Az asthma bronchiale diagnosztikája és terápiája
• Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium •
Definíció és patogenezis
Az asztma reverzíbilis légúti obstrukció, a légutak krónikus gyulladása következtében kialakuló bronchialis hiperreaktivitás jellemzi.
Klinikai tünetei: köhögés, sípoló légzés, mellkasi feszülés, nehézlégzés ismétlődő epizódjai. Légzésfunkciós vizsgálattal reverzíbilis légúti obstrukció, amelynek teljes vagy részleges oldódása spontán vagy gyógyszeres kezelés hatására következik be.
A tünetek rohamokban, időszakosan jelentkeznek, a légúti gyulladás azonban folyamatosan jelen van.
A hörgők immunhisztopatológiai jellemzői asztmában: a légúti epithelium pusztulása, kollagénlerakódás a bazálmembrán alatt, nyálkahártya-ödéma, hízósejt-aktiváció, gyulladásos sejtes infiltráció (eozinofilek, Th-2 lymphocyták, súlyos asztmaexacerbatióban neutrofilek).
Az asztma krónikus betegség, a panaszok kialakulása rendszeres gondozással, preventív gyógyszeres terápiával megelőzhető, a tünetek kezelhetők, de a betegség nem gyógyítható.
Asztmadiagnosztika
A diagnózis felállításához igazolni kell:
- a légúti obstrukció okozta dyspnoés epizódokat;
- az obstruktív funkciózavar legalább részleges reverzibilitását;
- a differenciáldiagnosztika szempontjából felmerülő egyéb kórképek kizárhatóságát.
Jellemző anamnesztikus adatok:
- köhögés, gyakran éjszaka is, szárazon vagy viszkózus köpettel;
- visszatérő sípoló légzés (főként az exspiriumban), mellkasi feszülés;
- nehézlégzés;
- a panaszok éjszakai romlása;
- kísérőbetegségként ekcéma, rhinitis.
A tüneteket súlyosbító tényezők:
- fizikai terhelés,
- légúti vírusinfekció,
- allergénexpozíció (állati szőr, házipor-atka, pollenek),
- légúti irritánsok (dohányfüst, vegyszerek, levegőszennyezettség),
- gyógyszerek (nem szteroid gyulladásgátlók, béta-receptor-blokkolók),
- ételtartósító és -színező anyagok (szulfitok),
- emocionális megnyilvánulások (sírás, nevetés),
- időjárási tényezők (hőmérséklet-változás, hideg, száraz levegő);
- az asztma családi halmozódása.
Fizikális vizsgálat
A tüdőhallgatózási lelet a beteg aktuális állapotától függ:
- légúti obstrukció esetén exspiratorikus sípolás, búgás;
- súlyos obstrukció esetén a sípolás inspiriumban is jelen van;
- életet veszélyeztető, súlyos roham idején a tüdő néma lehet;
- negatív hallgatózási status nem zárja ki asztma fennállását;
- keressük az asztma jellegzetes kísérő betegségeire (rhinitis, atópiás dermatitis) utaló fizikális eltéréseket.
Tüdőfunkciós diagnosztika
Célja:
- az obstruktív légúti funkciózavar reverzibilitásának igazolása;
- normál tüdőfunkció esetén a bronchialis provokálhatóság, vagy a csúcsáramlás (PEF) 20%-nál nagyobb napi variabilitásának igazolása.
Reverzibilitási próba (spirometria)
A kiindulási FEV1-értéket 15%-kal meghaladó, legalább 200 ml-es FEV1-növekedés értékelhető reverzibilitásként.
- Akut reverzibilitási teszt: inhalált β2-agonistával (salbutamol aeroszolból 0,2-0,4 mg).
- Krónikus reverzibilitási teszt: 4 hetes nagy dózisú inhalációs szteroidkezeléssel.
Csúcsáramlás-monitorozás
Asztmára jellemző a PEF-értékek 20%-nál nagyobb napi variabilitása.
Bronchialis hiperreaktivitás igazolása
A FEV1 15%-nál nagyobb csökkenése: szabad levegőn 6 perc futás, vagy aspecifikus provokáló ágensek (hisztamin, acetil-kolin, metacholin, hipertóniás KCl, adenozin stb.) hatására.
