Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Terheléses kardiológiai vizsgálómódszerek

ischaemiás szívbetegségben

• Kardiológiai Szakmai Kollégium •

 

 Írták:

Balogh Ildikó, Forster Tamás,

Jánosi András

(munkacsoport-vezető;),

Szilvási István

 

A cardiopulmonalis rendszer alapvető; élettani funkciója a különböző; szervrendszerek megfelelő; vérellátásának biztosítása mind nyugalmi körülmények között, mind terhelés alatt. Terhelés hatására a szervezetben egy komplex adaptációs láncreakció indul meg, amelynek legfontosabb eredménye, hogy a perctérfogat akár hatszorosára is megnövekedhet, valamint megváltozik a szervek perfúziójának aránya annak függvényében, hogy melyek azok a szervrendszerek, amelyek mű;ködése az adott pillanatban a legnagyobb mértékű; növekedést mutatja a nyugalmi állapothoz képest. Az adaptációs reakció mértékét a terhelés nagysága, formája, az egyén életkora, neme és edzettségi állapota határozza meg.

 

A cardiopulmonalis rendszer motorja a szív, vérellátásának növekedése párhuzamosan halad az általa végzett munkával. Egészséges egyénnél a coronariakeringés rezervkapacitása négy-ötszörös. Könnyen belátható, hogy a keringési rendszer mű;ködési zavarai kezdetben csak terhelésre manifesztálódnak. Ebbő;l következik, hogy a keringési rendszer vizsgálatának integráns része a terheléses vizsgálatok elvégzése. Lényeges szempont, hogy a keringési rendszer különböző; megbetegedései (ischaemiás szívbetegségek, strukturális szívhibák, szívizombetegségek stb.) azonos mértékű; funkciókárosodást eredményezhetnek, vagyis különböző; etiológiájú, eltérő; morfológiai eltérések a funkcionális kapacitás azonos mértékű; károsodását idézhetik elő;.

              

A következő;kben az ischaemiás szívbetegségek szempontjából áttekintjük a legfontosabb terheléses kardiológiai vizsgálómódszerek indikációjának, végrehajtásának és értékelésének fontosabb kérdéseit. Az EKG-vizsgálatot 100 éve alkalmazzuk a diagnosztikában, azért, mert a szív elektromos folyamatairól rajzolt görbe esetenként jelzi, jelezheti a kóros mű;ködést. A szív ultrahangvizsgálata láthatóvá tette a szív különböző; részeinek mozgását, az áramlási viszonyokat. Elégtelen vérellátás esetén a szívizom funkciója megváltozhat, és ennek diagnosztikus jelentő;sége van. A koszorúér-keringés funkcionális eredménye a perfúzió, amelynek vizsgálata a myocardiumszcintigráfia segítségével lehetséges, és az elégtelen perfúzió a koszorúér-keringés károsodására utalhat. Súlyos perfúziós zavar esetén is lehet élő;, de jelentő;s funkcionális károsodást mutató szívizom, amelynek kimutatása farmakológiai terheléssel kombinált izotóp- és echokardiográfiás módszerrel, továbbá pozitronemissziós tomográffal lehetséges. Így állt össze ezen összefoglaló tartalma, amely igyekszik képet alkotni a terheléses kardiológiai vizsgálatok szerepérő;l az ischaemiás szívbetegség felismerésében, a funkcionális kapacitás és a prognózis megítélésében.

 

 

A terheléses ekg-vizsgálat

 

A terheléses EKG-vizsgálat során folyamatosan növekvő; dinamikus terhelés alkalmazása mellett figyelemmel kísérjük az alapvető; hemodinamikai paraméterek (szívfrekvencia, vérnyomás) és az EKG változását (ingerképzési és -vezetési zavarok, valamint ST-depresszió és -eleváció), továbbá a beteg panaszait annak megítélésére, hogy a terhelés során jelentkezik-e olyan tünet vagy panasz, amely a keringési rendszer kóros mű;ködésére utal.

 

 

Személyi feltételek

 

A terheléses EKG indikációjának felállítása orvosi feladat, az a team végezze, amelyik kompetens a beteg további vizsgálatának és kezelésének, komplex kardiológiai megítélésének kérdésében. A terheléses vizsgálat ellenjavallatait az 1. táblázat tartalmazza. A vizsgálat orvosi felügyelethez kötött, a felügyeletet ellátó orvosnak tisztában kell lennie a vizsgálat indikációjának, kontraindikációjának, kiértékelésének, kivitelezésének és az esetleges szövő;dmények ellátásának elméleti és gyakorlati kérdéseivel. A gyakorlat megszerzéséhez minimálisan 100 vizsgálatban való tevékeny részvétel szükséges (7), amelynek során a leletezés gyakorlott vizsgáló ellenő;rzése mellett történik. A vizsgálatot a kellő; jártasság megszerzése után nem kardiológus is végezheti.

 

1. táblázat A terheléses vizsgálat ellenjavallatai

 

Abszolút ellenjavallatok:

• Heveny szívizominfarktus (2 napon belül).

• Instabil angina pectoris (ha gyógyszeres kezeléssel nem stabilizálható).

• Tüneteket és/vagy hemodinamikai zavarokat okozó ingerképzési,
-vezetési zavar.

• Tünetekkel és szignifikáns gradienssel járó aortastenosis.

• Hemodinamikailag instabil szívelégtelenség.

• Akut pulmonalis embolia.

• Myocarditis, akut pericarditis.

• Aortadissectio.

 

Relatív ellenjavallatok:

• Ismert fő;törzsszű;kület.

• Közepesen súlyos billentyű;betegség.

• Elektroliteltérés.

• Súlyos hipertónia (szisztolés vérnyomás ³200; diasztolés ³110 Hgmm.

• Tachyarrhythmia, bradyarrhythmia.

• Hipertrófiás obstruktív cardiomyopathia (jelentő;s gradienssel).

• Magas fokú AV-blokk.

• Akut lázas betegség.

• Korlátozott szellemi teljesítő;képesség, ami a vizsgálat szabályos végrehajtását akadályozza.

 

 

 

Tárgyi feltételek

 

A vizsgálatot jól szellő;ztethető;, lehető;leg légkondicionált vizsgálóban kell végezni, ahol az esetleges szövő;dmények ellátásának objektív feltételei adottak. A kerékpár vagy járósző;nyeg mellett leülésre, lefekvésre szolgáló hely kialakítása célszerű;. A terheléses vizsgálóba betegszállító ülő;kocsi vagy ágy betolása szükséges lehet.

              

A terheléses vizsgálatot elektromos fékezésű; kerékpáron vagy elektromos meghajtású járósző;nyegen végezzük. A vizsgálat során folyamatos EKG-monitorozás szükséges (legalább 3 elvezetés), minden terhelési fokozatnál vérnyomás- és szívfrekvencia-mérés, illetve 12 elvezetéses EKG-papírregisztrátum készítése kötelező;. Az EKG ST-analízist végző; programja nem helyettesíti az értékelhető; papírregisztrátum készítését és annak vizuális elemzését.

              

A terhelési laboratóriumban a resuscitatióhoz szükséges eszközöknek (defibrillátor, Ambu ballon, tubus stb.) – mű;ködő;képes állapotban – rendelkezésre kell állniuk, csakúgy, mint a leggyakrabban használt gyógyszereknek. Az újraélesztésnél alkalmazott eszközök állapotát havonta, az ergométer (kerékpár vagy járósző;nyeg) karbantartását évente el kell végezni és errő;l írásos dokumentumot szükséges készíteni (mű;szer-karbantartási nyilvántartás). A terheléses vizsgálat alatt elő;forduló súlyos szövő;dmények (szívinfarktus, kamrafibrilláció, halál) gyakorisága elérheti akár az 1/2500 vizsgálatot is (1). Az indikációk és kontraindikációk gondos mérlegelésével ez a szám csökkenthető;.

