbodó funkciózavar (emelkedő bronchiális áramlási ellenállás) jellemzi, amely túlnyomóan irreverzibilis, de hörgtágítók vagy más kezelés hatására mérséklődhet az obstrukció. A bronchiális obstrukció a tüdő, szövetkárositó gázok és részecskék inhalációjának hatására kialakuló, kóros gyulladásos reakciójának a következménye.
o A krónikus obstruktiv bronchitisz vezető tünete a legalább két egymást követő évben, évente, legkevesebb három hónapon át fennálló produktív köhögés, amely nem szív (pl. balkamra-elégtelenség) vagy egyéb tüdőbetegség (tüdődaganat, hörgőtágulat stb.) következménye.
o Egyszerű krónikus bronchitis, amikor hiperszekréció, azaz éveken át fennálló produktív köhögés légúti funkciózavar nélkül fordul elő. A nyákmirigy hiperplázia ugyanis főként a centrális hörgők falában alakul ki, míg az obstrukció helye elsősorban a periférikus, un. kis légútak területe. Az egyszerű krónikus bronchitisz nem kezelendő ugyan, de a későbbi bronchiális obstrukció kialakulása szempontjából magas kockázatú csoportnak tartják (‡C“ szintű ajánlás).
o Az emfizémát a terminális broncholustól disztálisan elhelyezkedő légterek túltágulása és faluk pusztulása (bullózus parenchyma-degeneráció) jellemzi és mindez nem tüdőfibrózis kísérő jelensége.
o Az asztma bronchiale o definiciójának megfelelően o reverzibilis légúti obstrukciót jelent és az asztmás gyulladás jellege is más, mint a bronchiális inflammáció COPD-ben Olyan betegek esetében, akiknél a légúti funkciózavar megszüntethető, elvethető a COPD-diagnózis. Ugyanakkor, a krónikus asztmás betegek egy részénél a légúti funkciózavar reverzibilitása o a COPD-hez hasonlóan o csupán részleges. Az obstruktiv bronchitis-emfizéma (COPD) tünetegyüttes időszakosan asztmás jellemzőket mutathat (vagy a COPD asztma bronchialéhoz társulhat).
A dohányzás a legfontosabb kockázati tényező a COPD kialakulásában, így a dohányzás abbahagyása meghatározó jelentőségű a betegség összes súlyossági fokozatában (‡A“ szintűajánlás). A genetikus prediszpozició jelentőségét mutatja, hogy a dohányzók csupán 15-20 %-ánál alakul ki fokozatosan súlyosbodó, végül légzési elégtelenséghez vezető bronchiális obstrukció, ugyanakkor az e betegségben szenvedők 10-15 %-a nem dohányzott soha. Hangsúlyozni kell azonban, hogy dohányzók csoportjában a légúti funkciózavar előfordulása jóval gyakoribb, mint 15-20%, de az esetek többségében az obstrukció kialakulása lassúbb, mint az igazán veszélyeztetett alcsoportban.
4. A COPD háziorvosi ellátásának háttere
A háziorvosi rendelőben panasszal megjelenők egyharmada légzőszervi betegségek miatt keresi fel háziorvosát. A panaszok közül a leggyakoribb a nehézlégzés, köhögés, köpetürítés, mellkasi fájdalom. A halálozási statisztikákban az első tíz leggyakrabban előforduló halálok közül három (alsó légúti fertőzések, tüdőrák, COPD) ebbe a csoportba tartozik. A légzőszervi betegséggel gondozottak majd fele krónikus obstruktív légúti betegségben is szenved. E betegség két klinikai szindróma, a krónikus obstruktív bronchitisz és obstruktív emphysema változó arányú kombinációját jelenti. Hazánkban becslések szerint 300-500 ezerre tehető a betegség miatt ellenőrzésre, kezelésre szorulók száma (ez a szám a felnőttek 4-7%-a). Megdöbbentőek a betegség okozta halálozási adatok is, mivel a 35-74 éves korosztályban a világon hazánkban - Irországhoz és Romániához hasonlóan - a mortalitási arány 60 százezrelék felett van . Emellett a betegségcsoport a betegek életminőségét lényeges módon befolyásolja, hiszen egy sor egyéb megbetegedésre hajlamosítja, ezért fontos ismernünk, folyamatosan ellenőriznünk és panaszok esetén kezelnünk minden, e betegség miatt gondozásba vett beteget.. Jóllehet a gyógyszeres kezelés hatásfoka az utóbbi években jelentősen javult, a betegség megelőzésének, korai diagnózisának és a légzésrehabilitációs módszereknek fontos szerepe van. A COPD nagyobb felderítettsége és a korai kiemelés egyszerű spirometriás szűrés bevezetésével a 40 év feletti dohányosok körében jelentősen javítható. Hangsúlyozni kell azonban, hogy az ‡egyszerű spirometriás szűrés“ hitelesített készülékkel, jól reprodukálható mérést jelent (ez a VC és FEV1 vonatkozásában legfeljebb ± 4-6% variabilitást jelent). A COPD diagnosztikájában ajánlott spirometriás térfogatok un. postbronchodilátor értékek (általában 200 μg salbutamol belégzése után 15-20 perccel mért FEV1, FVC).
