Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Veleszületett mellékvese-hyperplasia

• Magyar Endokrinológiai és Anyagcsere Társaság •

Definíció és alapvető megállapítások

A congenitalis adrenalis hyperplasia (CAH) örökletes enzimhibákra visszavezethető, tarka klinikai képet mutató endokrin betegségek gyűjtő diagnózisa. A továbbiakban leggyakoribb formájának, a 21-hidroxiláz defektusnak (21-OHD) az ellátására tett javaslatról lesz szó.

Az alábbi, bizonyítékokon alapuló ajánlás következetes és egyúttal individuális alkalmazásától a betegséggel járó morbiditás (magzati, gyermekkori fejlődési zavarok, valamint infertilitás) és mortalitás jelentős mérséklése, valamint az életminőség javítása érhető el.

Diagnózis

Újszülöttkori felismerés

Átmeneti, külső nemi szervvel született újszülött ellátásába azonnal bevonandó egy tapasztalt gyermekendokrinológus. Teendők: családi anamnézis kiegészítése, fizikális vizsgálat (benne külső nemi szervek pontos leírása, gonád tapinthatóság rögzítése), kismedencei szonográfia (nagy tapasztalatú gyermekradiológus véleményével), nemi kromoszómák vizsgálata, a vér 17-hidroxi-progeszteron (17-OHP) koncentráció meghatározása (mintavétel 48-72 órás korban, szérum vagy vérfolt l7-OHP mérése és eredményközlés három napon belül).

Újszülöttkori tömegszűrés javasolt.

Módszere: vérfolt l7-OHP. Mintavétel a 4. napon. Ha az anyát és az újszülöttet előbb bocsátják haza, akkor a minta a kórházból való távozáskor veendő le, de újabb mintavétel szükséges 10-14 napos kor között. Az analízist olyan szűrőlaboratórium végezze, ahol a kellő gyorsaság és minőség ellenőrzés biztosítható. Kóros eredményről a 10. életnapon belül kapjon értesítést a család és az újszülöttet gondozó orvos.

Újszülöttek CYP21 gén analízise kiegészítő vizsgálatként ajánlható.

Felismerés az újszülöttkoron túl

Sóvesztő csecsemőknél, szeméremszőrzet korai megjelenésekor, ill. oligoamenorrhoeával járó hirsutismus esetén a szérum és/vagy vizelet szteroidprofil-vizsgálata javasolt. Kórosan emelkedett szérum 17-OHP koncentráció, ill. magas pregnantriolürítés igazolja a 21-OHD-t. Egyszerű virilizáló és nem-klasszikus CAH-ban a reggeli vagy a post-ACTH vérminta vizsgálata javasolt. A CYP21 gén analízise informatív kiegészítő vizsgálat.

Praenatalis diagnózis és terápia

A praenatalis kezelés célja az érintett leánymagzat kóros maszkulinizációjának megelőzése.

Alkalmazása javasolt, ha a magzat érintettségének valószínűsége magas. Ilyen elsősorban a

21-OHD-os index páciens anyjának újabb terhessége. Az eljárás alaposan dokumentált és ellenőrzött klinikai tanulmány keretében végzendő. Az eljárás praenatalis terápiával indul, amihez javasolt praenatalis diagnosztikát csatlakoztatni, hogy a terápia folytatásának szükségességéről dönteni lehessen.

A kezelés a terhesség megállapítása után azonnal indítandó, optimálisan az 5-6. gesztációs héten, de legkésőbb a 9. gesztációs héten. A választandó szer a dexamethason. Adagja 20 mg/kg/nap (a terhesség előtti súlyra vonatkoztatva, a napi adag három részre osztva).

A kezelés vezetését magas szintű ellátásra felkészült intézményben, rizikóterhesek gondozásában jártas szülész-nőgyógyász orvos végezze. A kezelés várható előnyeinek és hátrányainak ismertetéséről és a beleegyezésről írásos dokumentáció készüljön. A magzat nemének és érintettségének ismerete nélkül, „vakon” kezdett kezelés a szülésig folytatandó, kivéve, ha a javasolt praenatalis diagnosztika a kezelést feleslegesnek minősíti.

A praenatalis diagnosztika célja a már korábban elkezdett gyógyszeres kezelés folytatásáról vagy abbahagyásáról való döntés támogatása.

