A krónikus obstruktív légúti betegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikája és megelőzése
• Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium •
Az alább következő terápiás ajánlások különböző erejű bizonyítékokon alapulnak, amelyeket A, B, C betűkkel jelölünk. A terápiás ajánlás szintjét (1, 2, 3) ugyanígy zárójelben, tüntettük fel. Az ajánlások szintjei: 1 = általában ajánlott, tehát mindig elfogadhatónak és hatékonynak tartott, „A” evidencia által támogatott eljárás; 2 = elfogadható, „B” evidencia által támogatott, jóllehet hatásában ellentmondásos módszer, általában segíthet, ritkán káros; 3 = nem ajánlott, bizonytalan hatású, gyakran káros eljárás, így alkalmazása indokolatlan.
A krónikus obstruktív bronchitis és emphysema (COPD) a fejlett ipari világban a felnőtt lakosság 4-7%-át érinti.
Magyarországon a becsült betegszám 400-500 ezer lehet (a tüdőgondozókban nyilvántartott szám 8-10-szerese).
A hazai nyilvántartás a súlyos, időnként kórházi kezelést igénylő eseteket tartalmazza, míg az enyhébb, a megelőző, ill. hörgtágító kezelés szempontjából ígéretesebb többség ismeretlen, azaz nem kezelt és nem gondozott beteg.
Az ipari világban a COPD-prevalencia meredeken emelkedik.
A COPD kezelése drága, ugyanakkor a jelenlegi farmakoterápiás lehetőségek hatásfoka gyenge, így ebben a betegcsoportban a megelőzés különösen kiemelkedő fontosságú.
Definíció
A krónikus obstruktív légúti betegséget (COPD) lassan és fokozatosan súlyosbodó funkciózavar (emelkedő bronchialis áramlási ellenállás) jellemzi, amely túlnyomóan irreverzíbilis, jóllehet hörgtágítók vagy más kezelés hatására mérséklődhet az obstrukció.
Vezető tünete a legalább két egymást követő évben, évente legkevesebb három hónapon át fennálló produktív köhögés, amely nem szívbetegség (balkamra-elégtelenség) vagy más tüdőbetegség (tüdődaganat, hörgőtágulat stb.) következménye.
Hiperszekréció, azaz produktív köhögés légúti funkciózavar nélkül is előfordulhat (egyszerű krónikus bronchitis). Az egyszerű krónikus bronchitis ugyan nem kezelendő, de a későbbi bronchialis obstrukció kialakulása szempontjából magas kockázatú csoport, ezért évente spirometriás vizsgálat indokolt.
A legalább három éven át megfigyelt funkciócsökkenés alapján a veszélyeztetett csoport elkülöníthető: a normális 25-30 ml/év FEV1-csökkenés helyett ilyenkor az évi térfogatveszteség meghaladja az 50 ml-t.
Az emphysemát a terminális bronchiolustól distalisan elhelyezkedő légterek túltágulása és ezek falának pusztulása (bullózus parenchyma-degeneráció) jellemzi, és mindez nem tüdőfibrosis kísérő jelensége.
Az asthma bronchiale - a definíciójának megfelelően - reverzíbilis légúti obstrukciót jelent. Olyan betegek esetében, akiknél a légúti funkciózavar megszüntethető, kizárható a COPD-diagnózis. Ugyanakkor a krónikus asztmás betegek egy részénél jelentős mértékű irreverzíbilis obstrukció alakul ki, amely nem különíthető el a COPD-től.
A krónikus obstruktív bronchitis és emphysema kórfejlődése eltérő ugyan, de általában egymáshoz társulnak, és egy adott betegben a bronchitises vagy emphysemás elem dominanciája megállapítható.
Az obstruktív bronchitis-emphysema (COPD) tünetegyüttes időszakosan asztmás jellemzőket mutathat (1. táblázat).
A COPD kialakulásában a dohányzás a legfontosabb kockázati tényező (A), így a dohányzás abbahagyása meghatározó jelentőségű a betegség összes súlyossági fokozatában (A). A genetikus prediszpozíció jelentőségét mutatja, hogy a dohányzók csupán 15-20%-ánál alakul ki fokozatosan súlyosbodó légúti obstrukció, ugyanakkor az e betegségben szenvedők 10%-a soha nem dohányzott.
Klinikai vizsgálatok
Kórelőzmény: A dohányzás kezdete, mértéke (az esetleges leszokási kísérletek), környezeti, munkahelyi kockázati tényezők, a köhögés gyakorisága, jellege, „sípoló” légzési hang, akut légúti betegségek gyakorisága, természete, a nehézlégzés súlyossága.
Tünetek: Légúti obstrukció valószínűsíthető, amikor hallgatózással sípoló légzési hang hallható, vagy az erőltetett kilégzés hossza ≥6 s.
A súlyos emphysemát jellemzi: a mellkas túltágulása (hordómellkas), alacsony rekeszállás, halk légzési és szívhangok, az inspiratorikus segédizmok aktivitása, az alsó bordaközök behúzódása belégzés közben, az ajkak szűkítő hatású csücsörítése.
1. táblázat Különbségek a COPD és az asthma bronchiale között
| COPD | Asztma |
tünetek | lassan progrediáló | epizódikus |
szövődmények | a súlyos esetekben cor pulmonale | cor pulmonale soha |
hörgtágitó hatás (FEV1) | <15% | >15% |
PEF-variabilitás | <15% | >15% |
szteroid hatás | <15% | >15% |
gyulladás | neutrofil | eozinofil |
Laboratóriumi vizsgálatok
Mellkasröntgen: a röntgeneltérések a betegség késői tünetei, csak súlyos emphysema esetén diagnosztikus értékűek (a peribronchialis infiltrátumok, a tág pulmonalis vasculatura utalhat idült obstruktív bronchitisre). Nélkülözhetetlen azonban a mellkasröntgen más krónikus, produktív köhögést okozó szív- és tüdőbetegség kizárása szempontjából.