              

A USA-ból származó adatok szerint (2) 1996-ban a leggyakrabban elvégzett terheléses kardiológiai vizsgálómódszer a terheléses EKG volt. Ha a terheléses EKG költségét 1-nek vesszük, akkor a terheléses echokardiográfia kétszeres, a perfúziós izotópvizsgálat 5-szörös, a szívkatéteres vizsgálat 20-szoros költséggel jár (ezért az első; választandó módszer ischaemiás szívbetegség kimutatásában – ha kivitelezhető; – a terheléses EKG).

 

 

A terheléses vizsgálat megszakításának indikációi

Amennyiben a vizsgálatnak nincs abszolút vagy relatív megszakítási indikációja (2. táblázat), akkor befejezése sok esetben a maximális szívfrekvencia (220–életkor), illetve ennek bizonyos százalékának elérésén alapul (a szubmaximális frekvenciának a maximális szívfrekvencia 85%-át tekintik, ennek elérésekor

 

2. táblázat A terheléses vizsgálat megszakításának indikációi

 

Abszolút megszakítási indikációk:

• A szisztolés vérnyomás ³10 Hgmm-nél nagyobb csökkenése növekvő; terhelés mellett, ha a myocardium ischaemiának egyéb jelei is vannak.

• Közepes vagy annál erő;sebb angina pectoris.

• Központi idegrendszeri tünetek (ataxia, szédülés, fenyegető; syncope).

• Hipoperfúzió jelei (jelentő;s sápadtság, cianózis).

• Tartós kamrai tachycardia (³30 s).

³1 mm-es ST-eleváció olyan elvezetésben, ahol nincs patológiás Q-hullám.

• A folyamatos monitorozás (EKG, vérnyomás) feltételei megszű;nnek.

• A beteg kérése (az egyén nem kívánja a vizsgálatot folytatni).

 

Relatív megszakítási indikációk:

• A szisztolés vérnyomás ³10 Hgmm-nél nagyobb csökkenése növekvő; terhelés mellett.

• Jelentő;s ST-depresszió kialakulása (>2 mm horizontális vagy lefelé irányuló „downsloping”) vagy a QRS-tengely hirtelen kialakuló, jelentő;s megváltozása.

• Ingerképzési zavarok: multifokális ventricularis extrasystolia, 3 tagú kamrai futam, supraventricularis tachycardia, AV-blokk, bradyarrhythmia.

• Kifáradás, fulladás, asztmás jellegű; légzés, lábfájdalom, claudicatiós jellegű; panasz.

• Bal Tawara-szár-blokk vagy intraventricularis vezetési zavar kialakulása.

• Fokozódó mellkasi fájdalom.

• Kóros tenzióválasz (szisztolés RR >250 Hgmm, diasztolés RR 115 Hgmm).

 

 

 szubmaximális terhelésrő;l beszélünk). Tekintettel arra, hogy a szívfrekvencia változása sok esetben nem arányos a terhelés nagyságával (pl. hiperkinetikus egyének esetén), a terhelés nagyságának lemérésére a szívfrekvencia nem ideális. Tünetlimitált terhelés során a terhelés nagyságának mérésére a Borg-beosztást is alkalmazzák, amelyben a vizsgált egyén határozza meg a terhelés erő;sségét egy 6-tól 20-ig terjedő; skálán. Összefoglalóan a terheléses vizsgálatot mindaddig célszerű; folytatni, ameddig nem észlelünk megszakítási indikációt, igyekezvén elérni az egyén által teljesíthető; legnagyobb terhelést.

 

 

A terheléses vizsgálat elvégzésének indikációi

A terheléses vizsgálat elvégzésének számos indoka lehet, de a vizsgálat hasznosságának tudományosan alátámasztott indikációi ennél szű;kebbek. A vizsgálat elvégzése tünetmentes egyéneken, általános szű;rő;vizsgálat részeként még egyéb rizikófaktorok jelenléte esetén sem javasolható. Alapvető;en 4 szempont miatt célszerű; elvégezni a terheléses vizsgálatot: a koszorúér-betegség (ISZB) diagnózisa szempontjából (akiknél a betegség még nincs igazolva); ismert koszorúérbetegek prognózisának megállapítására; a myocardium ischaemia kimutatása céljából, amikor ismert koszorúérbetegeknél az adekvát terápiát (gyógyszeres kezelés versus revascularisatio) kívánjuk meghatározni, annak alapján, hogy van-e provokálható ischaemia vagy nincs; illetve a funkcionális kapacitás meghatározása céljából, pl. rehabilitáció során. A terheléses vizsgálat elvégzésének indikációit a 3. táblázat tartalmazza.

 

3. táblázat A terheléses vizsgálat indikációi

 

• Az ISZB diagnózisának felállítására olyan egyéneknél, akiknél a betegség fennállásának valószínű;sége közepes,* és nincs olyan EKG-eltérés, amely vizsgálat értékelését nem teszi lehető;vé.**

• Vasospasticus angina (Prinzmetal angina pectoris) esetén.

• Ismert koszorúérbetegek funkcionális kapacitásának meghatározása.

• Olyan koszorúérbetegek esetén, akiknél állapotváltozás észlelhető;.

• Posztinfarktusos betegek esetén a prognózis megítélése, a mozgásterápia meghatározása és a gyógyszeres terápia eredményességének megállapítása céljából; az infarktust követő; 7. napon szubmaximális, a 14–21. nap között tünethatárolt terheléses vizsgálat történik.

• A myocardium ischaemia kimutatása revascularisatiós beavatkozás elő;tt.

• Revascularisatiós beavatkozás után a közvetlen eredmény lemérésére (1–6 hónap), illetve a gondozás részeként (évente).

• Revascularisatiós beavatkozás utáni ismételt panaszok jelentkezése esetén.

• Munkaképesség, szívtranszplantáció eldöntésére a funkcionális kapacitás meghatározása.

• A frekvencia (rate) reszponzív pacemaker megfelelő; beállítása céljából.

• A terheléssel összefüggő; ingerképzési zavarok vizsgálata.

 

* Az ISZB valószínű;sége a terheléses vizsgálat elott a nem, az életkor és a panaszok jellege alapján állapítható meg (5. táblázat).

** WPW-szindróma, pacemakerritmus, BTSZB, 1 mm-t meghaladó nyugalmi ST-depresszió.

 

 

Speciális esetekben szükség lehet a terhelés során elvégzendő; ergospirometriás vizsgálatra. A maximális oxigénfogyasztás direkt mérése a funkcionális kapacitás legpontosabb meghatározási módja, segít annak eldöntésében, hogy a funkcionális kapacitás beszű;külésének első;sorban kardiális vagy pulmonalis oka van. Az ergospirometriás vizsgálat indikációit mutatja a 4. táblázat.

 

4. táblázat A terheléses ergospirometriás vizsgálat indikációi

 

• Szívelégtelenség miatt megfelelő;en kezelt betegek funkcionális kapacitásának meghatározása, akiknél szívtranszplantáció indikációjának kérdése merül fel

• A beszű;kült funkcionális kapacitás okának pontosabb vizsgálata, a korlátozott fizikai teljesítő;képesség kardiális vagy pulmonalis okának megállapítása

 

 

 

A terheléses vizsgálat kivitelezésének módja

 

A terheléses vizsgálatok végrehajtásának személyi és tárgyi feltételeivel kapcsolatban már röviden összefoglaltuk a legfontosabb szempontokat. A terhelési protokollok megválasztása a vizsgáló döntésén alapul. Az egyes protokollok részletes leírása a megfelelő; kézikönyvekben megtalálható. A leggyakrabban használatos kerékpár-ergometriás terhelési protokoll a következő;:

 

• 10 wattos bemelegítés 1 percig, majd a terhelés folyamatos emelése;

25 wattonként;

minden terhelési fokozaton a vizsgálandó személy 2 percig kerékpározik;

a terhelés megszakításakor a beteg 10 Watt terhelés mellett 5–7 percig kerékpározik (levezetés).