II. Diagnózis
1. Háziorvosi ellátás algoritmusa A kórisme pontos felállítása és a specifikus terápia megállapítása többségében szakorvosi feladat, a gyanú, az előzetes kórisme, az akut elsődleges ellátás, a beállított terápia követése,a beteg állapotának folyamatos ellenőrzése, egy szóval a gondozási rendszerbe illesztésük, folyamatos ‡karbantartásuk“ már háziorvosi feladat.
COPD-s beteg gondozása a szakellátás irányításával 11 o súlyossági fokozattól függően évi 1 vagy 2 alkalommal ismételt állapotfelmérés o influenza vakcináció o akut exacerbatio esetén ellátás o folyamatos otthoni oxigénkezelés esetén annak technikai ellenőrzése
A.0. Megelőzés, szűrés
A dohányzás a legfontosabb kockázati tényező a COPD kialakulásában (1.- ‡A“ szintűajánlás), ezért legalább az erős dohányos (napi ? 10 csomag/év), különösen légúti panaszokról beszámoló bejelentkezettek esetén javasolt a COPD korai diagnózisa érdekében (‡D“ szintű ajánlás):
o rendszeres állapotfelmérés,
o |
ernyőképszűrésre történő irányítás, |
o |
tüdőgondozói spirometriás szűrővizsgálat, |
o |
fentiek 3 éven át, évenkénti elvégzése (a 3 éven át tartó megfigyeléssel a ‡gyors |
|
funkcióvesztő“ csoport elkülöníthető). |
o |
‰llapotfelmérés elemei a háziorvosi praxisban: |
|
o |
Anamnézis: a dohányzás kezdete, mértéke (az esetleges leszokási kísérletek), |
|
környezeti, munkahelyi kockázati tényezők, a köhögés gyakorisága, jellege, |
|
—sípoló“ légzési hang, az akut légúti betegségek gyakorisága, természete, a |
|
nehézlégzés súlyossága, mérsékelt fizikai terhelés közben fellépő légszomj. |
|
o |
Testtömeg index (body mass index-BMI): 21 kg/m2 onél alacsonyabb értéke a |
|
korai halálozást valószínűsíti. |
|
o |
Légúti obstrukció valószínűsíthető, amikor hallgatózással sípoló légzési hang |
|
hallható vagy az erőltetett kilégzés hossza ? 6 s. |
o |
Spirometria (ernyőképszűréshez kapcsolódóan): nélkülözhetetlen a légúti obstrukció |
|
megléte, |
súlyossága, |
a |
reverzibilitása |
mértékének |
megállapítása |
céljából. |
A |
|
megfelelően hitelesített spirométerrel az erőltetett kilégzési áramlási sebesség/térfogat |
|
regisztrátumon olyan, az áramlási sebesség-értékekben (a FEV1, FEV1/FVC-ben) |
nem tükröződő, ugyanakkor kislégúti obstrukcióra utaló deformációk jelenhetnek meg, amelyet szakértő tüdőgyógyász értékelni tud. (1.- ‡C“ szintű ajánlás)
A.1.-2. Kiszűrt kislégúti obstrukció vagy COPD-re jellemző panaszok, tünetek
Az állapot sürgősségi jellegétől függően a háziorvosi rendelőben vagy a beteg tartózkodási helyén, háziorvosi vizsgálat javasolt (1.- ‡D“ szintű ajánlás).
o Tünetek súlyosságának felmérése: A mérsékelt fizikai terhelés közben fellépőlégszomj, amely gyakran a COPD első tünete, már a légzési tartalék (pl. FEV1) 40-50%-ának elvesztését jelentheti.
o Fizikális vizsgálat: légúti obstrukció valószínűsíthető, amikor hallgatózással sípoló légzési hang hallható vagy az erőltetett kilégzés hossza ? 6 s o Testtömeg index (body mass index-BMI): 21 kg/m2 onél alacsonyabb értéke a korai halálozást valószínűsíti.
