Fájdalomcsillapítás a daganatos betegek kezelésében

• Szerkesztőségi irányelv •

A daganatos fájdalom okai

1. Daganat elhelyezkedése, környezeti irritáció okozta fájdalom (75%):
• csontban kialakuló folyamatok;
• idegek kompressziója;
• erek daganatos beszűrődése;
• zsigerek elzáródása;
• erek elzáródása;
• fasciával, periosteummal körülvett szervek duzzanata;
• nyálkahártyák gyulladása, fekélye, nekrózisa.
2. Onkológiai kezelés okozta fájdalom (20%):
• sebészi beavatkozást,
• kemoterápiát,
• sugárkezelést követően.
3. Egyéb ok, pl. a kísérő betegségekből eredő fájdalom (5%).

A daganatos fájdalmak csillapításának módszerei

• A daganat kezelése aktív onkológiai módszerekkel.
• Szisztémás gyógyszeres fájdalomcsillapítás.
• Sebészi beavatkozások:
• onkológiai sebészet,
• tumorredukció;
• idegsebészet,
• perifériás neurolyticus blokád;
• spinalis blokád;
• szimpatikus ganglion blokádja;
• leszálló, gátló idegpályák ingerlése beültetett elektródokkal (cortex, thalamus).
• Sugárterápia.

A szisztémás gyógyszeres fájdalomcsillapítás

Alapelvek

• Mindig higgyük el a fájdalom létezését, s gondoljunk rá akkor is, ha a beteg nem panaszkodik.
• Ismervén a rákbetegségben szenvedők speciális érzelemvilágát, a daganattal kapcsolatos hiedelmeket és rémületet, valamint azt a tényt, hogy a betegek inkább tűrik a fájdalmakat, mert azt gondolják, hogy a betegségük súlyosabbá válását jelzi, elképzelhetjük, milyen szenvedéseken mennek át, míg eljutnak a segítségkérésig.
• Lehetőleg mindig tudjuk meg a fájdalom jellegét, erősségét, időtartamát, kérdezzük ki alaposan a beteget, szenteljünk rá időt és figyelmet, mert ezzel nemcsak precíz információt kapunk feladatunkról, hanem megnyerjük betegünk bizalmát is.
• A fájdalomérzet objektivizálására különböző módszerek állnak rendelkezésünkre. A mindennapi gyakorlatban célszerű ún. fájdalomnaplót vezettetni a beteggel vagy hozzátartozóival, mely egy nap ébrenléti idejében, esetleg éjjel, felébredéskor minősíti 1 és 10 között a fájdalom erősségét, illetve a soron kívül adott rövid hatású fájdalomcsillapító alkalmazását. Előnye, hogy könnyen vezethető, áttekinthető, informatív.
• „Menjünk elébe a fájdalomnak”, hiszen ha tisztában vagyunk a krónikus fájdalomszindróma kialakulásának mechanizmusával, akkor abból értelemszerűen következik, hogy a tartósan meglévő fájdalmakat nehezebb csillapítani, nem beszélve az általuk okozott szenvedésekről.
• A szereket mindig folyamatosan adagoljuk, az ún. „szükség szerinti” alkalmazásnak akkor van csak helye, ha extra terhelésre extra fájdalom provokálódik. Ilyen esetben természetesen az ún. bázisterápia mellett indikálunk extra adagokat.
• A fájdalomcsillapítást komplex módon alkalmazzuk, figyelembe véve annak lelki, szociális, spirituális hátterét is.
• Mellékhatásokra számítanunk kell, de azok - tekintettel arra, hogy nagy részük uralható - nem indikálják a kezelés megszüntetését.
• A várható tünetekről s azok megoldhatóságáról, sőt megoldási módjáról mindig tájékoztassuk betegeinket, s így elkerülhetjük azt, hogy azok felléptekor szükségtelenül szakítsák meg a gyógyszer szedését.
• A mai korszerű gyógyszeres terápia a sebészeti, aneszteziológiai eljárások nagy részét kiszorította. A kialakult gyógyszeres kezeléssel, amely szájon át történik, nyújtott hatású készítmények adagolásán alapul, kezelhetővé váltak az egyéb tünetek miatt nehezen uralható fájdalmakat is.