 

A treadmill protokollok közül a leggyakoribb a Bruce által bevezetett terhelési mód, amely ugyancsak folyamatos terhelést alkalmaz, minden terhelési lépcső; 3 percig tart, a járósző;nyeg sebességét és meredekségét minden terhelési lépcső; esetén változtatjuk. A Bruce terhelési protokoll egyes terhelési fokozataihoz tartozó sebességet, a lejtő; meredekségét, a testsúlykilogrammra jutó oxigénfogyasztást, illetve a teljesítményt MET-ben a következő;kben mutatjuk be.

 

Fokozat  Sebesség A lejtő; meredeksége Oxigénfogyasztás MET

                (mile/óra)               (%)                  ml/tskg/perc

 

       1              1,7                       10                             18                   6                                     2                      2,5                   10                    25                    7,5                                           3                      3,4                   14                    32      10                                         4                              4,2                 16            44                    13                                            5                      5,0                   18                    57                    16                                            6                      5,5      20             68                       20

 

tskg = testsúlykilogramm

 

 

Betegkiválasztás

              

A terheléses EKG-vizsgálat teljesítményét nagymértékben befolyásolja a vizsgált populáció. A klinikai alkalmazhatóság szempontjából az optimális betegcsoportot azok alkotják, akiknél a vizsgálat elvégzése elő;tt (preteszt valószínű;ség) az ISZB fennállásának valószínű;sége közepes. A preteszt valószínű;ség meghatározását a klinikai adatok alapján az 5. táblázatban tüntettük fel (2).

 

 

Diagnosztikus teljesítmény

              

A terheléses vizsgálat diagnosztikus értéke az érzékenységgel és fajlagossággal jellemezhető;. Érzékenység („sensitivity”): azon páciensek százalékos aránya, akiknél a terheléses vizsgálat pozitív eredményű;, és a koronarográfia is szignifikáns* ISZB-t igazol. Fajlagosság („specificity”): azon paciensek aránya, akiknél a terheléses vizsgálat negatív, és a koronarográfia sem igazol szignifikáns ISZB-t. Nagyszámú tanulmány (147) és 24 047 beteg adatainak metaanalízissel végzett értékelése során (3) a terheléses vizsgálat érzékenysége 68%, fajlagossága 77%, prediktív értéke 73% volt. A terheléses vizsgálat negatív eredménye nem zárja ki a coronariabetegség fennállását.

 

 

Prognosztikus jelentő;ség

 

A terheléses vizsgálat elvégzésének egyik fontos indikációja a prognózis megítélése. Az értékelhető; és negatív terheléses EKG-vizsgálat (a provokálható ischaemiának sem klinikai, sem EKG-jele nincs) jó prognózist jelent. A terheléses paraméterek alapján prediktálható prognózis megítélésére a Duke treadmill score alkalmas. A score kiszámításának módszere az 1. ábrán látható. Az egyszerű;bb

 

·          A szignifikáns ISZB meghatározásának definíciója változik az irodalomban: egyesek 50%-os, mások 70%-os lumenszukületet tekintenek szignifikánsnak. Irodalmi metaanalízisek azt mutatják, hogy ezen eltérő; kritériumrendszer nem befolyásolja a terheléses vizsgálat érzékenységét.

·

5. táblázat A koszorúér-betegség „preteszt valószínű;sége”* az életkor, a nem és a panaszok jellege alapján

 

Életkor (év)    Nem          Típusos angina pectoris**                                                 Atípusos angina pectoris**        Extracardialis mellkasi fájdalom**                     Tünetmentes

 

30–39                 Férfi         Közepes                                 Közepes                                  Alacsony                                          Nagyon alacsony                                Nő;                   Alacsony       Nagyon alacsony                 Nagyon alacsony           Nagyon alacsony

 

40–49                 Férfi         Magas                                     Közepes                                  Közepes                                           Alacsony

                           Nő;             Közepes                                 Alacsony                                Nagy alacsony                                Nagyon alacsony

 

50–59                 Férfi         Magas                                     Közepes                                  Közepes                                           Alacsony

                           Nő;             Közepes                                 Közepes                                  Alacsony                                          Nagyon alacsony

 

60–69                 Férfi         Magas                                     Közepes                                  Közepes                                           Alacsony

                           Nő;             Magas                                     Közepes                                  Közepes                                           Alacsony

 

* A valószínű;ségek meghatározása: >90% magas; 90–10% közepes; <10% alacsony; <5% nagyon alacsony.

 

** Típusos angina pectoris jellemző;i (mind a három jelen van): (1) substernalis fájdalom és/vagy diszkomfort; (2) a panaszt terhelés vagy emocionális stressz váltja ki; (3) nyugalomban vagy nitroglicerin hatására a panasz megszű;nik. Atípusos angina pectoris: a fenti három jellemző;bő;l 2 jelen van. Extracardialis mellkasi panasz: a karakterisztikus panaszok közül egy vagy egy sincs jelen.

 


 

megítélés során csak az elért MET-et vesszük figyelembe. A 7 MET teljesítményt elérő; vagy azt meghaladó betegek prognózisa jó, amennyiben a terheléses vizsgálat negatív (6). Alacsony terhelhető;ség rossz prognózisra utalhat.

 

 

A terheléses vizsgálat eredményét befolyásoló gyógyszerek

A terheléses EKG eredményét több gyógyszer befolyásolja (digitálisz, antiischaemiás, antiaritmiás szerek), ezért a diagnosztikus indikáció alapján végzett vizsgálatoknál célszerű; e gyógyszerek alkalmazása nélkül végezni a vizsgálatot. Amennyiben e gyógyszerek szedése mellett jelentkezik a beteg a vizsgálatra, nem feltétlenül szükséges ezen készítmények elhagyása, ami némi kockázattal jár (béta-receptor blokkoló), ill. rendkívül idő;igényes annak kivárása, hogy a gyógyszerhatással egyáltalán ne kelljen számolni (digitálisz esetén 1–2 hét). Negatív eredményű;, gyógyszerhatásban végzett diagnosztikus célú vizsgálatot gyógyszerhatás nélkül meg kell ismételni. A béta-receptor blokkolóval kapcsolatos tanulmány nem igazolta, hogy a kezelés megváltoztatta a vizsgálat diagnosztikus teljesítményét (4). Ismert koszorúérbeteg gondozása során a gyógyszerek elhagyása felesleges és veszélyes, ezért nem javasolt.

 

 

A terheléses EKG értékelése

 

A terheléses EKG-vizsgálat során értékelhető; változók felsorolása a 6. táblázatban található.

 

ST-depresszió

              

Az EKG-felvétel értékelése szempontjából a legfontosabb a V5-elvezetés. Az inferior (II., III., aVF) elvezetésekben jelentkező; ST-eltérés sok esetben álpozitív eltérést mutat.

 

6. táblázat A terheléses EKG-vizsgálat kapcsán figyelemmel kísért változók

 

EKG-változók

            Maximális ST-depresszió

            Maximális ST-eleváció

            ST-depresszió iránya (horizontális, felfelé, lefelé irányuló)

            ST-depressziót mutató elvezetések száma

            ST-depresszió megszű;nésének ideje

            ST/szívfrekvencia index

            Terhelésre jelentkező; kamrai aritmia

            ST-depresszió fellépésének ideje

Hemodinamikai változók

            Maximális szívfrekvencia

            Maximális szisztolés vérnyomás

            Maximális kettő;s szorzat (szívfrekvencia x szisztolés vérnyomás)

            Terhelési idő;

            Terhelésre bekövetkező; tenzióesés

            Chronotrop elégtelenség

Mellkasi fájdalom

            Terhelés provokálta angina pectoris

            Terhelés megszakítását indokoló angina pectoris

            Angina pectoris fellépésének ideje

 

 

 A QRS befejező;dése után (J pont) 60–80 msec-mal értékeljük az ST-szakaszt, amely akkor kóros, ha legalább 1 mm-es ST-depresszió észlelhető;, és az ST-szakasz lefutása horizontális vagy lefelé irányul („downsloping”).

