Az erectilis diszfunkció rizikófaktorai és diagnosztikája

• Szerkesztőségi irányelv •

Bevezetés

1992 óta a férfiak szexuális zavarainak definíciója szerint erectilis diszfunkciónak (ED) nevezzük azt az állapotot, amikor a hímvessző szexuális aktushoz szükséges merevedése nem jön létre, nem kellő fokú, vagy nem tart kellő ideig, és ez az állapot legalább három hónapja fennáll, illetve visszatérően jelentkezik. Az erectilis diszfunkció fogalmának magyar megfelelője a merevedési zavar.

A merevedési zavar incidenciája a 40 és 70 év közötti férfiak körében közel 50%-os.

Rizikófaktorok

A több földrészen végzett felmérésekből egyértelműen kiderül, hogy a merevedési zavar az életkor előrehaladtával egyre gyakoribb, tehát az erectilis diszfunkció korfüggő. Az adatokat közelítőlegesen tekintve a 40 éves korosztály 40%-a, a 70 éves korosztály 70%-a érintett. A merevedési zavarok előfordulását vizsgálva látható, hogy az öregedés során a súlyos fokú ED előfordulása sokszorozódik meg, az enyhe és a közepes fokú ED tekintetében nem ilyen nagy a különbség. A szexualitásra azonban továbbra is megvan az igény, egy felmérés szerint a 66-71 éves korosztály 28%-a heti egy coitusról számolt be, a megkérdezett 80 és 102 év közötti férfiak 83%-ának, a nők 64%-ának van igénye valamilyen szexuális érintkezésre, ebben az életkorban gyakran coitus nélkül.

Mindebből kitűnik, hogy az ED legfőbb rizikófaktora az öregedés. Az öregedés során a fiziológiai funkciók progresszív hanyatlását látjuk, a krónikus betegségek gyakrabban fordulnak elő, gyakoribbak a pszichés zavarok is. A tesztoszteron szintje is hanyatlik, mindemellett a tesztoszteront kötő fehérje (SHBG - Sexual Hormon Binding Globulin) szintje emelkedik. Olyan hormonális változások zajlanak, amelyek a tesztoszteronfüggő hatásokat károsítják. A hím nemi hormonszint csökkenése a libidó csökkenését eredményezi, a szexuális aktivitás hanyatlását hozza, és károsodnak az éjszakai merevedések is. Az izomtömeg csökkenése, a férfiak osteoporosisának megjelenése is a csökkenő tesztoszteronszint következménye. Az érzékszervek működése és a memória romlik, alvászavar és depresszió gyakrabban fordul elő.

A krónikus betegségek jelentik a rizikófaktorok következő csoportját. A diabétesz egyrészt az érrendszer károsításával, de leginkább a polyneuropathia révén rontja a merevedési képességet. Diabéteszes betegek körében jóval gyakrabban fordul elő ED, cukorbetegség esetén a merevedési zavar kockázata négyszerese az átlagpopulációénak.

A prosztatabetegségek, ill. ezek kezelése is gyakorta vonja maga után ED kialakulását. Itt elsősorban a prostatacarcinoma és annak gyógyszeres vagy műtéti kezelése értendő. Ebben a betegségcsoportban a merevedési zavar kockázata háromszoros.

Mintegy 2,5-szer magasabb a kockázat perifériás érbetegségek esetén, a krónikus szívbetegség kétszeresre emelkedett kockázati tényezőt jelent.
A hyperlipidaemia és a magas vérnyomás közel egyformán befolyásolja szexuális zavarok előfordulását, kb. másfélszeresére emelve ennek kockázatát.

A pszichiátriai betegségek körében is gyakran találkozunk erectilis diszfunkcióval, ezek között kiemelkedő fontosságú a szexuális zavarokat igen jelentősen magával hordozó depresszió.

Életmódi faktorok is hatnak a merevedési képesség romlására. Az obesitas és az alkoholabúzus is kockázati tényező. A dohányzás kétszeresére emeli az ED kockázatát, a cigarettázásról leszokott férfiaknál szignifikánsan ritkább a merevedési zavar, mint az aktív dohányosok körében. A károsodás az endotheliumban történik.

Fiatalabbak között a tapasztalat hiánya és hamis etalonelképzelés vezethet merevedési zavarhoz. Testépítők bizonyos gyógyszerei, drogabúzus és rekreációs szerek használata is kockázati tényező.

A magas vérnyomás kezelésében használt némely gyógyszer károsítja a merevedési funkciót, elsősorban a diuretikumok, tiazidok és béta-blokkolók között találhatók ilyen szerek. A merevedést hasonlóan károsan befolyásolhatják a H2-receptor blokkolók bizonyos fajtái. Ezekre gondolni kell a hipertónia, ill. az ulcus, hiperaciditás kezelésének megtervezésénél.

