Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

A hipertónia-betegség kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei

• Magyar Hypertonia Társaság •

A hipertónia-betegség epidemiológiája

Magyarországon a cardio- és cerebrovascularis betegségek előfordulási gyakorisága a nemzetközi adatokhoz viszonyítva is nagy. Tekintettel e betegségek magas mortalitására, az akut esemény lezajlása után visszamaradó életminőség- és munkaképesség-csökkenésre, valamint arra a tényre, hogy a cardio- és cerebrovascularis betegségek egy részének oki kezelése teljeskörűen napjainkban sem ismert, a rizikófaktorok felderítése és kezelése alapvető jelentőségű. A cardiovascularis megbetegedések egyik leggyakoribb rizikófaktora a hipertónia-betegség. Az elmúlt két évtized epidemiológiai vizsgálatai alapján ismertté vált, hogy bár a cardiovascularis megbetegedések klinikai megjelenése döntően a felnőttkorra tehető, a coronariabetegség és a hipertónia gyakran serdülőkorban kezdődik.

Az életkor és a hipertónia kapcsolata

A vérnyomás a kor előrehaladtával nő, ezzel párhuzamosan emelkedik a hipertónia gyakorisága is. A felnőttkori hipertónia prevalenciája úgy Európában, mint Amerikában magas, életkortól, nemtől és földrajzi helyzettől függően 15-35% között változik. A 18-35 évesek között a magasvérnyomás-betegség előfordulása 10% alatti, az 50-59 éves korcsoportban megközelíti a 40%-ot, míg 70 éves kor felett meghaladja a 60%-ot.

A 14-18 éves fiatalok átlagos vérnyomásértéke jelentős földrajzi és etnikai különbséget mutat. Hazánkban a 12-13 éves fiatalokat érintő epidemiológiai vizsgálatot Török és mtsai végezték, korrelációt észleltek a kezdeti és a 4 évvel későbbi vérnyomásértékek között. Halmy és mtsai 18-50 év közötti férfiakon a hipertónia előfordulását

37%-nak találták Magyarországon. A Debrecen Hypertension Study során Páll és mtsai a serdülőkori hipertónia prevalenciáját a 15-18 éves életkori csoportban 2,53%-nak észlelték.

A nem és a hipertónia kapcsolata

A NHANES II. felmérései szerint az 50 év alatti férfiaknál nagyobb a hipertónia- prevalencia, 55-64 év között a két nemnél kiegyenlítődés jön létre, 65 év felett a nőknél nagyobb a hipertónia prevalenciája, amit a Magyar Hipertónia Regiszter is igazolt. A két nem között a nemzetközi regisztrált adatok szerint a populáció vérnyomásértékében 8/1 Hgmm különbség észlelhető.

Az elhízás és a hipertónia kapcsolata

Az epidemiológiai vizsgálatok egyértelműen a túlzott energiafogyasztás, az ennek >következtében kialakuló súlygyarapodás, illetve az elhízás hipertóniát elősegítő hatását bizonyították. Nem az energiabevitel abszolút mértéke, hanem a fizikai igénybevétellel el nem égetett felesleges energia okoz súlyfelesleget. Az androgén (hasi) típusú elhízás szorosabb összefüggést mutat a hipertóniával. Az elhízás és a hipertónia prevalenciája közötti összefüggést igazolják azon klinikai tapasztalatok is, mely szerint a fogyás egymagában is vérnyomáscsökkenéssel jár. Szegedi és munkatársai szerint az elhízás a férfi hipertóniások 68,52%-ánál, a nő hipertóniások 78%-ánál észlelhető. Pados és mtsai szerint a hipertóniás populációban az elhízás gyakorisága 41%, Halmy és mtsai vizsgálatában pedig 58,9% volt. Szignifikáns pozitív korreláció észlelhető a testtömeg, a testmagasság, a BMI, illetve a vérnyomás között a Magyar Hypertonia Társaság Hipertónia Regiszterének adatai alapján is (Kiss, Kékes).

A születési súly és a hipertónia kapcsolata

A születési súly és a serdülőkori vérnyomás között negatív korreláció mutatható ki, és alacsony születési súly esetén a felnőttkori hipertónia incidenciája magasabb.

A diabetes mellitus és a hipertónia kapcsolata

Régóta ismert tény, hogy a jellegzetesen hasra terjedően elhízott 2-es típusú cukorbetegek szív- és érrendszeri megbetegedéseinek gyakorisága lényegesen magasabb. E betegek között a hipertónia is gyakrabban fordul elő. A hipertónia kétszer gyakoribb diabéteszben a nem diabéteszes populációhoz képest. Az 1-es típusú diabéteszesek 25-30%-ánál, a 2-es típusúak 60-70%-ánál fordul elő hipertónia. Csökkent glükóztolerancia (IGT) esetén a magas vérnyomás gyakorisága 40%.

A 2-es típusú cukorbetegeknél a hipertónia prevalenciája elérheti a 40%-ot, sőt nőbetegek esetén ez 46%-os prevalenciát is mutatott.

A genetika és a hipertónia kapcsolata

A legtöbb vizsgálat adatai szerint a hipertóniás szülők gyermekeinél a magasvérnyomás-betegség gyakrabban fordul elő. A családi anamnézis fontosságát hangsúlyozva anya és gyermeke között szorosabb korrelációt észleltek, mint apa és gyermeke között. Szegedi és munkatársai felmérései szerint a családi halmozódás férfi hipertóniásoknál 55,83%, nőknél 54,99%.

A földrajzi régió és a hipertónia kapcsolata

A Seven Country vizsgálat elsőként hívta fel a figyelmet arra, hogy mind az átlagos vérnyomás, mind a hipertónia prevalenciája észak-dél esést mutat, az északi országokban magasabb a vérnyomás, gyakoribb a hipertónia, mint a mediterrán államokban. Hazai felmérések is alátámasztják, hogy a hipertónia-prevalenciában országon és régión belül is különbségek észlelhetők.

A szociodemográfiai jellemzők és a hipertónia kapcsolata

Irodalmi adatok igazolják, hogy a hipertónia-prevalencia az alacsony iskolai végzettségűek között magasabb. A foglalkozás, a társadalmi környezet, a klíma, a táplálkozás, a stressz, az egyéb külső tényező jöhet oki tényezőként szóba a hipertónia-prevalencia alakulásában, de az urbanizálódás, a kulturális és szociális körülmények változása is nagymértékben befolyásolja. A migrációs vizsgálatok során kiderült, hogy a tartósan alacsony vérnyomású egyének vérnyomása néhány év alatt eléri a befogadó közösség átlagvérnyomását.

A népegészségügyi program a cardiovascularis betegségek morbiditási és mortalitási mutatóinak javítása, a népbetegségnek számító hipertónia korai felismerése, kezelése nélkül nem lehet eredményes. Az epidemiológiai adatok szakmai, népegészségügyi, szervezési és költségszempontból is jelentősek.

A vérnyomás normális és kóros mértéke

A vérnyomásértékek és a cardiovascularis megbetegedés kockázata között egyenes arányosság áll fenn. A hipertónia definíciója ezért önkényes. Még a normotenzív tartományban is a legalacsonyabb vérnyomású emberek cardiovascularis kockázata a legalacsonyabb.

A vérnyomásértékek jelentős spontán ingadozása miatt a hipertónia diagnózisának felállítását többszöri, különböző időpontokban történt vérnyomásmérésnek kell megelőznie. Hipertónia-betegségről beszélhetünk, ha a vérnyomás nyugalomban, 3 különböző (legalább egyhetes időközzel mért) értékének átlaga nagyobb, mint 139 Hgmm szisztolés, vagy nagyobb, mint 89 Hgmm diasztolés érték.

A betegek egy részénél (15-30%) a rendelőben mért vérnyomás rendszeresen magas, míg orvosi környezeten kívül normális (izolált rendelői hipertónia, az ún. „fehérköpeny-hipertónia”). Egyre több adat szól amellett, hogy a „fehérköpeny-hipertóniások” jelentős részénél a későbbiekben ténylegesen hipertónia-betegség fejlődik ki, tehát nem ártalmatlan jelenség, fokozott cardiovascularis kockázatot jelenthet.

A hipertónia definícióját az 1. táblázat, a különböző módszerekkel mért vérnyomás normálértékeit a 2. táblázat, a vérnyomás-ellenőrzés antihipertenzív terápia nélküli ajánlott gyakoriságát pedig a 3. táblázat szemlélteti.

1. táblázat: A normális és kóros vérnyomás

KategóriaSzisztolésDiasztolés
vérnyomás (Hgmm)
Optimális vérnyomás<120és<80
Normális vérnyomás120-130és80-85
Emelkedett-normális vérnyomás130-139és/vagy85-89
Kóros vérnyomás - hipertónia
I. fokozat (enyhe hipertónia)140-159és/vagy90-99
II. fokozat (középsúlyos hipertónia)160-179és/vagy100-109
III. fokozat (súlyos hipertónia)≥180és/vagy≥110
Izolált szisztolés hipertónia (ISH)≥140 <90

2. táblázat: A vérnyomás különböző módszerrel mért normális értékei

Higanyos vérnyomásmérés (orvos/asszisztens)
Normális vérnyomásérték:
- nappali érték<140/90 Hgmm
Otthoni önvérnyomásmérés
Normális vérnyomásérték:
- nappali érték<135/85 Hgmm
Ambuláns vérnyomás-monitorozással (ABPM) mért érték:
Normális vérnyomásérték:
- 24 órás átlagérték<125/80 Hgmm

3. táblázat: A vérnyomás ellenőrzésének ajánlott gyakorisága felnőtteknél

Kezdeti vérnyomásérték (Hgmm)*SzisztolésDiasztolésEllenőrzés, követés**
Normális vérnyomás<130<852 év múlva
Emelkedett-normális vérnyomás130-13985-891 év múlva***
Kóros vérnyomás
I. fokozat (enyhe hipertónia)140-15990-992 hónapon belül***
II. fokozat (középsúlyos hipertónia)160-179100-109Kivizsgálás, ellátás vagy ellenőrzés 1 hónapon belül
III. fokozat (súlyos hipertónia)≥180≥110Kivizsgálás, ellátás vagy ellenőrzés 1 héten belül

* Amennyiben a szisztolés és a diasztolés kategória különbözik, az ellenőrzés rövidebb időszakon belül javasolt.
** Az anamnézisből ismert vérnyomásérték, egyéb cardiovascularis rizikótényező és célszervi károsodás esetén az ellenőrzési időszak módosulhat.
*** Életmód-változtatás javaslata mellett.

A hipertónia-betegség diagnosztikája

A diagnosztika célkitűzése

  • Mi az etiológia: primer/szekunder hipertónia;
  • melyek a prognózist meghatározó rizikófaktorok, különös tekintettel az életmóddal módosíthatókra;
  • melyek a prognózist meghatározó, speciális kezelést igénylő célszervkárosodások és szövődmények;
  • milyen, a vérnyomáscsökkentő kezelést alapvetően befolyásoló társbetegségek állnak fenn.

(Lásd a major cardiovascularis rizikófaktorokat, a szekunder hipertónia formáit, a célszervkárosodásokat és szövődményeket felsoroló táblázatokat.)

A diagnosztika módszerei

Anamnézis, fizikális, kémiai-laboratóriumi vizsgálat, eszközös és konziliáriusi, farmakológiai vizsgálat.

Anamnézis

  • Öröklődő cardiovascularis rizikófaktorok és betegségek.
  • A hipertónia dinamikájának adatai:
    • a hipertónia ismert fennállási ideje;
    • eddigi ismert maximális vérnyomásérték;
    • előzetes nem gyógyszeres és gyógyszeres kezelés és az arra adott terápiás válasz.
  • Cardiovascularis rizikófaktorokra, valamint a szövődményekre utaló egyéni adatok és panaszok:
    • hyperlipidaemia, diabétesz;
    • dohányzási szokások;
    • alkoholfogyasztás;
    • táplálkozási szokások;
    • a fizikai aktivitásról is szükséges tájékozódni.
  • Ki kell zárni a vese- és az endokrin eredetű szekunder hipertónia lehetőségét:
    • familiárisan halmozott öröklődő vesebetegségek;
    • krónikus húgyúti infekció;
    • vérvizelés;
    • testsúly- és alkatváltozások;
    • izomgyengeség.
  • A hipertónia szövődményei:
    • agyi, illetve szemészeti szövődményeket jelezhet a fejfájás, szédülés, látásromlás, TIA, illetve az érzés- és mozgászavar bármely formája;
    • szívszövődményekre a palpitációérzés, mellkasi fájdalom, légszomj, lábszárödéma, nycturia utalhat;
    • a vese szövődményeit a szomjúságérzés, a polyuria, oliguria és haematuria egyaránt jelezheti;
    • a perifériás érszűkületre a hűvös végtagok és intermittáló claudicatio hívhatja fel a figyelmet.
  • A gyógyszerszedési szokások közül a hosszan tartó analgetikumszedés, fogamzásgátló, sympathomimeticus hatású orrcseppek, szteroidok és nem szteroid gyulladásgátlók, eritropoetin, cyclosporin szedésére kell rákérdezni.
  • Adatokat kell gyűjteni a társbetegségekre és speciális állapotokra utaló panaszokról (gyermek-, időskor, obesitas, terhesség, illetve szoptatás, szexuális zavarok, alvászavarok).

Fizikális vizsgálat

Szekunder hipertóniára, illetve a szövődményekre utaló tünetek:

  • alkati jellemzők (Cushing-szindróma);
  • neurofibromatosis, phaeochromocytoma;
  • a megnagyobbodott vesék polycystás veséket jelezhetnek;
  • érzörejt hallunk coarctatio aortae, carotis sclerosis/stenosis, esetleg arteria renalis stenosis eseteiben;
  • a retina ereinek szemfenéki vizsgálata fontos tünet;
  • a szívcsúcslökés helye és nagysága, ritmuszavarok, galoppritmus;
  • a tüdőben pangásos szörtyzörejek vagy lábszárödéma jelenléte, tágult vena jugularis externa jelenléte;
  • a perifériás erek pulzációjának hiánya vagy csökkenése, hűvös tapintatú végtagok és a hypoxiás bőrjelenség a perifériás erek nagyfokú károsodását jelzik.

Kémiai-laboratóriumi vizsgálatok

Alapvizsgálatok

  • Vizeletvizsgálatok: teljes vizelet (vizeletkoncentráló képesség [ozmotikus koncentráció], pH, fehérje, cukor, aceton, ubg., mikroszkópos üledék), microalbuminuria, indokolt esetben bakteriológiai tenyésztés.
  • Vérvizsgálatok: vérkép (vvt., hemoglobin, hematokrit, fehérvérsejt, thrombocyta, MCV), kreatinin, karbamidnitrogén, Na+, K+, vércukor (éhomi és/vagy postprandialis), összkoleszterin, triglicerid, HDL-, LDL-koleszterin, húgysav, GOT, GPT, gamma-GT.

Az alapvizsgálatok mellett a teljes kivizsgáláshoz az alábbiakat is biztosítani kell:

  • vizeletvizsgálatok: 24 órás fehérjeürítés, vizelet albumin/kreatinin, vizelet VMA;
  • vérvizsgálatok: Ca, P, Mg++, CRP, endogén kreatininclearance;
  • hormonok: kortizol, TSH, szabad tiroxin, trijód-tironin, prolaktin, FSH, LH, tesztoszteron, béta-2-mikroglobulin, plazma-reninaktivitás, plazma-aldoszteronszint, katecholaminok (adrenalin, noradrenalin, dopamin), kortizol, ACTH, dezoxikortikoszteron, 11-dezoxikortizol, 18-hidroxikortikoszteron, 17-hidroxiprogeszteron, növekedési hormon, IGF-1, parathormon.

Eszközös/konziliáriusi vizsgálatok

  • Alapvizsgálatok: minden olyan vizsgálat, amely a kockázati állapot megítélésére és a célszervkárosodás megállapítására lehetőséget nyújt (EKG, echokardiográfia, hasi ultrahangvizsgálat, duplex Doppler [nyaki, végtagi artériák] és szemészeti vizsgálat).
  • Teljes kivizsgálás: mellkasröntgen, ABPM, Holter-EKG, ultrahangvizsgálat (kismedencei és pajzsmirigy-ultrahangvizsgálat).
  • Izotópvizsgálatok: statikus, illetve dinamikus veseszcintigráfia (captopril-, furosemidprovokációval), pajzsmirigy-szcintigráfia.
  • CT (mellékvese, kivételesen: has, agy, tüdő, artériák).
  • MR (sella, mellékvese stb.).
  • Arteriográfia (DSA, Seldinger-féle), CT-, MR-angiográfia, szelektív vénakatéterezés hormonmeghatározások céljából.
  • Konziliáriusi vizsgálatok:
    • endokrin;
    • nefrológiai;
    • neurológiai;
    • nőgyógyászati;
    • sebészeti;
    • szemészeti (periméteres színes látótér-, fluoreszcens angiográfiás vizsgálat is);
    • urológiai.

A kezelés hatását és a hipertónia progresszióját felmérő laboratóriumi és műszeres vizsgálatokat a szakmai szabályok szerint kell megismételni. A hipertóniás beteg állapotának felmérését általában évente egyszer ajánlott elvégezni.