              

Az ST-depresszió helye (inferior, anterior stb.) és a myocardium ischaemia lokalizációja között (szemben a szívinfarktussal) nincs összefüggés, ezért a terheléses EKG eredménye alapján a koszorúér-betegség lokalizációjára vonatkozó mindenfajta következtetés megalapozatlan.

 

ST-eleváció

              

Patológiás Q-hullám nélkül jelentkező; ST-eleváció igen ritka, és transmuralis ischaemiát jelent. Ha az adott elvezetésben patológiás Q-hullám is látható, akkor az ST-eleváció kialakulása inkább falmozgási zavart jelez.

 

R-hullám-változás

 

Az esetek többségében az R-hullám amplitúdója a terhelés során növekszik, de ezzel ellenkező; irányú változásnak sincs diagnosztikus jelentő;sége.

 

ST/szívfrekvencia index korrekciója

 

Az ST-depresszió fellépésekor észlelt szívfrekvencia és az ebbő;l származtatott különböző; paraméterek (ST/szívfrekvencia index slope) nem javítják a vizsgálat diagnosztikus teljesítményét.

 

Komputer által végzett ST-szakasz-analízis

              

Az ST-szakasz számítógép által történő; értékelése nem helyettesíti a megfelelő; minő;ségű; EKG-felvétel készítését és a rendkívül gondos vizuális értékelést. A terheléses EKG zajszű;rése, átlagolása sok álpozitív eredményhez vezet. Jelenleg nincs kellő; mértékben validált, széles körű; felhasználásra ajánlható EKG-elemző; algoritmus.

 

A terheléses EKG eredményét

összefoglaló lelet

 

A terheléses EKG-vizsgálat eredményének összefoglalásakor leletbe kell foglalni mindazokat a fontosabb változásokat, amelyek részletes felsorolása a 6. táblázatban megtalálható. A leletben mindenképpen szerepelnie kell az alkalmazott protokollnak, a terhelés idején alkalmazott gyógyszereknek, az elért teljesítménynek MET-ben kifejezve (6. táblázat), az ST-szakasz változására vonatkozó pontos megállapításnak (típus, nagyság, lokalizáció), a terhelés alatt jelentkező; panasz megjelölésének, a pulzus és a vérnyomás kiindulási értékének, ingerképzési vagy -vezetési zavaroknak, valamint a terhelés befejezésekor mért paramétereknek.

 

7. táblázat A kerékpár-ergometriás terhelés Watt-értékeihez tartózó MET*-ek és a beteg állapotát jellemző; funkcionális stádiumok

(70 kg-os betegre számítva)

 

     Watt                         MET                         NYHA**

     25                              2                                 III.

     50                              4                                 (3,5–4 MET)

     75                              5                                 II.

     100                            6                                 (5–7 MET)

     125                            7,5

     150                            8,5                              I

     175                            10                               (³8 MET)

     200                            11

* MET = metabolikus ekvivalens (1 MET = 3,5 ml O2/tskg/perc)

** NYHA = New York Heart Association által kialakított funkcionális stádiumok              

 

 

 

 

Kerékpár-ergometriás vizsgálat során elért Watt átszámítása MET-re:                                    


 

Terheléses echokardiográfia

 

 

A vizsgálat lényege, formái

 

A terheléses echokardiográfia során a kétdimenziós echokardiográfiát mint képalkotó módszert alkalmazzuk az ischaemia következtében létrejött falmozgászavarok kimutatására és az életképesség megítélésére (10, 11). Különösen indokolt esetben rossz echóablak mellett transthoracalis (TT) nézet helyett a transoesophagealis vizsgálat (TEE) elvégzése lehet szükséges. Az ischaemia provokálására különböző; módszereket alkalmazhatunk, mint például fizikai terhelést vagy gyógyszeres terhelési formát. A gyógyszeres terheléseknél a dipyridamolt vagy a dobutamint használhatjuk.

 

 

Személyi feltételek

 

A terheléses echokardiográfia végzéséhez a vizsgálatot végző;, ilyen irányban speciálisan képzett kardiológus és szakasszisztens együttmű;ködése szükséges. Az orvos irányítja a vizsgálat lebonyolítását, miközben az echokardiográfiás felvételeket készíti. Az asszisztens adja a terhelést provokáló gyógyszert, készíti az EKG-t és méri a beteg vérnyomását. A vizsgálatot végző; személyeknek jártasnak kell lennie a várható szövő;dmények elhárításában, illetve a cardiopulmonalis resuscitatio kivitelezésében (12).

 

 

Tárgyi feltételek

 

Terheléses echokardiográfiát mindenképpen célszerű; nagy felbontóképességű; echokardiográffal végezni a jobb várható eredmény, a falmozgászavarok pontosabb megítélése érdekében. A gyógyszeradagoláshoz infúziós pumpa használata javasolt, hogy a terhelést biztosító gyógyszereket minél pontosabban és biztonságosabban lehessen adagolni. Az EKG-eltérés regisztrálásához legalább 3, inkább több (6–12) csatornás EKG-t kell használni. A vérnyomásváltozásokat rendszeresen regisztrálni kell. Az esetleges szövő;dmények elhárítására defibrillátor és a resuscitatiós készenléti tálca is feltétlenül szükséges (12). A falmozgászavarok pontosabb megítélése érdekében osztott képernyő;jű; echokardiográf szükséges. Digitális rögzítő;egység használata is javasolt, bár ez nem elengedhetetlenül szükséges, de a folyamatos videorögzítésre feltétlenül szükség van (1. táblázat).

 

1. táblázat A terheléses echokardiográfiás laboratórium felszerelése

                                                                                                                                                                                                                        Minimális    Optimális

 

Nagy felbontóképességű;,

osztott képernyő;jű; echokardiográf           +                        +

EKG-készülék (minimum 3 csatornás)   +                        –

12 csatornás EKG-készülék                       –                        +

Nagy képernyő;s EKG-monitor                  –                        +

Vérnyomásmérő;                                            +                        –

Automata vérnyomásmérő;                          –                        +

Infúziós pumpa                                             +                        +

Defibrillátor                                                   +                        +

Resuscitatiós készenléti tálca                   +                        +

Digitális képrögzítő; egység                        –                        +

 

 

 

 A vizsgálat indikációi

 

Terheléses echokardiográfiát abban az esetben célszerű; végezni, ha az elő;zetes terheléses EKG eredménye nem diagnosztikus értékű; (11). Ismert coronariabetegség jelentő;ségének megállapítása is fontos indikációs terület (pl. az 50%-os átmérő;szű;kület okoz-e ischaemiát). A módszer alkalmas terápiás beavatkozások eredményességének lemérésére is. A terheléses echokardiográfia prognosztikai értéke kiterjed az akut myocardium infarktus utáni rizikó felmérése mellett a nem szívsebészeti beavatkozásra kerülő; betegek perioperatív kardiális rizikójának becslésére is (8, 13, 16). Lényeges, új indikációs terület a myocardium életképességének echokardiográfiás megítélése is (12) (2. táblázat).

