Teljes parenteralis táplálás (TPT) csecsemő- és gyermekkorban
• Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium • Az irányelvet összeállította: dr. Machay Tamás, dr. Tulassay Tivadar
Definíció és alapvető megállapítások
Teljes parenteralis táplálásra akkor szorul valaki, ha az életműködéshez elengedhetetlen tápanyagok beviteléről nem tud gondoskodni.
Javallatok mesterséges táplálásra:
- jól táplált beteg, ha táplálkozási képtelenség több mint 1 hétig fennáll;
- rosszul táplált beteg, ha táplálkozási képtelenség több mint 5 nap;
- rosszul táplált beteg, ha a szükséges táplálék 60%-át 1 hétig nem fogyasztja el;
- leromlott beteg, ha a szükséges táplálék 80%-át több mint 3 napig nem fogyasztja el;
- bármilyen okból az életkornak megfelelő, átlagosnál magasabb energiaigény, ha ez a táplálék felvételének fokozásával nem biztosítható (hosszan tartó stressz, trauma, szepszis, krónikus légző- vagy emésztőszervi megbetegedés)
Gyermekkorban a táplálékfüggőség nagyobb a felnőttkorinál.
A felnőttekhez képest kortól függően a gyermekek napi energiafelhasználása nagyobb, energiatartaléka pedig sokkal kisebb.
A felnőtt energiatartaléka kb. 3 hónapra elég, míg a koraszülötteknek 4 napra, érett újszülöttnek 20-25 napra, egyéves gyermeknek is csak 40-50 napra elég.
Ezért tehát gyorsan kialakulhat a malnutritio minden hosszabb betegség, infekció, trauma következtében.
Teljes parenteralis táplálás (TPT) azt az állapotot jelenti, amikor az életkornak megfelelő tápanyagigény bevitele hosszabb időn keresztül csak intravénás oldatokkal valósítható meg. A definíció általánossága azt is jelenti, hogy a TPT bevezetése előtt az enteralis táplálás elégtelenségéről alaposan meg kell győződni (alkalmazható pl. a duodenojejunalis szondatáplálás). Nehezített enteralis tápanyagbevitel esetén részleges parenteralis táplálás alkalmazásáról beszélünk. A részleges parenteralis táplálásról a TPT-re történő átállás egyedi mérlegelés alapján történik. TPT alkalmazása esetén is törekedni kell a minimális enteralis tápanyagbevitelre, az enteralis mucosaboholy-atrófia elkerülése miatt.
Indikáció
Minden olyan kórállapot, amely során az adekvát enteralis tápanyagbevitel elégtelen.
- Akut, intenzív ellátást igénylő kórképek:
- neonatológiai betegségek
- sebészi ellátást igénylő kórképek elhúzódó posztoperatív időszaka
- szepszis
- trauma
- akut veseelégtelenség
- akut légzési elégtelenség
- Gastrointestinalis kórképek:
- súlyos, enteralis eredetű malnutritio
- bélmotilitasi zavar kis súlyú koraszülöttek esetében
- NEC
- rövid bél szindróma
- gyulladásos bélbetegségek akut fázisában
- pancreatitis
- májbetegségek
- Krónikus, sorvadással járó betegségek:
- daganatos betegségek
- AIDS
- krónikus urémia
A gastrointestinalis és krónikus betegségek esetében az indikáció átmeneti és visszatérő időre is szólhat.
Kontraindikáció:
- bármilyen eredetű sokk akut szakasza;
- szérumlaktát >3-4 mmol/l;
- hypoxia (pO2<50 Hgmm, relatív kontraindikáció);
- súlyos acidózis (pH<7,2; pCO2>80 Hgmm).
Relatív kontraindikációt, ill. a TPT összetételének megváltoztatását jelenti a
A TPT kivitelezése, a tápanyagoldatok beadásának módja
Perifériás vénán keresztül történő alkalmazás:
- fenntartás időtartama max. 72 óra;
- maximálisan 900 mosm/l ozmolaritású oldatok alkalmazhatók.
Centrális vénán keresztül történő alkalmazás
- 1 vagy több lumenű speciális katéterek. Tunellizált katéterek (pl. Hickman) alkalmazása 3 héten túl történő TPT esetén indikált.
- Preferált véna: v. jugularis, v. subclavia.
- Behelyezés módja: punkció vagy sebészi technika (tunellizált katéterek).
- A katéter alkalmazási idejét szövődménymentes esetben nem korlátozzák.
