A cerebrovascularis betegségek diagnosztikája, akut ellátása és korai rehabilitációja

Tényekre támaszkodó ajánlások, 2002 • Agyérbetegségek Országos Központja •

Az akut ischaemiás stroke ellátásának szakmai irányelvei

A világ fejlett országaiban az akut stroke-állapot a mortalitási és morbiditási statisztikák igen előkelő helyén áll; gazdasági terhe is az egyik legjelentősebb az összes betegség között.

Magyarországon évtizedek óta a stroke a harmadik leggyakoribb halálok, és az egyik leggyakoribb a tartós rokkantságot okozó betegségek között. Az összes agyi érkatasztrófa több mint 80%-a ischaemiás esemény. A betegség kimenetelét az akut szakban alkalmazott kezelés, a sürgősségi ellátás (thrombolysis) nagymértékben javította. Ezért a sikeres új terápiás stratégiáknak köszönhetően az akut stroke ma már a sürgősségi ellátás körébe tartozik.

Az elmúlt években számos irányelv, konszenzusnyilatkozat látott napvilágot. Ez az ajánlás a European Stroke Initiative (EUSI), valamint az American Heart Association (AHA) akut stroke ellátására vonatkozó irányelveire támaszkodik.

A betegség gyakorisága, súlyossága, költségvonzatai

Az Agyérbetegségek Országos Központjának stroke-adatbázisa alapján, amely közel 9000 beteg adatainak feldolgozása alapján készült 2000-ben, valamint a Gyógyinfok adatai szerint a stroke-halálozás az elmúlt években Magyarországon elérte a 180/100 ezer főt. Az agyi érbetegség miatti évi 50 ezer kórházi kezelés közül mintegy 8-10 ezernél az akut szakban veszik fel a beteget. Az akut stroke miatt kórházba került betegek halálozási aránya az első hónapban (case-fatality) az ellátó osztály típusától függően 12-18%, az első évben 25-30%. A stroke után dependenssé váló (vagyis önálló életvitelében valamilyen formában segítségre szoruló) betegek aránya 32-42% között mozog.

Hazánkban a stroke-betegek átlagéletkora 5-10 évvel alacsonyabb, mint a fejlett államokban. Magyarországon a nyugati országokhoz képest rendkívül magas az 50 évesnél fiatalabb populációban a stroke-megbetegedés és az agyi érkatasztrófa okozta halálozás. Míg az Európai Unió országaiban az akut stroke-betegek mortalitása az 50 év alatti korcsoportban 100 ezer lakosra 8-10 beteg, addig ez a szám hazánkban nőknél 40/100 ezer, férfiaknál 60/100 ezer. Mivel a betegség nagyon gyakran okoz tartós rokkantságot, munkaképtelenséget, a hosszú távú kezelés költségei és a társuló egyéb költségek (segédeszközök ára, rokkantsági nyugdíj, beteget ápoló családtag munkából való kiesése stb.) csak becsülhetők.

A rendelkezésre álló nemzetközi adatok szerint az Amerikai Egyesült Államokban az akut ischaemiás stroke-ot szenvedett beteg akut ellátásának költsége 10 ezer dollár körüli, míg a beteg haláláig az egészségügyi ellátás, a rehabilitáció költségei, a beteg kiesett jövedelme, a hozzátartozók ápolási költségeinek együttes összege eléri a 90 ezer dollárt. Európai felmérésekben ezeket az összegeket 6-12 ezer, illetve 60-70 ezer dollárra becsülik. A Copenhagen Study adatai szerint egy akut ischaemiás stroke-ot elszenvedett beteg kezelési költsége az első 27 napban 12 150 dollár, ez a stroke-tól számított várható életszakasz egészségügyi költségeinek csupán egyötöde-egyhatoda.

Az Amerikai Egyesült Államokban a stroke-ellátásra költött éves összeg eléri a 30 milliárd dollárt, míg ugyanez az összeg Svédországban 1,9 milliárd dollár évente. A fejlett országok egészségügyi kiadásainak körülbelül 5%-át teszik ki a stroke-betegekre fordított költségek.

Szervezési kérdések, az akut stroke sürgősségi szemlélete

Az akut ischaemiás stroke oki terápiájára a tünetek jelentkezése utáni első három-hat órában (az úgynevezett terápiás ablakon belül) van mód, így csak a betegek gyors ellátása csökkentheti számottevően a halálozást, a maradványállapotok súlyosságát és számát. Magyarországon a betegek döntő többsége a terápiás ablak idején belül meg sem érkezik a kórházba; a beérkezett betegek gyors CT-vizsgálata, az azonnal megkezdett oki terápia nem profilosztályokon szinte lehetetlen. Az akut stroke jó színvonalú ellátásának biztosításához a betegellátás gyökeres átszervezése szükséges. A szervezés minősége jól mérhető a betegek kórházba kerülésének, az akut CT-vizsgálat elkészülési idejének és a beérkezéstől a kezelés megkezdéséig eltelt idő (door-to-needle time) mérésével.