Módszere: a 9-12. gesztációs héten végzett korionboholy-biopsziával nyert minta analízise a magzat nemének meghatározására (kariotípus vagy az Y-kromoszóma azonosítása), továbbá leánymagzat esetében a betegségre való érintettség meghatározása (CYP21 gén mutációanalízise). A dexamethason adása abbahagyandó, ha a magzat fiú, vagy ha leány, de nem érintett.

A terhesgondozás során fokozottan ellenőrizendő az esetleges hipertónia és a diabétesz kialakulása.

Ajánlott az újszülött tartós követése (növekedés, vérnyomás, iskolai teljesítmény, serdülés).

Kezelés

Sebészeti és pszichológiai ellátás

Leánycsecsemőknél a külső nemi szervek intrauterin maszkulinizációjának sebészi korrekciója javasolt, kivéve, ha az elváltozás minimális (Prader I. és II. fokozat), illetve ha technikai okokból a feminizáló genitoplasztika kivitelezhetetlen (Prader V. fokozat). Utóbbi esetben kivételesen fiúként való felnevelés jön szóba. A műtét orvosi javaslatra, a beteg szüleinek kérésére végzendő el kellő felvilágosítás és írásos beleegyezés után.

A műtétet 2-6 hónapos korban javasolt elvégezni, egy ülésben a clitorisredukciót és a vaginoplasticát. Alternatív megoldás a fél-két éves kor közötti műtét. A serdülés idején második sebészi beavatkozásra lehet szükség. A műtétet e téren gyakorlott gyermeksebész végezze.

A beteg és családjának tagjai kezdettől, folyamatosan szakszerű pszichológiai támogatásban részesüljenek. Ez tartalmazza a megfelelő felvilágosítást (benne a genetikai tanácsadást), a kialakult, illetve a várható pszichoszexuális problémák megbeszélését, valamint megoldásuk elősegítését. A leghatékonyabb lelki támogatás a családdal jó kapcsolatot kiépítő, empátiás gondozóorvostól remélhető.

Gyógyszeres kezelés

A kezelés célja a hiányzó szteroidhormonok pótlása, valamint a virilizáció progressziójának megelőzése, a növekedés optimalizálása és a potenciális fertilitás megvédése. A glükokortikoid-kezelés választandó szere a hidrokortizon. Adagja 10-15 mg/m²/nap. Fiatal csecsemőnél és serdülőnél ennél magasabb adagra lehet szükség (20 mg/m²/nap). A gyógyszer orálisan adagolandó napi három részletben. A hidrokortizont tartalmazó tabletta a napi dózisnak megfelelően osztandó (a fél tablettánál kisebb adag gyógyszerész által való osztása javasolt). Kivételes esetben adható a hidrokortizon helyett kortizon-acetát, prednizolon vagy dexamethason. Ezek adagolására vonatkozóan a szakirodalom ajánlásait kell figyelembe venni.

Újszülöttkorban azonosított klasszikus CAH-betegek mineralokortikoid-pótlást igényelnek. A választandó szer a fludrokortizon, adagja az első napokban 0,1-0,3 mg/nap, majd 0,05-0,2 mg/nap a konyhasóbeviteltől függően.

Csecsemők gyakran igényelnek konyhasópótlást (anyatejes táplálás alatt 1-3 g/nap adagban, ami folyadékban oldva adandó a nap során). A mineralokortikoid-pótló kezelés hat hónapos korig folytatandó. Ekkor szoros ellenőrzés mellett a fludrokortizon adása egy hétre kihagyandó, ennek végén mintavétel PRA-mérésre.

Az eredmény elkészültéig újból indítandó a fludrokortizon-kezelés. Az értéktől függően történik a sóvesztő (fludrokortizonnal tartósan kezelendő) és egyszerű virilizáló (fludrokortizon-kezelést nem igénylő) forma elkülönítése.

A gyógyszeres kezelés ellenőrzésének célja az elégtelen vagy túlzott adagolás mielőbbi azonosítása. Módszere a beteg rendszeres követése (a csecsemőkorban háromhavonta, később 4-12 havonta) fizikális mérésekkel (testmagasság és serdülési jelek), laboratóriumi vizsgálatokkal (kézröntgen csontkor-meghatározás céljából, valamint hormonmérések, pl. szérum 17-OHP, androsztendion).

Alternatív hormonmérési módszerek: vizelet-szteroidprofil (pregnantriol), vérfolt, illetve nyál 17-OHP napi profil. A mineralokortikoid-adag beállításához a szérum Na+- és K+-szint meghatározása mellett a plazmarenin-aktivitás (vagy direkt renin) mérése szükséges. Ideális esetben a laboratóriumi eredmények előbb jelzik az adag nem megfelelő voltát, mint a növekedés és serdülés zavarára utaló klinikai jelek.