Allergológiai diagnosztika
Az allergiás és nem allergiás kórformák elkülönítését, allergiás asztmában az allergén kimutatását célozza.
Az allergológiai diagnosztika asztmában használt módszerei az alábbiak.
Kórelőzményi adatok
- Pozitív családi allergiás anamnézis, allergiás rhinitis, atópiás dermatitis egyidejű vagy korábbi fennállása atópia mellett szól.
- Szezonális rhinoconjunctivitist kísérő légzési panaszok pollenasztmára utalnak.
- Perennialis asztmás tüneteket leggyakrabban háziporatka, macska-, kutyaszőr, ritkábban penészgomba-túlérzékenység okoz.
- Munkahelyhez kötött panaszokat okozhatnak foglalkozási allergének (liszt, fapor, pamut stb.), de nem specifikus légúti irritánsok (savak, lakkok, festékek, illatszerek, dohányfüst stb.) is.
Bőrpróba (Prick-teszt)
- szenzitív és specifikus módszer inhalatív allergének kimutatásához;
- a rutin bőrpróbasor allergénjei: atkák, toll, állati szőrök, pollenek (fák, pázsitfüvek, üröm, parlagfű), penészgombák.
In vitro specifikus IgE-meghatározás (RAST és RAST analóg technikák) akkor javasoltak, ha a Prick-teszt nem végezhető el, vagy ellenjavallt (kisgyermekkor, kiterjedt atópiás dermatitis).
A Prick-teszt és az in vitro diagnosztikai eredmények is csak a kórelőzmény és a klinikum adataival összhangban értékelhetők.
Differenciáldiagnosztika
A leggyakoribb elkülönítendő kórképek
- Gyermekkorban
- Nagylégúti obstrukció: idegen test, vascularis gyűrű, laryngotracheomalacia, megnagyobbodott nyirokcsomó, tumor, laryngitis, trachea- és bronchusstenosis.
- Nagy- és kislégúti obstrukció: vírusos bronchiolitis, cisztás fibrosis, obliterativ bronchiolitis, bronchopulmonalis dysplasia, aspiráció nyelési diszfunkció vagy GOR következtében.
- Felnőttkorban
- A légutak fixált obstrukciója (tumor, idegen test), krónikus bronchitis, emphysema, kongesztív szívbetegség, pulmonalis embolizáció, pulmonalis infiltrátum eozinofíliával, gyógyszerek (béta-blokkolók, ACE-inhibitorok) indukálta köhögés, gastrooesophagealis reflux (GOR).
A differenciáldiagnosztikát segítő kiegészítő vizsgálatok: mellkasröntgen, OM-felvétel, rinoszkópia, oesophagus pH-mérés, bronchoszkópia, echokardiográfia, tüdőszcintigráfia.
Az asztma kezelése és gondozása
Az asztmaterápia komplex kezelést jelent, nem korlátozódik kizárólag a farmakoterápiára.
Teendők:
- a betegség klinikai súlyosságának felmérése;
- fatális roham lehetőségének tisztázása - krízisterv;
- a beteg környezetének ellenőrzése;
- gyógyszeres kezelés;
- betegoktatás.
1. A betegség klinikai súlyosságának felmérése (1. táblázat)
Tisztázandó kérdések:
- a klinikai tünetek gyakorisága és súlyossága;
- a fizikai terhelhetőség mértéke;
- a légzésfunkció;
- a bronchialis labilitás (hiperreaktivitás) mértéke;
- a hospitalizálás gyakorisága;
- intenzív osztályi kezelés a kórelőzményben;
- a stabil állapot fenntartásához szükséges gyógyszerelés (különös tekintettel a szisztémás szteroid igényre).
2. Akut életveszélyes roham lehetőségének tisztázása - krízisterv
Az akut életveszélyes roham kockázati tényezői
- Nehezen kezelhető asztma:
- tartósan a IV. súlyossági lépcsőre soroltak;
- az anamnézisben „csaknem fatális” epizód: hirtelen kezdet, újraélesztést igénylő súlyos roham, amit nem követnek krónikus tünetek;
- gyakori hospitalizáció, intenzív ellátás az anamnézisben;
- adekvát kezelés ellenére perzisztáló súlyos légúti obstrukció (a FEV1 60% alatt);
- serdülőkorú beteg.
