Betegség leírása

Arthritis salmonellosisban

Betegség megnevezésének szinonímái:

Salmonella okozta infekciós arthritis
Typhus abdominalis-hoz vagy paratyphushoz csatlakozó szeptikus arthritis
Arthritis due to Salmonella
Arthritis lokalizált salmonella fertőzésben
Arthritis in localized salmonella infection

BNO:

A0220, M0130*

Alapadatok:

Férfi: Bármely életkorban előfordulhat
Nő: Bármely életkorban előfordulhat

Betegség leírása:

Egyes Salmonella baktériumok okozta fertőző megbetegedéseket követő reaktív ízületi gyulladás.

Betegség lefolyása:

A különféle Salmonella (S.) baktériumtörzsek leggyakrabban két egymástól igen különböző kórkép létrehozásáért lehetnek felelősek. Az egyik a Salmonella gastroenteritis (gyomor-bélrendszeri fertőzés), mely az egyik leggyakoribb oka a hazánkban előforduló bakteriális "ételfertőzéseknek". A másik a hastífusz, mely hazánkban egy szerencsére ritka, 20 % körüli mortalitással (halálozással) járó kórkép.

A Salmonella gastroenteritisért a S. enteritidis és a S. typhimurium, míg a hastífuszért a S. typhi, S. paratyphi lehetnek felelősek. A két kórkép klinikailag alapvetően különbözik egymástól, pl. a gastroenteritis híg, vizes hasmenéssel mindig, lázzal viszont ritkán jár, addig hastífuszban nagyon ritkább a hasmenés és főleg a magas láz, fejfájás, tudatzavar, roseolák a jellemzőek.

Mindkét salmonellosis esetén ismertek úgynevezett "bélrendszeren kívüli" ("extraintestinalis") szövődmények. Ennek oka, hogy a Salmonella baktériumok a fertőzés lefolyása során megjelenhetnek az érpályában (bakteriaemia) és más, távolabbi szerveket is megbetegíthetnek. Gastroenteritis esetén ez a bakteriaemia általában átmeneti és csak bizonyos járulékos, hajlamosító tényezők esetén marad tartós, míg hastífusz során jellegzetesen egy elsődleges és egy másodlagos tartós, bakteriaemiás periódus ismert. Ilyen hajlamosító tényező lehet valamely az immunrendszert érintő súlyos veleszületett, vagy szerzett károsodás (pl.: AIDS).

Bár a Salmonella fertőzések alig 1 százalékában fordulnak elő "extraintestinalis" szövődmények. Ezen belül a csont-ízületi gyulladás, a szívbelhártyagyulladás (endocarditis) és a húgyúti fertőzés mellett az egyik leggyakoribb. A bakteriaemia során az ízületi gyulladás két mechanizmussal jöhet létre: reaktív és szeptikus mechanizmussal.

Az első és egyben gyakoribb mechanizmus az úgynevezett reaktív ízületi gyulladás. Ennek során nem közvetlenül a Salmonella baktérium támadja meg az ízületet alkotó sejteket, hanem egy a keringő/lokális-?- Salmonellák ellen kialakuló immunmechanizmus nemcsak a baktériumot pusztítja el, hanem az ízületet alkotó különféle sejteket is megtámadja. Ennek a folyamatnak a pontos molekuláris mechanizmusa nem ismert.

A legelfogadottabb nézet az, hogy az elpusztuló baktériumok sejtfalából származó lipopoliszacharidok és hősokk-fehérjék felszaporodnak az ízület állományában és sajátos reaktív gyulladás keletkezik. Feltételeznek genetikai hajlamot is, mely szerint bizonyos egyedi fehérvérsejt sejtfelszíni antigének (pl.:HLA-B27) gyakrabban fordulnak elő posztinfekciós reaktív arthritisben, így reaktív Salmonella arthritisben is. Jelen kutatások eredményei szerint fertőzés hatására a HLA-B27-pozitív sejtek egy döntően, megváltozott/modulált T-sejtes immunválaszt indítanak el, melynek következtében spondylopathia (SpA) alakul ki. A Salmonella és más baktériumok okozta gastroenteritis (illetve hastífusz), Gram negatív baktériumok által kiváltott hugyúti fertőzések a már kóros immunválasz modulálásával növeli a reaktív arthritis kialakulásának valószínűségét.