Farmakológiai vizsgálatok szükség esetén:

  • dexamethasonszuppressziós tesztek (plazmakortizol);
  • metyrapon- vagy CRF-teszt (a plazma ACTH/11-dezoxikortizol mérésével);
  • exogén ACTH-stimulációs tesztek (kortizol, 17-hidroxiprogeszteron mérésével);
  • plazmarenin és -aldoszteron stimulációs, illetve szuppressziós tesztjei (posturalis + furosemid, illetve fludrokortizon);
  • orális glükóztolerancia-teszt (75g glükóz/ acromegalia esetén 100 g glükóz) a növekedési hormonszint csökkenésének mérésével.

A hipertóniás beteg állapotát és kezelését befolyásoló cardiovascularis rizikótényezők

A hipertóniás betegek kezelésének megválasztásakor nem elegendő egyedül a vérnyomásértéket figyelembe venni, mivel a cardiovascularis megbetegedések kockázatát az egyéb rizikófaktorok jelenléte, illetve mértéke is befolyásolja. Ezért fontos a hipertónia-betegség mellett fennálló egyéb rizikófaktorok, célszervkárosodások, társbetegségek felismerése, és nem hanyagolható el a betegek egyéni, egészségügyi és szociális helyzetének megismerése sem.

A fentieken túl a koszorúér-betegség, illetve a cardiovascularis megbetegedések (koszorúér- + agyi + vese- + perifériás érbetegséggel összefüggő klinikai események) rövid időtartamú (5-10 év) megjelenési valószínűségének becslése is szükséges ahhoz, hogy a legfontosabb terápiás irányelveket, a kezelés indításához szükséges küszöbértékeket meghatározhassuk.

A legtöbbet vizsgált koszorúér-kockázatbecslési módszer az amerikai Framingham-becslés, illetve az ennek algoritmusából szerkesztett pontrendszer, mely a Framingham-vizsgálat 35-40 éves adatbázisára alapozott. A 2002-ben publikált Normative Aging Study azt igazolta, hogy a Framingham-Anderson-modell alulbecsülte a kockázatot az alacsony rizikójú csoportban, másrészt a modell és az ugyancsak arra alapozott Európai Kardiológiai Társaság (ESC) modellje túlbecsülte a kockázatot a magas és igen magas rizikójú csoportban.

A SCORE tanulmány 12 európai országban vizsgálta a hagyományos cardiovascularis rizikófaktorokat, és 10 éves végzetes cardiovascularis kockázatbecslést nyújtott. A becsült rizikóértékek - amelyek a 10 éves morbiditási és mortalitási adatfelmérésre alapozottak - kétféle táblázatban jelennek meg a nagy kockázatú (észak-) és a kis kockázatú (dél-) európai országok tekintetében. Magyarország a nagy kockázatúak közé tartozik, annak ellenére, hogy ebben a vizsgálatban nem vett részt. A mellékletben bemutatjuk a hazánkra vonatkoztatható becslési táblázatot.

Ma még mindkét becslési formát (ESC és SCORE) kiterjedten használják, ezért az egymásnak megfelelő kockázati kategóriákat a 4. táblázatban mutatjuk be az Európai Hipertónia Társaság (ESH) irányelveiben megadott értékek alapján. Az ESH és az ESC 2003. évi kongresszusán a SCORE becslési táblázatát fogadták el.

A rizikóbecslés értékelésének nehézségei közé tartozik, hogy bármelyik módszert választjuk, a fiatalabb egyéneknél (különösen nőknél) valószínűtlen a kezelési küszöbérték elérése annak ellenére, hogy egynél több rizikófaktorral rendelkeznek. Ezzel szemben idős egyének (60 év felett) gyakran elérik a kezelési küszöböt annak ellenére, hogy korukhoz képest csak kismértékű a kockázatnövekedés. E tények oda vezetnek, hogy az erőforrások erősen az idősebb korosztályba tartozók felé irányulnak, akiknél a potenciális életmentés relatíve behatárolt, míg a fiatalabb egyének, akiknél a korhoz képest a relatív kockázat magas, a rizikófaktorok kezelés nélkül maradnak. Ebben a korosztályban a szükséges intervenciók elmaradása rövidíti a becsült életmentést. Ezért a SCORE módszer elemzői felvetették, hogy indokolt a magas relatív kockázatú fiatalabb egyéneknél az intervenciós küszöbértékeket 60 éves korra kivetíteni. Ez valójában azt jelenti, hogy fiatalabb egyéneknél (60 év alatt) az intervenciót a relatív kockázatra lehet alapozni, míg időseknél az abszolút kockázatot kell figyelembe venni.

A hipertóniában szenvedők esetében a magas vérnyomás klasszifikációjára alapozva az irányelv a fentiekben részletezett két kockázatbecslés értékhatárait vette figyelembe az egyes kategóriák prognosztikai becslésénél oly módon, hogy a normális és magas-normális vérnyomásértékeknél - egyéb rizikófaktor hiányában - átlagos kockázattal számol. Minden más esetben az egyéb rizikófaktorok, célszervkárosodások és társbetegségek, valamint a két becslés értékei szabják meg az adott vérnyomásértékhez tartozó prognosztikai jellemzőt. A Framingham-tanulmány alapján 10 évre vonatkozó cardiovascularis (koszorúér-) betegség valószínűsége szerepel <15%, 15-20%, 20-30% és >30% értékekkel (kis, közepes, nagy és nagyon nagy kockázati kategória), míg a SCORE módszer alapján a 10 évre vonatkozó végzetes cardiovascularis esemény valószínűsége szerepel (<4%, 4-5%, 5-8% és 8%-nál nagyobb) hasonló kritériummeghatározás mellett. A magas vérnyomásban szenvedők kockázati besorolása szabja meg a prognózist (5. táblázat).

4. táblázat A két ismert rizikóbecslési módszer kategóriáinak összehasonlító táblázata

 Kis kockázatKözepes kockázatNagy kockázatNagyon nagy kockázat
Framingham-pontrendszer (koszorúér-esemény) <15%15-20%20-30%>30%
SCORE módszer (végzetes cardiovascularis esemény)<4%4-5%5-8%>8%

Egyéb rizikófaktorok (amelyek növelhetik a becsült kockázatot is):

  • triglicerid, alacsony HDL-C, csökkent glükóztolerancia (IGT), obesitas, C-reaktív protein (CRP) fibrinogén, homocisztein, apo B, Lp/a;
  • pozitív familiáris cardiovascularis anamnézis;
  • preklinikus atherosclerosis (electron-beam (EB) CT-, UH-, MRI-vizsgálattal igazolva).

5. táblázat A hipertóniás beteg prognosztikai kockázati besorolása az átlagos kockázathoz képest a rizikófaktorok és a vérnyomás-kategóriák klasszifikációja alapján

Szisztolés/diasztolés vérnyomás (Hgmm)
Állapotok/vérnyomás 120-129/80-84
normális vérnyomás
130-139/85-89
emelkedett-normális vérnyomás
140-159/90-99
hipertónia 1. stádiuma
160-179/100-109
hipertónia 2. stádiuma
>180/>110
hipertónia 3. stádiuma
Nincs rizikófaktor átlagos kockázat átlagos kockázat kismértékű többletkockázat közepes mértékű többletkockázat nagymértékű többletkockázat
1-2 rizikófaktor kismértékű többletkockázat kismértékű többletkockázat közepes mértékű többletkockázat közepes mértékű többletkockázat nagyon nagy mértékű többletkockázat
Több mint két rizikófaktor, célszervkárosodás, diabetes mellitus, metabolikus szindróma közepes métékű többletkockázat nagymétékű többletkockázat nagymétékű többletkockázat nagymétékű többletkockázat nagyon nagy métékű többletkockázat
Társbetegség nagymétékű többletkockázat nagyon nagy métékű többletkockázat nagyon nagy métékű többletkockázat nagyon nagy métékű többletkockázat nagyon nagy métékű többletkockázat

A hipertóniás beteg prognózisát befolyásoló rizikófaktorokat, célszervkárosodásokat és társuló klinikai eseményeket (betegségeket) a következő oldalon olvasható, 6-8. táblázatokban soroljuk fel.

A hipertónia-betegség kezelése

Általános irányelvek

A klinikai vizsgálatok egyértelműen bizonyították, hogy a gyógyszeres antihipertenzív terápia csökkentette a súlyos cardiovascularis eseményeket (myocardialis infarktus, aortadissectio, akut balszívfél-elégtelenség, hirtelen szívhalál, stroke).

A hipertóniás beteg terápiájának elsődleges célja a cardiovascularis morbiditás és mortalitás kockázatának maximális csökkentése. Ez megköveteli az összes felismert rizikófaktor - dohányzás, diabetes mellitus vagy az emelkedett koleszterinszint - elleni küzdelmet, valamint a célszervkárosodások és a társbetegségek gyógyítását is az eredményes vérnyomáscsökkentés mellett. Mindenekelőtt fel kell mérni a beteg cardiovascularis kockázatát, és meg kell határozni, hogy a kis, közepes, nagy vagy nagyon nagy kockázatú csoportba tartozik-e.

Ezt követően a 9. táblázat segítségével, a beteggel megbeszélve el kell dönteni, hogy:

  • azonnali gyógyszeres antihipertenzív terápia javasolt (pl. 180/110 Hgmm-es vérnyomás esetén) a rizikófaktorok lehetőség szerinti eliminálása és a társbetegségek kezelése mellett (nagy és nagyon nagy kockázatú csoport);
  • 3-6 hónapig a vérnyomás rendszeres ellenőrzése javasolt, az egyéb rizikófaktorokra és az állapotra vonatkozó további információgyűjtés mellett, a gyógyszeres terápia megkezdése előtt (közepes kockázatú csoport);
  • a beteg 6-12 hónapig történő megfigyelése javasolt, a gyógyszeres kezelés megkezdése előtt (kis kockázatú csoport).

Napi egy alkalommal 50-100 mg acetilszalicilsav adása javasolt azoknak a betegeknek, akiknek a vérnyomása már stabilan beállt, 50 év felettiek, közepes, nagy vagy nagyon nagy a kockázatuk coronariabetegségre, és nem áll fenn gastrointestinalis vagy egyéb vérzés veszélye.

6. táblázat: Cardiovascularis rizikófaktorok:

  • szisztolés és diasztolés vérnyomás;
  • életkor (férfiaknál 55, nőknél 65 év felett);
  • dohányzás;
  • dyslipidaemia (összkoleszterin 6,5 mmol/l felett, LDL-koleszterin 4 mmol/l felett, HDL-koleszterin férfiaknál 1 mmol/l alatt, nőknél 1,2 mmol/l alatt)
  • korai cardiovascularis esemény a családban (férfiaknál 55, nőknél 65 év alatt);
  • abdominalis elhízás (derékméret férfiaknál 102, nőknél 88 cm felett);
  • nagy érzékenységű C-reaktív protein >1 mg/dl.

A felsorolt összes rizikófaktor klinikai jelentősége bizonyított, és ezeknek megfelelően kell végezni a kockázatértékelést. A testsúlytöbbletet csak a derékméretre alapozottan lehet rizikófaktorként értékelni. A cardiovascularis események családi korai előfordulásának jelentőségét az EUROSPIRE II vizsgálatban bizonyították, a C-reaktív protein jelentőségét az atherosclerosis keletkezése gyulladásos eredetének vizsgálata során tisztázták.

7. táblázat: Célszervkárosodások:

  • balkamra-hipertrófia (EKG Sokolow-index >38 mm, echokardiográfia: LVMI férfinál >125 gm², nőnél >110 gm²);
  • carotis Doppler-vizsgálatánál atheroscleroticus plakk vagy az IMT (intima-media vastagság >0,9 mm)
  • a szérumkreatinin enyhe emelkedése, férfinál: 115-133 μmol/l, nőnél: 107-124 μmol/l;
  • microalbuminuria 30-300 mg/24 óra, albumin/kreatinin arány, férfinál: >22, nőnél: >31 mg/g;
  • a cukorbetegség önálló egységként szerepel:
    • éhomi vércukor 7 mmol/l felett;
    • postprandialis plazmacukor >11 mmol/l.

A microalbuminuriát mint célszervkárosodást kell értékelni, a proteinuria a vesebetegség egyik jellemzője. A mérsékelt kreatininszint-emelkedés ugyancsak a célszervkárosodás jele. A cukorbetegség kiemelt kategóriában szerepel, mert jelenléte átlagosan két-háromszorosára emeli a cardiovascularis kockázatot.

8. táblázat Társuló klinikai események:

  • agyi vascularis esemény (ischaemiás stroke, vérzés, TIA);
  • szívbetegség: myocardialis infarktus, angina pectoris, coronariarevascularisatio, pangásos szívelégtelenség;
  • vesebetegség: diabéteszes nephropathia, vesefunkció-zavar (szérumkreatinin férfinál: >133 μmol/l, nőnél: >124 μmol/l, proteinuria: >300 mg/24 óra);
  • perifériás érbetegség;
  • súlyos retinopathia: III-IV. stádium, az enyhébb fokú elváltozások hipertónia nélkül is előfordulnak 50 év felett;
  • a metabolikus szindróma kiemelt kategória, magas kockázatú társbetegséget fejez ki:
    • vérnyomásérték: 130/85 Hgmm felett;
    • derékkörfogat-mérték: férfinál 102 cm, nőnél 88 cm felett;
    • szérumtriglicerid-érték: 1,7 mmol/l felett;
    • HDL-koleszterin-érték: férfinál: <1mmol/l, nőnél: <1,3 mmol/l;
    • vércukorérték: >6,1 mmol/l.

A metabolikus szindrómát önálló klinikai fogalomnak fogadta el az Európai Hipertónia és az Európai Kardiológiai Társaság. Az 5 eltérésből 3 elég a metabolikus szindróma diagnózisának felállításához.

Hypercholesterinaemiás betegnél - akár normotoniás, akár hipertóniás - a koleszterincsökkentő terápia egyaránt hatékony. Ennek megfelelően a koleszterincsökkentő terápia a hipertóniás betegek közül azoknak javasolt, akiknek emelkedett a koleszterinjük (>5,2 mmol/l) és a 10 éves koszorúér-betegség kockázata >30%. Primer prevencióban a sztatinok 70 év és 5 mmol/l koleszterinérték felett, a nagyon nagy kockázatú betegeknél javasoltak, szekunder prevencióban 75 év és 5 mmol/l koleszterinérték felett, cardiovascularis megbetegedés mellett. A legnagyobb mértékű mortalitáscsökkenés a koleszterin szintézisét gátló szerekkel (sztatinok) érhető el.

Amióta a vérnyomás és a cardiovascularis kockázat szoros összefüggése ismertté vált, az antihipertenzív terápia célja a normális vagy optimális vérnyomás elérése. Ez különösen fontos a diabéteszes, illetve a vesebetegek esetében, és legalább ilyen fontos az emelkedett-normális érték elérése az idős betegek esetében. A célvérnyomásértékeket a 10. táblázat foglalja össze.

A terápia hatékonyságának értékelésekor és a fenntartó kezelés beállításakor gyakori vérnyomás- és rizikófaktor-monitorozás ajánlott. Az utánkövetés segít a jó beteg-orvos kapcsolat kiépítésében, másrészt alkalmat nyújt a beteg oktatására, így érdekeltté teszi az élethosszig tartó kontrollban.

9. táblázat: A hipertónia kezelése: általános elvek

 Szisztolés/diasztolés vérnyomás (Hgmm)
Állapotok/vérnyomás 120-129/80-84
Normális Vérnyomás
130-139/85-89
Emelkedett-normális vérnyomás
140-159/90-99
Hipertónia 1. stádium
160-179/100-109
Hipertónia 2. stádium
> 180/> 110
Hipertónia 3. stádium
Nincs rizikófaktor Nincs vérnyomást befolyásoló beavatkozás Nincs vérnyomást befolyásoló beavatkozás Több hónapos életmód-változtatás, azután gyógyszeres kezelés is Több hónapos életmód-változtatás, azután gyógyszeres kezelés is Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód-változtatás
1-2 rizikófaktor Életmód-változtatás Életmód-változtatás Több hónapos életmód-változtatás, azután gyógyszeres kezelés is Több hónapos életmód-változtatás, azután gyógyszeres kezelés is Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód-változtatás
Több mint két rizikófaktor, célszervkárosodás, diabetes mellitus, metabolikus szindróma Életmód-változtatás Gyógyszeres kezelés és életmód-változtatás Gyógyszeres kezelés és életmód-változtatás Gyógyszeres kezelés és életmód-változtatás Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód-változtatás
Társbetegség Gyógyszeres kezelés és életmód-változtatás Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód-változtatás Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód-változtatás Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód-változtatás Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód-változtatás

10. táblázat: Az ajánlott célvérnyomásérték hipertóniás betegeknél

BetegcsoportCélvérnyomásérték (Hgmm)
eseti mérés alapján
Hipertóniás populáció (ajánlási szint: A)<140/90
Diabéteszes hipertóniás populáció (ajánlási szint: A)<130/80
Diabéteszes nephropathia<<130/80
Hipertenzív nephropathia<<130/80
Időskor, izolált szisztolés hipertónia<140/90
Krónikus veseelégtelenség vagy vesetranszplantáció utáni állapot<130/80
Vesepótló (dialízis)kezelés<140/90

Nagyon fontos az életvitelének és a kezelésének irányítása során a beteg számára szóbeli és írásos információkat adni, a felmerült kérdéseket megválaszolni. Pontos információt kell adni a vérnyomásról, a hipertóniáról, a rizikófaktorokról és a prognózisról, a terápia által nyújtott előnyökről, annak kockázatáról, esetleges mellékhatásairól.

