A gastrooesophagealis reflux betegség diagnózisa, terápiája
• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •
A gastrooesophagealis reflux betegség (GORB) a nyelőcső primer motilitaszavarainak csoportjába tartozó kórkép. A legdöntőbb faktor az alsó oesophagus sphincter barrier funkciójának károsodása, melyhez társulhat a nyelőcső-perisztaltika (clearance) gyengülése, a gyomorürülés romlása. E defenzív mechanizmusok károsodása a gyomortartalom regurgitatiójához vezet, mely az agresszív tényezők (sav, sav + epe, volumen) miatt a nyelőcsőben következményes károsodást, valamint különböző súlyosságú, gyakoriságú helyi és reflektorikus tüneteket, ill. idővel különböző szövődményeket okozhat.
Az epidemiológiai adatok csak becsülhetők a tünetek eltérő mértéke miatt. A kórkép enyhe, túlsúlyban lévő formájában a betegeknek csak egy része jelentkezik orvosnál, ugyanakkor a kórkép atípusos formái nem vagy csak későn kerülnek felismerésre. A lakosság 20-40%-ában jelentkeznek felnőttkorban a kórkép gyanúját felvető tünetek.
Tüneteken alapuló diagnózis
A típusos tünetek felismerése, értékelése, a beteg általános állapotának ismerete a kórisme elégséges eszköze a kórkép enyhe, nem súlyosbodó, szövődménymentes formáiban.
Atípusos és alarm tünetek esetén mindenképpen eszközös diagnosztika, differenciáldiagnosztika szükséges.
Terápiás teszt
Típusos tünetek esetén a diagnózist megerősíti a savszekréció-gátlók alkalmazásával elérhető tünetmentesség.
H2RA alapdózisa | 2-4 hét | Tünetmentesség |
vagy | | vagy |
PPI alapdózisa | 1-2 hét | jelentős javulás |
Amelyiknél a panaszok perzisztálnak, eszközös, ill. differenciáldiagnózis szükséges. PPI alkalmazása a próba szenzitivitását növeli.
Endoszkópia
A kórkép elsődleges vizsgálómódszere. A következmények reflux oesophagitis különböző súlyosságú stádiumainak vagy a szövődmények felismerésében, a differenciáldiagnosztikus tevékenységben nem helyettesíthető eljárás.
Szövettani mintavételekkel kiegészítendő szövődmények esetén, ill. differenciáldiagnosztikus célból.
A reflux oesophagitis gyakorlatban legelfogadottabb stádiumbeosztásai:
- Savary-Miller: kiegészítve az oesophagitis hiányát jelző 0 stádiummal (0-IV.)
- Los Angeles: a szövődményeket (Savary-Miller IV. stádium) nem tartalmazza (A-D)
A nyelőcső 24 órás pH-monitorozása
A GORB diagnózisában a savas reflux legérzékenyebb, legbiztonságosabb vizsgálómódszere.
A nyelőcső 24 órás bilirubinmonitorozása
Az alkáliás/biliaris reflux legszenzitívebb vizsgálómódszere.
Indikáció: savszekréció-gátló kezelés mellett a remisszió hiánya, ill. ismételt recidíva.
Szövődményes GORB.
A nyelőcső-manometria
A sphincterműködés és a nyelőcsőtest-perisztaltika zavarának leginformatívabb vizsgálómódszere.
A nyelőcső-manometria indikációi:
- A GORB progresszív esetei.
- Terápiarezisztens GORB.
- Gyakori relapsus.
- Antirefluxműtét indikációjának felállítása.
- Atípusos GORB felismerése.
- Nem szíveredetű mellkasi fájdalom differenciálása.
A nyelőcső-báriumpasszázs
Ma az indikációs területe módosult.
A nyelőcső-báriumpasszázs indikációi:
- Szövődményes GORB.
- Antirefluxműtét indikációjának felállítása.
- Atípusos GORB.