Emellett kulcsfontosságú a sürgősségi szemlélet elterjesztése a betegek, hozzátartozóik, valamint az egészségügyi alapellátást végzők körében.

A megfelelő akut ellátás növeli a kedvező kimenetelű esetek számát, csökkenti a tartós rokkantság súlyosságát és arányát, ezáltal az ellátás összköltségét, különösen a közvetlen költségeket.

Stroke-centrumok

Számos, Európában és az Amerikai Egyesült Államokban készült felmérésen alapuló nemzetközi ajánlás alapján az akut ischaemiás stroke ellátása - mind orvosszakmai, mind költséghatékonysági szempontból - jól szervezett stroke-részlegeken a legeredményesebb.

A tünetek kezdetétől számított három-hat órán belül a betegek ellátása a kiemelt stroke-centrumok feladata. A centrumnak rendelkeznie kell a speciális diagnosztikában és kezelésekben jártas, képzett személyzettel, 24 órán át elérhető diagnosztikai háttérrel (amely magában foglalja az általános és speciális haemostasislaboratóriumi hátteret és a neuroradiológiai diagnosztikai egységet [CT, duplex scan, transcranialis dopplervizsgálat - TCD, lehetőség szerint MR-angiográfia, speciális MR-szekvenciák elkészítésének lehetősége, digitális szubtrakciós angiográfia - DSA lehetősége]), valamint rendelkeznie kell az akut beavatkozások elvégzésére alkalmas, önálló intenzív részleggel.

A Stroke Unit Trialist's Collaboration adatai szerint ha a stroke-betegek akut ellátását stroke-centrumokban végzik, a mortalitás 18%-kal, a tartós ellátásra szoruló betegek száma pedig mintegy 29%-kal csökken.

A magyar stroke-adatbázis alapján a stroke-részlegeken folyó konzervatív kezelés a betegek 28 napon belüli halálozását 10%-kal csökkenti a nem specializált osztályon végzett kezeléshez képest. Ez az arány tovább javítható a mortalitást szignifikánsan csökkentő terápiás beavatkozások (például thrombolysis) alkalmazásával. A jól szervezett osztályokon lehetőség nyílik a beteg kórházba érkezése és a kezelés megkezdése között eltelt idő minimalizálására, így nagyobb számú beteg részesülhet a szűk terápiás ablakot igénylő kezelésekben is.

Hazánkban ma 30 stroke-központ működik, ezek közül a jó színvonalú akut ellátás tárgyi és személyi feltételei csak néhányban adottak. A fenti irányelvek széles körű alkalmazásának egyik alapvető feltétele a jól felszerelt központok számának növelése. Hazánkban az akut stroke-betegek 75%-át nem profilosztályon látják el.

Az akut ischaemiás stroke diagnosztikája és ellátása

Az akut ischaemiás stroke ellátása orvosszakmai szempontból a beteg általános paramétereinek stabilizálását, etiológiaspecifikus, célzott terápiát, a szövődmények megelőzését, kialakulásuk esetén azok legkorábbi hatékony kezelését, valamint a korai rehabilitációt foglalja magában.

A következő szakaszban leírt diagnosztikus és terápiás javaslatok az EUSI (European Stroke Initiative) 2000. decemberi ajánlásán alapulnak.

Betegvizsgálat

A beteg első belgyógyászati és neurológiai vizsgálatakor megválaszolandó kérdések:

• A tüneteket stroke okozza-e?
• Van-e életet fenyegető társuló betegség?
• A stroke mely formájával állunk szemben?
• Hová lokalizálható a károsodás?
• Mi a stroke etiológiája?
• Melyek a kockázati tényezők?
• Milyen súlyos a stroke, vannak-e rossz prognózisra utaló jelek?

Műszeres és laboratóriumi vizsgálatok

Az akut ischaemiás stroke-ban szenvedő betegek szakszerű ellátása elképzelhetetlen jó minőségű, időben elvégzett műszeres vizsgálatok nélkül.

A kötelezően elvégzendő akut vizsgálatok:

• CT;
• laboratóriumi vizsgálatok (vérkép, vércukorszint, nátrium-, kálium-, karbamidnitrogén-, kreatininszint, GOT, GPT), valamint - ha a beteg Syncumart szed vagy thrombolysis végzése jön szóba - koagulogram (protrombinidő, aktivált parciális tromboplasztinidő, thrombocytaszám);
• 12 elvezetéses EKG;
• carotis duplex scan.

Új diagnosztikai lehetőségeket hozott az MR-vizsgálóeljárások rohamos fejlődése (diffúziós-perfúziós technikák, MR-spektroszkópia). Ezek a módszerek - bár széles körű alkalmazásuk az általuk nyújtott többletinformáció miatt kívánatos volna - korlátozott hozzáférhetőségük miatt jelenleg nem képezik a protokoll részét.