 

2. táblázat A gyógyszeres terheléses echokardiográfiás vizsgálatok indikációi

 

• nem diagnosztikus értékű; terheléses EKG-vizsgálat után

    - elégtelen terhelési szint elérésekor

    - az EKG értékelését akadályozó eltérés esetén

• a fizikai terhelés elvégzését kontraindikáló betegség fennállása

• „silent ischaemiá”-ra utaló EKG-eltérés

• coronariabetegség funkcionális szignifikanciájának meghatározása

• revascularisatiós beavatkozások (CABG, PCI) eredményességének lemérése

• perioperatív rizikó felmérése (nem szívmű;tétre kerülő; betegekben)

• a myocardium életképességének megítélése

 

 

 

Myocardialis infarktus után a 7–14 napon végezhetünk terheléses echokardiográfiát a korai terhelés helyettesítésére. A „távoli ischaemia” kimutatása itt is invazív kezelés indikációját képezi. Az életképesség megítélése első;sorban azon betegeknél indokolt, akiknek a nyugalmi ejekciós frakciója alacsony. Az életképes szegmentumok meghatározása alapján megbecsülhetjük a mű;tét utáni ejekciós frakció javulása mértékét. Nem szívmű;tétre (első;sorban nagyér-mű;tétre) kerülő; betegeknél akkor indokolt gyógyszeres terhelés végzése, ha a klinikai adatok alapján a várható cardiovascularis kockázat fokozott.

 

 

A vizsgálat kontraindikációi

 

A terheléses echokardiográfiás vizsgálatok kontraindikációi igen hasonlóak a többi terheléses vizsgálat kontraindikációihoz (3. táblázat).

 

3. táblázat A terheléses vizsgálatok kontraindikációi

 

Abszolút kontraindikációk:

• myocardialis infarktus akut szaka;

• instabil angina pectoris;

• ismert „életveszélyes” coronariaanatómia (pl. bal közös fő;törzs szű;külete);

• tünetekkel járó súlyos aortastenosis;

• hemodinamikailag instabil szívelégtelenség;

• akut myocarditis, pericarditis, endocarditis;

• súlyos hipertónia (>200/120 Hgmm nyugalomban);

• lázas állapot, akut infekció alatt;

• súlyos ingerképzési vagy ingervezetési zavar;

• súlyos társbetegség;

• a beteg beleegyezésének a hiánya.

 

Relatív kontraindikációk:

• hipertrófiás cardiomyopathia súlyos kifolyási obstrukcióval;

• bradyarrhythmia;

• a beteg kooperációjának hiánya.

 

 

A vizsgálat kivitelezésének módja

 

A terheléses echokardiográfia kivitelezésének számos lehető;sége van, ezek közül csak azokat ismertetjük itt, melyeknek hazai körülmények között is megvan a realitása.

              

A terheléses echokardiográfia megszakítási indikációi közel azonosak, mint más terheléses vizsgálatok esetén, kiegészítve azzal, hogy új falmozgászavar megjelenése vagy a meglévő; falmozgászavar romlása a vizsgálat egyértelmű; pozitivitását jelenti, és megszakítását is indokolja. A falmozgászavarok kiértékelése során a bal kamra szegmentális felosztása pontosítja az ischaemia súlyosságának és kiterjedésének megítélését. Erre a 16 szegmentumos beosztás a legelfogadottabb (1. ábra).

 


1. ábra 16-szegment modell sematikus rajza. A fenti ajánlást az American Society of Echocardiography tette. LAX = parasternalis hossztengelyi felvétel; SAX MV = parasternalis rövidtengelyi felvétel a mitralis billentyű; szintjében; SAX PM = rövidtengelyi felvétel a papillaris izmok szintjében; SAX AP = rövidtengelyi felvétel a szívcsúcshoz közel; 4C = csúcsi négyüregi felvétel; 2C = csúcsi kétüregi felvétel; sept = septalis;
ant = anterior; lat = laterális; inf = inferior szegmentum

 

Fizikai terhelés

 

A legegyszerű;bben alkalmazható terhelési forma a közvetlen elő;tte – azonnal utána végzett echokardiográfiás regisztrálási mód. A terhelést végezhetjük kerékpáron vagy futósző;nyegen, mielő;tt a terheléshez fognánk, rögzíteni kell a nyugalmi felvételt. A terhelés csúcsán a beteg ismét haladéktalanul az echokardiográfiás vizsgálóágyra fekszik, majd az echokardiogramot minden felvételi síkból rögzítjük (1, 5, 7). A módszer nehézsége abból adódik, hogy relatíve igen kevés idő; áll rendelkezésre a felvételek elkészítésére az ischaemia megszű;nte elő;tt (a négy felvételi irányból egy percen belül kell jó minő;ségű; echófelvételt készíteni). Fizikai terhelés esetén a digitális képrögzítő; használata elkerülhetetlen. Ezért inkább a gyógyszeres terhelési formát részesítjük elő;nyben.

 

Dipyridamolterhelés

 

A dipyridamolterhelés elő;tt, mint minden terheléses vizsgálatnál, a terhelés eredményét befolyásoló gyógyszereket indokolt kihagyni. A nitráttartalmú vegyületeket, kalciumcsatorna-blokkolókat a vizsgálat elő;tt 24 órával, míg a béta-blokkoló hatású szerek adását 48 órával elő;bb érdemes felfüggeszteni. Dipyridamolterhelés esetén figyelni kell arra is, hogy a vizsgálat elő;tti napon a beteg ne fogyasszon nagyobb mennyiségben kávét, teát vagy csokoládét (ezek teofillinszerű; anyagot tartalmaznak, mely a dipyridamol hatását antagonizálják). A dipyridamolterhelést is, mint minden terheléses vizsgálatot, éhgyomorral kell végezni.

 

A dipyridamol az adenozin anyagcseréjébe avatkozik bele, gátolja annak lebomlását, ezáltal az adenozin felszaporodik és erő;s vasodilatatiót hoz létre. A dipyridamol hatásmaximuma ezért kb. 2–2,5 perccel a szer beadása után jelentkezik. A terhelés során elő;ször 0,56 mg/kg dipyridamolt adunk 4 perc alatt, majd 4 percig várunk a maximális hatásra. Ezt követő;en – ha megszakítási indikáció nem áll fenn – 2 perc alatt 0,28 mg/kg dipyridamollal folytatjuk a terhelést (2, 3). A maximális hatás kifejlő;dése után, amelyhez az esetek többségében minor mellékhatás is társul, antidotum (teofillinszármazék) adásával felfüggesztjük a dipyridamolhatást. A dipyridamolterhelés protokollját a 2. ábra mutatja. A méréseket (EKG, echó, vérnyomás – az ábrán RR) 2 percenként végezzük.

 


 

2. ábra A dipyridamolterhelés protokollja

 

4. táblázat A dipyridamolterhelés szövő;dményei:

 

• fejfájás;

• fulladás;

• bradycardia;

• AV-blokk;

• bronchospasmus;

• elhúzódó ischaemia;

• myocardialis infarktus;

• kardiális halálozás.

 

 

A szövő;dmények nem gyakoriak, leginkább az AV-blokkra és a bronchospasmusra hívnánk fel a figyelmet, mert ezen állapotok a vizsgálat elvégzésének kontraindikációját is képezik.

 

Dobutaminterhelés

 

Dobutaminterhelésre történő; elő;készítéskor szintén figyelni kell a gyógyszerek kihagyására, első;sorban a béta-blokkolókra, mert ezek a terhelés eredményét meghamisíthatják.

 

A dobutamin egy szintetikus katecholamin, mely fokozza a myocardium kontraktilitását, emeli a pulzusszámot és kismértékben a vérnyomást is. Szokásos esetben a terhelést 10 mg/kg/perc dózissal kezdjük, majd 3 percenként 10 mg/kg/perc dózissal emeljük egészen 40 mg/kg/perc dózisig. Amennyiben ezt követő;en kielégítő; frekvenciaemelkedést nem tudunk elérni, akkor percenként 0,25 mg Atropin adásával egészítjük ki a terhelést (lásd 3. ábra). A terhelés végén vagy szövő;dmény jelentkezésekor antidotumot (vénás béta-blokkolót) adunk. Dobutaminterheléses vizsgálat során a vérnyomást minden fázis végén meg kell mérni, míg az EKG-t és az echocardiogramot folyamatosan monitorozzuk, és szintén 3 percenként regisztráljuk (6, 9, 14).