Diagnózis

A klasszikus felosztás alapján megkülönböztetünk két nagy csoportot, az organikus és a pszichés merevedési zavart. A szakmai gyakorlat alapján tudjuk, hogy a két csoport keveredik egymással, tehát kevert eredetű erectilis diszfunkcióval találkozunk.

A szervi okok:

• hormonális;
• vascularis;
• neurogén és
• anatómiai kórokok;
• gyógyszerek által előidézett erectilis diszfunkció.

A pszichés eredet vonatkozásában a depresszió, a pszichoszociális és a párkapcsolati problémák a legfontosabbak.

A diagnosztika során tehát a kóreredet feltérképezése a célunk, annak eldöntése, hogy páciensünk szexuális zavarában milyen arányban oszlik meg a szervi és a pszichés kóreredet.

Anamnézis

A kórismézés természetesen az anamnézis felvételével kezdődik, amelynek ki kell térnie a szexuális szokásokra, hajnali merevedések meglétére és a szituáció-, ill. partnerfüggőségre is. Célszerű már ekkor tisztázni a beteg elvárásait és ismertetni a kezelés várható eredményét.

Az első lépés a panaszok objektivizálása, ill. súlyosságának meghatározása ED-kérdőívek segítségével. Nemzetközileg elfogadott és ajánlott az IIEF (International Index of Erectile Function) kérdőív. 31 nyelvre lefordított, validált módszer, 15 kérdést tartalmaz, amelyek a libidóra, a merevedési képességre, a közösülésekre, az orgazmusra, az ejakulációra és a szexuális élettel való elégedettségre kérdeznek. Az összpontszám alapján a merevedési zavart enyhe, közepes és súlyos fokúként klasszifikálhatjuk. Ennek rövidített változata is használatos, amikor a teszt első öt kérdését és a 15. kérdést válaszolja meg a páciens (Erectile Function domain score), ezenkívül ismert és alkalmas a SEP (Sexual Encounter Profile) valamint a kezelések eredményességét egyszerű módszerrel vizsgáló GAQ (Global Assessment Questionairre). Létezik hazánkban egy egyszerűsített, 5 kérdést tartalmazó, rövidített változat, az MMM (Merevedés Minőségi Mutatója). A kérdőívek alkalmasak a kezelés hatásosságának nyomon követésére is!

Fizikális vizsgálat

A genitális statust és a prosztata vizsgálatát is magába foglaló fizikális vizsgálat elengedhetetlen.

Laborvizsgálat

A rutinvizsgálat mellett célszerű a hormonstatus vizsgálata, andrológiai szempontból ez általában a tesztoszteron, (amennyiben lehetőség van rá nemcsak az össz-, hanem a szabad tesztoszteronszint vizsgálata és a szexhormonkötő fehérje szintjének (SHBG) megállapítása, a biohozzáférhető tesztoszteron szintjének kiszámítása is), FSH, LH és prolaktin vizsgálatát jelenti.

A kórismézés ezen első szakaszában ajánlott az úgynevezett PDE5 (foszfodiészteráz 5) gátlószeres próba elvégzése. A módszer lényege annak vizsgálata, hogy az egyébként merevedés elérésére alkalmas gyógyszer bevétele után páciensünk elér-e megfelelő erekciót. Ez egyrészt információt nyújt az erectilis szövetek stimulálhatóságáról, másrészt azonnali kezelést is jelenthet, megnyugtatva a merevedési zavarban szenvedőt. Elsősorban a rövid hatású, jó biohasznosulású készítmények jönnek szóba (sildenafil, vardenafil), legtöbb hazai tapasztalat a sildenafillal van.

Speciális vizsgálómódszerek

Korábban a merevedési zavar megítélése teljesen szubjektív volt, a páciens elmondása és értékelése alapján történt, ma már a merevedés paraméterei mérhetővé váltak. Ezáltal a folyamat objektív, nyomon követhető és ellenőrizhető.

Már a '70-es években próbálták objektivizálni a szexuális diszfunkciót, leginkább az éjszakai merevedés tűnt erre alkalmasnak. Ennek alapja az, hogy minden egészséges, potens férfinak éjszakai alvása során spontán merevedései jelentkeznek, általában 2-5 alkalommal. Ezek az erekciók az alvás REM (Rapid Eye Movement) fázisához kötődnek. Pontos szerepük a mai napig sem tisztázott, de tudjuk, hogy erectilis diszfunkció esetén is - bár csökkent mértékben, de - megtartottak. Az életkor előrehaladtával előfordulásuk csak enyhén csökken, az életkor az éjszakai erekciókat kevésbé befolyásolja, mint a szexuális aktus során létrejövő merevedés képességét. Az éjszakai erectilis akciók függnek a corpus cavernosum simaizomsejtjeinek morfodinamikai épségétől, a vascularis, a neurogén és a hormonális statustól, a vegetatív statustól és a kardiális egyensúlytól. Nem függnek viselkedési faktoroktól és szituációtól sem.