- Rosszul kezelt asztma (hibásan megállapított súlyosság miatt „alulkezelt” beteg).
- Atópia (anafilaxia veszélye).
- Pszichológiai faktorok: rossz compliance, béta-mimetikum-túladagolás, önkényes szteroidelvonás, a tünetek hibás értékelése.
Speciális feladatok veszélyeztetett asztmás betegek esetében
- Szoros háziorvosi ellenőrzés, rendszeres időközönként (3 havonta) szakorvosi kontrollvizsgálatok.
- A tüdőfunkció ellenőrzése otthon (rendszeres csúcsáramlásmérés) és a szakrendelőben.
- A veszélyeztetettségért felelős faktorok speciális kezelése.
- Támogatások (biztosítási, anyagi és oktatási-gondozási jellegűek).
Írásos krízisterv
- A fenyegető tünetek felismerése (a beteget lássuk el csúcsáramlásmérővel, és adjuk meg adott PEF-értékek esetére a teendőket).
- Orvos hívása a korai stádiumban (háziorvos, gondozó orvos, körzeti ügyelet telefonszáma).
- Az orvos elérhetőségéig a gyógyszerelés elkezdése (előre meghatározott p. o. szteroidadag bevétele).
- Anafilaxiás reakció során fellépő súlyos rohamban a Tonogén injekció megbeszélt adagjának beadása (bőr alá).
- Indokolt esetben (súlyos tünetek esetén) egyenesen az intenzív osztály felkeresése.
- Utazások esetén az elérhető orvosi ellátás felmérése.
1. táblázat Asztmasúlyossági lépcső
Súlyossági lépcsők | Tünetek | Fizikai terhelhetőség | Légzésfunkció (spirometria-FEV1, vagy csúcsáramlás-PEF) |
Nappali | Éjszakai |
IV. Súlyos Krónikus | Folyamatos, naponta többször | Folyamatosan korlátozott | FEV1<60% PEF-variabilitás>30% |
Folyamatos | Gyakori |
III. Középsúlyos Krónikus | Mindennap | A panaszok idején csökkent fizikai terhelhetőség | FEV1 60-80% PEF-variabilitás>30% |
Napi tünetek, β2-agonista mindennap | >1/hét |
II. Enyhe Krónikus | Hetente többször, de nem mindennap | Nagyobb hétköznapi fizikai terhelés provokál köhögést és bronchospasmust | FEV1>80% PEF-variabilitás 20-30% |
>1/hét, de <1/nap | >2/hónap |
I. Epizodikus | Havonta többször, de nem minden héten | Hosszabb futással járó terhelés provokál köhögést és bronchospasmust | FEV1>80% PEF-variabilitás <20% |
<1/hét, a rohamok között tünetmentesség, normál PEF | <2/hónap |
A jellemzők közül egy megléte is elég a besoroláshoz.
Légzésfunkciós mérés (FEV1 vagy PEF) nélkül a besorolás nem végezhető el!
PEF-variabilitás = (legmagasabb PEF-legalacsonyabb PEF) / legmagasabb PEF * 100
Kontrollvizitek kötelező kérdései:
A lépcsőre soroláshoz:
- Tünetek gyakorisága és súlyossága.
- Rövid hatású β2-agonista szükséglet.
- Fizikai terhelhetőség.
- FEV1 vagy PEF-érték.
A gyógyszerelésről:
- Mellékhatások.
- A beteg elégedettsége.
- A belégzők technikai használatát minden viziten ellenőrizzük!
3. A környezet ellenőrzése, életmódbeli tanácsok
- Allergiás asztmában az allergének lehetséges eliminálása a környezetből.
- Nem specifikus légúti irritánsok (dohányfüst, erős illatszerek, háztartási vegyszerek stb.) kerülése.
- Gyógyszer-, ételfesték- vagy tartósítószer-allergia esetén speciális diéta, az allergizáló anyagok kerülése. (Anafilaxia esetére a beteget lássuk el Tonogennel!)
