Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Primer mellékvesekéreg-elégtelenség

• Magyar Endokrinológiai és Anyagcsere Társaság •

Definíció és alapvető megállapítások

Definíció

A mellékvesekéreg szövetállományának pusztulása következtében kialakuló kórkép, melynek klasszikus formája primer krónikus mellékvesekéreg-elégtelenség képében jelentkezik (Addison-kór). Ritkán nem krónikus, hanem akut betegség (pl. kétoldali mellékvese-apoplexia) váltja ki (primer akut mellékvesekéreg-elégtelenség); ezekben az esetekben a krónikus mellékvesekéreg-elégtelenségre jellemző tünetek többsége hiányozhat.

Az Addison-krízis hirtelen kialakuló, súlyos tünetekkel járó állapot, amely krónikus mellékvesekéreg-elégtelenségben szenvedő betegnél akkor jelentkezik, ha a glükokortikoidok mennyisége lényegesen kevesebb, mint amennyire a szervezetnek aktuálisan igénye van. Az Addison-krízis nemritkán a krónikus mellékvesekéreg-elégtelenség manifesztációjának első jele.

Gyakoriság

Becsült incidencia: 5/millió/év, becsült prevalencia: 80/millió.

Kórokok

Az összes eset mintegy 90%-át kétféle kórok, tuberkulotikus és autoimmun eredetű mellékvesekéreg-folyamat váltja ki (az autoimmun esetek egy része az ún. autoimmun polyglandularis szindróma egyik manifesztációjaként alakul ki). A fennmaradó 10%-ot örökletes genetikai defektusok (adrenoleukodystrophia, adrenomyeloneuropathia, veleszületett mellékvese-hypoplasia), disszeminált gombás fertőzések, egyéb infekciók, szerzett immunhiány szindróma (AIDS), amyloidosis, haemochromatosis, sarcoidosis, mellékvese-lymphoma, daganatmetasztázis, szteroid bioszintézist gátló gyógyszerek vagy kétoldali adrenalectomia okozza.

Tünettan

Vezető klinikai tünetek

A primer krónikus mellékvesekéreg-elégtelenség (Addison-kór) típusos klinikai tünetei a gyengeség, fáradékonyság, izomgyengeség, súlyvesztés, étvágytalanság, hányinger, hányás, hasi fájdalom, bőr/nyálkahártya hiperpigmentáció, bőrszárazság, hipotónia és ortosztatikus hipotónia, hypoglykaemia, anémia, sóéhség, izom- és ízületi fájdalmak, pszichés változások, nőknél amenorrhoea vagy korai menopauza.

Addison-krízis kiváltó okai

Anamnézisben krónikus mellékvesekéreg-hormonpótló kezelés
igennem
  • Hormonpótló kezelés elhagyása
  • Hányás
  • Glükokortikoid-igényt növelő állapotok
  • Akut lázas betegség
  • Műtét
  • Kortizolmetabolizmust fokozó gyógyszerek adása (barbiturát, rifampicin, phenytoin)
  • Bilaterális adrenalectomia
  • Kortizoltermelő mellékvese adenoma miatt végzett műtét után
  • Korábban fel nem ismert Addison-kór esetén
  • Pajzsmirigy-hormonkezelés
  • Akut lázas betegség
  • Műtét, trauma
  • Kortizolmetabolizmust fokozó szerek
  • Szteroid bioszintézist gátló gyógyszerek
  • Bilaterális mellékvese-bevérzés

Akut mellékvesekéreg-elégtelenség (a mellékvesekéreg hirtelen destrukcióját kiváltó folyamatok, pl. kétoldali mellékvese-bevérzés, Waterhouse-Friderichsen-szindróma) esetében a krónikus mellékvesekéreg-elégtelenség tünetei hiányoznak, és a klinikai képet a keringési shokk és az akut hasi katasztrófa tünetei, láz, hányás, mellkasi, hasi és hátfájdalmak, tudatzavar és a mellékvese-károsodást kiváltó kórok tünetei határozzák meg. Addison-krízisre a súlyos, elesett állapot, nyugtalanság, majd aluszékonyság, hányás, hasmenés, hasi fájdalmak, exsiccosis, hipotónia, tachycardia, perifériás keringési elégtelenség, extrarenalis azotaemia jellemző, melyek az elektrolit- és metabolikus zavarral együtt a beteg halálát okozhatják.