- A katéter speciális ápolása (lásd külön módszertani útmutató!).
- Hosszan tartó és teljes értékű TPT biztosítható.
- Magas ozmolaritású (>900 mosm/l) oldatok.
A TPT kivitelezése infúziós pumpák segítségével történik. Infúziós szereléken keresztül történő alkalmazás esetén a dózishiba nagyobb lehet, ezért ezt csak nagyobb gyerekeknél, ún. „all in one” oldat formájában (egész napra kiszerelt adag) használjuk!
A TPT felépítése
A táplálás kezdete az akut eseményt követően általában 12-14 órával, ill. a stabil klinikai állapot kialakulása után.
A tápoldat bejuttatásának üteme
A TPT felépítésekor általában három nap alatt építjük fel a szükséges energiamennyiséget.
A tápoldat napi elosztása
Magasabb tápanyagigény, ill. beszűkült metabolikus tolerancia esetében a TPT-t folyamatosan, 24 órán keresztül alkalmazzuk. Hosszan tartó TPT-nél és stabil anyagcserehelyzetben az infúzió 8-14 óra alatt is beadható.
Tápanyagszükséglet
A tápanyagoknak fedezetet kell nyújtani a szervezet energiaszükségletére. Az energiaszükségletet az alábbiak határozzák meg:
- alapanyagcsere (nyugalomban vagy alvás alatti, legalább 12 óra éhezés utáni energiaszükséglet);
- fizikai aktivitással, növekedéssel kapcsolatos energiaigény;
- kiválasztással elveszett kalóriaigény;
- a táplálkozás okozta specifikus dynamiás hatás;
- fokozott hőtermelés energiaigénye (láz, stressz, szepszis, fokozott hővesztés).
Energiaigény csecsemő- és gyermekkorban
| Energiaigény |
Újszülött | 85-100 kcal/kg/nap |
Csecsemő és gyermek | |
<10 kg | 100 kcal/kg/nap |
10-20 kg | 1000 + 50 kcal/kg/nap minden 10 kg feletti kg-ra |
>20 kg | 1500 + 20 kcal/kg/nap minden 20 kg feletti kg-ra |
Az energiaigény kiszámítása mellett figyelembe kell venni a szervezet folyadékigényét is. Az energiaigény kiszámolása után a rendelkezésre álló és szükséges fehérje-, zsír- és szénhidrátoldatok alkalmazott koncentrációját úgy kell megválasztani, hogy az összesen beadott oldat megfeleljen a szervezet folyadékigényének, az ozmolaritás a választott beadási módnak, és az egyes alkotórészek összmennyisége és eloszlása a szervezet tűrőképességének.
Testtömegre (kg) vonatkoztatott napi folyadékszükséglet
1. életnap | 50-70 ml |
2. életnap | 70-90 ml |
3. életnap | 80-100 ml |
4-7. életnap | 100-130 ml |
1. életév | 100-140 ml |
2. életév | 80-120 ml |
3-4. életév | 80-100 ml |
6-10. életév | 60-80 ml |
10-14. életév | 50-70 ml |
A szervezet tápanyagigényét makro- és mikrotápanyagok együttesen biztosítják.
I. Makrotápanyagok:
| Összenergia-részarány | Energiatartalom (gramm) | Parenteralis bejuttatás | Respirációs hányados |
Aminosavak | 15-20% | 4 kcal | Aminosavak, dipeptidek | 0,8 |
Szénhidrátok | 40-60% | 4 kcal | glükóz | 1,0 |
Zsírok | 30-50% | 9,1 kcal | Trigliceridek (LCT, MCT) | 0,7 |
Aminosavak
Teljes spektrumú aminosavoldatok (esszenciális, nem esszenciális és feltételesen esszenciálissá váló aminosavak, mint cisztein-tirozin-glutamin-arginin-taurin).
Normál oldatok: | 7,5-10%. |
Májelégtelenség esetén: | speciális készítmények (több valin, leucin, izoleucin, elágazó szénláncú aminosav-tartalom). Intermittáló bevitel csökkenti a cholestasis kialakulását. |
Veseelégtelenség esetén: | Speciális nefrooldatok (AS-ek nitrogén nélküli szénvázzal). |
Speciális aminosavak: | - Glutamin (Alanil-L-glutamin). Nem stabil, ezért csak dipeptid formában adható. Adagolás: 0,3-0,4 g/ttkg/nap.
- Arginin - stressz esetén emelt bevitel javasolt.