 

A fenti protokolltól csak abban az esetben térünk el, ha a myocardium életképességének megítélése a cél, amit alacsony dózisoknál lehet a legjobban értékelni. Ilyenkor a kezdő; dózist 5 mg/kg/percben állapítjuk meg. Pusztán az életképesség vizsgálata céljából elegendő; a 20 mg/kg/perc dózis elérése.

 


 

3. ábra A dobutaminterhelés protokollja

 

5. táblázat A dobutaminterhelés szövő;dményei:

 

• myocardialis infarktus;

• kamrafibrilláció;

• kamrai tachycardia;

• kamrai ES-ek fokozódása;

• supraventricularis ES-ek;

• pitvarfibrilláció;

• hipertenzív reakció;

• szimptómás hipotónia;

• hipotónia-bradycardia reakció;

• remegés, tremor.

 

 

Gyakori szövő;dmény a különböző; típusú kamrai ritmuszavar és esetenként hipertónia. Ezek elő;fordulása nyugalmi állapotban a vizsgálat kontraindikációját is képezik.

 

 

A vizsgálat helye az ISZB kivizsgálásában

Ischaemiás szívbetegség gyanúja vagy mellkasi fájdalommal jelentkező; beteg kivizsgálása során, amennyiben lehető;ség van rá, mindig a terheléses EKG legyen az első; választandó diagnosztikai módszer. A terheléses echokardiográfia az első; választás, ha a terheléses EKG elvégzése valamilyen okból kivitelezhetetlen (15). Ha a terheléses EKG eredménye nem diagnosztikus, a kivizsgálást terheléses echokardiográfiával indokolt folytatni. Ischaemiás szívbetegség alacsony elő;zetes klinikai valószínű;sége esetén – a relatíve sok álpozitív eredményt adó – terheléses perfúziós szcintigráfia lehető;leg kerülendő;. Amennyiben az ISZB feltételezett diagnózisa klinikailag megalapozott, de azt sem a terheléses EKG, sem a terheléses echokardiográfia egyértelmű;en sem kizárni, sem igazolni nem tudta, akkor a terheléses perfúziós szcintigráfiával lehet az ISZB kivizsgálását folytatni.

              

 

Terheléses izotópvizsgálatok

 

 

A vizsgálat lényege

 

I.1 Terheléses myocardialis szcintigráfia (stressz MSC), MPI

 

A terheléses myocardialis szcintigráfia lényege, hogy a vizsgálat során az ergometriás vagy farmakológiai terheléssel elért vérátáramlás-fokozódás maximális szintjén intravénásan radiofarmakont adunk be, mely a vérátáramlástól, perfúziótól függő; mértékben jut a myocardium sejtjeibe (uptake), ahol beépül (retenció). A radiofarmakon gamma- vagy röntgensugárzó fotont emittál, mely sugárzás gamma-kamerával leképezhető;, a szívizom regionális vérellátásáról jó minő;ségű; kép nyerhető;. A jó vérellátású, intenzíven ábrázolódó bal kamrához képest a csökkent perfúziójú régió – a perfúzió csökkenésével arányosan – csökkenő; intenzitással jelenik meg. Felvételeinken a koszorúér 50%-ot elérő; flow-redukciója esetén már intenzitáscsökkenést, a nekrózis perfúziómentes területén pedig teljes kiesést látunk (fotonmentes terület). A terheléses vizsgálatot követő;en meghatározott idő;intervallum után nyugalmi állapotban is felvétel készül, melyeken a regionális perfúziókülönbség megállapítható. Így vizsgálhatóvá válik az ischaemia súlyossága, irreverzibilitás esetén a nekrózis esetleges jelenléte.

 

Gamma-kamera segítségével planáris (szummációs) többirányú felvétel vagy tomográfiás eljárással ún. SPECT- (single photon emission computer tomography) felvétel készül, melyeken a koszorúér-anatómia ismeretében a bal kamra perfúziója régiónként kvalitatívan és kvantitatívan is elemezhető;, a perfúziós eltéréseket az érellátási területekhez rendelve. A planáris felvételhez képest a SPECT-felvételen kisebb eltérés is pontosabban lokalizálható, a szív a közelében elhelyezkedő; és a planáris felvételen egybevetülő; szervektő;l jobban elkülöníthető;.

 

A terheléses myocardialis szcintigráfia során alkalmazott radiofarmakonok a Tl-201-klorid és a Tc-99m-hez kötött isonitril vagy tetrofosmin. Alkalmazásuknak fiziológiai alapja: a talliumflow-tól függő;en jut a myocardium sejtjeihez, káliumanalóg lévén döntő;en a Na+-K+-ATP-ase segítségével, tehát aktív transzporttal kerül a sejtmembránon át a szívizomsejtekbe, ahol a citoplazmában kötő;dik. Az uptake mechanizmus tehát metabolikus aktivitást feltételez. A kötő;dés azonban nem stabil, a tallium a sejtekbő;l az intravascularis és intracelluláris koncentráció különbsége függvényében kimosódik (wash-out). A rossz vérellátású területeken a kimosódás lassult a jó vérellátású területhez képest. Igen jelentő;s flow-redukciónál az intracelluláris Tl-koncentráció a vérben lévő; Tl-koncentrációnál alacsonyabb lehet, ekkor kimosódás helyett bemosódás (wash-in) alakulhat ki. A stresszvizsgálatot követő; kb. 4 óra alatt mindezen folyamat (redisztribúció) lejátszódik, a vérellátás nyugalmi állapota „visszarendező;dik”. A terheléses myocardialis szcintigráfia „terheléses” felvételén tehát a különböző;en megnövekedett perfúziótól függő; uptake mechanizmus terhelés alatti regionális különbségét, kb. 4 órával késő;bb készült „redisztribúciós” felvételen a kimosódás és esetleg bemosódás regionális különbségét detektáljuk. Az isonitril és tetrofosmin szintén a flow-tól függő;en jut a sejtekhez, ahol azonban passzív transzporttal kötő;dik a mitokondriumhoz. Kimosódása gyakorlatilag nincs, tehát a vizsgálat terheléses és nyugalmi fázisa csak két, egymástól független idő;pontban beadott radiofarmakon-dózissal kivitelezhető;.

 

I.2 Az életképesség-vizsgálat lényege

 

A nyugalomban csökkent perfúziójú (hibernált) szívizomzat elkülönítése az irreverzíbilisen károsodott (nekrotizált) szívizomzattól az életképesség-vizsgálat lényege. Az életképesség megállapítására legérzékenyebb a PET-vizsgálat. A klinikai gyakorlatban elegendő; lehet a SPECT-vizsgálat és a kis dózisú dobutaminterheléses echokardiográfia is. Az életképesség SPECT-vizsgálata során alkalmazott Tl-201-klorid és Tc-isonitril ún. perfúziós radiofarmakonok (perfúzió függvényében jutnak a szívizomsejtekhez), a felvételük azonban a sejtek metabolikus aktivitásához kötött. A tallium az ép sejtmembránon át a Na+-K+-ATP-ase energiaigényes folyamatával épül be a sejtekbe, az isonitril mitokondriumokhoz kötő;déséhez a sejtmembrán integritása, a sejtmembránon áthaladáshoz energia szükséges. A nekrózis területén a sejtmembrán roncsolódik, a sejt metabolikus tevékenysége megszű;nik, így a tallium, ill. az isonitril myocardiumhoz kötő;dése nem következhet be, a nekrózis perfúziókiesésként detektálható.