Diagnosztikus protokoll

Általános diagnosztikus ajánlások

  • A primer mellékvesekéreg-elégtelenség diagnózisát minden esetben hormonvizsgálatokkal kell bizonyítani. A diagnózis bizonyítása után a kórok tisztázásához egyéb vizsgálatok is szükségesek.
  • Mellékvesekéreg-elégtelenség klinikai gyanúja esetén a diagnosztikai standard protokoll alkalmazása fekvőbeteg-intézetben javasolt.
  • Addison-krízisben és primer akut mellékvesekéreg-elégtelenségben - a kezelés azonnali megkezdésének szükségessége miatt - az ACTH-stimulációs teszt csak a krízisállapot rendeződése után végezhető el (ilyen esetben az intravénás szteroidkezelés megkezdése előtt plazmakortizol- és ACTH-vizsgálatokra vérvétel javasolt).

Laboratóriumi vizsgálatok

A primer krónikus mellékvesekéreg-elégtelenség (Addison-kór) jellegzetes laboratóriumi tünetei a hyponatraemia, hyperkalaemia, metabolikus acidózis, extrarenalis azotaemia, hypercalcaemia, hypoglykaemia, anémia, eozinofília és relatív lymphocytosis.

Addison-kór diagnózisát megalapozó laboratóriumi vizsgálatok

Laboratóriumi vizsgálatJellegzetes lelet
Kémiai vizsgálatok
Szérumnátrium<135 mmol/l
Szérumkálium>5 mmol/l
Szérumkalciumnéha >2,6 mmol/l
Vér sav-bázismetabolikus acidózis
Vesefunkcióextrarenalis azotaemia
Vércukoresetenként alacsony
(elsősorban gyermekek)
Vérképanémia
eozinofília
relatív lymphocytosis
Hormonvizsgálatok
Bazális hormonszintek:
Plazmakortizol<5 μg/dl (<140 nmol/l)
Plazma ACTH>100 (gyakran >1000) pg/ml
Dinamikus teszt: 
„Rövid” ACTH-teszt*alacsony plazmakortizolszint nem vagy alig nő

*A standard teszt kivitelezése: reggel, nyugalmi körülmények között, majd 250 μg ACTH iv. adagolását követően 30 és 60 perccel plazmakortizol-meghatározásra vérvétel. Primer mellékvesekéreg-elégtelenségben ACTH-adagolás Addison-krízist válthat ki, ezért a rövid hatású, iv. ACTH-készítmény adásával egy időben a plazmakortizol-meghatározást nem zavaró glükokortikoidot is adagolunk (5 mg dexamethason iv.). A részleges mellékvesekéreg-elégtelenség kimutatására újabban kisebb dózisú (0,5 vagy 1 μg) ACTH-t alkalmaznak.

Hormonvizsgálatok eredményének értékelése

A bazális hormonvizsgálatok közül a reggeli órákban <5 μg/dl (<140 nmol/l) plazmakortizol-koncentráció nagy valószínűséggel alátámasztja, míg ≥20 μg/dl (≥550 nmol/l) biztonsággal kizárja a primer mellékvesekéreg-elégtelenség lehetőségét. Részleges mellékvesekéreg-elégtelenség esetén a reggeli órákban mért plazmakortizol-koncentráció általában kis fokban csökkent vagy a normális alsó határán van.