- L-karnitin: máj- és veseelégtelenségben, MODS-ban szenvedő betegeknek. Magas lipidtartalmú oldatok kiegészítőjeként.
|
Szénhidrátok: glükóz 10, 20, 40%-os infúziók formájában.
Zsíremulziók
10-20%-os zsíremulzió-oldatok, egyesek MCT-tartalommal.
Izopropil-fenol-anesztézia 10% lipidemulziót figyelembe kell venni!
Lipidek adása ellenjavallt:
- Hyperlipidaemia
- Sokk
- Mikrocirkulációs zavar
- Acidózis-pH <7,2
- Hypoxia
- Dic
Lipidek adása nem ellenjavallt:
- Hepaticus diszfunkciókban
- Veseelégtelenségben
- Hyperdynamiás szepszisben
- Pancreatitisben
- Légzési elégtelenségben
II. Mikrotápanyagok (adalékok formájában): a táblázatok adatai egészséges egyedekre vonatkoznak
Elektrolitok
TPT esetén alkalmazható átlagos napi elektrolitszükséglet testtömegkg-ra vonatkoztatva
Nátrium | 3-5 mmol |
Kálium | 1-3 mmol |
Kalcium | 0,1-1-3 mmol* |
Magnézium | 0,1-0,7 mmol |
Klorid | 3-5 mmol |
Foszfát | 0,5-1-2,5 mmol* |
* A kalcium- és foszfátbevitel erősen függ az életkortól. Nagyobb a koraszülöttek igénye!
Vitaminok*
| Napi vitaminigény |
A-vitamin (μg) | 700 |
D-vitamin (NE) | 400 |
E-vitamin (mg) | 7,0 |
K-vitamin (μg) | 200 |
Tiamin (mg) | 1,2 |
Riboflavin (mg) | 1,4 |
Niacin (mg) | 17 |
Pantoténsav (mg) | 5,0 |
Piridoxin (mg) | 1,0 |
Biotin (μg) | 20 |
B12-vitamin (mg) | 1,0 |
C-vitamin (mg) | 80 |
Folsav (μg) | 140 |
*Pediatric Nutrition Handbook 4. kiadás. Commitee on Nutrition, American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, Illinois 1998.
Soluvit: vízben oldódó vitaminok. Adagolás: 1 ml/ttkg/nap.
Vitalipid-N: zsírban oldódó vitaminok. Adagolás: 1 ml/ttkg/nap.
Nyomelemek*
| Napi nyomelemigény (μg/kg/nap) |
Cink | 50 |
Réz | 20 |
Mangán | 1 |
Króm | 0,2 |
Molibdén | 0,25 |
Szelén | 2 |
*Pediatric Nutrition Handbook 4. kiadás. Commitee on Nutrition, American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, Illinois 1998.
Addamel-N: adagolás: 0,5 ml/ttkg/nap.
Peditrace: adagolás: 1 ml/ttkg/nap.
Komplett tápoldatok (KTO) kiegészítve vitaminokkal, nyomelemekkel és elektrolitokkal
Előnye:
- egyenletes a tápanyag bejuttatása;
- jobb higiénia, kisebb a fertőzésveszély;
- a tápoldat stabilitása kiszámítható;
- könnyebb ellenőrizhetőség.
Előállíthatók osztályon, gyógyszertárban (gyermekösszetétel Magyarországon nincs még az OGYI által engedélyezve).
Iparilag optimális körülmények között gyártott „all in one”, háromosztatú, zacskós kiszerelés.
Könnyű, gyors kezelhetőség mellett azonban az adott összetétel miatt kevésbé alkalmas a szükségleteknek megfelelő napi változtatásra.
A TPT ellenőrzése
Kezdeti fázis
1. hét: | |
Naponta: | Fizikális vizsgálat, antropometria, RR, vércukor. |
kb. 2x: | CRP, vérkép. Szérumból elektrolitok, kreatinin, UN, GOT, GPT, LDH. Gamma-GT, AP, bilirubin, albumin, triglicerid, koleszterin, Quick, PTI. |
Naponta: | Fizikális vizsgálat, antropometria, RR. |
kb. 1x: | CRP, vérkép. Szérumból glükóz, elektrolitok, kreatinin, UN, GOT, GPT, LDH. Gamma-GT, AP, bilirubin, albumin, triglicerid, koleszterin, Quick, PTI. |
Hosszan tartó TPT esetében
Minden 4-6 héten
Fizikális vizsgálat, súlymérés, RR. A katéter és a katéterszájadék ellenőrzése.