A hipertónia-betegség nem gyógyszeres kezelése

A hipertónia nem gyógyszeres kezelésének megfelelő életmód-változtatás javasolt mindenkinek,

  • akinek emelkedett-normális vérnyomása (130-139/80-89 Hgmm) vagy
  • magas vérnyomása van (≥140/90 Hgmm);
  • obligát módon a nagy kockázatú betegeknél (koszorúér-betegség, perifériás érbetegség vagy cerebrovascularis szindróma; illetve
  • tünetmentes egyéneknél, akiknek a globális kockázata >5%/10 év; illetve
  • ha extrém hypercholesterinaemia (>8 mmol/l) is fennáll.

Az életmód-változtatás a gyógyszeres antihipertenzív kezelésre szoruló betegek további terápiájában is alapvető fontosságú (11. táblázat).

Az életmód-változtatás elemei

  • Túlsúly-elhízás: a testsúlycsökkentés optimális célértéke a nagy kockázatú betegeknek a BMI <25 kg/m². Energia-, zsír- és magas glykaemiás indexű szénhidrátokban szegény étrend, az energiaszükségletnél 500 kcal-val kevesebb energiamennyiséggel.
  • Egészséges étrend. Előtérben a zöldség-gyümölcs, teljes kiőrlésű gabonatermékek, zsírszegény tejtermékek, hal, sovány húsok fogyasztása. Telített zsírok túlzott fogyasztásának csökkentése, részben egyszeresen és többszörösen telítetlen zsírsavakkal, ómega-3-zsírsavakkal, részben komplett szénhidrátokkal történő cseréje.
  • Konyhasófogyasztás csökkentése, célértékben <6 g NaCl/nap.
  • A kalcium és kálium, magnézium fogyasztásának növelése.
  • Alkoholt fogyasztóknál férfiaknál napi 20-30, nőknél 10-20 grammban limitálni a mennyiséget.
  • Izotóniás, az aerob kapacitás 70%-át meg nem haladó fizikai aktivitás (gyaloglás, futás, úszás) javasolt legalább heti 3x30-60 perces időtartamban.
  • Dohányzás elhagyása, ami a vérnyomást csak kismértékben, de a cardiovascularis kockázatot jelentősen csökkentheti.

11. táblázat: A nem gyógyszeres kezeléstől várható eredmények:

Evidencia szintjeA kezelés elemeiAjánlásSzisztolés vérnyomás csökkentése
ATestsúlycsökkenésOptimális BMI <25 kg/m² elérése vagy fenntartása5-20 Hgmm/10 kg fogyás
ASóbevitel redukciójaSófelvétel csökkentése <6 g/nap2-8 Hgmm
BDASH diéta alapelvei szerintZöldség-gyümölcs, zsírszegény tejtermékek fogyasztása, telített zsírok fogyasztásának csökkentése, K, Ca8-14 Hgmm
AFizikai aktivitásRendszeres fizikai aktivitás (30-60 perc/nap) hetente legalább háromszor4-9 Hgmm
BAlkoholfogyasztásNem több mint 2 ital/nap/férfi (25 g alkohol) vagy 1 ital/nap/nő (12,5 g alkohol)2-10 Hgmm

A hipertónia-betegség gyógyszeres kezelése

A gyógyszeres terápia alapelvei

A vérnyomáscsökkentő készítmények alkalmazásának alapelveiről az alkalmazott gyógyszertől független konszenzus született. Ezek az alapelvek az alábbiak:

  • Három vagy több kockázati tényező, illetve diabetes mellitus esetén már emelkedett normális vérnyomásnál is gyógyszeres kezelés szükséges a nem gyógyszeres kezelés mellett.
  • A kezelés megkezdésekor a gyógyszerre jellemző legalacsonyabb hatékony dózis alkalmazása szükséges a mellékhatások csökkentése érdekében.
  • Napi egyszeri adagolású, 24 órás hatású készítmények alkalmazása. E készítmények javítják a beteg együttműködési készségét, csökkentik a vérnyomás ingadozását, ennek következtében egyenletesebb, hatékonyabb vérnyomáscsökkenés érhető el. A választható gyógyszerek csoportjait a 12. táblázat mutatja. Rövid hatású szereket ma már csak esetenként, a hipertóniás sürgősségi állapotokban alkalmazzunk.

A leghatékonyabb vérnyomáscsökkentő hatás elérése, valamint a mellékhatások csökkentése érdekében megfelelő a gyógyszer-kombinációk alkalmazása. Sok esetben célszerűbb a terápiát kiegészíteni egy második gyógyszer kis dózisával, mint az eredeti készítmény adagját tovább emelni.

  • Amennyiben a monoterápiában adott gyógyszer kis dózisára a beteg megfelelően reagál, de a vérnyomás értéke még nem kielégítő, úgy jó tolerancia esetén a gyógyszer adagjának emelése célszerű. Nem kellő hatékonyság esetén nem a dózismaximum elérése a követendő, hanem másik hatóanyagcsoportba tartozó gyógyszerre javasolt áttérni, vagy célszerű kombinált kezelést kezdeni (1. ábra).
  • Két gyógyszer kis dózisban történő alkalmazása csökkentheti a mellékhatások gyakoriságát. Ebben az esetben a kis dózisú fix kombináció általában előnyösebb a betegek együttműködésének (compliance) javítása miatt.
  • Abban az esetben, ha olyan társbetegség (pl. diabetes mellitus) vagy állapot (pl. metabolikus szindróma) állapítható meg, amikor a vérnyomás normalizálásához valószínűleg több gyógyszer szükséges, indokolt lehet gyógyszer-kombinációval kezdeni a kezelést.
  • Különösen hatékony az antihipertenzív kombinációs terápia: diuretikum és béta-blokkoló, diuretikum és ACE-gátló vagy angiotenzin-II receptor antagonista, kalciumantagonista (dihidropiridin) és béta-blokkoló, kalciumantagonista és ACE-gátló vagy angiotenzin-II receptor antagonista, alfa-1-adrenerg receptor blokkoló és béta-blokkoló (2. ábra).
  • Nem kielégítő hatás vagy rossz tolerancia esetén más hatástani csoportba tartozó készítmény választása javasolt.
  • Ha a hipertóniának sem szövődménye, sem társbetegsége nincs, és speciális állapot (gyermekkor, terhesség, időskor) sem áll fenn, akkor bármelyik felsorolt szer alkalmazható, beleértve az alacsony dózisú fix kombinációkat is.
  • Több randomizált, kontrollált vizsgálat bizonyította a diuretikumok, a béta-blokkolók, a kalciumantagonisták és az ACE-gátlók, valamint ARB gyógyszerek egyenértékű, kedvező hatását a morbiditásra és a mortalitásra.

Szövődménymentes, társbetegség nélküli esetben, ha az első szer hatása nem kielégítő, vagy az első szer dózisának növelésekor a mellékhatások száma, illetve mértéke fokozódik, akkor alkalmazhatunk második gyógyszert.

12. táblázat: A hipertónia terápiájában alkalmazható gyógyszercsoportok és a csoportokba tartozó antihipertenzív hatóanyagok (csak a 2003 novemberében Magyarországon forgalomban lévő gyógyszerekre vonatkozóan)

GyógyszercsoportokHatóanyagok
Diuretikumokchlorthalidon, clopamid, hydrochlorothiazid, indapamid, triamteren
Béta-blokkolókbopindolol, betaxolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol, metoprolol retard, nebivolol
Alfa-1-adrenerg receptor gátlókdoxazosin, prazosin retard, urapidil, terazosin
ACE-gátlókbenazepril, cilazapril, enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, spirapril, trandolapril
Angiotenzin receptor blokkolók (ARB)candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, telmisartan, valsartan
Kalciumantagonistákamlodipin, diltiazem retard, felodipin ER, gallopamil, isradipin SRO, lacidipin, lercanidipin, nifedipin retard, nifedipin GITS, nitrendipin, verapamil retard
Fentiek fix kombinációiatenolol + hydrochlorothiazid, benazepril + hydrochlorothiazid,
bisoprolol + hydrochlorothiazid, candesartan + hydrochlorothiazid, cilazapril + hydrochlorothiazid,
enalapril + hydrochlorothiazid,
felodipin + metoprolol,
hydrochlorothiazid + amilorid,
irbesartan + hydrochlorothiazid,
losartan + hydrochlorothiazid,
perindopril + indapamid,
pindolol + clopamid,
trandolapril + verapamil,
valsartan + hydrochlorothiazid
Imidazolin-I 1 receptor agonistákmoxonidin, rilmenidin
Centrális alfa-2 receptor agonistaalfa-methyldopa, guanfacin
Centrális szerotoninagonista és perifériás alfa-1 receptor gátlóurapidil

Ha az első szer diuretikum volt, akkor a második szer béta-blokkoló, ACE-gátló/ARB vagy alfa-1-adrenerg receptor blokkoló, alfa-2-adrenerg receptor agonista, imidazolin-I 1 receptor agonista, illetve kalciumantagonista legyen.

Ha az első szer béta-blokkoló volt, akkor a második szer tiazid diuretikum, dihidropiridin típusú kalciumantagonista, alfa-1-adrenerg receptor blokkoló legyen. A béta-blokkoló kezelés alternatívája koszorúérbeteg hipertóniásoknál a tartós hatású nem dihidropiridin kalciumantagonista verapamil lehet.

Ha az első szer dihidropiridin kalciumantagonista volt, akkor a második szer ACE-gátló, ARB, béta-blokkoló, alfa-1-adrenerg receptor blokkoló vagy alfa-2-adrenerg receptor agonista, illetve imidazolin-I 1 receptor agonista legyen. Kivételektől eltekintve (pl. hyperthyreosis) a nem dihidropiridin kalciumantagonisták általában nem adhatók együtt béta-blokkolókkal!

Ha az első szer ACE-gátló volt, akkor a második diuretikum, kalciumantagonista vagy alfa-1-adrenerg receptor blokkoló vagy imidazolin-I 1 receptor agonista vagy alfa-2-adrenerg receptor agonista legyen.

Ha az első szer ARB volt, akkor a második szer diuretikum vagy dihidropiridin kalciumantagonista vagy alfa-1-adrenerg receptor blokkoló legyen.

Ha az első szer alfa-1-adrenerg receptor blokkoló volt (hipertónia és prostatahyperplasia esetén), akkor a második szer béta-blokkoló, diuretikum, kalciumantagonista, illetve ACE-gátló vagy ARB vagy centrális hatású szer legyen.

I. ábra Kezeletlen hipertónia rizikótényezővel, célszervkárosodással vagy ezek nélkül

A második-harmadik szer egyénre szabott kiválasztásában - az általános irányelveken túlmenően - az első szerre adott hemodinamikai válasz értékelése is (pl. nagyfokú szimpatikus aktiválódásra utaló pulzusszaporulat vagy éppen fordítva) fontos szempontot jelenthet.

Az antihipertenzív gyógyszerek kiválasztásakor szempont lehet a vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli fő és lehetséges indikációjuk, illetve kontraindikációik. Ezen indikációk és kontraindikációk összefoglalása a 13. táblázatban látható, amely további szempontrendszert ad a gyógyszerválasztáshoz.

Recidív cerebrovascularis esemény megelőzésére ACE-gátló + diuretikum és ARB + tiazid diuretikum kombináció is javasolható.

Az ARB az ACE-gátló hatástalansága, mellékhatásai, valamint a 2-es típusú diabetes mellitus nephropathiával járó eseteiben választandó elsőként. Alkalmazásuk előnyben részesítendő a béta-blokkolóval szemben a balkamra-hipertrófiás hipertóniás, valamint az időskorú, izolált szisztolés hipertóniás betegek jelentős részénél, ha a béta-blokkolók egyéb indikációja (ISZB, posztinfarktusos állapot, szívelégtelenség, bizonyos aritmiák, hyperthyreosis, migrén, portalis hypertensio) nem áll fenn, valamint stroke-prevenció esetén.

Az imidazolin-I 1 receptor agonisták alkalmazása elsősorban metabolikus szindróma, csökkent glükóztolerancia, illetve diabetes mellitus, valamint szorongó hipertóniás betegek esetén javasolható.

Az ismert jelentős nemzetközi vizsgálatok evidenciákat szolgáltató eredményei alapján a 14. táblázatban foglaltuk össze az antihipertenzív gyógyszerek kiválasztásának jelenleg ismert irányelveit hipertónia-betegségben, a célszervkárosodások, a szövődmények, a társbetegségek és fő rizikótényezők figyelembevételével, speciális állapotokban és speciális életkorokban. Az evidenciák alapján néhány helyen konkrét, az adott gyógyszercsoportba tartozó hatóanyagú gyógyszer alkalmazható csak, ezek rövidítésének jelölése a táblázat lábjegyzetében található. A gyógyszerek kiválasztásánál minden esetben gondos mérlegelés szükséges, a szövődményes vagy társbetegségek rontó, illetve a speciális állapotban felléphető mellékhatások figyelembevételével.

Hipertónia-betegségben:

  • Balkamra-hipertrófia esetén indapamid diuretikum, ACE-gátló, ARB, kalciumantagonista és imidazol-I 1 receptor agonista javasolt, a béta-blokkolók és alfa-1-adrenerg receptor gátlók adása pedig kedvező lehet.
  • Balkamra-diszfunkció esetén ACE-gátló vagy ARB vagy nem dihidropiridin kalciumantagonista javasolt. Diasztolés diszfunkció esetén béta-blokkoló is javasolható.
  • Ischaemiás szívbetegség esetén diuretikum, ISA nélküli béta-blokkoló, ACE-gátló javasolt. Kalciumantagonista stabil angina pectoris és vasospasticus angina esetében javasolt.
  • Szívelégtelenség esetén diuretikum, ISA nélküli béta-blokkoló ACE-gátló és ARB javasolt. Szisztolés diszfunkció esetében a kalciumantagonista amlodipin vagy felodipin a bázisterápia mellett nem kontraindikált, diasztolés diszfunkció esetén a nem dihidropiridin kalciumantagonista javasolt.
  • Atrioventricularis vezetési zavar esetén diuretikum, ACE-gátló, dihidropiridin kalciumantagonista, alfa-1-adrenerg receptor gátló adása javasolt, az ARB adása kedvező lehet.
  • Myocardialis infarctus esetén ISA nélküli béta- blokkoló, ACE-gátló vagy nem dihidropiridin kalciumantagonista adása javasolt.
  • Stroke utáni állapot esetén diuretikum, kalciumantagonista, az ACE-gátlók közül a ramipril vagy perindopril javasolt. ACE-gátló kontraindikációja esetén ARB javasolt.
  • Enyhe krónikus veseelégtelenség esetén tiazid diuretikum vagy furosemid, béta-blokkoló, ACE-gátló, ARB, kalciumantagonista vagy alfa-1- adrenerg receptor gátló adása javasolt. Középsúlyos vagy súlyos krónikus veseelégtelenség esetén furosemid diuretikum, ARB, kalciumantagonista, alfa-1-adrenerg receptor gátló és az ACE-gátlók közül a benazepril, fosinopril, ramipril vagy a spirapril adása javasolt.
  • Vesepótló kezelés esetén ACE-gátló, kalciumantagonista, alfa-1-adrenerg receptor gátló adása javasolt. ARB ACE-gátló kontraindikációja esetén javasolt.
  • Perifériás verőérbetegség esetén ACE-gátló (kontraindikációjuk esetén ARB), dihidropiridin kalciumantagonisták vagy verapamil, illetve alfa-1-adrenerg receptor gátló adása javasolt.
  • Aortaaneurysma esetén béta-blokkoló, ACE-gátló, nem dihidropiridin kalciumantagonista, imidazol-I 1 receptor agonista adása javasolt, diuretikum, alfa-2-adrenerg receptor agonista adása kedvező.
  • Diabetes mellitus esetén tiazid diuretikum, ISA nélküli béta-blokkoló, ACE-gátló, ARB, alfa-1- adrenerg receptor gátló, imidazol-I 1 receptor agonista adása javasolt. Kalciumantagonisták adhatók.
  • Metabolikus szindróma esetén ACE-gátló, ARB, alfa-1-adrenerg receptor gátló, alfa-2-adrenerg receptor vagy imidazol-I 1 receptor agonista adása javasolt. Kalciumantagonista adható.
  • Kóros elhízás esetén ISA nélküli béta-blokkoló, ACE-gátló, ARB, alfa-1-adrenerg receptor gátló, alfa-2-adrenerg receptor vagy imidazol-I 1 receptor agonista adása javasolt. Kalciumantagonista adható.
  • Dyslipidaemia esetén ACE-gátló, kalciumantagonista, alfa-1-adrenerg receptor gátló, alfa-2-adrenerg receptor vagy imidazol-I I receptor agonista adása javasolt. ARB adása kedvező.
  • Hyperurikaemia esetén az ARB losartan vagy kalciumantagonista adása javasolt.
  • Hyperthyreosis esetén ISA nélküli béta-blokkoló, vagy nem dihidropiridin kalciumantagonista adása javasolt.
  • Prostatahyperplasia esetén alfa-1-adrenerg receptor gátló adása javasolt.
  • Osteoporosis esetén tiazid diuretikum adása javasolt.
  • Alkoholizmus esetén béta-blokkoló, ACE-gátló, nem dihidropiridin kalciumantagonista, alfa-1- adrenerg receptor gátló vagy imidazol-I 1 receptor agonista adása javasolt. Diuretikum adása kedvező lehet.
  • Szorongás esetén béta-blokkoló, ACE-gátló (kontraindikációjuk esetén ARB), alfa-1-adrenerg receptor gátló vagy imidazol-I 1 receptor agonista adása javasolt.
  • Alvási apnoe szindróma esetén ACE-gátló cilazapril javasolt.
  • Izolált szisztolés hipertónia esetén tiazid diuretikum, dihidropiridin kalciumantagonista adása javasolt. ACE-gátló, ARB adása kedvező.
  • Időskor esetén tiazid diuretikum, ACE-gátló, ARB, kalciumantagonista, alfa-1-adrenerg receptor gátló adása javasolt.
  • Terhesség esetén alfa-2-adrenerg receptor agonista methyldopa javasolt. A második trimesztertől dihidropiridin kalciumantagonista, alfa-1-adrenerg receptor gátló adása javasolt. Béta-blokkoló, kis adagban tiazid diuretikum adható.