Szisztémás gyógyszeres fájdalomcsillapítás,

„WHO-lépcső”

• A korszerű gyógyszeres fájdalomcsillapítás alapelveit a WHO 1986-ban határozta meg: nevezetesen, hogy a megfelelő gyógyszereket megfelelő adagban, megfelelő időközönként, megfelelő kombinációban adagoljuk. Ez az ún. „óra” és „lépcső” szerinti kombinációs kezelés alapja.
• Az óra szerinti adagolás értelmében a gyógyszereket folyamatosan, hatástartamuknak megfelelő rendszerességgel adjuk.
• A lépcső szerinti adagolás azt jelenti, hogy gyengébb hatású szerekkel kezdjük a kezelést, és lépcsőszerűen haladunk az erősebb gyógyszerek irányába.
• A kombinációs kezelés előnye pedig az a hatás, amellyel bizonyos gyógyszerek egy másik szer hatását felerősítik, kiegészítik.
• Adjuváns szerek alkalmazása létfontosságú minden lépcsőfokon, hiszen bár nem analgetikus hatásúak, hozzájárulnak a tökéletes fájdalommentesség eléréséhez. Például az ún. deferentációs fájdalom csak akkor uralható, ha a lépcső szerinti kombináció mellett triciklikus antidepresszánst és antikonvulzív szert is rendelünk. Ezen kívül még egyéb szer (izomrelaxáns, neuroleptikus, kortikoszteroid, antihisztamin stb.) is alkalmazható adjuvancia céljából.

Hasznos tanácsok a lépcső alkalmazásához

• Tartósan fennálló, erős fájdalom esetén átugorhatjuk a lépcsőket, mindig szem előtt tartva azonban a kombinációs kezelés előnyeit.
• Egy lépcső szereit nincs értelme egymással kombinálni, s ha az egyik szer nem vált be, nem érdemes másik azonos szintűre cserélni, mert ezzel sok értékes időt vesztünk. Egy szer hatékonysága kb. 48 óra alatt kiderül. Ha a rendelhető maximális dózis nem vált be, máris léphetünk egy lépcsővel feljebb.
• Az eddigieket úgy összegezhetjük, hogy a fenti elvek szem előtt tartása közel egy hét alatt eljuttathatja betegünket a fájdalommentességig.

I. lépcső

• Az első lépcső az ún. opioidmentes NSAID-szereket jelenti.
• Leggyakoribb mellékhatása gastrointestinalis (dyspepsia, vérzés, fekély, perforáció), de előfordul renalis só- és vízvisszatartás, bronchospasmus, illetve a thrombocytafunkciók zavara is.
• Terhelő anamnézis esetén célszerű szelektív COX2-gátló vagy COX2-t preferáló szer alkalmazása, illetve kiegészítése profilaktikus H2-blokkolóval, illetve antacidummal.
• Az NSAID-szerek skálája színes: orális, parenteralis, rectalis, lokális alkalmazhatóságúak, rövid, közepes és nyújtott hatásúak. A palliatív terápiában talán leginkább a 100 mg hatóanyag-tartalmú retard hatású diclofenac tabletta, illetve kúp vált be.
• Enyhe, esetleg középerős fájdalmak esetén alkalmazzuk őket.
• Specifikus, periosteumra gyakorolt hatásuk ossealis manifesztáció esetén tagadhatatlan, különös tekintettel az acetilszalicilsavra.
• Amennyiben maximális dózisuk alkalmazása a megfelelő adjuvanciával 48, legkésőbb 72 órán belül sem vált be, gyenge opioid szerrel kell őket kombinálni, s ezzel már el is jutottunk a második terápiás lépcsőhöz.

II. lépcső

• A második lépcső az előbb már említett gyenge opioid szereket jelenti.
• Az ópium a mák tejnedve, benne több más vegyület mellett morfin és kodein is található.
• Hatásukat m-receptoragonistaként fejtik ki: analgesia, légzésdepresszió, miosis, eufória, csökkent bélmotilitas.
• A második lépcsőben a kodeint és származékait, valamint a szintetikus analóg szereket alkalmazzuk az első lépcső szereivel kombinálva.
• Az onkológiai gyakorlatban a dihydrocodein kontinuus retard 60 mg tbl., a tramadol inj., caps., supp. vagy sol., illetve a Supp. Analg. Forte (FoNo) vált be.
• A dihydrocodein előnye az ún. kontrollált felszívódásából adódóan napi kétszeri adagolás mellett is stabil szérumszintje, valamint a pulmonalis folyamatokra gyakorolt szupportív hatása, különösen, ha azt egy retard hatású bronchodilatatorral kombináljuk.
• A methylhomatropin visceralis típusú fájdalmak csillapításában jó kiegészítő szer.
• A tramadol előnye változatos kiszerelési formáiban rejlik. A cseppek alkalmazásával középerős fájdalmak kontrollja jól kititrálható. A supp. tramadol jól bevált az éjszaka fájdalommentessé tételében. Ne feledjük, hogy a szer rövid hatástartama miatt napi négyszeri adagolást igényel!
• A gyenge opioidok a bélműködést lassítják, s így szinte törvényszerűen bekövetkező mellékhatásuk a székrekedés. Gondoljunk időben motilitasfokozókra, illetve kolloidális hatású laxatívumokra.
• Előfordul emetogén mellékhatás is, ami átmeneti, s melyet elsősorban kombinált, centrális és perifériás hatással is rendelkező antiemetikum alkalmazásával tudunk kivédeni (pl. metoclopramid).
• Ha a fájdalmat egy opioidmentes fájdalomcsillapító és egy gyenge opioid szer kombinációjával, a maximális adagok alkalmazásával sem sikerül kielégítően csillapítani, s a megfelelő adjuváns kombinációjával sem, ne késlekedjünk, 48-72 óra elteltével kezdjük el erős opioid szerek adagolását a fájdalomcsillapítás harmadik terápiás lépcsőjén.