 

I.3 Akut myocardialis infarktus kimutatása

 

Az ún. „infarct avid” anyagokkal* (Tc-99m-pirofoszfát, In-111-antimiozin) a szívizomelhalás megállapítható. A Tc-pirofoszfát (Tc-PYP) a mitokondriumban kicsapódó kalciumhoz kötő;dik, az In-111-antimiozin, azaz miozinellenes antitest az elhalt sejtek miozinjához specifikusan kötő;dik (immunszcintigráfia). A Tc-PYP-pel az infarktus kialakulása után 12 órával, az In-111-antimiozinnal 1 nap után detektálható az infarktus.

I.4 A kamrafunkció vizsgálata

 

A radionuklid-ventrikulográfia (RNV) során tartósan a vérpályában maradó radiofarmakon segítéségével (Tc-99m-mel jelölt vörösvértestek) a bal- és jobbkamra-funkció vizsgálatára nyílik lehető;ség, amikor a balkamra-volumen szisztolé-diasztolé alatti változását mérjük a volumenváltozást hű;en tükröző; aktivitásváltozás mérésével. A vizsgálat nyugalomban és gyógyszeres vagy ergometriás terhelés hatásában is egyaránt elvégezhető;. A nyugalmi balkamra-funkció megítélésére első; módszerként az echokardiográfia javasolt.

 

I.4.1 A first pass radionuklid-angiográfiával a radioaktív bolusz centrális keringésen való első; áthaladását vizsgáljuk, néhány szívciklus alatt a balkamra-volumenváltozás átlagából számítjuk a kamrafunkciós paramétereket. A vizsgálat nyugalomban és terheléskor egyaránt elvégezhető;.

 

I.4.2 MUGA (gated RNV = EKG-val kapuzott ekvilibriumállapotban végzett RNV)

 

Az adatgyű;jtést az EKG R-hulláma szinkronizálja (EKG gated aquesition). Az R-R intervallumot 16 vagy 32 részre (képre) bontva, egy-egy képbe több száz szívciklus adatait gyű;jtjük össze, így a képekben elegendő; az információ ahhoz, hogy a kamrafunkció-változást filmszerű;en nézhessük, számítógépes feldolgozás segítségével a kamrafunkciós paramétereket, falmozgászavarokat megbízhatóan elemezhessük. Nyugalmi és terheléses vizsgálat egyaránt végezhető; (a terhelés lehet fizikai vagy gyógyszeres).

 

 

II. Személyi feltételek

 

A nukleáris medicina szakmai kollégiumának állásfoglalása alapján a nukleáris kardiológiai vizsgálatok megfelelő; minő;ségű; kivitelezése, értékelése, az eredmények interpretálása nukleáris medicina szakvizsgával rendelkező; orvos feladata. Az izotóplaboratórium további feltételeit illető;en utalunk a PET-vizsgálatnál leírtakra (lásd késő;bb).

III. Tárgyi feltételek

 

A perfúziós szcintigráfiás vizsgálat felvételeinek elkészítéséhez alapmű;szer a SPECT-kamera, mellyel planáris és rétegvizsgálat is készíthető;.

 

A rétegvizsgálatnál elérhető; legkisebb feloldóképesség 0,9 cm. A vizsgálat elvégezhető; egy vagy többfejes (2-3) SPECT-kamerával. A kétfejes készülék a SPECT-vizsgálathoz szükséges 180 fokos fordulatot szimultán kétirányú leképzéssel, az egyfejes készülékhez képest feleannyi idő; alatt teszi meg, így a beteg számára kedvező;bb, rövidebb vizsgálati idő; érhető; el. A kétfejes, nagy látómezejű; (39x53 cm) detektorral rendelkező; kamerák változtatható szögállásúak, így a szív vizsgálatához derékszögbe fordíthatók. Az ún. dedikált szívkamera két kisebb látómezejű; (22x35 cm) detektora fix derékszög állású. Az adatgyű;jtés, kiértékelés és végül archiválás a gamma-kamerához kapcsolt számítógéprendszer segítéségével történik, emiatt a számítógép tárolókapacitása iránti követelmény min. 30 GB. A balkamra-funkció megítéléséhez gamma-kamera is elegendő;.

 

 

IV. A vizsgálat indikációja

 

IV.1.1 Myocardium ischaemia kimutatása izotópmódszerekkel (1)

 

Indikáció                                       Módszer

 

Diagnózis anginás panasz esetén           Terheléses MSC

                                                         Terheléses RNV

 

Az ischaemia súlyosságának,   Terheléses MSC

lokalizációjának megítélése     Terheléses RNV

 

„Culprit” laesio                           Terheléses MSC

                                                         Terheléses RNV

 

Risk stratificatio                        Terheléses MSC

                                                         Terheléses RNV

 

Balkamra-funkció meghatározása         RNV (nyugalmi vagy terheléses)

 

Revascularisatio utáni              Terheléses MSC

ischaemia kimutatása                Terheléses RNV

 

 

 

A nukleáris vizsgálatok közül a terheléses RNV alkalmas a myocardium ischaemia igazolására, de a klinikai gyakorlatban lényegesen ritkábban (SPECT hiányában) használjuk. A terheléses myocardialis szcintigráfia alkalmas a regionális flow megítélésére, azaz a perfúziókülönbség detektálására terheléses körülmények között és nyugalomban egyaránt. A vizsgálat segítségével tehát regionális eltéréseket detektálunk, ennek alapján véleményezzük az ischaemia fennállását.

 

IV.1.2 Kontraindikáció

 

Az ergometriás, ill. farmakológiai terheléses izotópvizsgálat kontraindikációi megtalálhatók a terheléses EKG, ill. a terheléses echokardiográfia megfelelő; fejezeteiben. A sugárterhelés miatt – hasonlóan a konvencionális radiológiai vizsgálatokhoz – a vizsgálat terheseknél, ill. szoptató anyáknál nem végezhető;. A sugárterhelés nagysága szervenként és radiofarmakononként eltérő; (2), pl. a talliumvizsgálatnál 4,2–24 mGy között változik (teljes test 4,2, szívizomzat 10, vese 24 mGy).

 

IV.2 Életképesség-vizsgálat

 

Indikált a vizsgálat elvégzése csökkent balkamra-funkció esetén a revascularisatiós mű;tét lehető;ségének és szükségességének megítélésére. Ha életképes szívizomzat nem mutatható ki, a mű;tét után alig várható a kamrafunkció változása.

 

IV.3 Akut myocardialis infarktus kimutatása

 

A vizsgálat elvégzése csak akkor indokolt, ha a diagnózis megállapítása a klinikum, az EKG-, enzimvizsgálatok eredménye alapján nem lehetséges.

 

IV.4 Kamrafunkció megítélése

 

A globális és regionális kamrafunkció (nyugalmi és terheléses) megítélésére akkor indikált az izotópvizsgálat, ha egyéb módszer nem diagnosztikus értékű;.

V. A vizsgálatok kivitelezése

 

V.1 Terheléses myocardialis szcintigráfia kivitelezése

 

V.1.1 A beteg elő;készítése

 

A dipyridamolterhelés elő;tt koffein-, teofillintartalmú szerek fogyasztása ellenjavallt. Az optimális leképzéshez éhomi állapot szükséges. (A szív közeli hasi régió magas radiofarmakon-felvétele a myocardialis perfúzió értékelését zavarja, éhgyomri állapottal azonban a hasi szervek vérellátása csökkenthető;.)

 

V.1.2 Terhelés kivitelezése

 

A terheléses szövő;dmények elhárítására szolgáló gyógyszerek, valamint a radiofarmakon beadására a terheléses vizsgálatok valamennyi formája elő;tt a cubitalis vénát kanüláljuk.

 

Ergometriás terhelésnél a szubmaximális frekvenciaérték elérésekor vagy panasz kialakulásakor a radiofarmakont a vénába juttatjuk, ezután még 1–2 percig a terhelést alacsonyabb szinten folytatjuk fiziológiás sóoldat lassú intravénás adása mellett (a radiofarmakon jó bemosódása érdekében).