A GORB konzervatív kezelése
A GORB rövid távú gyógyszeres kezelésének elve
A rövid távú, elégséges gyógyszeres kezelés megválasztásában a reflux oesophagitis súlyossági stádiuma (Savary-Miller I-IV., kiegészítve a 0. stádiummal) iránymutató.
A különböző stádiumokban (st.) a következő kezelési lehetőség ajánlott:
- 0. st.: prokinetikum, antacida, H2RA, PPI (redukált dózis), sucralfate;
- I. st.: prokinetikum, H2RA, PPI (redukált dózis), (sucralfate);
- II. st.: PPI (alapdózis) + prokinetikum;
- III-IV. st.: PPI (emelt dózis) + (prokinetikum).
A „rövid távú” kezelés optimális időtartama: 3-6 hónap.
A GORB fenntartó gyógyszeres kezelésének elve
Alapelv: a lépcsőzetes terápiaredukció - „stepdown” terápia.
Feltétel: a gyógyszerredukció során a panaszmentesség fennmaradása.
- A jól (kontrollált módon) vezetett, konzervatív, „rövid távú” gyógyszeres kezeléssel a betegek 80-90%-a panaszmentessé tehető. A fenntartó kezelés igénye az enyhe esetekben időszakos jellegű és mérsékelt fokú lehet: ezek a nem előrehaladott és nem szövődményes formák, az endoszkópos felosztás szerint a nem erozív formák (NERD), az erozív formák (ERD) közül a Savary-Miller (SM) stádium I., illetve a Los Angeles (LA)-klasszifikáció szerinti A és B stádium. A GORB-betegek legalább 50-65%-a tartozik a NERD-csoportba.
- A GORB súlyosabb formáiban (SM II-IV., LA C, D) és szövődmények megjelenése (pl. légúti) esetén csak erélyes „rövid távú” és a tartós vagy folyamatos fenntartó savgátló kezelés lehet eredményes. A GORB-betegek 5-16%-a a szövődményes betegség csoportjába (SM IV.) tartozik.
A konzervatív kezeléssel kapcsolatos egyéb kiegészítések
- A gyógyszeres kezelésre nem reagáló panaszok esetében a diagnózis is felülvizsgálatra szorul.
- Az optimális savszekréció-gátló kezelés részleges eredménytelensége, ill. a fellépő relapsus esetén gondolni kell biliaris reflux párhuzamos fennállására is.
- Kevert reflux gyanúja esetén prokinetikus szerekkel (+ hámbevonó sucralfate) javasolt kiegészíteni a gyógyszeres kezelést.
- A gastrooesophagealis reflux betegségben javasolt savszekréció-gátló szerek listája:
H2-receptor antagonista | Protonpumpagátló |
famotidin | lansoprazol |
nizatidin | omeprazol |
ranitidin | pantoprazol |
| rabeprazol |
| esomeprazol |
Az alkáliás (biliaris) reflux, a Barrett-nyelőcső kérdései
- Az alkáliás (biliaris) reflux kimutatására szolgáló eljárások: biliaris szcintigráfia, Bilitec. (További szemikvantitatív módszer a nyelőcsőtartalom aspirációja és analízise.)
- Irodalmi adatok alapján refluxbetegségben, a Barrett-metaplázia kialakulásában az alkáliás (biliaris) refluxnak is szerepe van.
- Az oesophagus adenocarcinoma kialakulásának kockázata Barrett-nyelőcsőben jelentős (30-125x). A hengerhám-metaplázia típusai közül az intestinalis típusú jelent fokozott rizikót a karcinogenezis szempontjából. A metaplázia társulása a dysplasiával - a dysplasia fokától függően - meghatározza a további döntéshozatalt és a teendőket.
- A klasszikus Barrett-nyelőcső területén: intestinalis típusú hengerhám-metaplázia igazolása esetén endoszkópos surveillance kötelező.
Az endoszkópia kiegészítő eljárásai:
- vitális festés;
- biopszia 4 kvadránsból, 1-2 cm-ként;
- big partiple biopszia: intravénás submucosus cc?;
- kiegészítő citológiai, ill. géndetekciós módszerek.