- Orrpolyposissal, eozinofíliával járó nem atópiás asztmában nagy a szalicillel és nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel szemben fennálló túlérzékenység kockázata (a betegek a paracetamolt rendszerint tolerálják).
- Fizikai aktivitás: nem szükségszerű a korlátozása. A terhelés előtt adott inhalált β2-agonistával a bronchospasmus kialakulása rendszerint megelőzhető.
4. Farmakoterápia
A gyógyszeres kezelés meghatározója a betegség aktuális súlyossági foka. Tekintve, hogy az asztma dinamikusan változó légzési statust, másrészt krónikus betegséget jelent, a kezelési tervnek rugalmasan kell alkalmazkodnia a beteg állapotához. Emellett a krónikus asztma lépcsőzetes terápiájának (2. táblázat) legfontosabb szempontja az, hogy a betegséget a légutak krónikus gyulladása okozza, ezért a preventív bázisterápia gyulladáscsökkentők (inhalációs szteroid) folyamatos alkalmazásából áll.
Megfelelő terápia esetén:
- nincsenek vagy enyhék a krónikus tünetek (beleértve az éjszakai tüneteket is);
- ritkán lépnek fel exacerbatiók;
- minimális a β2-agonista szükséglet;
- a fizikai terhelhetőség nem korlátozott;
- a csúcsáramlás közel normális, a cirkadián ingadozása 20% alatti;
- nincsenek gyógyszermellékhatások.
A terápiás lépcső gyógyszereit a 3. táblázat mutatja be.
Hörgtágítók (tüneti szerek)
Béta-adrenerg hörgtágítók
Választandó szer:
- szelektív β2-agonista;
- inhalálható készítmény (adagolóaeroszolból, turbuhalerből, rotadiszkből);
- akut rohamban kizárólag rövid hatású inhalált β2-agonista;
- krónikus asztmában megelőzésre hosszú hatású béta-mimetikum.
Az alkalmazás módja:
- rövid hatású béta-mimetikum szükség szerinti alkalmazása előnyben részesítendő a rendszeres használattal szemben;
- az adagolóaeroszol helytelen használata esetén toldalék (nebuhaler) alkalmazása;
- gyermekkorban:
- 5 év felett porbelégző (ha a porbelégző nem használható: spray, nagy volumenű toldalék - pl. Nebuhaler),
- 3-5 év spray+toldalék szájrésszel,
- 3 év alatt spray+toldalék arcmaszkkal,
- 3 év alatt, ha nem tud toldalékot használni, gépi porlasztó,
minden életkorban akut súlyos asztmában: β2-mimetikum inhalációs oldat gépi porlasztóból;
- perzisztáló asztmában preventív gyulladáscsökkentőkkel kombinálva;
- porlasztóból inhalált oldatok akut súlyos asztmában (orvosi felügyelettel).
A rendelkezésre álló szerek:
- rövid hatásúak: fenoterol, salbutamol, terbutalin;
- hosszú hatású: salmeterol, formoterol.
Kiegészítő terápia
Hörgőtágítók
- Hosszú hatású teofillinek
- III-IV. lépcső: kombinációs lehetőség.
- Antikolinerg szer
- IV. lépcső: kombinációs lehetőség (β2-agonista ellenjavallat esetén).
Gyulladáscsökkentő
- Antileukotrienek
- IV. lépcső: kombinációs lehetőség .
- II-III. lépcső: terhelés indukálta asztma, szalicilátasztma esetén, valamint gyermekkorban (14 év alatt).
* Porbelégzők (DPI): turbuhaler, rotadiszk (5 éves kor felett).
** 5 éves kor alatt adagolóaeroszol toldalékkal.
Nem bizonyított hatású gyógyszerek és eljárások az asztma fenntartó kezelésében |
Rövid hatású teofillinek, antihisztaminok, antibiotikumok, köptetők, SIT (specifikus immunterápia). |
Mellékhatások:
- az inhalált β2-agonisták terápiás adagjainak lényeges mellékhatása nincs;
- rendszeres használatuk klinikailag elhanyagolható mértékű gyógyszer-tolerancia (hatáscsökkenés) kialakulásával járhat;
- porlasztott oldatok:
- nagy adagtól hypokalaemia, cardiovascularis szövődmények,
- paradox bronchusgörcs;
- az orális készítmények gyakrabban okoznak mellékhatásokat (tachycardia, tremor, fejfájás, izgatottság), mint az inhalált készítmények.