Az életműködések monitorozása

Az akut stroke-beteg ellátásának alapját a vitális paraméterek és a beteg neurológiai állapotának folyamatos ellenőrzése képezi. A következő paraméterek monitorozása szükséges:

• vérnyomás;
• EKG;
• testhőmérséklet;
• légzésszám és légzésminta;
• vércukorszint;
• neurológiai status (skálák);
• pulzoximetria.

Megjegyzés: A TCD-paraméterek változása alapján az intracranialis nyomás változása monitorozható.

Általános kezelési elvek

Mivel az akut betegek egy részét súlyos neurológiai deficit tüneteivel, illetve komoly társuló betegséggel veszik fel a kórházba, az időben megkezdett, szakszerű általános kezelés súlyos késői szövődményeket előzhet meg. Megfelelő színvonalú általános kezelés nélkül elképzelhetetlen a megfelelő színvonalú célzott terápia. Számos állásfoglalást ismerünk az akut stroke általános kezelésének elveire vonatkozóan.

Az általános kezelés sarokpontjai:

• légútbiztosítás, légzési funkciók fenntartása;
• a szívműködés monitorozása (aritmiák, ischaemiás jelek);
• a vérnyomás stabilizálása;
• a szénhidrátháztartás rendezése;
• a testhőmérséklet rendezése;
• a folyadék- és elektrolitháztartás egyensúlyának biztosítása;
• a mélyvénás trombózis és az embolia pulmonalis megelőzése;
• a félrenyelés és az aspirációs pneumónia megelőzése;
• egyéb fertőzések és a felfekvés megelőzése.

Ajánlás

• Stroke-betegeket stroke-osztályokon kell kezelni (I. szintű evidencia).
• A neurológiai statust és a vitális paramétereket monitorozni kell.
• Biztosítani kell a légutakat és a megfelelő oxigenizációt.
• Az akut fázisban csak az extrém magas vérnyomást (>220/120 Hgmm) javasolt kezelni. Egyes, stroke-ot kísérő veszélyeztető állapotokban (például heveny szívinfarktus, heveny szív- vagy veseelégtelenség, aortadissectio) az azonnali vérnyomáscsökkentés indokolt lehet. (Az evidenciákon nyugvó állásfoglalás az akut stroke-állapotban kívánatos vérnyomásértékre vonatkozóan még hiányzik.)
• Ellenőrizni kell a testhőmérsékletet és a vércukorszintet, az emelkedett értékek korrigálandók.
• Figyelni és kezelni kell az elektrolitzavarokat.

Specifikus kezelés

A specifikus kezelés célja a korai rekanalizáció elérése, a további ágelzáródások megelőzése.

Thrombolysis

Szisztémás thrombolysis a beavatkozás végzésében jártas, megfelelő felkészültségű személyzet és műszeres háttér birtokában, erre felkészült intenzív osztályokon, az NINDS vizsgálat protokollja szerint végzendő. Az intravénásan, 0,9 mg/ttkg dózisban adott, rtPA-val végzett thrombolysist a tünetek kezdetétől számított három órán belül alkalmazva a beavatkozás szignifikánsan csökkenti a halálozást és a tartósan ellátásra szoruló betegek számát.

Megfelelő technikai felkészültséggel, angiográfiás háttérrel rendelkező központokban intraartériás thrombolysis is végezhető, prourokináz használatával. A beavatkozás az arteria cerebri media főtörzsének elzáródása esetén, hatórás időablakkal hatékonyan alkalmazható, jelentősen javítva a kórfolyamat prognózisát. Az arteria basilaris akut elzáródásának intraartériás thrombolysisét több európai centrum rendszeresen végzi, de a beavatkozás hatékonyságára vonatkozóan nem végeztek multicentrikus, randomizált vizsgálatot.

Ajánlás

• A thrombolysis indikációjának felállításánál a beválasztási és kizárási kritériumokat szigorúan követni kell.
• Az intravénás rtPA (0,9 mg/ttkg, maximum 90 mg) első 10%-át boluszban kell beadni, a maradék szert pedig 60 perc alatt perfúzorral, az ischaemiás stroke tüneteinek kezdetétől számított három órán belül (I. szintű evidencia).
• A kezelés nem javasolt, ha a tünetek kezdetének időpontja bizonytalan (ideértendők azok a betegek is, akik a tüneteket alvásból ébredve észlelik először) (III. szintű evidencia).
• Ischaemiás stroke-ban szenvedő betegek kezelése sztreptokinázzal - az esetleges szövődmények miatt - veszélyes, ezért csak klinikai vizsgálat keretében végezhető (I. szintű evidencia).
• Az a. cerebri media elzáródásának intraartériás prourokinázkezelése a tünetek kialakulását követő hat órán belül jelentősen javítja a kórkép kimenetelét (I. szintű evidencia).
• Az a. basilaris akut elzáródása intraartériás thrombolysissel az arra felkészült centrumokban kezelhető (IV. szintű evidencia).