Hipertónia-betegségben a gyógyszercsoportok szempontjából tekintve:

  • Diuretikum adása javasolt balkamra- hipertrófia, ischemiás szívbetegség, szívelégtelenség, atrioventricularis vezetési zavar, stroke utáni állapot, enyhe, középsúlyos és súlyos krónikus veseelégtelenség, diabetes mellitus, osteoporosis, izolált szisztolés hipertónia és időskor esetén.
  • Béta-blokkoló adása javasolt a bal kamra diasztolés diszfunkciója, enyhe krónikus veseelégtelenség, aortaaneurysma, alkoholizmus, szorongás esetén. ISA nélküliek javasoltak ischaemiás szívbetegségben, szívelégtelenségben, myocardialis infarktus utáni állapotban, diabetes mellitusban, elhízásban, hyperthyreosisban.
  • ACE-gátló adása javasolt balkamra-hipertrófiában, balkamra-diszfunkcióban, ischaemiás szívbetegségben, szívelégtelenségben, atrioventricularis vezetési zavarban, myocardialis infarktus utáni állapotban, stroke utáni állapotban, krónikus veseelégtelenségben, vesepótló kezelésben, perifériás verőérbetegségben, aorta aneurysmában, diabetes mellitusban, metabolikus szindrómában, elhízásban, dyslipidaemiában, alkoholizmusban, szorongásban, depresszióban, alvási apnoe szindrómában, időskorban. Izolált szisztolés hipertóniában adása kedvező.
  • ARB adása javasolt balkamra-hipertrófiában, balkamra-diszfunkcióban, szívelégtelenségben, krónikus veseelégtelenségben, diabetes mellitusban, metabolikus szindrómában, elhízásban, hyperurikaemiában, alkoholizmusban, depresszióban, időskorban. Atrioventricularis vezetési zavarban, izolált szisztolés hipertóniában, dyslipidaemiában adása kedvező. ACE-gátló kontraindikáció esetén adása javasolt stroke utáni állapotban, vesepótló kezelésben, perifériás verőérbetegségben, szorongásban.
  • Dihidropiridin kalciumantagonista adása javasolt balkamra-hipertrófiában, ischaemiás szívbetegségben, szívelégtelenségben, atrioventricularis vezetési zavarban, krónikus veseelégtelenségben, vesepótló kezelésben, perifériás verőérbetegségben, diabetes mellitusban, metabolikus szindrómában, elhízásban, dyslipidaemiában, hyperurikaemiában, depresszióban, alvási apnoe szindrómában, időskorban, izolált szisztolés hipertóniában. Stroke utáni állapotban adása kedvező, depresszióban adható. Terhességben a 2. trimesztertől javasolt adása.
  • Nem dihidropiridin kalciumantagonista adása javasolt balkamra-hipertrófiában, balkamra- diszfunkcióban, szívelégtelenségben (diasztolés diszfunkció), myocardialis infarktus utáni állapotban, stroke utáni állapotban, krónikus veseelégtelenségben, vesepótló kezelésben, aortaaneurysmában, hyperthyreosisban, alkoholizmusban. Diabetes mellitusban, metabolikus szindrómában, elhízásban, dyslipidaemiában adása kedvező, depresszióban, időskorban adható.
  • Alfa-1-adrenerg receptor gátló adása javasolt atrioventricularis vezetési zavarban, krónikus veseelégtelenségben, perifériás verőérbetegségben, diabetes mellitusban, metabolikus szindrómában, elhízásban, dyslipidaemiában, prostatahyperplasiában, alkoholizmusban, depresszióban, időskorban, terhességben a 2. trimesztertől. Balkamra- hipertrófiában és szorongásban adása kedvező.
  • Alfa-2-adrenerg receptor agonista adása javasolt metabolikus szindrómában, elhízásban, dyslipidaemiában, terhességben. Adása kedvező aortaaneurysmában.
  • Imidazol- I 1 receptor agonista adása javasolt aortaaneurysma, diabetes mellitus, metabolikus szindróma, elhízás, dyslipidaemia, hyperthyreosis, alkoholizmus, szorongás esetén.

13. táblázat: Az antihipertenzív gyógyszer választásának a vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei

GyógyszercsoportFő indikációLehetséges indikációFő kontraindikációLehetséges kontraindikáció
Tiazid diuretikumokSzívelégtelenség
Időskor
Szisztolés HT
Diabetes mellitusKöszvényDyslipidaemia
Szexuálisan aktív férfiak
AldoszteronantagonistákHyperaldosteronismus
Szívelégtelenség, MI következtében kialakult szisztolés balkamra-diszfunkció
Veseelégtelenség
Hyperkalaemia
β-blokkolók Angina pectoris
AMI utáni állapot
Tachycardia
Szívelégtelenség
Tachyarrythmia
Hyperthyreosis (e)
Terhesség
Diabétesz
Glaucoma
Aortaaneurysma
Szorongás
Extrasystolia
Asztma és krónikus obstruktív tüdőbetegség
AV-blokk (a)
Dyslipidaemia
Sportolók, fizikailag aktív betegek
Perifériás érbetegség
Psoriasis
Hyperkalaemia
Veseelégtelenség
Alfa-1-adrenerg receptor blokkolók Prostatahyperplasia Metabolikus szindróma
Dyslipidaemia
Diabetes mellitus
  Ortosztatikus hipotónia
Aortaaneurysma
Szívelégtelenség
ACE-gátlók Szívelégtelenség
Balkamra-diszfunkció
AMI utáni állapot
Koszorúér-betegség
Atherothromboticus vascularis betegségek, 1-es típusú DM nephropathiával
Nem diabéteszes nephropathia
2-es típusú DM nephropathiával Terhesség
Kétoldali a. renalis stenosis
Hyperkalaemia
Aortastenosis
ARB-k Szívelégtelenség
2-es típusú DM nephropathiával
Proteinuria
Balkamra-hipertrófia
Izolált szisztolés HT
Stroke-prevenció
Poszt MI
Balkamra-diszfunkció
ACE-gátló intolerancia
  Terhesség
Kétoldali a. renalis stenosis
Hyperkalaemia
Aortastenosis
Dihidropiridin kalciumantagonisták Angina pectoris
Időskor
Izolált szisztolés HT
Terhesség 2., 3. trim.
Perifériás érbetegség
Carotisatherosclerosis
Perifériás érbetegség Akut myocardialis infarktus
Instabil angina
Pangásos szívelégtelenség (c)
Aortaaneurysma (d)
Aortastenosis
Gastrooesophagealis reflux
Terhesség 1. trim.
Nem dihidropiridin kalciumantagonisták Lásd dihidropiridin kalciumantagonisták
Supraventricularis tachycardia
  Szívelégtelenség
AV-blokk (b)
 
Imidazolin-1 1 receptor agonisták   Diabetes mellitus
Metabolikus szindróma
II-III. fokú AV-blokk  
Centrális alfa-2-receptor agonisták Terhesség Aortaaneurysma
Colitis chr.
Irritábilis colon szindróma
II-III. fokú AV-blokk
Depresszió
Májbetegség
 
Direkt vasodilatatorok Rezisztens hipertónia
Hipertóniás krízis
Aorta/mitralis stenosis ISZB
Aortaaneurysma
Cerebrovascularis ischaemia
  1. II. és III. fokú AV-blokk
  2. II. és III. fokú AV-blokk verapamil vagy diltiazem esetén
  3. kivéve amlodipin vagy felodipin
  4. csak a dihidropiridinek
  5. propranolol

14. táblázat Az antihipertenzív gyógyszerválasztás elvei

Rizikófaktor, szövődmény, társbetegség, speciális állapot Diure-tikum Béta-blokkoló ACE-gátló ARB Kalcium-antagonista Alfa-1 gátló Alfa-2 agonista Imidazol-1 agonista
Balkamra-hipertrófia Javasolt inda Kedvező Javasolt Javasolt Javasolt Kedvező   Javasolt
Balkamra-diszfunkció   Javasolt* Javasolt Javasolt Javasolt ve, di*      
Ischaemiás szívbetegség Javasolt Javasolt ISA nélkül Javasolt   Javasolt**      
Szívelégtelenség Javasolt Javasolt ISA nélkül Javasolt Javasolt Sziszt. d.: am, fe***
Diaszt. d.: ve, di
     
Atrioventricularis vezetési zavar Javasolt   Javasolt Kedvező Javasolt (DHP) Javasolt    
AMI utáni állapot (szekunder prevenció)   Javasolt ISA nélkül Javasolt   Javasolt ve, di      
Stroke utáni állapot/TIA Javasolt   Javasolt ra, pe Javasolt ACE-g kontrain Kedvező      
Enyhe krónikus veseelégtelenség Javasolt thi, fu Javasolt Javasolt Javasolt Javasolt Javasolt    
Középsúlyos, súlyos krónikus veseelégtelenség Javasolt fu   Javasolt be, fo, ra, spi Javasolt Javasolt Javasolt    
Vesepótló kezelés ACE-g kontrain     Javasolt Javasolt Javasolt Javasolt    
Perifériás verőérbetegség     Javasolt Javasolt ACE-g kontrain Javasolt (DHP, ve) Javasolt    
Aortaaneurysma Kedvező Javasolt Javasolt   Javasolt ve, di   Kedvező Javasolt
Diabetes mellitus Javasolt thi Javasolt ISA nélkül Javasolt Javasolt Javasolt Javasolt   Javasolt
Metabolikus szindróma     Javasolt Javasolt Javasolt Javasolt Javasolt Javasolt
Elhízás (BMI >30 kg/m²)   Javasolt ISA nélkül Javasolt Javasolt Javasolt Javasolt Javasolt Javasolt
Dyslipidaemia     Javasolt Kedvező Javasolt Javasolt Javasolt Javasolt
Hyperurikaemia       Javasolt los Javasolt      
Hyperthyreosis   Javasolt ISA nélkül     Javasolt ve, di     Javasolt
Prostatahyperplasia           Javasolt    
Osteoporosis Javasolt thi              
Alkoholizmus Kedvező Javasolt Javasolt   Javasolt Ve, di Javasolt   Javasolt
Szorongás   Javasolt Javasolt Javasolt ACE-g kontrain   Kedvező   Javasolt
Depresszió     Javasolt Javasolt Adható Javasolt    
Alvási apnoe szindróma     Javasolt cil          
Izolált szisztolés hipertónia Javasolt thi   Kedvező Kedvező Javasolt DHP      
Időskori hipertónia Javasolt thi   Javasolt Javasolt Javasolt Javasolt    
Terhesség Adható (kis adag) Adható     Javasolt DHP 2. trim.-től Javasolt 2. trim-től Javasolt me, do  

* diasztolés diszfunkció esetén (Id);
** stabil angina pectoris, vasospasticus angina esetén igen, instabil angina, myocardialis infarktus esetén nem;
*** bázisterápia mellett nem kontraindikált.

thi = tiazid diuretikum, inda = indapamid, ISA nélkül: ISA nélküli béta-blokkoló; am = amlodipin, be = benazepril, cil = cilazapril, di = diltiazem, fe = felodipin, fo = fosinopril, fu = furosemid, los = losartan, me-do = alfa-methyldopa, pe = perindopril, ra = ramipril, spi = spirapril, ve = verapamil.

MELLÉKLETEK

M-1. A szekunder hipertónia diagnózisa és kezelése

A szekunder hipertónia prevalenciája a hipertóniás populáció 5-10%-a. A kivizsgálás indikációi:

  • anamnézis, fizikális vizsgálat, vérkémiai vizsgálatok szekunder hipertóniára utalnak (negatív családi anamnézis, kivéve az öröklődő kórformákat, [lásd phaeochromocytoma], 20 éves kor alatti vagy 50 év feletti kezdet, spontán vagy diuretikum indukálta hypokalaemia stb.);
  • rezisztencia kettős nagy vagy hármas átlagos dózisú antihipertenzív kezelésre;
  • a vérnyomás az előzetes jó beállítás után emelkedik;
  • akcelerált vagy súlyos hipertónia;
  • negatív családi anamnézis (kivéve az öröklődő kórformákat, lásd phaeochromocytoma);
  • 20 éves kor alatti vagy 50 év feletti kezdet.

Alvási apnoe szindróma

Prevalencia: A hipertónia ritkán diagnosztizált, ám gyakori, reverzíbilis súlyosbító faktora: obstruktív alvási apnoe szindrómához mintegy 50-90%-ban társul hipertónia. A hipertóniához, különösen a rezisztens hipertóniához 20-60%-ban társul nem diagnosztizált alvási apnoe.

Etiológia: A hipertónia kockázata arányos az apnoe kumulatív időtartamával. Az oki összefüggést igazolta, hogy az alvási apnoe kezelésével a vérnyomás csökken. A presszorválasz valószínűleg az asphyxia okozta szimpatikus aktiváció következménye.

Megjelenés: Főként elhízott, középkorú férfiak betegsége, akiknél hangos horkolás, nappali álmosság és reggeli fejfájás észlelhető. Az éjszakai Holter-EKG-n repetitív bradycardia (apnoe alatt) és tachycardia (légzéskezdetkor) van. Az ABPM-mel mért éjszakai vérnyomás-variabilitás nagyobb a nappalinál, és gyakori az éjszakai vérnyomássüllyedés csökkenése vagy elmaradása is.

Szűrővizsgálat: Ajánlott minden hipertóniás betegnél az alvási auto- és heteroanamnézis felvétele (hangos horkolás, kifejezett nappali álmosság), gyanú esetén légzésmonitorozás (MESAM, poliszomnográfia), ABPM + Holter-EKG készítése, illetve ezek kombinációja.

Terápia: Elhízás esetén súlycsökkentés. Gyógyszeres kezelés: az ACE-gátlók (elsősorban a cilazapril) hatékonysága és biztonságossága igazolódott. A centrális hatású antiadrenerg szerek kerülendők, altatók adása tilos.

Renoparenchymás hipertónia

Prevalencia: A leggyakoribb szekunder hipertónia, általában a hipertóniás populáció 2-5%-a.

Etiológia: Leggyakrabban krónikus glomerulonephritis, hipertóniás nephrosclerosis, diabéteszes nephropathia, krónikus pyelonephritis (gyermekkorban a hipertóniás populáció 25%-a), polycystás vesebetegség, vesetébécé, obstruktív uropathia, nagy veseciszta okozza. A hipertónia általában volumendependens.

Megjelenés: Az anamnézis és a fizikális vizsgálat megfelelő jelei.

Szűrővizsgálat: Teljes vizelet, a fehérje- és alakoselem-ürítés kvalitatív és kvantitatív vizsgálata, vesefunkciós vizsgálatok. Ha ezek a tesztek ismételten normális eredményt adnak, akkor a renoparenchymás kóreredet kizárható.

Terápia: Gyógyszeres kezelés: ACE-gátló vagy ARB és/vagy tartós hatású kalciumantagonista, a szérum-kreatininszint növekedése (kreatinin >180 mikromol/l) esetén furosemid is adható; majd alfa-1 receptor blokkolóval, majd minoxidillel történő kiegészítés; kerülendők a nem szteroid gyulladásgátlók, káliummegtakarító diuretikumok.

Renovascularis hipertónia

Prevalencia: A hipertóniás populáció 0,5-2%-a, a rezisztens hipertóniások 20%-a, az akcelerált hipertóniások 30%-a, a szekunder hipertóniák második leggyakoribb kóroka.

Etiológia:

  • atherosclerosis: az esetek 2/3-3/4-e, gyakoribb középkorú és idős betegeknél, általában az arteria renalis proximalis harmadára lokalizálódik;
  • fibromuscularis dysplasia: az esetek 1/3-1/4-e, általában fiatal nőknél, rendszerint a veseartéria distalis 2/3-át érinti;
  • bilaterális (25%);
  • neurofibromatosishoz társuló öröklődő forma.

Megjelenés: Az anamnézis és a fizikális vizsgálat megfelelő jelei: eltérő kezdetű hipertónia (<30 vagy >50 éves kor); a családi hipertóniás anamnézis hiánya, rövid ideje fennálló vagy terápiarezisztens hipertónia; ACE-gátló adására romló glomerularis vesefunkciók, illetve a szérum-kreatininszint emelkedése; nagyon súlyos hipertónia, hipertóniás betegnél hirtelen emelkedő vérnyomás és/vagy a vesefunkciók romlása, epigastrialis, subcostalis vagy lumbális érzörej (mindössze kb. 40%-ban észlelhető): extenzív atherosclerosis egyéb érterületeken; emelkedett szérumkreatinin, hypokalaemia, polyglobulia.

Szűrővizsgálat:

  • a vesék hasi ultrahangvizsgálattal mért longitudinális átmérőjének csökkenése (a kritérium: >1,5 cm-es különbség az egyoldali renovascularis stenosisok nem több mint 60-70%-ában észlelhető);
  • az arteria renalisok duplex Doppler-vizsgálata megfelelő gyakorlat esetén és proximalis stenosisnál szenzitív és specifikus, de a vizsgálat igen időigényes;
  • az arteria renalisok gadolíniummal érzékenyített háromdimenziós MR-angiográfiás vizsgálata lehet a jövő megfelelő diagnosztikus vizsgálata;
  • a spirál CT-angiográfiás vizsgálat hasonló érzékenységű, de jódtartalmú kontrasztanyag- és sugárterheléssel jár.