Teofillin
- A III-IV. súlyossági lépcsőn a nyújtott hatású teofillinek kiegészítő hörgőtágító terápiaként alkalmazhatók;
- akut súlyos asztmában az iv. teofillin a β2-mimetikumoknál gyengébb hörgőtágító hatású.
Szérumszintek:
- asztmában a terápiás szérumszint: 10-15 μg/ml;
- csökken az elimináció májbetegségben, jobbszívfél-elégtelenségben, lázas állapotokban, obesitasban, gyógyszerek hatására (erythromycin, cimetidin, ciprofloxacin, fogamzásgátlók);
- fokozott elimináció: gyermekkorban, dohányosokban, magas fehérje-, alacsony szénhidráttartalmú diéta mellett, enziminduktorok hatására (phenobarbital, rifampicin).
Mellékhatások:
- az egyéni érzékenység különböző, mellékhatás 10 μg/ml szérumszint alatt is jelentkezhet;
- 15 μg/ml szérumszint alatt súlyos toxikus hatás valószínűtlen;
- 15 μg/ml feletti szérumszint központi idegrendszeri és cardiovascularis mellékhatásokkal járhat.
Antikolinerg hörgtágító (Ipratropium bromid)
Asztmában kizárólagos hörgőtágítóként nem elégséges.
Súlyos krónikus asztmában (IV. súlyossági lépcső), főként β2-agonista ellenjavallat esetén a hörgőtágító gyógyszer-kombináció része lehet.
Gyulladáscsökkentők (preventív szerek)
Cromolyn és nedocromil
Indikáció: gyermekkori enyhe, perzisztáló allergiás asztma prevenciója, ha 4-6 hetes terápiás tesztben bizonyítható a klinikai hatékonysága.
Adagolás: a hatékonyság független az adagolás módjától (adagolóaeroszol, spinhaler).
Mellékhatás: lényeges mellékhatásuk nincs, folyamatos kezelés esetén is biztonságosak.
Kortikoszteroidok
Indikációk:
- az inhalációs szteroidok az asztmát jellemző légúti gyulladás miatt a perzisztáló asztma első vonalbeli preventív gyógyszerei;
- akut asztmában - ha a béta-mimetikumra adott válasz elégtelen - szisztémás kortikoszteroidok adása indikált;
- az asztma exacerbatiójában a szisztémás szteroidok korai alkalmazásával megelőzhető a súlyosabb relapsus, a hospitalizáció;
- az intravénás szteroidok életmentők akut súlyos asztmában, ilyen epizódok után a tüdőfunkció normalizálódása (javulása) heteket vehet igénybe, ezen idő alatt a beteg csökkenő dózisú per os szteroidra, majd folyamatosan inhalációs szteroidra szorul.
Javasolt szerek:
- inhalációs szteroidok: a lokális biológiai szteroid aktivitását jellemző farmakológiai mutatókat és a bejuttató eszköztől függő mély légúti gyógyszer-depozíciót figyelembe véve: budesonid vagy fluticason (turbuhaler, rotadiszk);
- szisztémás hatású szteroidok: prednisolon, methylprednisolon.
Mellékhatások:
- a mellékhatások veszélye miatt a lehető legkisebb adagú per os kortikoszteroidot adjuk, maximális adagú inhalált szteroid mellett;
- az inhalációs szteroidoknak napi 1 mg dózis felett lehetnek szisztémás mellékhatásaik (gyermekekben 400 μg felett);
- lokális mellékhatásuk, az orális candidiasis, toldalék használatával és szájöblítéssel megelőzhető;
- a tartós szisztémás szteroidkezelés lehetséges mellékhatásai: osteoporosis, hipertónia, cukorbetegség, ulcus, obesitas, cataracta, hypadrenia, bőratrófia, izomgyengeség.