(Az akut ischaemiás stroke szisztémás thrombolysise beválasztási és kizárási kritériumait lásd az 1. táblázatban.)

Thrombocytaaggregáció-gátló szerek

Nagy, randomizált vizsgálatok eredményei szerint a tünetek kezdetétől számított 48 órán belül adott 300 mg acetilszalicilsav csekély, de statisztikailag szignifikáns mértékben csökkenti az akut ischaemiás stroke mortalitását, illetve a stroke ismétlődésének gyakoriságát. A thrombocytaaggregáció-gátló kezelés csak a vérzéses stroke CT-vel történő kizárása esetén folytatható.

Korai antikoaguláns terápia

A stroke akut fázisában bevezetett (korai) antikoaguláns kezelés régi és gyakran alkalmazott terápia akut ischaemiás stroke esetén. Az elmúlt évek klinikai vizsgálatai ugyanakkor nem bizonyították a heparin, a kis molekulasúlyú heparinok és a heparinoidok hatékonyságát. A heparinnal kezelt betegcsoportnál a stroke lezajlása utáni jobb neurológiai statust és a kevesebb ismétlődő stroke-eseményt minden vizsgálatban a vérzéses szövődmények gyakoriságának növekedése kísérte. Nagy kiterjedésű ischaemiás károsodások (például: az a. cerebri media malignus okklúziója), kifejezett agyi kisér-elváltozások, nem kontrollált hipertónia, illetve ismert vérzésforrás esetén a heparin teljes dózisú alkalmazása kontraindikált. Akut ischaemiás stroke általános kezeléseként a teljes dózisú, korai intravénás heparinkezelés nem ajánlott. A korábban felsoroltak szem előtt tartásával azonban adása bizonyos esetekben javasolható:

• olyan kardiális eredetű embolisatio esetén, ahol az újabb embolisatio veszélye kifejezett (pitvarfibrilláció, műbillentyű, szívizominfarktus fali thrombusszal, bal pitvari thrombus);
• thrombophilia eredetű stroke-szindrómák esetén (protein S- és C-hiány, APC-rezisztencia);
• az extracranialis artériák tüneteket okozó dissectiója esetén;
• tüneteket okozó, szignifikáns extra- vagy intracranialis artériás szűkületek fennállásakor;
• crescendo TIA-k esetén;
• progresszív stroke-ban;
• sinus- (vena-) thrombosis esetén.

A kezelés során fontos az APTI és a thrombocytaszám monitorozása.

Hemodilúció

Számos vizsgálat bizonyította, hogy az isovolaemiás hemodilúció nem javítja a kórállapot kimenetelét.

A hypervolaemiás hemodilúcióval kapcsolatos vizsgálatok is ellentmondó eredményeket hoztak.

Neuroprotekció

Egyetlen neuroprotektív szerről sem sikerült ez idáig multicentrikus vizsgálattal bizonyítani, hogy javítja a stroke kimenetelét.

Ajánlás

• Nincs bizonyíték akut ischaemiás stroke-ban a heparin-, a heparinoid- és az alacsony molekulatömegű heparin- (LMWH-) terápia rutinszerű használatának előnyös voltára (I. szintű evidencia).
• Egyes jól megválasztott indikációkban illesztett, terápiás dózisú heparin alkalmazható (IV. szintű evidencia).
• Acetilszalicilsav (100-300 mg) akut stroke-ban a CT-vizsgálat elvégzése előtt is adható, ha a klinikai kép ischaemiás stroke-ot valószínűsít (I. szintű evidencia).
• Akut ischaemiás stroke-ban a hemodilúciós terápia alkalmazására nincs ajánlás (I. szintű evidencia).
• Akut ischaemiás stroke-ban a neuroprotektív szerek használatára nincs ajánlás (I. szintű evidencia).

Intracranialis nyomásfokozódás, oedema cerebri

Az ischaemiás stroke létrejötte utáni első 24-48 órában éri el legnagyobb kiterjedését az agyödéma.

Módszerek az emelkedett intracranialis nyomásfokozódás mérséklésére:

• a beteg felsőtestének megemelése 20-30 fokkal;
• a beteg megfelelő pozicionálásával elkerülendő a nyaki vénák kompressziója;
• kerülni kell a glükóztartalmú és/vagy hipotóniás oldatok alkalmazását;
• lázcsillapítás;
• az artériás középnyomást >110 Hgmm-re kell beállítani (szükség esetén folyadékpótlást kell biztosítani);
• ozmoterápia szükséges, ha a tudat rosszabbodik, illetve ha a CT jelentős térszűkítő hatást mutat (kamrakompresszió, középvonal-áttolódás, herniatio);
• intubálás; cél a 35-40 Hgmm közötti pCO2-szint fenntartása;
• hiperventiláció;
• THAM-puffer.

