A felnőttkori súlyos növekedésihormon-hiány kezelése

• Magyar Endokrinológiai és Anyagcsere Társaság •

A kezelés célja

Az agyalapi mirigy elégtelen növekedésihormon- (GH-) elválasztásának következtében létrejövő GH-hiányos felnőttek GH-val történő szubsztitúciója és ennek révén a betegek klinikai állapotának, életminőségének javítása.

A kezelésben részt vevő személyek

Felnőttkorban (≥18 éves életkor) kórismézett, hypothalamus-hipofízis betegség és/vagy annak kezelése következtében létrejövő súlyos GH-hiányban szenvedő betegek. A kezelés 13 hónapos megszakítása után a kezelést újra megkezdő beteg a kezelés szempontjából új betegnek minősül. A GH-kezelést a Felnőtt Növekedési Hormon Bizottság engedélyezi.

Felnőttkori GH-hiány irányában vizsgálandók azok a személyek, akik:

• hypothalamus-hipofízis betegségben szenvednek;
• koponyabesugárzásban részesültek;
• akiknek GH-hiánya gyermekkorban kezdődött.

GH-kezelést végző szakemberek:

• endokrinológusi szakvizsgát szerzett szakorvosok.

A felnőttkori GH-hiány (biokémiai) diagnózisa

A standard vizsgálat a diagnózis - súlyos GH-hiány - felállítására az éhomra elvégzett inzulinhypoglykaemia-teszt (ITT, 0,1 E/ttkg, adott esetben 0,05, illetve 0,15 E/ttkg gyors hatású humán inzulin iv.). A vizsgálatot a GH-kezelés megkezdéséhez viszonyítva 3 éven belül endokrin szakorvos felügyelete mellett kell elvégezni.

Az ITT kontraindikációi:

• ischaemiás szívbetegség;
• rohamokban jelentkező tudatzavar, eszméletvesztés.

Az ITT kontraindikációja esetén elvégezhető tesztek:

• arginin (0,5 g/ttkg, max 30 g) - GHRH (1mg/ttkg) kombinált teszt;
• argininteszt (0,5 g/ttkg, max 30 g);
• glükagonteszt (1 mg sc.).

A fenti tesztek során a GH-válaszreakciót az ITT-hez hasonlóan kell értékelni.

Jelentős GH-hiány fennállásának kritériumai:

• az ITT során megjelennek a hypoglykaemia tünetei;
• a vizsgálat során a vércukorszint 2,2 mmol/l alá csökken;
• a GH-válasz maximuma 3 ng/ml (3mg/l).

Egy provokációs teszt elvégzése elegendő a hypothalamus/hipofízis betegségben szenvedő felnőttek GH-hiányának kórismézésére, ha a GH-hiány mellett még legalább egy hipofízismellsőlebeny-hormon elégtelensége kimutatható, valamint gyermekkorban kezdődő GH-hiány újraértékelésekor.

Felnőttkori izolált GH-hiány kórismézéséhez az ITT-n kívül egy második dinamikus teszt (a fenti teszt egyike) elvégzése is szükséges.

Kezelést kizáró okok:

• aktív malignus betegség; ha az anamnézisben malignus betegség szerepel, fokozott ellenőrzés szükséges az esetleges relapsus kórismézésére;
• kezeletlen vagy agresszív, valamint kezelésre nem megfelelően reagáló hypothalamus/hipofízis környéki daganat (az intracranialis károsodásnak inaktívnak, illetve a daganatellenes kezelésnek befejezettnek kell lennie);
• proliferatív/preproliferatív - diabéteszes - retinopathia (évente szemfenéki kontrollvizsgálat szükséges);
• benignus (bármely eredetű) intracranialis nyomásfokozódás;
• terhesség (terhesség kórismézése esetén a kezelést meg kell szakítani);
• alkoholizmus, gyógyszerfüggőség;
• nem kooperáló betegek (gyenge compliance).

Kezelést erősen korlátozó állapotok, betegségek:

• bármely súlyos krónikus betegség;
• szoptató nők;
• magas vérnyomás: kezeletlen magas vérnyomás vagy szokványos dózisú vérnyomáscsökkentő kezeléssel nem normalizálható vérnyomás;
• nem hormonpótló jellegű kortikoszteroidkezelés;
• 70 év feletti életkor.

Kezelt acromegalia esetén a betegeket fokozott gondossággal kell ellenőrizni (IGF-1-vizsgálat, hipofízis MRI).

Inzulinnal kezelt diabetes mellitusos betegek inzulinadagja a GH-kezelés során módosulhat.

Egyéb hipofízishormon-hiány fennállásakor a megfelelő hormonpótlást a GH-kezelés előtt meg kell kezdeni. A kortizol és a nemi hormon adagját a GH-kezelés megkezdése előtt legalább három, a tiroxin adagját pedig legalább egy hónappal korábban stabilizálni kell. Tiroxinszubsztitúció esetén a szérum T3- és T4-szintjét rendszeresen ellenőrizni kell, hypothyroxinaemia esetén annak dózisát emelni szükséges.

A GH dózisa

A kezelést napi egy alkalommal 0,45-0,9 NE (0,15-0,3 mg), este beadott sc. GH-injekcióval kell megkezdeni. Az adag a kezelés során fokozatosan (1-2 havonta) emelendő a beteg egyéni igényének megfelelően. A maximális napi adag ritkán haladja meg a 3,0 NE-t (1 mg).

Az optimális adag beállítása függ:

1. Az esetleges mellékhatások (elsősorban a folyadékretenció által előidézett ödéma, arthralgia/myalgia) jelentkezésétől. A kezelés kezdetén jelentkező mellékhatások megelőzésének leghatékonyabb módja az alacsony kezdeti GH-adag és a dózis lassú, fokozatos emelése.
2. A szérum IGF-1-szintjétől (cél az életkornak és nemnek megfelelő normális tartományban levő IGF-1-koncentráció). Az optimális dózis eléréséig az IGF-1 szintjét 1-2 havonta kell ellenőrizni, azt követően 6-12 havonta.
3. Értékelni kell a klinikai választ is.

Az adekvát adag a beteg egyedi állapotának, igényeinek figyelembevételével állítható be. A minimális hatékony adagot kell alkalmazni, és figyelembe venni, hogy a dózis az életkor előrehaladtával csökken. Az injekció beadásának helyét változtatni kell a lipoatrophia elkerülése végett.

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Góth Miklós
Országos Gyógyintézeti Központ Belgyógyászat-Endokrinológia
1135 Budapest, Szabolcs u. 33-35. Tel./fax: 06-1-359-4264; e-mail: goth@hiete.hu

dr. Laczi Ferenc
Szegedi Tudományegyetem Endokrinológiai Önálló Osztály
6720 Szeged, Korányi fasor 8. Tel.: 06-62-545-211

dr. Rácz Károly
Semmelweis Egyetem ÁOK II. Belgyógyászati Klinika
1088 Budapest, Szentkirályi u. 46. Tel.: 06-1-266-0926; e-mail: racz@bel2.sote.hu