Kezdetben ezeket az éjszakai merevedéseket az ún. „bélyegmódszer”-rel vizsgálták, amikor is az alvás után a penisre előző este felragasztott bélyegsor perforációját ellenőrizték, így vizsgálva, hogy volt-e éjjeli merevedés. Ezekből a kezdetleges módszerekből fejlődött ki a merevedés radiális paramétereinek mérésére szolgáló műszer: a RigiScan. A radiális paraméterek a penis körfogata és tumeszcenciája. A vizsgálat során az alapadatok felvétele után a készülék rögzíti a 3 mm-t meghaladó körfogati eltéréseket, majd ilyenkor a penis nem fájdalmas megszorítása mellett a tumeszcencia változását is méri. Két vékony gyűrűszerű elektródát helyezünk a penisgyökre és a glans alá közvetlenül. A vizsgálati módszer értékes információkat nyújt éjszakai méréskor az alvás során vagy szexuális videostimuláció (VSS) mellett. A mért adatokat számítógépre visszük, ezután lehet értékelni és kinyomtatni.

A módszer legcélszerűbben poliszomnográfiás vizsgálat során használható, amikor emellett EEG-, EKG-, EMG-vizsgálat is történik.

A merevedés axiális tengelyirányú paramétereit a Digitális Inflectiós Rigidométerrel (DIR) vizsgáljuk. Az ED-laborban videostimuláció során létrejött merevedés axiális tengelyirányú, ún. tolóerejének mérését jelenti a módszer. Az erektált penisnél a „buckling pressure”-t - magyarul "bicsaklási ellenállás" - regisztráljuk. A vizsgálattal megállapíthatjuk az erekció alkalmasságát a vaginalis penetrációra.

Ezekkel a nem invazív vizsgálómódszerekkel egyrészt bizonyítani tudjuk, hogy ténylegesen fennáll-e erectilis diszfunkció, másrészt egy lépésben differenciáldiagnosztikai célt is szolgálnak, különbséget tudunk segítségükkel tenni a szervi és a pszichés kóreredet között. Vizsgálati eredményeink rögzíthetők, alkalmasak a páciens és a kezelés nyomon követésére, objektíven vizsgálva a kezelés hatékonyságát. Ugyanakkor a kóreredet meghatározásának diagnosztikai értékén kívül sok esetben terápiás konzekvenciájuk is van.

Amennyiben organikus kórokot derítünk fel, a differenciáldiagnosztika továbbvitele szükséges, invazív diagnosztikai módszerekkel különbséget kell tenni, hogy a szervi kóreredet vascularis vagy nonvascularis, a vascularis eltéréseken belül artériás vagy vénás eredetű. Erre alkalmas a pharmaco color Doppler ultrahangvizsgálat. A corpus cavernosumba vazoaktív anyagot fecskendezve művi erekció mellett mérjük a szisztolés áramlási csúcssebességet (Peak Flow Velocity) és a végdisztolés áramlási sebességet (End Diastolic Velocity). A regisztrált eltérések alapján a vénás rendszer kavernoszográfiával és kavernoszometriával vizsgálható tovább, az artériás rendszer további vizsgálata angiográfiával lehetséges. Az invazív diagnosztikai eljárások végzésének indikációja a terápiás paletta kiszélesedésével beszűkült, ilyen vizsgálómódszert akkor célszerű végezni, ha a kezelés is várhatóan invazív lesz.

A kiegészítő céldiagnosztika bioimpedancia méréseket - amelyek során a hímvessző hosszát, térfogatát és a térfogat-növekedés százalékát mérik - és neurofiziológiai teszteket jelent (vibrometria, bulbocavernosus reflex, corpus cavernosum EMG). Ilyen vizsgálatokkal magyarországi tapasztalat nincs. A rendelkezésünkre álló diagnosztikus módszerekkel a merevedési zavarok megítélése lényegében változott. Bizonyítani tudjuk a zavar létét, behatárolhatjuk annak fokát, és egyre közelebb tudunk kerülni a kórok pontos megítéléséhez. Azokban az esetekben, amikor valamely rendszerbetegség vagy -betegségek alapján az ED organikus oka egyértelmű, és bizonyított, hogy a merevedési zavarnak csak tüneti kezelése alkalmazható, az egyébként időigényes és nem olcsó diagnosztikai módszerek alkalmazásától eltekinthetünk, mivel ilyen esetben ezeknek nincs terápiás konzekvenciájuk.

A szervi és pszichés kórokok elkülönítésére, vascularis - ezen belül artériás és vénás - és nem vascularis kóreredet differenciáldiagnosztikájára, a kezelés hatékonyságának nyomon követésére azonban ezek a módszerek nélkülözhetetlenek, objektivitásukkal a minimális invazivitásra való törekvést szem előtt tartva óriási fejlődést jelentenek az erectilis diszfunkciók tényeken lapuló orvoslásában.