Hypothermia

Bár ígéretesek az enyhe hypothermiával (az agy hőmérsékletének 32-33 °C-ra csökkentésével) végzett kísérletek, végleges következtetés levonásához még nincs elég adat. Jelenleg szerveznek prospektív, multicentrikus vizsgálatot.

Dekompressziós műtét malignus a. cerebri media elzáródása esetén

Fiatal betegeknél, kiterjedt a. cerebri media (ACM) területi stroke-ok esetén az agyödéma és a koponyaűri nyomásfokozódás könnyen beékelődéshez vezethet (malignus ACM-okklúzió), amelynek során a halálozás eléri a 80%-ot. A malignus ACM-elzáródás az ischaemiás stroke-szindrómák legmagasabb mortalitással járó formája. A gyógyszeresen befolyásolhatatlan agyduzzanat a betegek 50-80%-ánál halálhoz vezet.

A dekompressziós műtét lehetővé teszi a szöveti károsodás miatt létrejött ödémás agyszövet expanzióját, megelőzi az agytörzs kompresszióját, és felszabadítja a kollaterális ereket a külső nyomás alól. Prospektív, nem kontrollált vizsgálatokban az a. cerebri media területén kiterjedt stroke-ot elszenvedett betegek mortalitása a beavatkozást elvégezve 80%-ról 40%-ra csökkent. Prospektív, multicentrikus vizsgálat folyik jelenleg.

Dekompressziós műtét cerebelláris infarktus esetén

A térszűkítő cerebelláris infarktusok mortalitása 80% körüli, ami dekompressziós műtéttel 30%-ra csökkenthető. A műtétet a beékelődés előtt kell elvégezni. Nem folytattak olyan kontrollált, randomizált vizsgálatot, amelyben a beavatkozást értékelték volna.

Ajánlás

• Ozmoterápia bevezetése akkor javasolt, ha a beteg tünetei a koponyaűri nyomás fokozódása következtében romlanak (IV. szintű evidencia).
• A nagy kiterjedésű, agytörzsi kompressziót okozó kisagyi infarktusok sebészi kezelése javasolt (III. szintű evidencia).

Az akut stroke-állapotok leggyakoribb szövődményei

A leggyakoribb szövődmények: aspiráció és pneumonia, urininfekció, malnutritio, kiszáradás, mély vénás thrombosis és tüdőembólia, decubitus, konvulziók, agitált nyugtalanság.

Ajánlás

• A mély vénás thrombosis és az embolia pulmonalis megelőzésére a stroke után ágyhoz kötött, pareticus végtagú betegeknél preventív dózisban heparin vagy kis molekulatömegű heparin adagolása javasolt (I. szintű evidencia).
• A fertőzéseket, pneumóniát célzott antibiotikumokkal javasolt kezelni.
• Nyelészavar esetén az aspirációs pneumónia nasogastricus szonda levezetésével előzhető meg (IV. szintű evidencia).
• Korai mobilizációval megelőzhető a tüdőembólia, az aspirációs pneumónia, a mély vénás thrombosis, a felfekvés (IV. szintű evidencia).
• Ismétlődő epilepsziás roham esetén antiepileptikumot kell adni (III. szintű evidencia).
• Preventív célzattal antiepileptikum adása nem javasolt (IV. szintű evidencia).

1. táblázat: Az akut ischaemiás stroke szisztémás thrombolysisének indikációi és kizárási kritériumai

Az akut ischaemiás stroke szisztémás (intravénás) thrombolysisének indikációja:

• akut stroke; a tünetek kezdetétől számított három órán belül megkezdhető lízis;
• az akut CT-vizsgálattal kizárható a vérzés, illetve az egyéb kóreredet;
• a CT-n nem láthatók az arteria cerebri media ellátási területe harmadát meghaladó korai infarktusjelek;
• amennyiben lehetséges, a beteg vagy hozzátartozójának írásos beleegyezése.

Kizárási kritériumok:

• gyorsan javuló neurológiai tünetek; izolált, enyhe neurológiai tünetek;
• három hónapon belüli stroke vagy koponyasérülés;
• korábbi intracerebrális vérzés;
• a tünetek kezdetekor zajló epilepsziás roham;
• tartós per os antikoaguláns kezelés (amennyiben az INR > 1,7);
• heparinkezelés 48 órán belül (jelentősen megnyúlt APTI);
• a thrombocytaszám < 100 000/mm³;
• jelentősebb műtét 14 napon belül;
• gastrointestinalis vagy húgyúti vérzés 21 napon belül;
• a vérnyomás > 185/110 Hgmm a lízis kezdetekor;
• a vércukorszint <2,8 vagy >22 mmol/l;
• akut myocardialis infarktus.