o Mellkas Rtg vizsgálat: a tág pulmonális erek utalhatnak idült obstruktív bronchitiszre, de inkább más, krónikus, produktív köhögést okozó szív- és tüdőbetegség kizárása szempontjából nélkülözhetetlen.
o Vérkép: anaemia vagy polyglobulia kiderítésére, infekciós jelek
III. Terápia
A.3.-5.,9. COPD iránydiagnózis esetén
o Spirometria (hörgtágitó előtt és után): nélkülözhetetlen a légúti obstrukció súlyossága, a reverzibilitása mértékének megállapítása céljából. A diagnosztikus irányelvek többsége állítja, hogy az inhalált ß2-receptor agonista hörgtágítók hatására az obstrukció reverzibilitása COPD-ben általában lényegesen kisebb, mint asztma bronchialeban (gyakori a kiindulási érték 12%-ánál és 200 ml-nél kisebb FEV1-emelkedés) és inhalált metakolinnal ill. hisztaminnal légúti hiperreaktivitás sem mérhető. Mindezt az asztma bronchiale és a COPD elkülönítésére ajánlják. Fontos hangsúlyozni, hogy az előbbi funkcionális kritériumok alapján a két betegcsoport között az átfedés igen jelentős: a COPD II-III. súlyossági csoportjaiban inhalált ß2-szimpatikomimetikum hatására a légúti obstrukció a betegek 20-60%-ában reverzibilitást mutathat.
o A beutalás során egyúttal a spirometria eredményétől függő szakkonzíliumot is célszerű kérni, ahol a terápiás beállítás megtörténik
A.5.-8. Spirometria alapján COPD nem valószínű
Ha a spirometria illetve szakellátási konzílium alapján a COPD diagnózisa nagy
valószínűséggel elvethető, és o Egyszerű krónikus bronchitiszt állapítanak meg, illetve krónikus dohányosról van szó, a beteg követése szükséges az A.0. szerint. Az egyszerű bronchitisz nem kezelendő ugyan, de a későbbi bronchiális obstrukció kialakulása szempontjából magas kockázatú csoportnak tartják (1. - ‡C“ szintűajánlás). o Ha a páciensnél krónikus légúti betegség nem igazolható, és nem vagy nem erős dohányos, rendszeres követése nem szükséges.
A.10. Dohányzásról leszoktató program
A dohányzás a legfontosabb kockázati tényező a COPD kialakulásában és progressziójában, így a dohányzás abbahagyása meghatározó jelentőségű a betegség összes súlyossági fokozatában (1. - ‡A“ szintű ajánlás). A praxis team bármely szakképzett tagja végezheti a dohányzással kapcsolatos tájékoztató programot, azonban a team sokféle elfoglaltsága és kötelezettsége miatt csak ún. ‡minimál intervenció“-ra van lehetőség. Ennek során fel kell mérni a páciens dohányzási szokásait, ajánlani kell a leszokást, szükség esetén vény nélkül kapható, nikotinpótló készítmények előírás szerinti alkalmazásával, és erősíteni kell a leszokás motivációját, akár a környezet, hozzátartozók bevonásával. (‡A“ szintű ajánlás). A dohányzásról történő, szakellátás irányításával végzett leszoktató programot fel kell ajánlani a ‡minimál intervenció“ eredménytelensége esetén minden dohányzó részére, sürgősséggel pedig az alábbi csoportokban:
o Erős dohányosok (napi ? 20 szál cigaretta)
o Krónikus egyszerű bronchitis diagnózissal rendelkező dohányos
o COPD diagnózissal rendelkező dohányos Hazánkban az Országos Egészségfejlesztési Intézet irányításával több, mint 100 intézményben (többségük tüdőbeteggondozó) működik dohányzásról való leszokást segítőrendelés. Tájékozódni lehet a következő ingyenes telefonszámon: 06 40 200 493. A programszerű leszokás-támogatás 2-3 hónapig tartó programja o különösen nikotin-függőség esetén o a szakorvosi rendelés (tüdőgondozó) feladata.