Primer mellékvesekéreg-elégtelenségnél rendszerint magas plazmarenin-aktivitás (PRA) mutatható ki; a PRA-meghatározás azonban legtöbbször nem a diagnózis megállapításához, hanem a terápia ellenőrzéséhez nyújt segítséget. Primer mellékvesekéreg-elégtelenségben a bazális plazma ACTH-szint legtöbbször igen magas (>1000 pg/ml). Alacsony bazális plazmakortizol-koncentráció (<5 mg/dl) és magas plazma ACTH-szint együttes kimutatása nagy biztonsággal primer mellékvesekéreg-elégtelenséget valószínűsít. A gyakorlatban azonban a primer mellékvesekéreg-elégtelenség bizonyítására vagy kizárására csaknem minden esetben az ACTH-stimulációs teszt elvégzésére van szükség. A standard „rövid” ACTH-teszt során egészséges egyéneknél a plazmakortizol csúcskoncentrációja ≥20 μg/dl (≥550 nmol/l). Primer mellékvesekéreg-elégtelenségben az alacsony plazmakortizol-koncentráció ACTH-stimuláció hatására nem vagy alig növekszik. Részleges primer mellékvesekéreg-elégtelenség esetén a plazmakortizol-koncentráció ACTH-stimuláció hatására jelentősebben növekszik, azonban a csúcskoncentráció 20 μg/dl alatt marad.

Egyéb diagnosztikai vizsgálatok

A primer mellékvesekéreg-elégtelenség okának tisztázásához szükségesek.

Radiológiai képalkotó vizsgálatok

Mellékvese CT: tuberkulotikus eredet (mellékvese-megnagyobbodás, meszesedés) és egyéb mellékvese-destrukciót okozó kórfolyamatok tisztázását (pl. daganatáttétek, kétoldali mellékvese-bevérzés) segítheti.

Hipofízis CT, MRI: hipofízisadenomát utánzó hipofízismegnagyobbodást, ritkán másodlagos ACTH-termelő hipofízisadenoma diagnózisát segítheti.

Egyéb vizsgálatok

Elvégzésükre a beteg korától, nemétől, esetleges familiáris anamnézistől, illetve a társuló egyéb tünetektől és panaszoktól függően lehet szükség.

  • Tuberkulotikus eredetű Addison-kór gyanúja esetén egyéb szervekben is (elsősorban a tüdőben és a vesében) vizsgálni kell aktív specifikus folyamat lehetőségét.
  • Autoimmun etiológia gyanúja esetén különösen fontos a többi endokrin mirigy lehetséges funkciózavarának (I-es és II-es típusú polyglandularis autoimmun szindróma), valamint a nem endokrin szerveket érintő autoimmun eltérések lehetséges jelenlétének tisztázása egyéb hormonvizsgálatokkal és szervspecifikus antitestvizsgálatokkal.
  • Fiatal fiúknál 15 éves életkor előtt kezdődő primer mellékvesekéreg-elégtelenség esetén minden esetben fel kell vetni adrenoleukodystrophia, illetve adrenomyeloneuropathia lehetőségét (gyanú esetén neurológiai vizsgálattal, az ún. nagyon hosszú láncú zsírsavak plazmakoncentrációjának meghatározásával, valamint a betegségokozó génmutációk kimutatásával lehet a diagnózist megerősíteni).

Terápiás protokoll

Általános terápiás ajánlások

  • A primer krónikus mellékvesekéreg-elégtelenség krónikus kezelésére enteralis (tablettás kiszerelésű) készítmények alkalmazása javasolt.
  • Addison-krízis és akut mellékvesekéreg-elégtelenség kezelésére kizárólag parenteralis (intravénás alkalmazási mód) készítmények alkalmazása ajánlott.

A terápiában alkalmazott gyógyszerek és hatóanyagok ATC-kódjai:

  • Glükokortikoidok (H02AB)
  • HidrokortizonATC: H02A B09
    KortizonATC: H02A B10
    DexamethasonATC: H02A B02
    PrednizolonATC: H02A B06
  • Mineralokortikoidok (H02AA)
  • FludrokortizonATC: H02A A02

Ajánlott kezelés

Primer mellékvesekéreg-elégtelenség krónikus kezelése

Glükokortikoid és mineralokortikoid készítmények együttes alkalmazása szükséges.

Alkalmazási terület: hormonvizsgálatokkal bizonyított primer mellékvesekéreg-elégtelenség (a kezelés rendszerint élethosszig tart).