A reaktív ízületi gyulladás kialakulásánál gyakoribb pathogének a S. typhimurium és a S. enterididis, mint a S. paratyphi és S. typhi.

A reaktív ízületi gyulladás (ReA) az akut fertőzéses gastroenteritis lezajlása alatt/után jelentkezik. Jellemzően nem polyarthritis (sok ízületet érintő gyulladás), hanem mono, vagy oligoarthritis (négynél kevesebb, de nem csak egy ízületet érintő gyulladás). Többnyire aszimmetrikusan, az alsó végtag ízületeit érinti és gyakran azok közül is a nagyízületeket (csípő, térd, boka). A gyulladás hevességét tekintve enyhe, illetve közepes, lefolyása változónéhány naptól a néhány hónapig (4-6hó)

A szubjektív panaszok általában enyhék, láz ritka. A gerincet alkotó csontok gyulladása (spondylitis typhosa) körölbelül az esetek egyötödénél fordul elő. Az érintett ízületnél tapasztalható panaszok: diszkrét ízületi duzzanat, fájdalom az ízület aktív és passzív mozgatására egyaránt, terhelt állapotban való mozgatási fájdalom. Ízület felett bőrpír, ízületi folyadék felszaporodása nem jellemző. Ízületi punctatum vizsgálatakor kórokozó nem tenyészik ki. Szövődmény, mint arthrosis nem, vagy csak sokára jelentkezik

A második és egyben ritkább mechanizmus a szeptikus arthritis. Ennek során a vérkerigés közvetítésével (haematogén út) az ízületet elérő kórokozó maga támadja meg az ízületet.

Általában a szeptikus arthritiseket valamilyen felszínes sérülés pl.: nyílt, szennyezett törések, közvetlen (per continuitatem) ízületre való terjedéséből jönnek létre, tehát a haematogén út a ritkább terjedési módjuk.

A szeptikus arthritisek általában monarthritisek (egy ízületet érintő gyulladás). Jelen esetben gyakori lokalizáció a váll, a csípő és a térd. Az érintett ízület duzzanata jelentős, felette bőrpír gyakori. Az ízület az üregében felszaporodó gennyes, gyulladásos izzadmány miatt mozgásában korlátozott, ízületi középhelyzetben látható. A fájdalom kifejezett. Láz tartós, magas. Passzív és aktív mozgatása fájdalmas.

Ízületi punctatum vizsgálatakor, sűrű, sárgás genny látható. Salmonella-Shigella agarra leoltva a kórokozó kitenyészthető. A Salmonellák Gram-szerint negatívan festődő pálcák. Biokémiai sajátságaik közül kiemelendő laktóz negativitásuk. A gastroenteritist okozó fajok általában a kén tartalmú aminosavakat fermentálják és kén-hidrogént termelnek, míg a hastífuszt okozók alig fermentálnak. A pontos szerológiai azonosítás (O-, H-, Vi-antigének) csak erre felkészült mikrobiológiai laboratóriumban javasolható. Szeptikus arthritis szövődményeként ízületi destrukció és akut osteomyelitis alakulhat ki.

Míg reaktív arthritis esetén az érintett ízület röntgenfelvétele csak kisebb eltéréseket mutat, addig szeptikus arthritis esetén az ízületi rés kiszélesedett, valamint MRI-vel a környező megduzzadt szövetek is jól láthatóak.

Fontos kiemelni, hogy ha csak Salmonella okozta reaktív, vagy szeptikus arthritis áll fenn, akkor rheuma faktor nem mutatható ki a vérből (RF-negatív).