CRP, vérkép. Szérumból elektrolitok, kreatinin, UN, GOT, GPT, LDH. Gamma-GT, AP, bilirubin, albumin, triglicerid, koleszterin, húgysav. Quick, PTI. Vérgázanalízis.
Minden 3 hónapban
A fentieken kívül az alábbi vizsgálatok szükségesek:
Szérum: ammónia, laktát, vas, ferritin, cink, folsav, réz, aminosavak.
Amennyiben elérhető: szelén, egyéb vitaminok koncentrációi, esszenciális zsírsavak.
Percentilisgörbék használata a fejlődés megítélésére.
Ultrahangvizsgálat a katéter végéről (thrombus).
Minden 12 hónapban
A 3 havonként szükséges vizsgálatokon kívül fejlődésdiagnosztika és csontkor-meghatározás.
A TPT szövődményei
Metabolikus szövődmények:
- Hypo-, hyperglykaemia
- Elektrolitzavarok
- Ozmotikus diuresis
- Hyperlipidaemia
- Dysproteinaemia
- Metabolikus acidózis
- UN- és ammóniafelszaporodás
- Hyperbilirubinaemia (cholestasis)
- Cholelithiasis
- Hepatocellularis károsodás
- Nephrocalcinosis
Hiányállapotok:
- Nyomelemek
- Vitaminok
- Esszenciális zsírsavak
Infekciók:
- Kanülszövődmények
- Nosocomialis fertőzések
Táblázatok a TPT kivitelezéséhez
I. A TPT-tápoldat makrotápanyag- és elektrolittartalma*
| 1. életév | 2. életév | 3-5. életév | 6-10. életév | 10-14. életév |
Glükóz g/ttkg/nap | 8-15 | 12-15 | 12 | 10 | 8 |
Aminosav g/ttkg/nap | 1,5-2,5 | 1,5 | 1,5 | 1 | 1 |
Zsírok g/ttkg/nap | 2-3 | 2-3 | 1-2 | 1-2 | 1 |
Folyadék* ml/ttkg/nap | 100**-140 | 80**-120 | 80**-100 | 60**-80 | 50**-70 |
Energia kcal/ttkg/nap | 60-100 | 70-90 | 60-70 | 50-60 | 50 |
Elektrolit tartalma mmol/ttkg/nap | | | | | |
Nátrium | 3-5 | 3-5 | 3-5 | 3-5 | 3-5 |
Kálium | 1-3 | 1-3 | 1-3 | 1-3 | 1-3 |
Kalcium | 0,1-1-3*** | 0,1-1 | 0,1-1 | 0,1-1 | 0,1-1 |
Magnézium | 0,1-0,7 | 0,1-0,7 | 0,1-0,7 | 0,1-0,7 | 0,1-0,7 |
Foszfát | 0,5-1-2,5** | 0,5-1 | 0,5-1 | 0,5-1 | 0,5-1 |
Klorid | 3-5 | 3-5 | 3-5 | 3-5 | 3-5 |
*Empfehlungen zur parenteralen Infusions und Ernährungstherapie im Kindesalter
Infusionstherapie 14: 41-44. (1/1987).
**Alapszükséglet.
***Fejlődő koraszülöttnél.
ml/ttkg/nap | 1. életév | 2. életév | 3-5. életév | 6-10. életév | 10-14. életév |
Glükóz 20% | 40-75 | 60-75 | 60 | 50 | 40 |
Aminovenős pad 10% | 15-25 | 15 | 15 | 10 | 10 |
Intralipid 20% | 10-15 | 10-15 | 5-10 | 5-10 | 5 |
NaCl 10% inj. | 1,17 | 1,17 | 1,17 | 1,17 | 1,17 |
Panangin inj., | 3,62 | 3,62 | 3,62 | 3,6 | 3,62 |
Calcimusc 10% inj. | 5,12 | 5,12 | 5,12 | 5,12 | 5,12 |
Glükóz-1-foszfát Fresenius | 1,0 | 1,0 | 1,0 | 1 | 1,0 |
KCl 10% inj. | 0,78 | 0,78 | 0,78 | 0,78 | 0,78 |
Folyadék ml/ttkg/nap | 75-140 | 95-130 | 90-105 | 70-90 | 65-70 |
Energia kcal/ttkg/nap | 56-97 | 72-93 | 63-72 | 53-62 | 45 |