A WHO fájdalomlépcsője

III. lépcső

• Ezen a szinten az erős opioid szereket kombináljuk a már bevált opioidmentes szerekkel, valamint adjuváns készítményekkel.
• Ezen szint szerei közül sokáig csak a morfiuminjekció volt használatban, s a kezelés megkezdése egyet jelentett a véggel. Hirtelen drasztikus hatása erős kábultságot eredményez, amelynek szűntével a fájdalom ismét jelentkezik. Rövid hatástartama miatt ritkán adagolják megfelelően, hiszen a napi 4-5 injekció mind a beteget, mind a gondozókat megterheli.

Orális morfin-szulfát

• Néhány éve már nálunk is forgalomban vannak a szájon át szedhető, nyújtott hatású, ún. kontrollált felszívódású (CR) morfiumkészítmények, mint amilyen a tbl., illetve caps. morphinum sulphuricum.
• Tekintettel lassú felszívódásukra, hatásuk egyenletes, s elsősorban fájdalomcsillapító hatásuk dominál a tiszta tudatállapot megőrzése mellett.
• Adagolásuk rendszeresen, fokozatosan emelkedően, a 12 órás időközöket betartva történik.
• Nincs optimális adagjuk. A megfelelő az, amely a beteg fájdalmát kielégítően csillapítja.
• Csak a kezdő dózis állandó: 30 mg morfin-szulfát napi két alkalommal. Kivételt csak 70 év feletti betegeknél tegyünk - a konfúzus állapot kialakulásának reális veszélye miatt -, esetükben a kezdő dózis 2x10 mg.
• Az individuális mennyiséget fokozatos adagemeléssel lehet kititrálni, melynek végpontja a teljes fájdalommentesség, illetve a nem tolerálható mellékhatások megjelenése.
• Dóziskorrekció akkor szükséges egyértelműen, ha az alkalmazott mennyiség csak enyhíti, de nem szünteti meg a fájdalmakat, illetve a 12 órás hatástartam lerövidül.
• Szabály, hogy 24-48 óra múlva már adagot emelhetünk, további várakozásnak nincs helye.
• Sohase a beadás gyakoriságát fokozzuk! Az adagemelés mértéke átlagos esetben a korábbi dózis fele. Ennek megfelelően 2x60 mg morfin-szulfát tablettát 2x90 mg-ra válthatunk.
• Ne rémüljünk meg a magas adagoktól, nincs ún. „plafoneffektus”. Néhány ezer mg is lehet a napi összmennyiség, mely nincs arányban a betegség előrehaladásával, sőt elképzelhető, hogy betegünk mindennapi tevékenységét, esetleg munkáját segíti.
• Ne mondjuk ki meggondolatlanul, hogy a szer nem hat!
• Felmerül a harmadik lépcsőnél a járművezetés problémája. A nemzetközi irodalom állásfoglalása szerint a morfin vagy az analóg terápia bevezetésének stádiumában a betegeknek autót vezetni vagy gépeket kezelni tilos. Amikor azonban a kezdeti időszak szedatív hatásai csökkennek, valamint amikor a beteg és orvosa is meggyőződik arról, hogy a beteg mind kognitív, mind pszichomotoros képességei már a kezelés következtében nem érintettek, akkor az autóvezetés - kezelőorvosával konzultálva - szóba jöhet.
• Fájdalomcsillapító hatásuk folyamatos, mellékhatásaik jó arányban uralhatók. Enyhe kábító hatásuk - tekintettel a kontrollált felszívódásra - csak és kizárólag az első néhány napban, esetleges adagemelés kapcsán jelentkezik.
• Célszerű profilaktikus antiemetikumot adni az amúgy is émelygő, hányingerrel küszködő betegnek, valamint akkor, ha a már korábbi gyenge opioid emetogén hatású volt. Legcélszerűbb centrális és perifériás hatással egyaránt rendelkező metoclopramid indikálása.
  Alkalmazásuk általában egy héttel a megfelelő analgetikus terápia beállítása után elhagyható.