Glükokortikoid készítmények

  1. Elsősorban választandó hatóanyag:
    • Hidrokortizon
      • Szokásos napi dózis: 20-30 mg
      • Napi dózis felosztása: 2 (vagy 3) részre elosztva (nagyobb dózis reggel, kisebb dózis kora délután)
      • Előny más glükokortikoid készítményekhez hasonlítva:
        • fiziológiásan képződő kortizollal azonos hatóanyag
        • viszonylag jelentős mineralokortikoid aktivitás
        • rövid hatástartam, a napszaki kortizolritmust utánzó adagolást tesz lehetővé
      • Hátrány más glükokortikoid készítményekhez hasonlítva:
        • rövid hatástartama miatt ébredéskor reggel latens hypadrenia tünetei jelentkezhetnek
      • Egyéb gyógyszerekkel interakció:
        • a hidrokortizon májmetabolizációját növelő szerek együttes alkalmazásakor (pl. barbiturát, diphedan, rifampicin) a hidrokortizon adagjának növelésére lehet szükség
  2. Másodsorban választandó hatóanyag:
    • Kortizon
      • Szokásos napi dózis: 25-50 mg
      • Napi dózis felosztása: 2 (vagy 3) részre elosztva (nagyobb dózis reggel, kisebb dózis kora délután)
      • Előny az elsősorban választandó hatóanyaghoz képest: nincs
      • Hátrány az elsősorban választandó hatóanyaghoz képest:
        • a májban aktiválódás után (hidrokortizonná alakulás) nyeri el biológiai aktivitását, ezért májműködési zavar esetén hatása bizonytalan lehet
      • Egyéb gyógyszerekkel interakció:
        • a májmetabolizációt megváltoztató gyógyszerek befolyásolhatják a biológiai hatást
  3. Harmadsorban választandó hatóanyag:
    • Prednizolon
      • Szokásos napi dózis: 5-7,5 mg
      • Napi dózis felosztása: reggel egy adagban (ritkán a napi adag 2 részre osztva reggel és délután)
      • Hatáskülönbség az első- és másodsorban választandó szerhez képest:
      • hatóanyaga nem azonos a fiziológiásan képződő hormonnal
      • hatástartama és mineralokortikoid aktivitása az első- és másodsorban választandó szertől eltérő (viszonylag gyengébb mineralokortikoid hatás, a hidrokortizonhoz képest hosszabb hatástartam)
  4. Szokásos glükokortikoid kombinációs kezelés:
    • Hidrokortizon + dexamethason vagy kortizon + dexamethason
      • Kombinációs terápiában szokásos napi adag: 0,25-0,5 mg dexamethason mg este, melyet a kora délutáni órákban (vagy már reggel is) 5-10 mg hidrokortizonnal (vagy 6,7-12,5 mg kortizonnal kell kiegészíteni); a dexamethasonnak gyakorlatilag nincs mineralokortikoid aktivitása
      • Kombinációs terápia előnyös lehet:
        • felkeléskor latens hypadrenia megelőzése
        • legerélyesebb ACTH-szupprimáló hatás elérése

Glükokortikoid készítmények várható mellékhatásai:

megfelelő ellenőrzés mellett a hormonpótló (fiziológiás) dózisban alkalmazott glükokortikoid készítmények a hosszan tartó krónikus kezelés ellenére ritkán okoznak mellékhatást; túlzott mennyiségű adagolásuk Cushing-szindróma tüneteit (hízás, hipertónia, diabétesz, osteoporosis) válthatja ki, és a glükokortikoid kezelés egyéb ismert mellékhatásai is jelentkezhetnek (gasztroenterológiai és egyéb tünetek)

Glükokortikoid kezelés napi dózisának változtatása

Láz, infekció, egyéb stressz-szituáció esetén a glükokortikoid napi dózis növelése szükséges

Mineralokortikoid készítmény

  • Fludrokortizon
    • Szokásos napi dózis: 0,1-0,2 mg
    • Napi dózis felosztása: két egyenlő részre osztva reggel és este
    • Fokozott elővizsgálat szükséges: szívbetegek, időskor (folyadék- és sóretenció szívelégtelenséget és hipertóniát provokálhat)

Addison-krízis és primer akut mellékvesekéreg-elégtelenség kezelése

Fekvőbeteg-intézetben parenteralis (intravénás) glükokortikoid készítmények és kiegészítő terápia alkalmazása szükséges. (Nagy adag parenteralis hidrokortizon-kezelés esetén mineralokortikoidok adására nincs szükség.)