Terápia: Gyógyszeres kezelés: a tartós gyógyszeres kezelés elsősorban azoknál indokolt, akiknél a rekonstrukciós érműtét nem végezhető el, vagy akiknél a hipertónia perzisztál a műtét, illetve a PTA után is. Az ACE-gátlók nagyon hatásosak a dekompenzált fázis előtt. Óvatosság szükséges kétoldali szűkület vagy szoliter vese artériájának szűkülete, illetve szűkület és azotaemia esetén, mert ronthatják a vesefunkciókat, és akut veseelégtelenséget is okozhatnak (ilyen esetekben kontraindikáltak). Igen hatékonyak az angiotenzin AT1 antagonisták is. Javasolt a tartós hatású kalciumantagonista, béta-receptor blokkolók adása is, és kiegészítésképpen adhatunk még diuretikumokat, alfa-blokkolókat vagy ritkán direkt vasodilatatort (minoxidil). A gyógyszeres kezelés nem gátolja az arteria renalis stenosisának progresszióját, ezért a gyógyszeres kezelés mellett a renalis funkciók és a vese mérete (ultrahangvizsgálattal) 3-6 havonta ellenőrizendő.

Primer hyperaldosteronismus

Prevalencia: A hipertóniás populáció 0,5-2%-a.

Etiológia:

  • unilaterális adrenalis adenoma (~60%), bilaterális adrenalis hyperplasia (BAH) (~40%);
  • glükokortikoiddal szupprimálható hyperaldosteronismus (GSHA) (leggyakrabban BAH formájában);
  • mellékvese-karcinóma;
  • ectopiás aldoszteront termelő tumor.

Megjelenés: Hipertónia manifeszt (75%) vagy latens (diuretikum után manifesztálódó) hypokalaemiával (20-50%-ban normokalaemia!, főként BAH esetén). Egyéb tünetek: esetenként izomgörcsök, izomgyengeség, fejfájás, polyuria, polydipsia, metabolikus alkalosis, csökkent glükóztolerancia, hypernatraemia.

Szűrővizsgálat:

  • elektrolitok (szérum/nyál Na+, K+, bikarbonát);
  • vérgázanalízis, cukoranyagcsere-zavar, vizeleteltérések (hyposthenuria, alkaluria),
  • a plazma aldoszteron/renin aktivitási arányának vizsgálata (primer hyperaldosteronismusra utal, ha a per os káliumbevitellel elért normokalaemiás és a megfelelő időtartamú antihipertenzív gyógyszermentes állapotban vizsgálva az arány értéke >555 (ha az aldoszteron pmol/l egységben van kifejezve) vagy >20 (ha az aldoszteron ng/dl egységben van kifejezve) és a plazmaaldoszteron >415 pmol/l (>15 ng/dl).

Lokalizáció:

  • mellékvese CT vagy MR;
  • mellékvese-vénakatéterezéssel vett vérből a plazma aldoszteron/kortizol arányának vizsgálata (mivel a morfológiai eltérés kevéssé korrelál a funkcióval).

Terápia: Gyógyszeres kezelés: bilaterális adrenalis hyperplasia esetén indokolt a káliummegtakarító diuretikumok (spironolakton, triamteren vagy amilorid, de nem az Amilorid comp.!), és szükség szerint tartós hatású kalciumantagonista alkalmazása.

Cushing-szindróma

Prevalencia: A hipertóniás populáció <1%-a.

Etiológia: ACTH-termelő hypophysisadenoma bilaterális mellékvesekéreg-hyperplasiával (Cushing-kór) (70%), mellékvesekéreg-adenoma vagy -karcinóma vagy unilaterális nodularis hyperplasia (15%), ACTH-termelő ectopiás tumor (15%).

Megjelenés: Törzsi obesitas, holdvilágarc, ecchymosisok, izomatrófia, ödéma, livid striák, akne, hirsutismus, amenorrhoea, impotencia, osteoporosis, glükózintolerancia, hypokalaemia.

Szűrővizsgálatok:

  • elektrolitok (szérum/nyál Na+, K+), szénhidrátanyagcsere-zavar, osteoporosis (röntgen, oszteodenzitometria), ambuláns vérnyomás-monitorozás (ABPM): éjszakai fiziológiás vérnyomássüllyedés elmaradása;
  • kis adagú, éjszakai dexamethasonszuppressziós teszt (1 mg 23.00 órakor): másnap reggeli plazmakortizol ≥56 nmol/l (≥2 mikrog/dl);
  • a plazmakortizol cirkadián ritmusa eltűnt (éjszakai értéke ≥56 nmol/l, ≥2 mikrog/dl);
  • 24 órás vizelet, szabad kortizolürítés: >100 mg/nap (>276 nmol/nap);
  • alapos gyanú esetén a normális eredményt adó szűrővizsgálatok megismétlendők.

Lokalizáció:

  • sella MR, mellékvese CT/MR;
  • kétoldali vena petrosa inferior katéterezéssel nyert vérplazma ACTH-szintjének meghatározása CRH-provokáció előtt és után (a morfológiai kép és a funkció nem korrelálnak).

Phaeochromocytoma

Prevalencia: A hipertóniás populáció <0,1%-a, incidencia: 2/millió/év.

Etiológia:

  • benignus, unilaterális, noradrenalintermelő velőtumor (70%);
  • benignus, bilaterális velőtumor (10%);
  • benignus, familiáris velőtumor (10-20%), multiplex endokrin neoplasia (MEN) II/A: bilaterális familiáris phaeochromocytoma medullaris thyreoideacarcinomával és parathyreoideahyperplasiával; multiplex endokrin neoplasia II/B: mucosalis neuroma szindróma részeként vagy 1-es típusú neurofibromatosishoz (tejeskávéfoltok, kután neurofibromák, egyéb idegrendszeri tumorok) vagy von Hippel-Lindau-kórhoz társulva (veserák, cerebrális vagy retinalis haemangioblastoma), familiáris paraganglioma szindróma (paraganglioma, gyakran glomustumor és/vagy adrenalis phaeochromocytoma) (a MEN szindróma tünetei nem mindig egyidejűleg manifesztálódnak, alapos gyanú esetén kötelező a genetikai vizsgálat a probandnál és az első fokú vérrokonoknál);
  • malignus, unilaterális velőtumor (10%);
  • extraadrenalis tumor (paraganglioma)(<1%).

Megjelenés: Perzisztáló hipertónia (50%), paroxizmusos hipertónia (50%), ritkán normotonia.

A rohamokban fellépő hipertóniát kísérheti: palpitáció, tachycardia, fejfájás, verítékezés, elsápadás, szorongás, angina, aritmia, pulmonalis ödéma, jelentkezhet ortosztatikus hipotenzió, fogyás, csökkent glükóztolerancia, hypercalcaemia.

A rohamot provokálhatja: fizikai terhelés, paradox módon béta-receptor blokkoló kezelés (főként adrenalint szekretáló tumornál), iv. jódos kontrasztanyag, antihisztaminok, opiátok, fenotiazinok, izomrelaxánsok, metoclopramid, triciklusos antidepresszánsok, halotán anesztézia, aspirációs biopszia. Jellegzetes triász: paroxizmális fejfájás, palpitáció, verítékezés. Jellegzetes az „5P”: paroxizmális fejfájás, palpitáció, perspiráció, pallor, paroxizmális hipertónia.

Szűrővizsgálatok

  • szénhidrátanyagcsere-zavar, EKG (roham alatti ischaemiás jelek, malignus ritmuszavar);
  • ambuláns vérnyomás-monitorozás (ABPM): a gyanút fokozhatja a roham alatt reflexes bradycardiával nem kísért vérnyomáskiugrás;
  • 24 órás vizeletmetanefrin-ürítés >11 mikromol/nap (>2 mg/nap) (lehetőleg HPLC módszerrel, a normetanefrin elkülönítésével);
  • plazmametanefrin (HPLC);
  • 24 órás vizelet noradrenalin- és adrenalinürítés;
  • 24 órás vizelet VMA-ürítés >35 mikromol/nap (>7 mg/nap) (álpozitív: 2 liter feletti vizeletmennyiség, methyldopa, captopril, labetalol, nalidixsav-kezelés).

A legtöbb esetben a vizeletkatecholaminok és metabolitjaik ürítése olyan mértékben emelkedett, hogy a diagnózis kétségtelen. Ha e vizsgálatok eredménye az alapos klinikai gyanú ellenére normális, akkor glükagonprovokációs teszt, amennyiben marginálisan emelkedett, clonidinszuppressziós teszt elvégzése ajánlott a plazmakatecholaminok mérésével. A glükagontesztet kizárólag a szövődmények elhárítására felkészült szakintézetben ajánlott elvégezni!

Lokalizáció:

  • hasi (és kismedencei) ultrahangvizsgálat (a tumor általában mellékvese-eredetű és nagyméretű);
  • MR (T2-súlyozással kifejezetten jelgazdag a tumor a kéregadenomától eltérően);
  • (CT: jódos kontrasztanyag rohamot provokálhat);
  • 131I-MIBG izotóp szcintigráfia (extraadrenalis és metasztatikus tumort is kimutathat).

Terápia: Gyógyszeres kezelés: ha a sebészeti ellátás nem lehetséges: krónikus gyógyszeres kezelés: phenoxybenzamin (Dibenyline) vagy szelektív alfa-receptor blokkolók, metasztatikus phaeochromocytoma esetén alfa-methyl-tyrosin (per os katecholaminszintézis-gátló), esetleg 131I-MIBG izotóp terápiás adagban. Tartósan alkalmazva kihasználható a kalciumantagonista nifedipin adjuváns hatása (csökkentheti a tumor katecholaminszintézisét is a vérnyomáscsökkentő hatás mellett). A vérnyomás csökkentésére ACE-gátló is alkalmazható. A posztoperatív tenziókiugrás kivédésére műtét előtt alfa- + béta-blokkoló előkezelés szükséges. Minden esetben először az alfa-receptor blokkoló adása szükséges, és csak utána javasolt a béta-receptor blokkoló alkalmazása a hipertóniás krízis elkerülésére. Phaeochromocytomás krízis terápiája: phentolamin (Regitine) iv. 2-5 mg-os boluszokban a vérnyomás megfelelő csökkenéséig ismételve, szükség szerint (tachycardia, aritmia) gyorsan ható, szelektív béta-receptor blokkoló esmolol iv. kiegészítő adásával.

Coarctatio aortae

Prevalencia: A hipertóniás populáció 0,1-1%-a, főleg gyermekkorban és fiatal felnőtteknél jelentkezik.

Etiológia: Az aorta bal arteria subclavia alatti és az arteria renalisok eredése feletti szakaszának congenitalis szűkülete (lehet rövid vagy hosszú szakaszú, részleges vagy teljes).

Megjelenés: Hideg lábak, alsó végtagi claudicatio; hipertónia: a femoralis pulzus késik a radiálishoz képest, a karon mért vérnyomás meghaladja az alsó végtagon mért értéket fekvő helyzetben; suprasternalis surranás, szisztolés ejekciós zörej punctum maximummal a thorax bal oldali elülső és hátsó részén, amely később systolo-diastoléssá válhat; általában hiányzó femoralis pulzus. Congenitalis vitium (bicuspidalis aortabillentyű) a betegek 1/3-ánál található. Szövődmények: pangásos szívelégtelenség, infektív endocarditis, stroke.

Lefolyás: sebészeti korrekció nélkül 80%-os a mortalitás a hipertónia szövődményei miatt (főként 20-40 éves életkorban).

Szűrővizsgálat: Pulzustapintás, auszkultáció, alsó végtagon vérnyomásmérés, mellkasröntgen: bordausuratio, fogazott aortagomb („3-as számjegy” jel), echokardiográfia (bicuspidalis aortabillentyű).

Acromegalia

Prevalencia: A hipertóniás populáció 0,1-0,2%-a.

Etiológia: Növekedési hormont termelő hypophysisadenoma.

Megjelenés: A végtagok megnagyobbodása, macroglossia, fejfájás, ízületi fájdalmak, verítékezés, hypogonadismus, csökkent glükóztolerancia. Cardiovascularis: hipertónia (általában enyhe), cardiomegalia, balkamra-hipertrófia, relatíve korai coronariabetegség; késői esetekben: aritmiák, pangásos szívelégtelenség, myocardiumfibrosis.

Szűrővizsgálat: Szénhidrátanyagcsere-zavar, a bazális plazma IGF-1-szintjének és a dextrózterhelést követő növekedésihormon-szintnek a meghatározása (a plazma növekedésihormon-szintje >2 mg/l, >2 ng/ml).

(Hipertónia esetén fontos az egyidejű phaeochromocytoma és primer hyperaldosteronismus kizárása.) A szövődményes coloncarcinoma egész életen át történő szűrése (székletvér, kolonoszkópia).

Primer hyperparathyreosis

Prevalencia: A hipertóniás populáció <0,1-0,2%-a.

Etiológia:

  • szoliter adenoma (85%);
  • 4 mirigyhyperplasia (10%) (familiáris és multiplex endokrin neoplasia [MEN] I. és II. részjelensége);
  • karcinóma (<5%).

Megjelenés: Gyakran tünetmentes: 10-20%-ban rutin laboratóriumi szűrés deríti fel. Első tünete a tiazid diuretikummal való kezelés után fellépő hypercalcaemia lehet. Egyéb tünetek: fáradékonyság, gyengeség, renalis tünetek (polyuria, nycturia, vesekövesség, nephrocalcinosis), proximalis izomgyengeség, nem specifikus reumatizmus, osteoporosis, calcipeniás osteopathia.

Szűrővizsgálat: Szérum: össz- és ionizált kalcium-, foszforszint, kreatinin és albumin (szekunder okok kizárására); vizeletkalcium- és -foszforürítés, csontröntgen, oszteodenzitometriás vizsgálat, hasi ultrahang (vesekövesség, nephrocalcinosis), parathormonszint meghatározása (intakt vagy N-terminális).

Lokalizáció: (csak operált nyakon elengedhetetlen):

  • mellékpajzsmirigy ultrahangvizsgálata (találati biztonság: 40-70%);
  • mellékpajzsmirigy SPECT-szcintigráfia (MIBI 99Tc) (találati biztonság: 90% körüli);
  • CT/MR (mediastinalis lokalizáció gyanúja vagy reoperáció esetén).

Terápia: Kémiai hyperparathyreosis esetén várakozás és monitorozás, egyébként műtéti kezelés. A tiazid diuretikumok kontraindikáltak.

Gyógyszer- és toxikus ágens által indukált hipertónia

Hipertóniát okozó gyógyszerek: Glükokortikoidok, nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID szerek, a szelektív COX-2 gátlók is), orális contraceptivumok (alkalmazásukkor 5%-ban lép fel hipertónia 5 éves szedés során; a vérnyomás emelkedése általában enyhe, 5/2 Hgmm, elhagyásuk után a vérnyomás általában 3 hónapon belül rendeződik), nőihormon-pótló kezelés, cyclosporin, D-vitamin-intoxikáció, eritropoetin.

Toxikus ágensek: Kábítószerek (kokain, amfetamin), alkohol (a fiatal férfiak hipertóniájának 10%-ánál etiológiai tényező), nehézfémek (ólom, higany, kadmium, tallium).

Terápia:

  • Glükokortikoidok okozta hipertónia esetén: diuretikum, spironolakton, kalciumantagonista.
  • Nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) okozta hipertónia esetén: az NSAID-terápia leállítása vagy a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek adagjának növelése (elsősorban kalciumantagonisták javasoltak).
  • Orális fogamzásgátlók okozta hipertónia esetén: a fogamzásgátló gyógyszer elhagyása, szükség esetén tiazid diuretikum, spironolakton és kalciumantagonista adása.
  • Cyclosporinterápia okozta hipertónia esetén: tartós hatású dihidropiridin kalciumantagonista vagy centrális alfa-2 receptor agonista.

Általános irányelv

Amennyiben a klinikai kép és a szűrővizsgálatok alapján szekunder hipertónia alapos gyanúja merül fel, akkor a definitív diagnózis és ellátás céljából a megfelelő szakintézetbe történő továbbküldés szükséges.

M-2. A hipertónia-betegség kezelése speciális állapotokban

A hipertónia kezelése sürgősségi állapotokban

A hipertóniás sürgősségi állapotot a magasvérnyomás-betegség egészen különös, speciális formájának tekintjük, amelyet egy öngerjesztő folyamat eredményeként akutan és folyamatosan emelkedő vérnyomás jellemez, kezelés nélkül általában a célszervek arteriolás autoregulációjának csődje miatt végleges szervkárosodással, gyakran halállal jár együtt. Két formája van, a hipertóniás krízis és a krízissel fenyegető állapot.

A hipertóniás krízis azonnali parenteralis kezelést igényel a súlyos célszervi károsodások megelőzése, illetve a már kialakult laesio mérséklése, továbbá a halál elkerülése céljából. Az elsősegélynyújtás után intenzív osztályon ajánlott a beteg további megfigyelése. Krízissel fenyegető állapot esetén szintén erélyes vérnyomáscsökkentésre van szükség, de ilyen esetben általában elegendő idő áll rendelkezésre a minimális diagnosztikus tájékozódásra, és megengedhető a p. os (vagy s. l.) gyógyszeres kezelés is. Az elsődleges ellátás után, ha az otthoni megfigyelés kielégítően biztosított, a beteget nem feltétlenül szükséges kórházba küldeni.