• Az aluszékonyság néhány nap alatt megszűnik.
• Gyakran a fájdalommentesség által lehetővé tett alvás is színezi a képet (sokszor hónapos lemaradásokról van szó).
• Az obstipáció törvényszerűen bekövetkezik, hiszen a μ-agonista hatás következtében a gastrointestinalis mucosafolyadék és iontranszportja, valamint a bélmotilitas kerül opioid hatás alá. Emiatt műhibának számít, ha opioid szer indikálásával egy időben nem adunk laxatívumot.
• A légzésdepressziótól, függőségtől, gyenge hatástól, toxicitástól, a „halva élés” kialakulásától nem kell tartanunk.

Fentanyl tapasz

• A fentanyl tapasz kényelmes adagolású, hatásában morfinekvivalens, hatékony fájdalomcsillapító, melynek egyszerű alkalmazása csökkenti a betegségtudatot, kevesebb mellékhatása van és jól tolerálható.
• A fentanyl szelektív μ-receptoragonista, gátolja a központi idegrendszeren keresztül a fájdalom érzékelését, megélését. Transdermalis alkalmazása noninvazív módon teszi lehetővé tartós, stabil plazmaszint fenntartását, ugyanakkor fenti alkalmazásával a gastrointestinalis mellékhatások csökkenése is észlelhető.
• Addikció, tolerancia nem alakul ki, fizikai dependencia miatt a magas adagok elhagyása fokozatosságot igényel. Kisebb adagoknál értelemszerűen a tapasz eltávolítása utáni megfelelő mértékű plazmaszintcsökkenés következik be.
• Mivel kezdetben ahhoz, hogy az optimális plazmakoncentráció kialakuljon, a bőrdepó feltöltődése szükséges, felhelyezés után kb. 12-24 óra múlva fejti ki megfelelő hatását, melyet azután - további tapaszok felhelyezése után is - egyenletesen megtart.
• Eltávolítása után a plazmakoncentráció a működő depó miatt csak fokozatosan csökken.17 óra múlva kb. 50%-os, 48 óra múlva minimális, 96 óra múlva átlagos élettani viszonyok között már nem mérhető szintre csökken.
• A fentanyl tapasz alkalmazása krónikus, erős opioidot igénylő tumoros fájdalom esetén indokolt.
• A fentanyl abszolút kontraindikációja:
• posztoperatív vagy akut fájdalom;
• 12 év alatti életkor;
• 50 kg-nál kisebb súlyú beteg;
• erős opioidok egyéb ellenjavallatai;
• a fentanyl vagy a tapasz ragasztóanyagával szembeni túlérzékenység.
• A fentanyl relatív kontraindikációja:
• máj- és veseelégtelenség;
• magas láz;
• tartósan emelkedett külső hőmérséklet (a fentanyltoxicitás veszélye megnő);
• cardiovascularis betegségek (bradikardizáló hatás).
• Kezdő adagja opiáttal korábban nem kezelt betegnél 25 μg/h.
• Amennyiben korábban a beteg már részesült opiátkezelésben, úgy a morfium napi összdózisa határozza meg a tapasz kívánatos hatóanyag-tartalmát.
• A mindennapos gyakorlatban tapasztalható, hogy a 90 mg-os napi összdózis felett az 50 μg/h,150 mg napi összdózis felett a 75 μg/h, a 210 mg napi összdózis felett a l00 μg/h hatóanyag-tartalmú fentanyl tapasz alkalmazása célszerű.
• Amennyiben a kialakult hatása a fájdalmat nem vagy nem kielégítően csökkenti, illetve az áttörő fájdalmak gyakorisága és intenzitása növekszik, a fentanyl adagját emelnünk kell. Javasolt ezt 25 μg/h-s lépésekben megtenni, s 48-72 óra múlva szükség szerint meg lehet ismételni.
• Mindazonáltal, akárcsak a kontrollált felszívódású, nyújtott hatású morfin-szulfátnak, a transdermalis fentanylnak sincs optimális adagja. A megfelelő dózis az, mely a beteg fájdalmait megszünteti, vagy legalábbis elviselhető szintre csökkenti.

A fájdalomérzetet módosító állapotok