  1. Elsősorban választandó hatóanyag:
    • Hidrokortizon
      • Szokásos napi dózis: első nap 200-400 mg iv. lassú cseppinfúzióban, később a klinikai tünetektől és leletektől függően fokozatos dóziscsökkentés
      • Napi dózis felosztása: négy egyenlő részre osztva
      • Kezelés átlagos időtartama: 2-5 nap (majd enteralis készítményekre váltás)
      • Alkalmazási terület:
        • Addison-krízis
        • akut mellékvesekéreg-elégtelenség
        • Addison-kóros beteg műtéte esetén a perioperatív szakban
  2. Szokásos glükokortikoid kombinációs kezelés: a terápia megkezdésekor (a hidrokortizon lassú cseppinfúzió bekötése előtt) iv. tartós hatású glükokortikoid (pl. dexamethason, prednizolon) adható

Kiegészítő kezelés:

Kiegészítő kezelés céljaMegvalósítása
Hypovolaemia megszüntetéseelső 24 órában lassú cseppinfúzióban 2-3l 0,9%-os NaCl oldat adagolása
Elektrolitzavar rendezése*hyponatraemia rendezéséhez a glükokortikoid pótláson és a hypovolaemia rendezésén kívül egyéb kezelésre ritkán van szükség a hyperkalaemia miatt a kezelés kezdetén a káliumtartalmú infúzió kerülendő
Hypoglykaemia rendezése0,9%-os NaCl oldathoz adagolt dextróz vagy dextrózinfúzió
Tüneti kezelésacidózis rendezése, kezelésre nem reagáló hipotónia esetén plazmaexpanderek és egyéb készítmények
Infekciók megelőzésepreventív, széles spektrumú antibiotikum
Krízist kiváltó ok kezeléseoktól függő

*A hyponatraemia kialakulásában és fenntartásában a vazopresszintúltermelésnek van vezető szerepe, ezért megszüntetése csak a vazopresszintúltermelést okozó hypovolaemia és hipotónia rendezésével lehetséges.

Kezelés eredménye, indikátorok, hatékonyság ellenőrzése

Primer mellékvesekéreg-elégtelenség krónikus kezelése
Megfelelő kezeléssel a betegség tünetei megszüntethetők, az életkilátások jók (kivéve, ha a mellékvesekéreg-elégtelenséget rossz prognózisú alapbetegség okozza).

A kezelés hatékonyságának indikátorai:

  • klinikai tünetek,
  • a szérum nátrium- és káliumszintje,
  • hormonszint-meghatározások (plazma ACTH, reninaktivitás).

Addison-krízis és primer akut mellékvesekéreg-elégtelenség kezelése

Időben megkezdett, megfelelő kezeléssel a klinikai tünetek rendszerint rövid idő alatt (24-48 óra) javulnak vagy rendeződnek. A kezelés késlekedése vagy súlyos alapbetegség a beteg halálát okozhatja.

A kezelés hatékonyságának indikátorai:

  • klinikai tünetek, vitális paraméterek;
  • a szérum nátrium- és káliumszintje;
  • vércukor, vesefunkciók, sav-bázis egyensúly.

Kezelésért felelő személy

  • A terápia elrendelés/módosítás és a gondozás: endokrinológus szakorvos feladata.
  • Krízisállapot vagy ennek veszélyével járó állapotok felismerése: családorvos.

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Rácz Károly
Semmelweis Egyetem, ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika
1088 Budapest, Szentkirályi u. 46.
Tel: 06-1-266-0926; e-mail: racz@bel2.sote.hu



Fejlesztés alatt!