Hipertóniás sürgősségi állapot esetén az első észlelő orvosnak elsősegélyt kell nyújtania, mégpedig az etiológiának leginkább megfelelő szer beadásával (15. táblázat). A vérnyomáscsökkentést úgy kell kivitelezni, hogy a hipertóniás krízis esetén perceken belül, krízissel fenyegető állapot fennállásakor 3 órán belül megtörténjen, és ne haladja meg a középvérnyomás 15-25%-át. 24 órán belüli újabb 15-25%-os középvérnyomás-csökkentés még általában megengedhető. Ez alól az ischaemiás és vérzéses stroke-kal együtt járó hipertóniás sürgősségi állapot esetén kell csak eltérni, mert ez esetben 24 órán belül csupán akkor kell csökkenteni a vérnyomást, ha a szisztolés érték >220 Hgmm és a diasztolés ≥120 Hgmm.

15. táblázat: A hipertóniás sürgősségi állapot formái és az ellátásukhoz használt gyógyszerek

Klinikai képAjánlott szer
 Intravénás alkalmazásOralis/sublingualis alkalmazás
Hipertóniás krízissel fenyegető állapot captopril, nifedipin
Hipertóniás krízis állapot  
Cerebrovascularis keringészavarurapidil, enalaprilat 
Koszorúér-keringés akut zavaraenalaprilat, esmolol, labetolol, nitrogliceriné/v. nitroglicerin
Akut balkamra-elégtelenségenalaprilat, urapidil, nitrogliceriné. captopril, nitroglicerin
Akut aortadissectiourapidil, labetolol, esmolol, nitrogliceriné. captopril, nitroglicerin
Eclampsiadihydralazin, MgSO4 
Katecholaminkiáramlásphentolamin, labetolol

A hipertónia gyermekkori ellátásának diagnosztikus és terápiás irányelvei

A gyermekkori hipertónia gyakorisága az összgyermeklakosság 1%-a, de a serdülőkortól az obesitas gyakoriságának növekedésével ennek értéke folyamatosan nő.

A gyermekkorban manifesztálódó hipertónia vizsgálatakor figyelembe kell venni az életkori sajátosságokat. Az egyik ilyen sajátosság, hogy a hipertónia meghatározásához korspecifikus normálértékeket kell használnunk, mivel a normális vérnyomás a korral, illetve a testsúllyal és a testmagassággal változik. A korra vonatkoztatott értékeket az 16. A és B táblázat tartalmazza. Ehhez kapcsolódó fontos technikai kérdés a mandzsetta mérete, szélesebb mandzsettával megtévesztően alacsony, keskenyebbel pedig megtévesztően magas értékeket mérhetünk. Ezért a mandzsettának a felkar hosszúsága 2/3-át kell lefednie (17. táblázat).

A gyermekkori hipertónia epidemiológiai szempontból is lényegesen különbözik a felnőttkoritól. A praepubertasban előforduló magas vérnyomás az esetek jelentős hányadában szekunder, ezen belül renalis eredetű lehet. Viszonylag gyakoriak az örökletes megbetegedések is. A gyermekkorban előforduló hipertónia okait a 18. táblázat tartalmazza.

Az előbbiekben taglalt szempontok indokolják, hogy a gyermekkori hipertónia kivizsgálása és ellátása az arra felkészült, gyermek-hipertóniacentrumokban történjék. A felnőtteknél érvényes általános elvek és gyakorlat mellett a következő speciális, kiegészítő szempontokra kell figyelni:

Anamnézis

A családi anamnézisben célzottan rá kell kérdeznünk a családban előforduló esetleges örökletes betegségekre, illetve ezek tüneteire: haematuria, proteinuria, nagyothallás, süketség, veseelégtelenség, polycystás vesemegbetegedés, egyéb renalis malformatio, recidív húgyúti infekciók, sclerosis tuberosa stb. Amennyiben lehetséges, szükséges a családfa nyomon követése. Az egyéni anamnézisben a szokásos kérdéseken túl tárgyalandó: perinatalis anamnézisben adaptációs zavar, köldökkatéterezés, újszülöttkori szepszis; polyuria, polydipsia, primer, szekunder enuresis, vizeléssel kapcsolatos panaszok, krónikus obstipáció, előrement húgyúti infekciók, illetve belgyógyászati vesebetegség, trauma.

16. A táblázat: A hipertónia korspecifikus jellemzése

KorcsoportHipertónia (Hgmm)Súlyos hipertónia (Hgmm)
Újszülöttszisztolés RR ≥96≥106
7 napszisztolés RR ≥104≥110
8-30 napszisztolés RR ≥112 
Csecsemő (<2 év)diasztolés RR ≥74
Gyermekek (3-5 év)szisztolés RR ≥116≥124
diasztolés RR ≥76≥84
Gyermekek (6-9 év)szisztolés RR ≥122≥130
diasztolés RR ≥78≥86
Gyermekek (10-12 év)szisztolés RR ≥126≥134
diasztolés RR ≥ 82≥ 90
Serdülők (13-15 év)szisztolés RR ≥136≥144
diasztolés RR ≥86≥92

17. táblázat: Normálértékek a gyermekkori ABPM méréshez

Magasság cm (n)50 pc.95 pc.50 pc.95 pc.50 pc.95 pc.
Fiúk24 órásnappali (8-20 óra)éjszakai (0-6 óra)
120 (33)105/65113/72112/73123/8595/55104/63
130 (62)105/65117/75113/73125/8596/55107/65
140 (102)105/65121/77114/73127/8597/55110/67
150 (108)109/66124/78115/73129/8599/55113/67
160 (115)112/66126/78118/73132/85102/56116/67
170 (83)115/67128/77121/73135/85104/56119/67
180 (69)120/67130/77124/73137/85107/56122/67
Leányok24 órásnappali (8-20 óra)éjszakai (0-6 óra)
120 (40)103/65113/73111/72120/8496/55107/66
130 (58)106/66117/75112/72124/8497/55109/66
140 (70)108/66120/75114/72127/8498/55111/66
150 (111)110/66122/76115/73129/8499/55112/66
160 (156)111/66124/76116/73131/84100/55113/66
170 (109)112/66124/76118/74131/84101/55113/66
180 (25)113/66124/76120/74131/84103/55114/66

16. B1 táblázat: A 15-18 éves magyar serdülő fiúk 50, 90 és 95 percentilis vérnyomásértékei életkorra és testmagasság- percentilisre bontott alcsoportokban

FIÚK SZISZTOLÉS RR (Hgmm)DIASZTOLÉS RR (Hgmm)
KorRR pc.A testmagasság percentilise
  25507590952550759095
 501211211221221226869696969
15901341381401401417881808283
 951391421431451458383848686
 501211201231251256868697070
16901361391391401418081828383
 951421451461451468586878787
 501211211221231236868697070
17901381391411421428080818282
 951441441461461478584858586
 501231251231231246971717271
18901391401401421428283858684
 951441441451461468586868687

16. B2 táblázat A 15-18 éves magyar serdülő lányok 50, 90 és 95 percentilis vérnyomásértékei életkorra és testmagasság- percentilisre bontott alcsoportokban

LÁNYOK SZISZTOLÉS RR (Hgmm)DIASZTOLÉS RR (Hgmm)
KorRR pc.A testmagasság percentilise
  25507590952550759095
 501101111111131136566676867
15901251271271281287879798181
 951311311311331338183838484
 501101111111131126667676767
16901261271281281297780808080
 951301331331341358182848484
 501111111111101106667676767
17901261271291291308079818181
 951321321341341358384838383
 501111111121131136767676767
18901261271281281297979808181
 951331331341351358383848485

Fizikális vizsgálat

A rendszeres fizikális vizsgálat során különösen figyelni kell a szomatikus fejlődésre (renalis nanosomia), az anémiára utaló jelekre (nyálkahártyák, renalis anaemia), a tapintható hasi terimére (polycystás vesebetegség, Wilms-tumor, neuroblastoma), a renalis osteodystrophia esetleges jeleire. Coarctatio aortae esetén figyelni kell a végtagok közötti vérnyomáskülönbségre, ezért szükséges a vérnyomásmérés mind a négy végtagon. A hallható érzörej az arteria renalis stenosis esetén a renalisok vetületében értékes diagnosztikai jel.

Laboratóriumi, eszközös és képalkotó vizsgálatok

Az eszközös vizsgálatokkal a szekunder eredet kiderítése, illetve differenciálása a cél. A vizsgálati módszerek gyermekekre adaptáltan lényegében megegyeznek a felnőtteknél alkalmazottakkal. Kiemelendő azonban, hogy a vizsgálatok és értékelésük csak gyermekek vizsgálatában járatos centrumban történjen, ahol a kapott eredmények gyermekkori normális értékeit és jellemzőit ismerik. A vizsgálatok gyakorisága: a vizsgálatokat a diagnózis felállításához egyszer, a teljes vizeletvizsgálatot és az ABPM-monitorozást a terápia beállításához, illetve kontrolljához végezzük el, szükség szerint ismételve. Intézeti kontroll (ambuláns) az első évben legalább hatszor, a második évtől évente legalább négyszer szükséges. A vesefunkciók kontrollja normálértékek esetén, és az alapbetegség (várható) alakulásától is függően, évente mintegy négyszer javasolt.

18. táblázat: Gyermekkori hipertóniához vezető okok és gyakoriságuk (%)

A) Tényezők, melyek átmenetileg, illetve intermit-tálóan okozhatnak hipertóniát gyermekkorban

  • Renalis
  • Akut postinfectiosus glomerulonephritis
  • Rapidan progrediáló glomerulonephritis
  • Anaphylactoid (Henoch-Schönlein-) purpura nephritisszel
  • Haemolyticus uraemiás szindróma (4%)
  • Akut tubularis necrosis
  • Hypervolaemia, illetve transzfúzió
  • A húgyutakon és a veséken végzett sebészeti beavatkozások
  • Pyelonephritis
  • Veséket ért trauma
  • Leukémiás infiltráció a vesékben
  • Transzplantációt követően (azonnali, illetve rejectiós epizódok alatt)

Gyógyszerek, mérgezések

  • Sympathomimeticus szerek (pl. efedrin és rokon vegyületek, szisztémásan és orrcseppben)
  • Antihipertenzívumok elhagyása (clonidin, methyldopa, propranolol)
  • Szteroidok és ACTH
  • Orális contraceptivumok
  • D-vitamin-intoxikáció
  • Cyclosporinkezelés
  • Ólom, higany, kadmium, tallium
  • Kokain
  • Amfetaminok

A központi és az autonóm idegrendszer zavarai

  • Fokozott intracranialis nyomás
  • Guillain-Barré-szindróma
  • Égés
  • Encephalitis
  • Familiáris diszautonómia
  • Stevens-Johnson-szindróma
  • Hátsó scalafolyamatok
  • Porphyria
  • Poliomyelitis
  • Idült felső légúti obstrukció
  • Hypercalcaemia

B) A krónikus hipertónia etiológiai faktorai

  • Renalis (80%)
  • Krónikus pyelonephritis (18%)
  • Krónikus glomerulonephritis (23%)
  • Krónikus veseelégtelenség
  • Szisztémás lupus erythematosus (vagy egyéb autoimmun megbetegedések)
  • Hydronephrosis, congenitalis dysplasiás vese
  • Polycystás vesebetegség (6%), szoliter veseciszta
  • Rejectio transzplantációt követően
  • Postirradiatiós károsodás
  • Vesicoureteralis reflux nephropathia
  • Szegmentális hypoplasia (Ask-Upmark-vese)
  • Ureteralis obstrukció (17%)
  • Vesetumorok (2%)
  • Vesetrauma

Vascularis

  • Vasculitis, vena renalis trombózisa
  • Arteriovenosus sönt
  • A thoracalis, illetve abdominalis aorta coarctatiója (10%)
  • Veseartériák elváltozásai (stenosis) (10%), fibromuscularis dysplasia, trombózis, aneurizma)
  • Köldökartéria katéterezése thrombusképződéssel
  • Neurofibromatosis

Endokrin

  • Diabéteszes nephropathia
  • Hyperthyroidismus, hyperparathyroidismus
  • Congenit. adrenalis hyperplasia (11β- és 17α-hidroxiláz-defektus)
  • Cushing-szindróma
  • Primer aldosteronismus
  • Dexamethasonnal szupprimálható hyperaldosteronismus
  • Phaeochromocytoma
  • Egyéb velőcső eredetű tumorok (neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, ganglioneuroma)

Központi idegrendszer

  • Koponyaűri térszűkítés
  • Vérzés

Hipertónia

  • Alacsony reninszintű
  • Normális reninszintű
  • Magas reninszintű

A hipertónia gyakorisága a 14-18 évesek között jóval nagyobb, mint a 0-14 éves kor között.

Vizsgálati módszerek:

Vérnyomás, 4 végtagon végzett vérnyomás, fizikális vizsgálat, 24 órás vérnyomás-monitorozás (ABPM).

Laboratóriumi rutinvizsgálatok:

Vizelet, bakteriológia, pH, fajsúly, vérkép, Hb, vérsejtsüllyedés, sav-bázis vizsgálat.

Klinikai kémiai vizsgálatok:

  1. Vesefunkció vizsgálata 24 órás gyűjtött vizeletből és szérumból.
  2. Vizelet-, szérumelektrolit, -glükóz, szérum alkalikus foszfatáz.
  3. Vizelet: 17-ketoszteroid, szérumkortizol.
  4. Vizelet: vanil-mandulasav, szérum- és vizeletkatecholaminok.
  5. Májfunkciós vizsgálatok.
  6. Lipidanyagcsere-vizsgálatok (koleszterin, triglicerid, LDL, HDL, VLDL, apolipoproteinek).

Egyéb laboratóriumi vizsgálatok:

  1. Vér: renin, aldoszteron (perifériás érből), plazma-reninaktivitás (vena renalisból és a vena cavaból)
  2. Vér, vizelet: adrenalin, noradrenalin.

Képalkotó eljárások:

  1. EKG, mellkasröntgen, echokardiográfia.
  2. Hasi ultrahangvizsgálat.
  3. Diuresiskamera DTPA-scan.
  4. DMSA-scan (vesehegesedés gyanúja esetén).
  5. Mictiós cisztoureterográfia (társuló vesicoureteralis reflux gyanúja esetén).
  6. Intravénás urográfia (kísérő obstruktív uropathia gyanúja esetén).
  7. Hasi CT (mellékvesetumor gyanúja esetén).
  8. DTPA-scannel egybekötött captoprilteszt.
  9. Arteria renalis Doppler-ultrahangvizsgálat.
  10. Veseangiográfia.

Egyéb: Szemészeti konzílium.

A vizsgálatok gyakorisága: A fenti vizsgálatokat a diagnózis felállításához egyszer, a rutin vizeletvizsgálatot és az ABPM-monitorozást a terápia beállításához, illetve kontrolljához végezzük el, szükség szerint ismételve.

Intézeti kontroll (ambuláns) az első évben hatszor, a második évtől évente négyszer szükséges. Vesefunkciós kontroll normálértékek esetén évente négyszer javasolt.

Differenciáldiagnózis:

  1. renalis hipertónia (renovascularis, renoparenchymás);
  2. kardiális eredetű hipertóniák (coarctatio aortae, aortastenosis);
  3. endokrin eredetű hipertóniák (Cushing-szindróma, phaeochromocytoma); hyperaldosteronismus (Conn-szindróma);
  4. tubulopathia (Bartter-szindróma, Liddle-szindróma);
  5. központi idegrendszeri betegségek.

A gyermekkori hipertónia kezelése

A korszerű antihipertenzív szerek többsége (béta-blokkolók, kalciumantagonisták, ACE-gátlók) alkalmazási leírásában a gyermekadagok nem szerepelnek, a dózis meghatározása általában empirikus. Ennek megfelelően az antihipertenzív kezelés beállítását a gyermekkori hipertónia kezelésében járatos központban kell végezni. Az alkalmazott gyógyszercsoportok a felnőtteknél használtakkal azonosak, a kezelés felépítése is hasonló (19. A, B táblázat).

Gyermekkorban a hipertónia-betegséggel a pubertáskorban, illetve ezt követően találkozunk. Az állapotra jellemző a hyperkineticus keringés, normális perifériás vascularis rezisztenciával. Ennek megfelelően - amennyiben az életmódbeli változtatás és a diétás sómegszorítás elégtelen - béta-blokkoló az elsőként választandó szer.