3. táblázat A terápiás lépcső gyógyszerei
HÖRGTÁGÍTÓK |
Rövid hatású β2-agonista | Egyszeri adag | Maximális napi dózis |
Fenoterol MDI | 0,2 mg | 1,6 mg/nap |
Salbutamol MDI | 0,1 mg | 1,2 mg/nap |
Terbutalin DPI | 0,5 mg | 4,0 mg/nap |
* |
Hosszú hatású β2-agonista | Átlagos napi dózis | Maximális napi dózis |
Formoterol DPI | 2x4,5-9 μg | 54 μg/nap |
Salmeterol DPI, MDI | 2x50 μg | 200 μg/nap |
Teofillin (nyújtott hatású) | Átlagos napi dózis | Maximális napi dózis (szérumszintfüggő) A kívánt szérumszint: |
Felnőttkor | 2x4 mg/kg | 5-15 mg/l |
Gyermekkor | 2x5 mg/kg | 5-15 mg/l |
Antikolinerg szer | Átlagos napi dózis | Maximális napi dózis |
Ipratropium bromid MDI | 4x0,04 mg | 0,32 mg/nap |
GYULLADÁSCSÖKKENTŐK |
Inhalációs szteroid |
Budesonid DPI vagy fluticason DPI | II. lépcső | III. lépcső | IV. lépcső |
Felnőtt | 200-400 μg | 400-800 μg | 800-1600 μg |
Gyermek | 100-200 μg | 200-400 μg | 400-800 μg |
Antileukotrienek |
Montelukast |
Felnőtt | 1x10 mg |
Gyermek (12 év alatt) | 1x5 mg |
Zafirlukast (12 év felett) | 2x20 mg |
Szisztémás szteroid |
Metylprednizolon | A IV. lépcsőn a nagy dózisú inhalációs szteroid kiegészítéseként:- folyamatos p.o. fenntartó kezelés: a szükséges legkisebb dózis (rendszerint 4-8 mg napi vagy másodnaponkénti reggeli adása)
- p.o. lökésterápia exacerbatio esetén:
- felnőtt: 40-60 mg/nap adagban 3-10 napon át (fokozatos leépítés nélkül elhagyható)
|
DPI (dry powder inhaler) = porbelégző (turbuhaler, rotadiszk)
MDI (metered dose inhaler) = adagolóaeroszol vivőgázzal
* Kombinációs készítmény (fenoterol 0,05mg/adag+ipratropium bromid 0,02mg/adag)
Betegoktatás
A javasolt témák az alábbiak:
- A betegség természete, a tünetek jellegzetességei.
- A kezelés célja.
- Az exacerbatiók korai felismerése és kezelése.
- Az exacerbatiókat kiváltó ágensek és lehetséges kiiktatásuk.
- A tüdőfunkció otthoni ellenőrzése (csúcsáramlásmérés).
- Gyógyszeres terápia: hatás, adagolás, mellékhatások.
- Különbség „tüneti” és „megelőző” szerek között.
- Technikai útmutatások: belégzők, porlasztók használata.
- Orvosi ellátás: mikor forduljon orvoshoz a beteg - az orvos elérhetőségének módja.
Mozgás a terápiás lépcsőn
Visszalépés
Bármely terápiás lépcsőn elért tartós javulás (3 hónap) esetén mérlegelendő a “visszalépés” lehetősége, és meg kell keresni azt a minimálisan szükséges gyógyszerelést, amivel a javult állapot fenntartható.
Feljebb lépés
A betegnek ismernie kell az állapotromlásra utaló jeleket és saját teendőit ez esetben.
Mielőtt a terápiás lépcsőn feljebb lépnénk, ellenőrizzük:
- a beteg compliance-ét: az előírt adagban és módon történik-e a gyógyszer alkalmazása;
- megvalósult-e az allergének, ill. a tünetek romlását okozó egyéb ágensek elkerülése.
Az asztmaexacerbatio
Bármely súlyosságú krónikus asztmában a betegnek enyhe, közepesen súlyos vagy súlyos asztmaexacerbatiója alakulhat ki. Leggyakoribb okok: légúti vírusinfekció, masszív allergénexpozíció, fizikai terhelés, aspecifikus légúti irritánsok, gyógyszerek (béta-blokkolók, nem szteroid gyulladáscsökkentők) nem kívánt hatásai.