Kezelés stresszhelyzetben

A CAH-betegek hordjanak magukkal betegségazonosító jelzést (nyaklánc vagy kártya) és információs anyagot. Az elsősegély hypadreniának megfelelően történjen a glükokortikoid-adag emelésével. A szervezetet akutan terhelő állapotban (pl. magas láz) a szájon át adott glükokortikoid-adag átmeneti (1-3 napig tartó) emelése szükséges (az egyszeri adagot naponta három helyett 6-8-szor kapja meg). Ismételt hányás, rossz általános állapot, hipotenzió, hypoglykaemia esetén parenteralis glükokortikoid adása szükséges orvosi elsősegély keretében: hidrokortizon iv./im. 3-6 mg/kg vagy 50-100 mg/m².

Kórházi intenzív ellátás során adrenalis krízisben a beteg részesüljön mindenekelőtt folyadék-elektrolit-glükóz pótló kezelésben, majd ehhez csatlakozva glükokortikoid-pótlásban.

  • Azonnal iv. feles fiziológiás konyhasó - 5% glükózoldatból 20 ml/kg egy órán belül (kálium hozzáadása nélkül!). Ezután további megfelelő iv. folyadék-elektrolit-glükóz pótlás következzen az általános állapot jelentős javulásáig.
  • Hidrokortizon-injekcióból kapjon iv. boluszban 3 év alatti gyermek 25 mg-ot, 3-10 éves gyermek 50, adolescens és felnőtt 100 mg-ot. Ezután iv. hatóránként a fenti injekciós készítményekből csecsemőnek 6-7 mg-ot, fiatal gyermeknek 12-15, adolescensnek és felnőttnek 25 mg-ot az első 24 órában, majd szükség szerint tovább is az általános állapot jelentős javulásáig.

A nem-klasszikus CAH- és az adolescens, ill. felnőtt CAH-betegek ellátása

Enyhe 21-OHD-ban csak tünetek jelentkezése esetén indokolt a kezelés indítása. A betegek kezelésének célja a pszichoszexuális állapot és a fertilitás optimalizálása. Serdülők és fiatal felnőttek gondozásának fontos eleme az együttműködés biztosítása.

Az évente legalább egyszer végzendő vizsgálat fiúknál, férfiaknál tartalmazza a here vizsgálatát (tapintás, szonográfia a here térfogatának mérése és kóros terime azonosítása céljából). Leányoknál, felnőtt nőknél vizsgálandó az emlők fejlettsége, a hirsutismus foka, és tisztázandó a menstruációs ciklus rendszeressége. Mindkét nemnél, az egész élet során javasolt a hormonális status időnkénti felmérése, valamint háromévente a mellékvese MR-vizsgálatának elvégzése.

Adolescens betegek kapjanak lehetőséget arra, hogy a betegségükkel kapcsolatos problémákról megfelelő információhoz juthassanak (gyermekendokrinológus, sebész, nőgyógyász), beleértve a szexuális kapcsolatot, a prekoncepcionális tanácsadást, ill. a fogamzásgátlást.

A gyermekkorból a felnőttkorba való átmenet zavartalanságának elősegítése céljából célszerű, ha a beteg vizsgálatát 18 és 22 éves kor között a gyermekgyógyász és a belgyógyász (esetleg nőgyógyász) együtt végzi közös rendelés keretében.

CAH-beteg terhessége esetén a glükokortikoid-pótló kezelés folytatandó. A választandó szer ekkor is a hidrokortizon. Dexamethason csak praenatalis terápia keretében adandó, ami akkor indokolt, ha a CAH-beteg partnere igazoltan heterozigóta

21-OHD-ra. A CAH-beteg terhességének gondozása és szülésének vezetése erre felkészült szülészeti centrumban történjen. Vaginoplasticán átesett betegnél elektív sectio caesarea indokolt. Az újszülött ellátásába tapasztalt gyermekendokrinológus bevonása javasolt.

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Sólyom János
Semmelweis Egyetem, II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika
1094 Budapest, Tűzoltó u. 7-9.
Tel: 06-1-215-1380/2828; fax: 06-1-217-5770
E-mail: soljan@gyer2.sote.hu



Fejlesztés alatt!