19. A táblázat: A gyermekgyógyászatban gyakrabban alkalmazott antihipertenzív gyógyszerek és napi adagjuk

Gyógyszercsoport és hatóanyagÁtlagos napi adagAlkalmazott hatóanyag és dózis hipertóniás krízisben
ACE-gátlók 
Benazepril5-10 mg/nap 
Captopril0,3-3 mg/kg p. os 
Cilazapril0,5-2 mg/nap p. os 
Enalapril2,5-10 mg/nap 
Perindopril2-4 mg/nap 
Alfa-blokkolók 
Prazosin0,05-0,4 mg/kg/nap p. os 
Prazosin retard1-4 mg/nap 
Urapidil retard30-60 mg/nap p. os 
Urapidil 10-30 mg infúzióban
Angiotenzin receptor blokkolók
Valsartan1 mg/kg/nap 
Irbesartan4 mgkg/nap 
Diuretikumok 
Furosemid0,5-10 mg/kg/nap/iv. 
Hydrochlorothiazid1-4 mg/kg/nap p. os. 
Spironolacton1-3 mg/kg/nap 
Triamteren1-3 mg/kg/nap 
Béta-blokkolók 
Metoprolol1-3 mg/kg/nap 
Metoprolol retard1-2 mg/kg/nap 
Oxprenolol1-4 mg/kg/nap p. os 
Propranolol0,25-1 mg/kg/nap 
Kalciumantagonisták 
Amlodipin5-10 mg/nap p. os 
Diltiazem retard90-180 mg/nap p. os 
Isradipin2,5-5 mg/nap p. os 
Isradipin SRO5 mg/nap p. os 
Lacidipin2-4 mg/nap p. os 
Nifedipin0,25-2 mg/kg/nap p. os0,25-0,5 mg/kg sublingualisan
Nifedipin retard10-40 mg/nap p. os 
Nitrendipin10-40 mg/nap p. os 
Verapamil40-80 mg/nap p. os 
Vasodilatatorok 
Diazoxid2-5 mg/kg/iv.2-5 mg/kg/iv.
Hydralazin1-3 mg/kg/nap p. os0,2-0,4 mg/kg/iv.
Minoxidil0,1-2 mg/kg/nap p. os0,1-0,2 mg/kg p. os
Proglycem50-100 mg/nap p. os 
Egyéb 
Phentolamin 0,1-0,2 mg/kg/iv.

19. B táblázat Újszülöttek és csecsemők antihipertenzív kezelése

GyógyszerDózisMegjegyzés
Diuretikum 
Furosemidiv., p. os 0,5-1 mg/kg/dózishyponatraemia, hypokalaemia, hypercalciuria
Hydrochlorothiazidp. os 1 mg/kg/24 órahyponatraemia, hypokalaemia
Béta-adrenerg blokkoló 
Propranololp. os 0,5-2 mg/kg/24 óra
iv. 0,05-0,15 mg/kg/dózis
tüdőbetegségben kerülendő
Alfa-adrenerg blokkoló 
Phentolaminiv. 0,1-0,2 mg/kg/dózisújszülötteknél kevés tapasztalat
Vasodilatator 
Hydralazinp. os, iv. 1-9 mg/kg/24 órareflexes tachycardia előfordulhat
Kalciumantagonista 
Nifedipinp. os 0,5-1 mg/dózisakutan hatásos
Angiotenzin-konvertáló enzim gátló 
Captoprilp. os 0,05-0,5 mg/kg/dózisoliguriát, azotaemiát, hyperkalaemiát okozhat, tartós adás nem ajánlott
Enalapriliv. 5-28 μg/kg/24 óraoliguriát, azotaemiát, hyperkalaemiát okozhat

Kontraindikációja esetén kalciumantagonista, illetve diuretikum (szükség esetén kombinációjuk) alkalmazható.

Szekunder hipertónia

A szekunder hipertóniák közül renoparenchymás hipertónia esetén nephrectomia akkor indokolt, ha a krónikus pyelonephritises és/vagy hypoplasiás vese funkciója az összfunkció 10-15%-nál kevesebb, illetve ha a hipertóniát igazolhatóan a körülírt fibrosis tartja fenn, és a magas vérnyomás terápiarezisztens. Az ekkor indokolt veseállomány eltávolításánál törekedni kell a minél nagyobb nephrontömeg megtartására. A terápiás elvek a felnőttkorival megegyeznek.

Határérték-hipertónia esetén nem gyógyszeres kezeléssel kezdünk: diéta, rendszeres testedzés, életstílusváltás gyakori kontroll mellett.

Középsúlyos hipertónia: ACE-gátlók, kalciumantagonisták, alfa-receptor antagonista ajánlható. A béta-blokkolók, tiazid diuretikumok tartós szedés esetén hyperlipaemiát okozhatnak.

Glomerularis betegség, kifejezett proteinuriával: ACE-gátló lehet a kezdő szer.

Szívelégtelenség: ACE-gátló, diuretikum javítja a szívfunkciót is.

Tüdőbetegség: Elsősorban kalciumcsatorna-blokkoló ajánlott. A béta-adrenerg blokkoló bronchospasmust okozhat. ACE-gátló perzisztens köhögést válthat ki.

20. táblázat A hipertóniás krízisállapot ellátása gyermekkorban

 Hipertenzív krízisben az adagKezelés módja
Enalapril15±5 mg/kg/dózis, ismétlés 8-24 óránkéntiv. 5-10 perc alatt
Esmololinf.: 100-300 mg/kg/perciv., inf.
Labetalol0,20-1,0 mg/kg/dózis, 0,25-3,0 mg/kg/óraiv. vagy inf.
Nicardipin1-3 μg/kg/perc inf.
Nifedipin0,25-0,5 mg/kgp. os, sublingualisan
Nitroprussid-Na0,5-8 μg/kg/perciv.
Diazoxid1-5 mg/kgiv.
0,25-5 μg/kg/perc inf.
Hydralazin 0,1-0,5 mg/kgiv.

A hipertónia sürgősségi ellátásakor az alapellátás feladata:

5-10 mg nifedipin adása orálisan, vérnyomáskontroll. 30 perc múlva ez a dózis még kétszer megismételhető. A cél a vérnyomás legalább 20%-kal való csökkenése. Ha ez nem következik be, a beteget intézetbe kell szállítani.

A kezdeti vérnyomáscsökkenés ne haladja meg a kiinduló vérnyomás 30%-át, mivel ellenkező esetben hypoxiás szervkárosodás jöhet létre. A gyermek-, csecsemő- és újszülöttkori hipertóniás krízis kezelésére ajánlott gyógyszerek a 20. táblázatban találhatók.

A hipertónia kezelése és gondozása időskorban

Betegadatok a kezeléshez

1. Időskorban nagymértékben megnövekszik a hajlam vérnyomás-emelkedésre:

  • ha valakinek 55 éves korában még normális a vérnyomása, a hátralévő életében 90% annak a valószínűsége, hogy hipertóniás lesz;
  • 65 év felett már a népesség több mint kétharmada hipertóniás.

2. 50 év felett a szisztolés nyomás, ill. a pulzusnyomás fontosabb szív-ér rendszeri kockázati tényező, mint a diasztolés nyomás.

3. 65 év felett sokkal gyakoribb a célszervek károsodása, mint a 4-5. évtizedben vagy a még korábbi életszakaszokban, ami fokozott, célzottabb figyelmet igényel e tekintetben a diagnosztikus munkában az optimális, azaz e károsodásokat is figyelembe vevő terápia megtervezésénél. Ezek a gyakoribbá váló célszervi károsodások nemcsak egy-egy antihipertenzív szer preferálását vagy háttérbe szorítását indikálhatják, hanem fokozhatják a vérnyomás patológiás emelkedési hajlamát is, és fokozhatják a terápiarezisztenciát is (vese-, agyérkárosodások).

4. A célszervi károsodások egy része, így az agy-ér rendszer jelentősebb károsodása alapvetően zavarhatja az optimális beteg-együttműködéssel kapcsolatos orvosi elvárásokat, és a kezelés egyszerűsítésének (pl. az antihipertenzív gyógyszer/gyógyszerek napi egyszeri adagja) igényét a szokásosnál még jobban szükségessé teszi.

5. A középereknek ebben az életkorban már kevésbé ritkán előforduló, igen nagymérvű elmeszesedése-falvastagodása a vérnyomás mérésében is okozhat kisebb tévedéseket.

6. 65 év felett jóval gyakoribb a függőleges testhelyzetben bekövetkező vérnyomáscsökkenés, így igen fontos az álló értékek ellenőrzése, az első három perc során, illetve nagyobb mérvű ortosztatikus tenziósüllyedés esetén a vérnyomás-reguláció 8-10 perc múlva bekövetkező esetleges javulását újra ellenőrizni kell.

A kezelés gyakorlatának alapelvei

7. Időskorban az antihipertenzív terápia alapelvei minőségileg nem különböznek a megelőző életszakaszokra vonatkozó általános elvektől, az optimális célértékek is megegyeznek, de a szervezet állapota erre az életkorra fokozottan jellemző kihívásokat is generál:

  • A kevésbé hatékony keringésoptimalizálási készség miatt az antihipertenzív gyógyszerelést jóval óvatosabban, jóval kisebb adagokkal kell megkezdeni.
  • Mindig kiemelt figyelmet kell fordítani az álló testhelyzetben érvényesülő vérnyomásértékekre is, nagyobb mérvű ortosztatikus vérnyomáscsökkenés esetén a szervezeti ellenregulációt túlzottan gátló gyógyszerek adagja csökkentendő, vagy akár el is hagyandók az ilyen szerek (az orthostasist fokozó alfa-blokkolók vagy a szimpatikus ellenregulációt esetleg nagyon lerontó ISA nélküli béta-receptor blokkolók).
  • A korábbi életszakaszokhoz képest jóval nehezebb és gyakran többszörös kombinációt kíván a szisztolés vérnyomásértékeknek a célértékekhez való közelítése (nagyobbrészt ugyanis a szisztolés vérnyomás emelkedésének alapja meghatározóan a nagy- és a középerek rugalmasságának nagyfokú csökkenése, a szélkazánfunkció csökkenése és a gyorsabban leszaladó nyomáshullámnak a perifériáról való sokkal korábbi, már a szisztoléban való visszaérkezése).
  • Nagyon idős korban, 80 év felett is csökken a vérnyomáscsökkentő kezelés hatására a fatális és nem fatális szív-ér rendszeri történések gyakorisága, de maga a mortalitás nem módosul.
  • Gyakrabban kell számolni a gyógyszer szervezeti kinetikájának módosulásával, az eliminálásban fontos szerepet játszó citokróm P450 rendszer fokozott sérülékenységével és a korábbi életkorokhoz képest nagyobb mértékben érvényesülő gyógyszer-interakciókkal.

8. Időskorban egyértelműbb a korábbi életszakaszokhoz képest a diuretikumok előnyös alkalmazhatósága, és az agy-ér rendszer igen gyakori károsodása miatt a kalciumcsatorna-blokkolók alkalmazása is a fiatalabb életkorhoz képest kedvezőbb eredményeket biztosít. Időskorban az ACE-gátlók és ARB-k vonatkozásában a már korábban bizonyított kardiális védelem mellett az újabb tényeken alapuló orvoslási eredmények fokozott cerebroprotektív, stroke-preventív hatásra hívják fel a figyelmet.

9. Az antihipertenzív gyógyszerekkkel való eredményes vérnyomáscsökkentés során kombinált vérlemezke-antiaggregációs kezelés (aszpirin stb.) fékező hatása a hipertónia-kórfolyamat progressziójára, a cardiovascularis kockázat alakulására többszörösen bizonyított. Ennek a kezelésnek az időskorban már igen gyakori veseállapot-károsodásra való védő hatása is egyértelművé vált napjainkra.

10. Bár a vér koleszterinszintje és a másodlagos érkárosodás előrehaladása közötti összefüggés szorossága a 6. évtized végétől már csökken, a sztatinok alkalmazása idős hipertóniás betegeknél a szív-ér rendszeri események kivédésében egyértelműen előnyös.

11. Az ellenőrzés elvárt gyakorisága a keringés rosszabb alkalmazkodóképessége, a kezelést és a dózisokat potenciálisan módosító társbetegségek-szövődmények gyorsabb kialakulása és előrehaladása, valamint a gyógyszer-eliminálódás változásának (romlásának) nagyobb valószínűsége miatt minimálisan 4 hónap.

M-3. A hipertóniások gondozásának folyamata és az ellátási feladatok az alapellátásban

A hipertónia-gondozás lakosságszintű megvalósítása a családorvosi praxisban olyan komplex feladatnak tekintendő, amely a kellő hatékonyság érdekében valamennyi regisztrált személyre vonatkozik. Ugyan tételesen csak a hipertóniásokat érinti, azonban ha a korai felismerést, esetleg az elsődleges megelőzést is feladatnak tekintjük, akkor ez tágabb körben értelmezhető. Az adott személy esetében egy folyamatot jelent, amelynek több részeleme van. Kezdődik a betegség időben történő felismerésével, majd élethossziglan tartó felügyelettel, folyamatos orvos-beteg kapcsolattal. Ennek fontos részeleme a diagnózis felállítása, majd a kezelés beállítása. Szövődmények, más betegségek megjelenése, mind sajátos gondozási, ellátási feladatot jelentenek.

A gondozás fázisai:

  • folyamatos felkutatás;
  • a hipertónia diagnózisának megerősítése;
  • komplex kivizsgálás, az alapvizsgálatok időszaka;
  • kezelés beállítása;
  • folyamatos, aktív, komplex felügyelet;
  • az intervenció és a változás monitorozása, szükség szerinti beavatkozás.

Folyamatos felkutatás

A hipertónia-betegség időben történő felismerése érdekében minden orvos-beteg találkozást fel kell használni arra, hogy a beteg aktuális vérnyomását megismerjük.

Negyven évnél fiatalabbak esetében

  • ha kettő vagy kevesebb kockázati tényező van jelen és a beteg korábban normotenziós volt, legalább kétévente vérnyomást kell mérni, vagy a beteget erre ösztönözni;
  • három vagy több kockázat fennállása esetén legalább évente;
  • metabolikus szindróma vagy cukorbetegség esetén legalább félévente kívánatos a mérés.

Negyven éven felül alacsony kockázat mellett is évente kell vérnyomásmérést végezni.

Ha a rendelőben mért vérnyomás

  • a normotenziós tartományban van, a fenti szempontok figyelembevételével kell ismételt mérésekre törekedni.
  • „Normálist meghaladó értékű” vérnyomásnál elkezdődik a diagnózis pontosítása. Ez esetben néhány napon belül a vérnyomásmérést meg kell ismételni.
    • Ha ez normális, 3-6 hónapon belül ismételten ellenőrizni kell a vérnyomást, ha újból magas, el kell kezdeni a diagnosztikus kivizsgálást.
    • Amennyiben a beteg rizikószintje magas, különösen metabolikus szindróma vagy cukorbetegség fennállása esetén, nem lehet megelégedni a hagyományos méréssel, hanem valamilyen monitorozást kell kezdeményezni.
    • Amennyiben a második alkalommal is kóros a mérési eredmény, általában a hipertónia diagnózisát ki lehet mondani.

Ha a „fehérköpeny-jelenség” egyértelműen nem zárható ki, a diagnózis pontosításához nappali vagy 24 órás vérnyomás-monitorozást tanácsos végeztetni. Ez akkor is indokolt, ha a beteg rizikószintje alacsony, a családi anamnézis negatív, szervi érintettség, szívelváltozás nincs, az EKG- és az echokardiográfiás vizsgálat negatív.

Külön figyelmet érdemelnek azok a betegek, akiknek a kórelőzményében hipertónia-betegség diagnózisa vagy ismételten magasnak mért vérnyomás szerepel, és aktuálisan vérnyomáscsökkentő kezelésben nem részesülnek.

Mivel korábban a betegek egy részének a diagnózisát nem kellő körültekintéssel állították fel, lehet, hogy valójában fehérköpeny-hipertóniájuk van. Az aktuális vérnyomás alapján hasonlóképpen csoportosíthatók:

  • Normotenziónál: rövid időn belül a mérést meg kell ismételni, és ennek alapján hozható döntés. Monitorozás kezdeményezése ajánlatos, mert egyes napszakokban a vérnyomás magas lehet. Csak így lehet kellő biztonsággal kizárni vagy megerősíteni a hipertóniát.
  • Ha a vérnyomás kóros értéktartományban van: a korábbi diagnózist megerősítjük és a kivizsgálást elvégezzük.

Függetlenül attól, hogy az első vizsgálat, a szűrés során milyen volt a vérnyomás értéke, az anamnézisfelvétel, fizikális vizsgálat és a rizikóstatus feltérképezése megtörténik. Ha szükséges, további vizsgálatokat kell végezni, amennyiben nincs betegségre gyanú, akkor kockázatbecslésre, majd elsődleges megelőzést célzó oktatásra, tájékoztatásra, tanácsadásra kerül sor.

A hipertónia diagnózisának megerősítése

Az aktuális lehetőségek figyelembevételével valamilyen formában ismételt vérnyomásmérésekkel kell a diagnózist felállítani.

  • Hagyományos módon, egy-két héten belül a rendelőben kerül sor az ismételt mérésre. Szisztémás hiba lehet, ha olyan napszakban, órában mérik a vérnyomást, amikor az a legalacsonyabb. A leggyakoribb tévedést a fehérköpeny-jelenség eredményezheti, és ennek alapján a beteget hipertóniásnak minősítik.
  • A beteg otthonában több napon keresztül, különböző napszakban, ismételten (3-5 alkalommal) mért vérnyomásértékek átlaga pontosabb információt ad. Ha a reggeli és a délutáni-esti órákban is történik mérés, úgy a kritikus időszakokról is lesz információ. Az otthoni vérnyomásmérés, amennyiben a beteget annak kivitelezésére megtanították, minimális tévedési lehetőséggel jár. Tisztázza a fehérköpeny-jelenséget is. Saját vagy a rendelőből kölcsönzött mérővel elvégezhető. Megbízható mérőeszközt és a mérési szabályok betartását kívánja meg. A beteg számára elfogadhatóbb lesz a diagnózis, és jobb együttműködés biztosítható.
  • A 24 órás vérnyomás-monitorozás (ABPM) szolgáltatja a legobjektívebb adatokat, mert a mérések a beteg döntésétől függetlenül, rendszeresen és minden napszakban megtörténnek. Nemcsak a vérnyomás átlagát, külön a napi és a napszaki értékeket lehet megismerni, de egyéb egyéni sajátosságokat is, mint a minimumot, maximumot, a normális és a kóros értékek arányát, a variabilitást stb. Költségessége az általános alkalmazását korlátozza, mégis, ma már a hipertóniások alapvizsgálatának fontos része.