Epizodikus asztmában (I. súlyossági lépcső) is előfordulhat akut súlyos asztma.
1. Az asztmaexacerbatio súlyosságának megítélése (1. táblázat)
Az enyhe exacerbatio otthon kezelhető. A középsúlyos, ha a megkezdett terápia ellenére néhány órán belül nem javul, kórházi beutalást igényel. A súlyos exacerbatio minden esetben azonnali kórházi ellátást tesz szükségessé.
2. Az asztmaexacerbatio otthoni kezelését a 2. táblázat mutatja be.
3. Az akut súlyos asztma kórházi kezelése
A súlyos asztmaexacerbatio jellemzőit lásd az 1. táblázatban.
Kezdő terápia
Gépi porlasztóból (jet típusú) inhalált β2agonista:
- salbutamol oldatból (0,5%-os) egyszeri adag: 0,5-1,0 ml (2,5-5 mg);
- napi adag: 2-3×0,5-1,0 ml.
Oxigén orrszondán: elérni, hogy a szaturáció >90%.
Kortikoszteroid
- felnőtteknél: 120-180 mg/nap, 3-4 adagban elosztva, 48 órán át; majd 60-80 mg/nap, amíg a PEF-érték eléri a kívánt érték - vagy a beteg korábbi legjobb értékének - 70%-át;
- gyermekeknél: 1 mg/kg, 6 óránként, 48 órán át; majd 1-2 mg/kg/nap (max. 60 mg/nap), két részben adva, amíg a PEF-érték eléri a kívánt érték - vagy a beteg korábbi legjobb értékének - 70%-át.
Szedáció ellenjavallt.
Ha nincs javulás a fentiek mellett mérlegelendő: szubkután terbutalin vagy adrenalin 0,2-0,3 mg.
Ha előzetesen teofillinkezelés nem történt, iv. aminofillin 5mg/ttkg, 30 perces cseppinfúzióban telítő dózisként, majd 0,2-0,4 mg/kg/óra fenntartó adagként.
Intenzív osztályon gépi lélegeztetés.
Az akut súlyos asztma kezelésében nem ajánlott
- Szedatívumok (légzésdeprimáló hatásuk miatt).
- Mukolitikumok (fokozhatják a köhögési ingert, ezzel a légúti obstrukciót).
- Fizikoterápia (növeli a beteg diszkomfortérzését).
- Hidrálás nagy volumenekkel.
- Antibiotikumok (kivéve, ha pneumónia vagy sinusitis is fennáll).
1. táblázat Az asztmaexacerbatio súlyosságának jellemzői
Nehézlégzés | enyhe | középsúlyos | súlyos | fenyegető légzésleállás |
A beteg testhelyzete | képes fekvő helyzetben maradni | ül | előrehajolva, kezével kitámaszkodva ül | |
Beszéd | folyamatos | szaggatott | szavak | |
Éberség | mérsékelt izgatottság | izgatottság | nyugtalanság, izgatottság | aluszékonyság, zavartság |
Légzésszám | nőtt | nőtt | >30/perc | |
Belégzési segédizmok használata | nem | igen | igen | paradox thoraco-abdominalis mozgás |
Sípolás | mérsékelt, gyakran csak a kilégzés végén | hangos | hangos | "néma tüdő" |
Pulzusszám (percenként) | <100 | 100-120 | >120 | bradycardia |
Pulzus paradoxus | nincs | lehet, 10-25 Hgmm | jellemző, 25 Hgmm | hiánya a légzőizmok kifáradásának jele |
Csúcsáramlás (PEF)* | >80% | 60-80% | <60% vagy <100 l/perc | |
PaO2 | normál | >60 Hgmm | <60 Hgmm | |
PaCO2 | <40 Hgmm | <40 Hgmm | >40 Hgmm | |
SaO2 | >95% | 91-95% | <90% | |
* a kívánt érték vagy a személyhez tartozó legjobb érték százalékában.
2. táblázat Az exacerbatio otthoni kezelése
A Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium ajánlása, 2001 Összeállította: dr. Herjavecz Irén
Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet
Jelen összefoglalót lektorálta: dr. Böszörményi Nagy György (bngy@koranyi.hu)