A kezelés reaktív arthritis esetén a gyulladásos folyamat gátlásán alapul, nemszteroid és szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása, addig szeptikus arthritis esetén az oki kezelés a Salmonella ellen hatékony antibiotikum per os, vagy parenteralis alkalmazása szükséges. Ilyen antibiotikumok a fluorokinolonok, a choramphenicol, az ampicillin, a 3. generációs cephalosporinok, és a trimethoprim-sulfamethozazol kombináció. A kórokozó kitenyésztését követő antibiotikum érzékenység alapján célszerű a megfelelő szert kiválasztani. A szer mellékhatásait, kontraindikációit figyelembe kell venni, mert több hetes/hónapos kezelés szükséges. A gennyes izzadmány lebocsátása szükséges.

Elkülönítendőek más kórokozó okozta reaktív és szeptikus arthritisek.

Megelőzési és más fontos tanácsok:

Étkezés előtt fontos a kézmosás. Salmonella fertőzést lehet kapni egyes vendéglőkben, ahol a hygiénés szabályokat nem tartják be.

Előzmények:

Mikrobiológiai kórokok

Salmonella typhi fertőzés
Salmonella spp fertőzés
Salmonella enteritidis fertőzés
Salmonella paratyphi A fertőzés
Salmonella paratyphi-B fertőzés

Betegségek

Hastyphus
Paratyphus "A"
Paratyphus "B"
Salmonella sepsis

Egyéb prediszponáló tényezők

Gyermekkor
Vénás kábítószer élvezők

Gyakoribb panaszok, tünetek:

Általános panasz

Borzongás
Hidegrázás
Láz - Testhőmérséklet 37,6 - 40 Celsius fok
Láz, mely hirtelen emelkedik
Elesettség
Fáradékonyság
Rossz közérzet
Testsúlyfogyás
Étvágytalanság
Hőemelkedés
Láz
Magas láz

Kültakaró

Bőrpír az ízület feletti bőrön
Kipirult bőr az ízület felett
Meleg a bőre az ízület felett
Meleg a bőre az ízületek felett

Fejfájás

Hasi, emésztési panaszok

Gyakori, híg széklet
Rohamokban jelentkező hasmenés
Diffúz hasi fájdalom étkezés után 1-2 órával

Mozgásszervi panaszok

Alsó végtag fájdalma
Térdfájdalom
Egy nagyízület tartós fájdalma
Fájdalmasan beszűkült funkciók az érintett ízületekben
Nagyízület közeli végtagfájdalom fokozódó jelleggel
Nagyízület közeli végtagfájdalom intermittáló jelleggel
Ízületi fájdalom
Ízületi fájdalom, aktív mozgásnál
Ízületi fájdalom, passzív mozgatásnál
Ízületi fájdalom, terhelésre jelentkező
Dagad valamelyik ízület
Egy ízület duzzanata
Meleg a bőr az ízület felett
Nyomásra fájdalmas ízület
Térdben duzzanat tapintható
Beszűkült váll, könyök, csukló finctió
Csípő a térd és a boka mozgása csökkent
Rosszul mozog beteg ízülete

Fizikális vizsgálatok:

Kültakaró

Hyperaemia egyik nagyízület felett a bőrön
Körülírt erythema a bőrön egy ízület felett
Meleg bőr egy ízület felett
Meleg bőr több ízület felett

Mozgásszervek

Egy ízület duzzanata
Nagyízület duzzadt
Ízületi duzzanat
Meleg bőr az ízület felett típikus lokalizáció nélkül
Nagyízület duzzanata
Érintett ízületek nyomásérzékenysége
Nyomásérzékeny a symphysis
Térdízületben folyadékgyülem tapintható
Csökkent a nagyízületek mozgásterjedelme a felső végtagon
Beszűkült a nagyízületek mozgásterjedelme az alsó végtagon
Csökkent az ízület mozgásterjedelme minden irányban
Csökkent az ízület mozgásterjedelme spontán mozgás során az érintett nagyízületekben