Különleges körültekintés szükséges a súlyos kezdeti neurológiai állapotú betegek kezelésekor (NIHSS > 22 pont)!

Az agyvérzés kezelésének szakmai irányelvei

Állományvérzés

A rendelkezésre álló, kis esetszámú randomizált vizsgálatok alapján sem a sebészi, sem a gyógyszeres kezelés előnyei nem igazolódtak egyértelműen.

A vérzés kockázatát növeli: hipertónia, antikoaguláns kezelés vagy thrombolysis, kábítószer-élvezet, súlyos alkoholizmus, hematológiai szindrómák okozta fokozott vérzékenység.

Feltételezett állományvérzés esetén CT-vizsgálat igazolja a diagnózist, továbbá támpontot adhat a vérzés nagyságára, elhelyezkedésére, esetleg okára is (aneurysmaruptura, arteriovenosus malformáció vagy agydaganat bevérzése). Számos esetben csak az ismételt CT-, kontrasztos CT-vizsgálat vagy DSA igazolja a vérzés hátterében meghúzódó kórokot.

Az utóbbi években a vérzések diagnosztikájában is emelkedett az MRI és az MR-angiográfia jelentősége, elsősorban a malformációk, aneurizmák kimutatásában. Az MR-vizsgálat a vérzések idejének becslésére is hasznos. A vérzés okát nemritkán a halasztott időben végzett angiográfiával (DSA) tisztázzák.

A vérzések nem sebészeti ellátására vonatkozó vélemények rendkívül eltérőek. A kórkép ellátásában az alábbi, tapasztalatokon alapuló szempontok nyújtanak segítséget.

Az agyvérzések nem sebészeti, intenzív ellátásának szempontjai

Az agyvérzések ellátása sürgősségi szemléletet és intenzív ellátást igényel. Szabad légutak biztosításával és - ha szükséges - lélegeztetéssel kell elkerülni a hypoxiát (pO2>60 Hgmm, pCO2<50 Hgmm).

Az aspiráció veszélyét el kell hárítani (nasogastrialis vagy orogastrialis szonda levezetésével).

A közölt vizsgálatok alapján a szteroid-, a hemodilúciós és a glicerinkezelés nem hatásos.

A vérnyomás csökkentésénél figyelembe kell venni a krónikus magas vérnyomás fennállását, az emelkedett intracranialis nyomás mértékét, az életkort, a vérzés okát és fennállásának idejét.

Hipertóniás betegeknél az artériás középnyomást (MAP) 130 Hgmm alá javasolt beállítani.

Intracranialis nyomásfokozódás gyanúja esetén ozmoterápia, kontrollált hiperventiláció, barbiturátkóma jön szóba terápiás lehetőségként. Nem invazív módon, TCD segítségével, a pulzatilitási indexből következtethetünk az intracranialis nyomás emelkedésére.

Kamrába törő vérzés esetén, amennyiben ez liquorpasszázszavart is okoz, kamradrén behelyezésére kerülhet sor. A drénkezelés időtartama nem haladhatja meg a hét napot. Kedvező eredményeket közöltek liquorpasszázszavart okozó, illetve nagy térfoglalással járó vérzések lokális lízisével.

Az aktív mobilizációt a vérzés kiterjedésétől, felszívódásának ütemétől és a beteg állapotától függően kell elkezdeni.

A vérzés nem zárja ki a preventív dózisú, alacsony molekulatömegű heparin alkalmazását a mély vénás thrombosis megelőzésére.

A vérzés nem zárja ki a fekvő betegnél a preventív dózisú, alacsony molekulatömegű heparin alkalmazását.

Ajánlás az agyvérzések sebészeti ellátására

• Kis vérzés (<10 cm³), illetve olyan vérzés, amely csupán minimális neurológiai tüneteket okoz, nem képez sebészeti indikációt (II. szintű evidencia).
• Azoknál a betegeknél, akiknél a GCS négy vagy annál kevesebb, a rossz kimenetel miatt nem javasolt a műtét (II. szintű evidencia).
• Az olyan cerebelláris vérzéseknél, amelyeket a neurológiai status romlása kísér, továbbá azoknál, amelyek agytörzsi kompresszióhoz vezetnek, esetleg kamrába törnek és hydrocephalust okoznak, sürgősséggel műtét javasolt (III. szintű evidencia).

Az aneurysmaruptura okozta subarachnoidealis vérzések kezelésének szakmai irányelvei

A subarachnoidealis vérzés leggyakoribb oka az aneurysmaruptura.

Az aneurizma lehetséges következményei

Ruptura

Az aneurysmaruptura akut mortalitása 15-20%-ra tehető, a betegek másik részénél jelentős százalékban tartós központi idegrendszeri károsodás marad vissza.