Spirometria (hörgtágító előtt és után): nélkülözhetetlen a légúti obstrukció megléte, súlyossága, reverzibilitása mértékének megállapítása céljából.
RV, CO-diffúzió: mérésük csak különleges körülmények fennállása esetén indokolt (pl. nagy bullák láthatók a tüdőben, a légúti obstrukció mértékével nem korreláló nehézlégzés).
Vérgázanalízis: Enyhe esetekben szükségtelen, de a tartós oxigénterápia csak a PaO2, ill. PaCO2 alapján és ismeretében kezdeményezhető.
Alfa1-antitripszin-hiány mutatható ki a COPD-esetek <1%-ában. A vizsgálat indokolt, ha 50 évesnél fiatalabb, nem dohányzó betegben COPD, bazális emphysema, terápiarezisztens „asztma”, vagy egyéb okkal nem magyarázható májcirrózis tünetei mutatkoznak.
A COPD súlyossága
A COPD diagnózisán túl az erőltetett kilégzési másodperctérfogat (FEV1) mérésén alapul aktuális súlyosságának és prognózisának megítélése is (C, 1; 2. táblázat).
Egyértelműen súlyos csoport a COPD-n belül az 1 liter FEV1-érték alatti, többnyire középkorú férfiak köre.
2. táblázat A COPD súlyossági fokozatai
FEV1(a referenciaérték százalékában)* | Tünetek |
enyhe - 60-80% | reggeli köhögés, a légzési panaszok minimálisak |
mérsékelt - 40-59% | mérsékelt fizikai terhelés mellett nehézlégzés, köhögés, gyengült légzési hang, időnként sípoló-ziháló légzés |
súlyos - <40% | nehézlégzés min. fizikai terhelés mellett/nyugalomban, a tüdők hiperinflációja, sípoló légzési hang, köhögés, cianózis, ödémák, gyakran policitémia |
* European Respiratory Society referenciaértékek 1993
Prevenció
A dohányzásról való leszoktatás: A dohányzás abbahagyása az egyetlen beavatkozás, amely COPD-ben képes lefékezni a gyors légúti funkcióvesztést (A, 1), így az összes dohányzó betegnél meg kell kísérelni a dohányzás felfüggesztését. Amennyiben a beteg erre hajlandóságot mutat, akkor hatékony orvosi segítséget kell kapnia (tanácsadás, önsegítő, tájékoztató nyomtatványok, filmek, nikotinpótló rágógumi vagy tapasz stb.).
Magyarországon a dohányzók 40%-a próbálná meg a dohányzás abbahagyását, ha megfelelő segítséget kapna (a leszoktatás 1994 óta regisztrált eredményessége a hazai, 25 000 fős csoportban 30-40% között változott). A legtöbb leszoktató program a nikotinmegvonási tünetek csökkentésére vény nélkül kapható nikotinpótló készítményeket, valamint újabban az USA-ban egy antidepresszáns gyógyszert (bupropiont) ajánl (A, 1).
Magyarországon a Nemzeti Egészségvédelmi Intézet (NEVI) irányításával több mint száz intézményben (többségük tüdőbeteg-gondozó) működik dohányzásról való leszoktatást segítő rendelés. Tájékozódni lehet a következő ingyenes telefonszámon: 06-80-200-042.
Pneumococcus-vakcináció: A nemzetközi ajánlások többsége javasolja a vakcinációt COPD-ben 5-6 évenként, jóllehet az előnyös hatás mellett szóló bizonyítékok gyengék (C, 2).
Évenkéni influenzavakcináció: A súlyos COPD exacerbatióinak és egyéb szövődményeinek kivédésében 30-80%-ban hatásos (C, 1).
Immunstimulánsok: Az OM85-BV (Broncho-Vaxom) a leggyakoribb légúti kórokozók liofilizált kivonatának keveréke, amely immunmodulátor hatású (a makrofágokat aktiválja). A COPD exacerbatióinak gyakoriságát ritkítja és súlyosságát enyhíti (B, 2).
3. táblázat A légúti obstrukció reverzibilitásának vizsgálata
a./ akut (inhalált hörgtágítóval) | b./ krónikus (szisztémás hatású kortikoszteroiddal) |
diagnosztikus cél: az asztmás betegek elkülönítése prognosztikus cél: az ún. postbronchodilator FEV1 megállapítása az ajánlott hörgtágító adagok: 200-400 μg salbutamol; 0,5-1,0 mg terbutalin inhalációban, majd 15 perc múlva mérés vagy 0,5 mg ipratropium bromid inhalációja után 30 perccel mérés A kiindulási FEV1-értéket 15%-kal meghaladó, de legalább 200 ml-es FEV1-növekedés értékelhető reverzibilitásként | A spirometriás értékeket kéthetes per orális metilprednizolon kúra (naponta 0,5-1,0 mg/testsúlykg) előtt és után kell meghatározni. Ugyanez elvégezhető 6 héten át tartó, nagy dózisú inhalációs kortikoszteroiddal (legalább 1200 μg/nap) is. Pozitív reverzibilitási próba° esetén inhalációs szteroid tartós alkalmazása indokolt. |
° a reverzibilitás feltételei ugyanazok, mint a szimpatikomimetikumok esetében