A diagnózis felállításához bármelyik módszert alkalmazzák, alapszabály, hogy

  • a hipertónia definitív diagnózisát csak akkor szabad a beteggel közölni, amikor azt az ismételt mérések vagy a mérési sorozat egyértelműen alátámasztotta;
  • az első mérés alapján csak a gyanú vethető fel, és magyarázatot kell adni a további mérések indokoltságára;
  • ellentmondásos eredmény esetén 1-6 hónapon belül ismételt mérésre, otthoni vagy 24 órás monitorozásra van szükség, hogy a döntés egyértelműen magalapozott legyen;
  • ha a fehérköpeny-hipertónia beigazolódott, az egyén kockázata nagyobb, mert később valódi hipertónia is megjelenhet, prevenciós tanácsadás szükséges és 3-6 hónap után a monitorozást ismételni kell;
  • a definitív diagnózis kimondása előtt hiba gyógyszeres kezelést elkezdeni.

A diagnózis pontosítása után meg kell határozni a további teendőket:

  • Történjen-e és milyen további vizsgálat?
  • Milyen tanácsokat fogalmazzunk meg?
  • Mikor és milyen ellenőrzésre kerüljön sor?

Teljes kivizsgálás, az alapvizsgálatok időszaka

A beteg alapvizsgálata az első mérés, a hipertónia gyanújának felvetésével együtt elkezdődik.

Az első találkozás alkalmával sor kerül a családi és az egyéni anamnézis felvételére és a fizikális vizsgálatra. Ennek alapján esetenként már felvethető a szekunder hipertónia gyanúja és a hipertónia súlyossági stádiuma. A beteggel egyetértésben sor kerül a laboratóriumi és egyéb vizsgálatokra, amelyeknek az eredménye a második találkozás, a diagnózis véglegesítésének időpontjára megszületik. Ezek együttes értékelése lehetővé teszi, hogy a hipertónia diagnózisát felállítsuk, és azt a beteggel közöljük. Ha szekunder hipertónia gyanúja merül fel, akkor ambuláns vagy intézeti kivizsgálását kezdeményezzük.

A vérnyomás nagysága, a rizikóállapot és a vizsgálati eredmények alapján elvégezzük a kockázatbecslést. Ennek birtokában határozzuk meg a későbbi ellenőrzések gyakoriságát, a nem gyógyszeres és a gyógyszeres kezelés ütemezését és konkrét feladatait.

Minden alkalommal oktatást, tájékoztatást, nevelést, motiválást végzünk. Fontos, hogy valamennyi vizsgálati eredményt a beteggel közöljük, azokat értékeljük, értelmezzük, és megfogalmazzuk az ezekből levonható következtetéseket. A diagnózis felállításának időpontjában a beteg már alapismeretekkel rendelkezik betegségéről, a veszélyeztetettség mértékéről, a megelőzés lehetőségéről és várható hasznosságáról. A beteg számára konkrét célfeladatokat jelölünk meg:

  • Milyen célvérnyomásértéket tűzzünk ki?
  • Hogyan súlyozhatjuk a rizikóállapot befolyásolását, annak milyen konkrét céljai vannak?
  • Milyenek legyenek az életmód, életvitel megváltoztatásának módozatai és kivitelezésük?

Kezelés beállítása

A diagnózis véglegesítése és a rizikóállapot meghatározása után, a vérnyomás és a veszélyeztetettség mértékének figyelembevételével lehet a kezelést megtervezni és megszervezni. Az orvos egyezteti a döntését a beteg elvárásával, egyetértés esetén lehet a célt kitűzni és az ütemezést elvégezni. Enyhe hipertóniában, ha a veszélyeztetettség mértéke kicsi, hosszabb várakozásra van idő. Első fázisban a rizikóállapotok nem gyógyszeres befolyásolását, az életmódi szokások kedvező változtatását kell célul kitűzni.

Az ellenőrzés gyakoriságát a hipertónia súlyossága, a célszervkárosodások, kísérő betegségek mérlegelése alapján lehet meghatározni.

  • Ha a veszélyeztetettség mértéke kicsi, nem gyógyszeres kezelésre kerül sor, az ellenőrzés 2-3 hónaponként racionális.
  • A gyógyszeres kezelés beállítása idején, az első fázisban 10-14 naponként kell az állapotot kontrollálni. Később, ha valamilyen okból kezelésmódosításra kerül sor, szintén gyakoribb találkozások indokoltak.
  • A célvérnyomás elérése esetén időről időre személyes találkozásra is szükség van:
    • Szövődménymentes hipertónia esetén 2-3 havonkénti ellenőrzés szükséges. Ennek feltétele, hogy a beteg együttműködési készsége megfelelő legyen, és a gyógyszereket pontosan szedje. További feltétel, hogy rendszeres otthoni önellenőrzést végezzen, és az eredményről az orvost informálja.
    • Célszervkárosodás, illetve kísérő betegség társulásakor 2-4 hetenkénti ellenőrzés indokolt.

Az ellenőrzés módja leggyakrabban a hagyományos rendelőben végzett vérnyomásmérés. Mivel az aktuális vérnyomás napszakonként változik, arra kell törekedni, hogy a mérés különböző időpontban, reggel, délelőtt vagy délután történjen. Időnként kísérletet kell tenni arra, hogy néhány napos otthoni önvérnyomás-mérési sorozatra is sor kerüljön, mert ez megbízhatóbbá teszi a kezelés hatékonyságáról szerzett információt és erősíti a beteg együttműködési készségét.

Amennyiben megvalósítható a folyamatos otthoni önellenőrzés, akkor annak a rögzített eredményét (beteg feljegyzése a mérések eredményéről, PC-program adatait) minden orvos-beteg találkozás alkalmával értékelni kell, és kívánatos azt a beteg számára értelmezni.

Az ellenőrzés tartalmi kérdései egyaránt vonatkoznak magának a betegségnek, a kezelésnek az ellenőrzésére és a komplex cardiovascularis prevenció megvalósítására.

A kezelés eredményességét és hatékonyságát valamilyen vérnyomásmérési módszerrel lehet ellenőrizni. Amennyiben kivitelezhető, van megbízható mérőeszköz, a beteg alkalmas és hajlandó a folyamatos önellenőrzésre, akkor hosszabb távon ezzel a módszerrel kaphatjuk a legpontosabb és legjobban értékelhető adatokat. Egyben a mérési eredmények a beteg számára is igazolják, hogy a kezelés milyen eredménnyel járt. A mérési eredményt a beteg jelenlétében kell értékelni, és számára értelmezni.

Folyamatos, aktív gondozás

A vérnyomáscsökkentő kezelés beállítása és a célvérnyomás elérése esetenként több hetet, hónapot vesz igénybe, és csak ismételt kezelésmódosítás után érhető el. Folyamatos ellenőrzést kell biztosítani, amely komplex betegellenőrzést jelent.

Ellenőrzés minden találkozás során:

  • panaszok;
  • gyógyszerszedés;
  • vérnyomás;
  • vérnyomás-monitorozás értékelése;
  • fizikális vizsgálat;
  • életmódi tanácsok betartása.

Időszakos ellenőrzések 2-3 havonta:

  • kóros laboratóriumi vizsgálatok kontrollja.

Évenkénti ellenőrzés:

  • általános laboratóriumi alapvizsgálatok;
  • EKG;
  • életkorfüggő szűrés;
  • vérnyomás-monitorozás (ha rendszeresen nem történik).

Soron kívüli ellenőrzés:

  • új panaszok, tünetek megjelenése;
  • szervi szövődmény kialakulása vagy gyanúja;
  • jelentős vérnyomás-emelkedés.

Meddig terjed a családorvos kompetenciája?

Általában a hipertónia-betegség enyhe vagy középsúlyos stádiumban kezdődik, és ez az állapot hosszú időn keresztül fennmarad. A betegség felismerése, az alapkivizsgálás, majd a komplex kezelés és a későbbi ellenőrzés elsődlegesen a családorvos feladata. Szakorvosi segítséget a betegség kivizsgálásában, a kórok, a szervi szövődmények felderítésében és adott esetben az egyéni kezelés beállításában racionálisan kell igénybe venni. Vannak állapotok, amikor ez kötelező, máskor ajánlott. A családorvos felelőssége, hogy a döntéssel a beteg érdekét szolgálja, ugyanakkor a szakellátás tevékenységét a megfelelő betegirányítással támogassa.

M-4. A vérnyomásmérés technikája

A vérnyomásmérés alapja, hogy a felkarra helyezett mandzsettában akkora nyomást hozunk létre, mely elzárja a vizsgált artériában a keringést, majd a nyomás csökkentésekor a pulzus megjelenése (szisztolés vérnyomás) és ismételt eltűnése (diasztolés vérnyomás) jelzi az aktuális vérnyomásértéket. Automata készülékek használata esetén a vérnyomást a pulzushullám oszcillometriás érzékelésével regisztráljuk. Az auszkultációs elven működő higanyos vérnyomásmérőt tekintjük ma is „aranystandardnak”.

A forgalomban lévő félautomata, illetve automata készülékek használata előtt meg kell győződni pontosságukról, és hitelesített higanyos vérnyomásmérővel kell legalább évente egy alkalommal validálni őket (csak validált műszert javasolt használni - A evidencia). Azonos mandzsetta használata esetén a nagyobb körfogatú karon az artéria összenyomásához nagyobb nyomás szükséges, ezért ekkor a valóságosnál magasabb vérnyomást mérünk (túl keskeny vagy túl rövid mandzsetta esetén 20-30 Hgmm-rel is nagyobb értéket mérhetünk). A mandzsetta mérete 12-14 cm széles és 50-60 cm hosszú legyen, és a felfújható résznek (tömlőnek) át kell érnie a karkörfogat 2/3 részét.

Standard körülmények

  • A beteg a mérés előtt 30 percig nem fogyaszthat koffein-, illetve alkoholtartalmú italt.
  • Nem dohányozhat.
  • Legalább 5 percig nyugodt körülmények között kell lennie (hőmérséklet, zaj, izgalom szempontjából semleges környezetben, kiürített hólyag).
  • Ülő helyzetében, a beteg háta kényelmes székben legyen megtámasztva, izomzata legyen laza. Az alkar legyen mindig a szív magasságában megtámasztva, a könyök enyhén behajlítva.
  • A mandzsettát a lemeztelenített felkar közepére helyezzük úgy, hogy alsó széle a könyökhajlat felett legyen 2-3 cm-rel. A mandzsetta felfújásakor először a radiális pulzus tapintásával meghatározzuk a szisztolés vérnyomást (a Gallavardin-féle akusztikus hézag miatt), s a mandzsettát ennél az értéknél 30 Hgmm-rel magasabb nyomásra fújjuk fel.
  • A nyomást 2-3 Hgmm/s sebességgel csökkentjük. A szisztolés vérnyomás a Korotkov I., a diasztolés a Korotkov V. fázissal egyezik meg.
  • A vérnyomásértéket legalább 2 Hgmm-es pontossággal kell leolvasni.
  • Egy alkalommal legalább kétszer-háromszor ismételjük meg a mérést, és számítsuk ki a mérések átlagát. A két mérés között legalább 5 perc teljen el. Akkor korrekt a mérés, ha a két érték között nincs 4-6 Hgmm-nél nagyobb különbség.

A hipertónia megerősítésére első alkalommal mindkét karon, ülve, állva és fekve, valamint az alsó végtagokon is meg kell mérni a vérnyomást, ez különösen fontos idős és diabéteszes hipertóniás betegeknél. Ha a két karon mért érték között több mint 14-16 Hgmm a különbség, akkor ennek tisztázására egyéb vizsgálatot is kell végezni. A vérnyomást ebben az esetben a magasabb értéket mutató karon kell mérni, és a vérnyomás jellemzésére a továbbiakban a magasabb értéket kell használni.

Az ambuláns vérnyomás-monitorozás (ABPM) segítségével tetszőleges gyakoriságú vérnyomásmérésekkel meghatározható egy adott időszak (leggyakrabban 24 óra időtartam, nappal 20, éjszaka 30 percenként) nappali és éjszakai vérnyomásátlaga, az ezekből származtatott diurnalis indexérték, hipertóniás időindex, hyperbarias impact és a pulzusnyomás értéke.

Érdemes a monitorozást elvégezni a következő okokból és célokból:

  • alvási apnoe szindróma gyanúja esetén;
  • autonom diszfunkció megítélése;
  • diabéteszes betegeknél;
  • diurnalis vérnyomás-ingadozás meghatározása;
  • ébredési vérnyomás meghatározása;
  • epizodikus vérnyomás-ingadozás gyanúja esetén;
  • fehérköpeny-hipertónia és -jelenség igazolása;
  • gyógyszer-rezisztencia és gyógyszerhatás (maradék és csúcs) értékelése esetén;
  • hipertónia okozta célszervkárosodás gyanújának megerősítésére;
  • cardiovascularis kockázat megállapítására (különösen, ha kis cardiovascularis kockázat melletti rendelői hipertónia észlelhető);
  • pánikbetegségben;
  • szekunder hipertónia esetén (alvási apnoe szindróma, renalis és endokrin);
  • vesetranszplantációt követően;
  • veszélyeztetett hipertóniás terhesség esetén.

ABPM-méréssel a napi 125/80 Hgmm-nél nagyobb átlag-vérnyomásérték esetén hipertónia véleményezendő. (A nappali átlag normálértéke ennél mintegy 5 Hgmm-rel magasabb, az éjszakai átlagé pedig mintegy ugyanennyivel alacsonyabb.) A napszaki vérnyomás-ingadozást jelző diurnalis indexérték 10 és 20% között tekinthető normálisnak.

A vérnyomás-monitorozást csak nemzetközi előírásoknak megfelelően hitelesített mérőműszerrel szabad végezni. A monitorozás ne pihenőnapon történjen, a vizsgálat során a vizsgált egyén vezessen eseménynaplót.

Az önvérnyomásmérés kiemelt jelentőségűvé vált a hipertónia diagnosztikájában és a terápia hatékonyságának ellenőrzésében, emellett növeli a betegek terápiás compliance-ét is.

Önvérnyomásmérésre elsősorban a félautomata, illetve automata elektromos vérnyomásmérők ajánlottak. Az alkalmazott - hitelesített - elektromos (oszcillometriás mérési elven alapuló) vérnyomásmérőket higanyos vérnyomásmérővel rendszeresen (legalább évente) validálni kell. Az önvérnyomásmérés is standard körülmények közt történjen. Hipertónia véleményezhető, ha az ismételten mért önvérnyomásmérések átlaga meghaladja a 135/85 Hgmm-t. A csuklón és ujjon történő vérnyomásmérés a diagnózis megállapítására nem javasolható, eseti önvérnyomásmérésre azonban ajánlható. Fel kell hívni a beteg figyelmét a helyes kartartásra.

A pontos vérnyomásmérés legfontosabb része a hitelesített mérőműszerrel, standard körülmények közt történő mérés. A vérnyomásmérést követően a kezelőorvosnak szóban és írásban is tájékoztatnia kell betegét a mért és az elérendő vérnyomásértékről.

Serdülőkorban, illetve azt követően a Korotkov-hangok a felnőttekéhez hasonlóan viselkednek. Serdülőkor előtt a IV. és V. fázis gyakran igen távol esik egymástól, sokszor az V. fázis el is marad, a mandzsettát leeresztve a pulzushang végig hallható. Ezért az Angol Hipertónia Társaság serdülőkorban és a felett 5 fázis, serdülőkor előtt pedig 4 fázis használatát ajánlja a diasztolés vérnyomás meghatározására.

Az irányelv egyes fejezeteinek írói:

A hipertónia-betegség epidemiológiája (Szegedi János, Sonkodi Sándor, Páll Dénes)
A vérnyomás normális és kóros mértéke (de Châtel Rudolf, Kiss István)
A hipertónia diagnosztikája (Barna István, Kurta Gyula, Nagy Viktor, Hubert János, Székács Béla)
A hypertoniás beteg állapotát és kezelését befolyásoló cardiovascularis rizikótényezők (Kékes Ede, Pados Gyula, Alföldi Sándor, Czuriga István, Kiss István)

A hipertónia-betegség kezelése

Általános irányelvek (Farsang Csaba, Kiss István, Matos Lajos, Préda István, Vályi Péter, Sereg Mátyás)
A hipertónia-betegség nem gyógyszeres kezelése (Pados Gyula, Halmy László, Ábrahám György)
A hipertónia-betegség gyógyszeres kezelése (Farsang Csaba, Kiss István, Matos Lajos, Préda István, Vályi Péter, Sereg Mátyás)

Mellékletek:

A szekunder hipertónia diagnózisa és kezelése (Alföldi Sándor, Rácz Károly, Szathmári Miklós)
A hipertónia-betegség kezelése speciális állapotokban
A hipertónia kezelése sürgősségi állapotokban (Nagy Viktor)
A hipertónia kezelése és gondozása gyermekekben (Túri Sándor, Reusz György)
A hipertónia kezelése és gondozása időskorban (Székács Béla, Kiss István)
A hipertóniás beteg gondozása (Arnold Csaba, Balogh Sándor, Hubert János, Ádám Ágnes, Sirák András)
A vérnyomásmérés technikája (Barna István, Alföldi Sándor, Ábrahám György)



Fejlesztés alatt!