Reruptura

Az ellátatlan, rupturált aneurizmák 3-4%-a az első 24 órában újra vérzik, majd az első hónapban naponta 1-2% az ismétlődő ruptura veszélye, a 3. hónaptól pedig évente 3%. Az első reruptura 60-70%-os összmortalitással jár, a következő reruptura mortalitása még magasabb.

Vasospasmus

A klinikailag tünetet okozó vasospasmus a ruptura után 3-5 nappal jelenhet meg, az 5-14. nap között tetőzhet, majd a 2-4. hét folyamán fokozatosan oldódhat. A betegek 20-30%-a szenved agyi infarktust vagy hal meg a vasospasmus miatt, ha nem kap megfelelő kezelést. Korszerű gyógykezelés mellett is magas (15-20%) a vasospasmus miatti halálozás. A Cooperative Aneurysm vizsgálat szerint a vasospasmus incidenciája 32%.

A liquorfelszívódás zavara

A subarachnoidealis vérzés további következménye a liquor szubakut, majd krónikus keringési és felszívódási zavara, ami a vér liquorutakat és felszívó felületeket károsító hatása miatt alakul ki.

A subarachnoidealis vérzést - az aneurizma lokalizációjától függően - 15-20%-ban kíséri liquorfelszívódási zavar. Fontos adat, hogy az aneurysmaruptura miatt subarachnoidealis vérzést elszenvedett betegek 20-25%-ánál többszörös aneurizma fordul elő.

A vérzésforrás (aneurizma) ellátása

Az aneurizma ellátásának elsődleges célja a reruptura megelőzése; másodlagos célja a vasospasmus kivédéséhez, ellátásához szükséges kezelési feltételek megteremtése.

Az aneurizma ellátása értelemszerűen az idegsebész feladata, az ellátás irányelveit az idegsebészeti ajánlások tartalmazzák. A műtét idejét neurológus és idegsebész határozza meg.

Az ideális végleges ellátást célszerű minél előbb elvégezni. A rupturát követő 48-72 órától számítva azonban a műtéti beavatkozás veszélyei a neurológiai és a cardiorespiratoricus állapot függvényében meghaladhatják a spontán reruptura veszélyét, vagyis ezen időpont után csak a krónikus szakban (a 8-9. naptól) célszerű az aneurizma végleges ellátása. Térfoglaló haematomával járó első ruptura vagy reruptura esetén célszerű először kuratív haematomaeltávolítást végezni, majd ezt követően elvégezni a preventív aneurizmafeltárást és -ellátást. Ebben az esetben a műtét időzítését a térfoglaló vérzés súlyossága határozza meg.

Javaslat aneurysmaruptura gyanúja esetén

• Subarachnoidealis vérzés gyanúja esetén a beteget azonnal aneurizma ellátására alkalmas idegsebészeti intézetbe kell küldeni.
• Aneurysmarupturából származó subarachnoidealis vérzés kezelése során az aneurizma végleges ellátásának van prioritása.
• A diagnózishoz elengedhetetlen a CT-vizsgálat. Alapos klinikai gyanú és negatív CT esetén (a betegek 8-10%-ánál) lumbálpunkció végzése indokolt.

Ajánlás a subarachnoidealis vérzés ellátására

• Az ellátatlan rupturált aneurizmák újravérzésének veszélye miatt az aneurizmák sürgős lokalizálása és végleges ellátása ajánlott (III. szintű evidencia).
• Társult állományi vagy agykamrai vérzés sebészi ellátást igényelhet. A térfoglaló vérzés eltávolítása, a kamrai vértamponád elvezetése kamrai vagy lumbális drenázs segítségével javasolt (IV. szintű evidencia).
• Akut (obstruktív) hydrocephalus subarachnoidealis vérzés után mintegy 20-27%-ban lép fel. Ilyen esetben ventriculotomia készítése ajánlható, bár az újravérzés és az infekció lehetősége ilyenkor fokozódik (IV. szintű evidencia).
• Krónikus (kommunikáló) hydrocephalus gyakran (14-23%-ban) alakul ki subarachnoidealis vérzés után. A liquor átmeneti vagy állandó elvezetése ajánlott (IV. szintű evidencia).
• A vasospasmus okozta neurológiai szövődmények megelőzésére nimodipin javasolt (I. szintű evidencia).
• A „3 H terápia” alkalmazása (hipertenzió, hypervolaemia, hemodilúció ellátása) szóba jön a vasospasmus megelőzésére, amennyiben a vérzésforrást műtétileg sikerült ellátni (III. szintű evidencia).

A korai rehabilitáció alapelvei

A stroke-ot elszenvedett betegek mintegy felénél az önálló életvitelt korlátozó, jelentős neurológiai deficit marad. A stroke-betegek 20%-a teljesen dependens; fokozott ápolást, ellátást, gondoskodást igényel. Az eredményes rehabilitáció az ő arányukat mérsékli.