IV. Rehabilitáció V. Gondozás
A.11. COPD-s beteg gondozása a szakellátás irányításával (1; 2. o ‡D“ szintű ajánlás)
o Az COPD-s beteget a háziorvosi praxis gondozásba veszi, melynek keretében ismétlő
állapotfelmérés történik:
o enyhe, mérsékelt súlyosságú eset évente legalább 1 alkalommal
o súlyos COPD-s beteg évente 2 alkalommal. o Az ismételt állapotfelmérések tartalma:
o dohányzási státusz,
o dyspnoe és terhelhetőség mértéke,
o spirometria és BMI meghatározás,
o akut állapotrosszabbodás gyakorisága,
o gyógyszeres kezelés hatásossága, inhalációs technika helyessége,
o szakellátási konzílium illetve rehabilitáció szükségessége.
Súlyos COPD esetén még:
o mentális státusz (depresszió) felmérése,
o tápláltsági állapot felmérése,
o szociális támogatás szükségessége. o Influenza vakcináció: a súlyos COPD exacerbációinak szövődményeit hatásosan védi ki,
az exacerbáció kialakulásának valószínűségét 50%-al csökkenti (1. - ‡A“ szintű ajánlás) o Akut exacerbáció(k) ellátása az érvényben lévő szakmai irányelv ajánlásainak
megfelelően
A COPD exacerbációinak súlyos esetei kórházban kezelendők.
A kórházi beutalás kritériumai: o a beteg zavart, aluszékony, o nyugalomban légszomja van, az inspiratórikus segédizmok használata o a légzésszám > 25/perc , o pulzusszám > 110/perc, o mélyülő cianózis. A tudatzavar önmagában, míg a többi tünetből kettő megléte indokol kórházi beutalást. Ugyanígy kórházi kezelés ajánlott akkor, ha a COPD exacerbációjának súlyossága azelőbbinél enyhébb ugyan, de a beteg otthoni ápolása, felügyelete megoldhatatlan.
Folyamatos otthoni oxigénkezelés ellenőrzése
o Félévenkénti hatásfelmérő vizsgálatok elvégzésének megszervezése. o Otthoni oxigénterápia technikai helyességének, biztonságosságának ellenőrzése.
Háziorvosi ellátás megfelelőségének indikátorai
Azon bejelentkezettek száma, akik állapotfelmérő adatai között megtalálhatóak az allergiás családi és egyéni anamnézis, dohányzás illetve dohányzó környezet információi / bejelentkezettek száma X 100. Célértéke 90%.
Azon 40-70 éves erős dohányos (napi ? 20 szál cigaretta), bármilyen okból a praxisban megjelenő bejelentkezettek száma, akik dokumentációjában a 3 évente legalább 1 alkalommal elvégzett állapotfelmérés adatai megtalálhatóak / 40-70 éves erős dohányos (évi ? 10 csomag), bármilyen okból a praxisban megjelenő bejelentkezettek száma X
100. Célértéke 90%.
Az elmúlt évben felfedezett, COPD diagnózissal nyilvántartott azon betegek száma, akik dokumentációjában a diagnózis felállításakor elvégzett spirometriás vizsgálat, mellkas rtg, vérkép és BMI eredményei megtalálhatóak / elmúlt évben frissen felfedezett, COPD diagnózissal nyilvántartott bejelentkezettek száma X 100. Célértéke 80%
Azon dohányzó, gondozásban lévő COPD-s betegek száma, akik dokumentációjában dohányzásról leszoktató programba történő regisztráció, majd a leszoktató folyamat rendszeresen aktualizált állapota megtalálható / dohányzó, gondozásban lévő COPD-s betegek száma X 100. Célértéke 80%.
Azon COPD diagnózissal nyilvántartott betegek száma, akik praxisban vagy szakellátásban történő gondozotti státusza a dokumentációban regisztrált / COPD diagnózissal nyilvántartott betegek száma X 100. Célértéke 70%.
Az enyhe, mérsékelt súlyosságú, gondozott COPD-s betegek száma, akiknél az elmúlt évben legalább 1 alkalommal az ellenőrző állapotfelmérés megtörtént / enyhe, mérsékelt súlyosságú, gondozott COPD-s betegek száma X 100. Célértéke 90%
VI. Irodalomjegyzék
A protokoll alapját képező, kiindulásként felhasznált, érvényes magyar irányelv:
1. Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium: A krónikus obstruktív légúti betegség (chronic obstructive pulmonary disease o COPD) diagnosztikája és kezelése; 2004. 2003. november 21-22.-én Budapesten rendezett COPD Konszenzus Konferencián elfogadott irányelvek alapján.
A nemzetközi, bizonyítékokon alapuló irányelvek közül felhasználásra kerültek:
2. National Collaborating Centre for Chronic Conditions: Chronic onstructive pulmonary disease.Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. National Institute for Clinical Excellence, February 2004.
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31