Az endoszkópia gyakorisági követelményei
- Ha dysplasia nincs: 2-3 évente.
- Enyhe dysplasia: amennyiben oesophagitisszel társul, 3 havi intenzív szekréciógátló kezelés, majd újabb endoszkópia és biopszia. Továbbra is enyhe dysplasia: évente endoszkópia.
- Súlyos dysplasia: ismételt vizsgálat, citológiai véleményezés (big partiple biopszia, amennyiben lehetséges). Ha a súlyos dysplasia megerősítést nyert: a nyelőcső-reszekció (amennyiben nincs komoly műtéti kontraindikáció) indokolt.
Szövődményes (enyhe dysplasia) Barrett-nyelőcső igazolt GERD esetén antirefluxműtét indikációját erősíti. Ebben az esetben is szükséges az endoszkópos surveillance.
Kevert (savas, biliaris) reflux igazolása Barrett-oesophagusnál az antirefluxműtét indikációját erősíti.
A GORB sebészi kezelése
Az antirefluxműtét indikációi
- Az eredményes „rövid távú” kezelést követő megfelelő fenntartó kezelés során a kórkép és a tünetek recidívája.
- Folyamatos savszekréció-gátló igény, „PPI-dependencia”.
- Hatékony savszekréció-gátló kezelés ellenére kialakuló volumenreflux.
- Fiatal életkor és tartós gyógyszerigény.
- Szövődmények megjelenése optimálisan és kontrolláltan vezetett gyógyszeres kezelés mellett (légúti szövődmények, Barrett-nyelőcső, strictura).
- Igazolt biliaris reflux.
- Szociális indikáció.
Az antirefluxműtét további feltételei
- Igazolt és megfelelően kivizsgált GORB (a nyelőcső funkcionális diagnosztikája).
- A megfelelően vezetett fenntartó gyógyszeres kezelés elégtelenségének, a gyógyszerigény megítélésének ajánlott időtartama: minimum 6 hónap.
- Légúti szövődmények esetén légzésfunkciós vizsgálatok végzése szükséges.
- A beteg tájékoztatása az esetleges szövődményekről vagy a műtétet követő panaszokról (perforáció, splenectomia, dysphagia, nehezített böfögés, gas-bloating szindróma, hasmenéssel járó ún. denervációs szindróma).
A műtét előtti kivizsgálás követelményei
Az antirefluxműtét előtt a megfelelő indikációk fennállása esetén sem nélkülözhető a nyelőcső funkcionális diagnosztikai vizsgálatainak elvégzése: endoszkópia, 24 órás pH-metria, manometria, nyelési röntgenvizsgálat.
Ezek a vizsgálatok a kórkép igazolása mellett a funkcionális zavar mértékének meghatározása révén segítik az antirefluxműtét típusának megtervezését is.
Szövődményes esetekben további speciális diagnosztikai eljárások - nyelőcső- és gyomorürülési vizsgálatok (szcintigráfia, UH) Bilitec-mérés (HIDA), légzésfunkciós vizsgálatok - végzése is indokolt.
A nyelőcső-funkcionális alapvizsgálatok és a szükség esetén igénybe vett további speciális vizsgálatok az antirefluxműtétekkel kapcsolatos legfontosabb elvárás teljesítését az egyénre szabott és a tisztázott funkcionális, illetve anatómiai zavarnak megfelelő műtéti típus megtervezését teszik lehetővé.
A megfelelő kivizsgálás mellett a műtét végzésének további követelménye a nyelőcsőműtétek terén való kellő jártasság.
Az irányelvről további információk kérhetők:
dr. Wittmann Tibor
Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum I. Sz. Belgyógyászati Klinika
6720 Szeged, Korányi fasor 8-10.
Tel: 06-62-545-192; fax: 06-62-545-992; e-mail: Witt@in1st.szote.u-szeged.hu