Rehabilitációs program

A beteg funkcionális statusának pontos meghatározását követően individualizált rehabilitációs program kidolgozása javasolt. A rehabilitációt a kognitív deficit, az afázia, az apraxia, az agnózia, a hangulati zavarok és a motiváció hiánya, a paresis foka, az érzőkör zavara, illetve a látótérkiesés mértéke határozzák meg.

A rehabilitációs munkaközösségben különböző szakmák képviseltetik magukat: vascularis neurológus (a beteg kezelőorvosa), a stroke-beteg ápolásában járatos nővér, gyógytornász, logopédus, foglalkozásterapeuta, neuropszichológus, valamint szociális munkás. A betegek rehabilitációra való alkalmassága meghatározásánál figyelembe kell venni a stroke rossz kimenetelének prognosztikai tényezőit, mint a tartós eszméletlenség, a két hetet meghaladó incontinentia, a dementia, a szenzoros afázia, az egy hónapot meghaladó, változatlan súlyosságú hemiparesis vagy hemiplegia, a súlyos társult betegség (elsősorban kardiális problémák), a neglect szindróma. Az akut fázist követő rehabilitáció javasolt időtartama 6-12 hét.

Korai rehabilitáció

A betegek mintegy 40%-a alkalmas rehabilitációra. Ha a beteg állapota stabil, a rehabilitáció a diagnosztikai beavatkozások és a terápia beállítását követően megindítható. Az eszméletlen betegnél is elindítható a passzív rehabilitáció: mozgatással, pozicionálással megelőzni a kontraktúrák kialakulását. A bénult oldalon napi 3-4 alkalommal javasolt az összes ízület átmozgatása. Együttműködő betegnél igénybe kell venni aktív részvételét. A betegnek 1-2 napon túl ritkán van szüksége immobilizációra. Hemiplegia esetén a tartós immobilizáció mély vénás thrombosis veszélyével jár. Tartós fekvés esetén preventív dózisú heparin vagy alacsony molekulatömegű heparin adása javasolt.

Késői rehabilitáció

A legjelentősebb javulás a stroke-ot követő első három hónapban várható. Amennyiben a javulás továbbra is valószínű, úgy a rehabilitáció tovább folytatandó. A tartós késői rehabilitációs program célja az elért rehabilitációs szint megtartása. A beteg funkcionális statusa különböző pontozóskálával mérhető. A legfontosabbak: az ADL-, a Barthel-, a Rankin-skála. A hangulatzavar a Hamilton- vagy Beck-féle depresszióskálával ítélhető meg. A rehabilitáció nem szünteti meg a neurológiai hiánytüneteket, de a központi idegrendszer plaszticitását, rezervkapacitását kihasználva a rehabilitáció következtében a beteg funkcionális teljesítménye jelentősen javulhat.

Akut stroke után gyakran (a betegek mintegy 25-35%-ánál) alakul ki depresszió. A depresszió - mind a rehabilitáció sikere, mind a beteg életminőségének javítása érdekében - kezelendő.

Ajánlások

• A rehabilitációs program indításánál a beteg állapotát funkcionális skálákkal (Rankin, Barthel) kell objektivizálni (III. szintű evidencia).
• A rehabilitációt a stroke-ot követően korán kell megkezdeni (I. szintű evidencia).
• A rehabilitáció lényeges eleme a post stroke depresszió kezelése.
• A rehabilitációt multidiszciplináris munkacsoportnak kell végeznie (III. szintű evidencia).

Az irányelvről további információk kérhetők:

Agyérbetegségek Országos Központja
Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet

A cerebrovascularis betegségek megelőzése, diagnosztikája, akut ellátása és korai rehabilitációja. Tényekre támaszkodó ajánlások, 2002
Az ajánlást az Agyérbetegségek Országos Központja, az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet, az Országos Érsebészeti Intézet, a Magyar Stroke Társaság, a Magyar Hypertonia Társaság, a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság és a Neurológiai Szakmai Kollégium ajánlásainak, valamint nemzetközi (European Stroke Initiative - EUSI, American Heart Association - AHA) ajánlások alapján ad hoc bizottság készítette. A bizottság vezetője: dr. Nagy Zoltán. Tagjai: dr. Bereczky Dániel, dr. Csiba László, dr. Csornai Márta, dr. Farsang Csaba, dr. Fazekas András, dr. Fekete István, dr. Gubucz István, dr. Harcos Péter, dr. Horváth Sándor, dr. Karádi István, dr. Kiss István, dr. Nemes Attila, dr. Nyáry István, dr. May Zsolt, dr. Ricsóy Gabriella, dr. Sági Ilona, dr. Szegedi Norbert.
Az útmutató az Agyérbetegségek 8. évfolyam 2002. júliusi különszámában megjelent irányelv szöveghű másolata.