 

Dipyridamolterhelés: összmennyisége 0,56 mg/kg vagy 0,84 mg/kg (high dose), 4 percen keresztül egyenletesen adagolva. A maximális hyperaemia további 2–4 perc múlva alakul ki, ekkor adjuk be a radiofarmakont. Ez alatt a 2–4 perc alatt, valamint a radiofarmakon beadása után is fiziológiás sóoldat adása szükséges.

 

Dobutaminterhelés: standard protokoll nem ismert. Az általunk alkalmazott protokoll szerint 3 percenként növekvő; dózisban 5–10–20–30–40 µg/kg/perc dobutamint adagolunk a szubmaximális frekvencia eléréséig. Ha a célfrekvenciát nem értük el, 0,25 mg/perc Atropin adásával folytatjuk (max. 4 percig).

Adenozinterhelés: 140 µg/kg/perc, 3–4 percig. A radiofarmakont a 3. vagy 4. percben adjuk be, fiziológiás sóoldattal bemosva.

 

V.1.3 Leképezés

 

V.1.3.1 Felvételi protokollok

 

A talliummal végzett terheléses vizsgálatnál csak a stressz-rest sorrend lehetséges (redisztribúció). Tc-isonitril vagy -tetrofosminnál 1 vagy 2 napos stressz-rest vagy rest-stressz sorrendű; protokoll egyaránt alkalmazható.

 

Stresszfelvétel

 

Talliumnál a beadás után 10 percen belül, Tc-tetrofosminnál optimálisan 60, Tc-isonitrilnél 90 perc elteltével kezdjük a leképezést. A beteg a kamera alatt hanyatt fekvő; helyzetben helyezkedik el.

 

Redisztribúciós vagy nyugalmi felvétel

 

A stresszfelvételt követő;en a talliummal történő; vizsgálatnál 4 óra múlva ún. redisztribúciós felvétel készül a stesszvizsgálattal megegyező; módon. A Tc-tetrofosmin-, Tc-isonitril-vizsgálatnál a nyugalmi vizsgálathoz újabb radiofarmakon-mennyiség beadása szükséges, melyre kb. 3–4 óra múlva kerülhet sor, a terhelésnél alkalmazott aktivitásmennyiség mintegy 3-szorosát fecskendezzük be intravénásan.

 

V.1.3.2 Adatgyű;jtés

 

• Planáris felvételnél anterior, LAO 45°, LAO 70° felvételi irányból ún. szummációs felvétel készítésével a bal kamra valamennyi régiójának „megörökítése” szükséges (az adatgyű;jtés max. ideje kb. 30 perc).


SPECT-vizsgálat: a kamerát (vagy a két-három fejes változatnál kamerákat) a mellkashoz legközelebbi pozícióba állítjuk. A kamera RAO 45°-tól indul, majd folyamatosan vagy 6°-onként megállva hosszan adatot gyű;jt. Az adatgyű;jtés ideje max. 30 perc.

V.1.3.3 Adatfeldolgozás

 

Planáris felvétel: valamennyi modern SPECT-készülék szoftverprogramjában megtalálható a kvantitatív értékelés lehető;sége circumferentialis profilanalízissel (lásd ábra). A circumferentialis analízis során a bal kamra LAO 45°-os vetületi képét a középpontból kiinduló sugarakkal egyenlő;, általában 6°-os, 60 részre osztjuk, és valamennyi rész beütésszámát meghatározzuk. A beütésszámértékeket grafikonon egymás mellé helyezzük. A grafikon 100%-os értékének a maximális beütésszámot tartjuk. Így a bal kamra regionális aktivitásfelvétele, azaz perfúzióeloszlása egy profilgörbén kerül ábrázolásra. Az aktivitás-profilgörbén látható eltéréseket normál, önkéntes egyének profilgörbéihez hasonlítjuk, az eltéréseket ehhez mérjük.

 

SPECT-felvétel: A szívbő;l (szervezetbő;l) emittált sugárzás sok irányból gyű;jtött mérési adataiból számítógépes program segítéségével a szív térbeli képének 3 síkú rétegfelvételi képe nyerhető; (a 3 sík: transzverzális, koronális, sagittalis). A SPECT-felvételek pontosabb elemzését teszi lehető;vé a bull’s-eye analízis, vagy polar map kép.

 

 


E képen középen a szívcsúcs helyezkedik el, melyet koncentrikus körökként vesz körül a bázis felé haladó, ún. koronális síkú, folyamatosan egymást követő; gyű;rű;k sora. A bull’s-eye, vagy polar map kép középpontjában tehát a szív csúcsa, a legkülső; gyű;rű;jében pedig a szív bázisa helyezkedik el, így az egész szívet kiterítve 2D képben látjuk magunk elő;tt.


 

 

V.2 Életképesség-vizsgálat

 

A beteg elő;készítése: éhgyomri állapot szükséges. Bármely – késő;bb leírt – vizsgálati protokoll szerint készüljön is a vizsgálat, a cél: a szív adott keringési viszonyok közti optimális vérellátásának leképezése, ezért szükséges az egyébként is alkalmazott valamennyi antiischaemiás gyógyszer bevétele.

 

V.2.1 Protokollok:

 

a) Stresszredisztribúciós-reinjekciós vizsgálat: a stresszredisztribúciós felvételt követő;en a stresszvizsgálathoz alkalmazott talliummennyiség kb. felének beadásával ismételt SPECT-vizsgálat készül.

b) Restredisztribúciós vizsgálat: a betegnek nyugalmi állapotban 100–120 MBq talliumot adunk intravénásan, majd kb. 15 perc múlva adatgyű;jtést (SPECT-felvétel) kezdünk. 4 órával késő;bb készül a redisztribúciós felvétel.

c) Stressz-rest vizsgálat: Tc-isonitrillel (megegyezik a terheléses vizsgálatnál leírt protokollal).

 

V.2.2 Adatgyű;jtés, feldolgozás

 

Az életképesség-vizsgálat során minden esetben SPECT-vizsgálatot végzünk.

 

V.3 Akut infarktus kimutatása infarct avid radiofarmakonokkal

 

A gyakorlatban az olcsóbb és könnyebben hozzáférhető; Tc-PYP-pel történnek a vizsgálatok. Az In-111-antimiozin igen drága, a hozzáférés is rendkívül nehézkes – a radiofarmakon szállítási idő;pontjához kötött a felhasználás, hetente kb. 1 alkalommal.

 

A Tc-PYP-vizsgálat során a radiofarmakon 400–600 MBq mennyiségének beadása után 3–4 óra várakozással többirányú planáris felvétel készül, anterior, LAO 45°, LAO 70° felvételi irányban. A pontosabb lokalizálás, kisebb eltérés detektálása érdekében célszerű; SPECT-felvételt is készíteni.

 

V.4 Radionuklid-ventrikulográfia (RNV)

 

V.4.1 First pass módszer: A radioaktív bolusz beadásakor a kamera-számítógéprendszer segítségével adatfelvétel kezdő;dik. A vizsgálat igen rövid idő;tartamú (max. 1 perc), így a beteg testhelyzete a vizsgálat alatt álló vagy fekvő; egyaránt lehet.

 

A felvételi irányt a vizsgálat célja határozza meg, kamrafunkció mérésére egy irány elegendő;, erre optimális a LAO 45°. Falmozgászavar elemzéséhez több felvételi irány elkészítése szükséges: anterior LAO 45°, LAO 70°. Minden vizsgálathoz (felvételi irányhoz) külön injekció, új radioaktív bolusz beadása szükséges.

 

Adatgyű;jtés: másodpercenként legkevesebb 20 képet (frame-et) kell felvenni, 20–30 másodpercig. Átlagban 8–10 szívciklus adatai használhatók fel a kiértékeléshez. Az adatfeldolgozás során a számítógépes képen megjelenő; bal kamra fölé ROI-t (region of interest) helyezünk, e területen belül az egy szívciklus alatti aktivitásváltozást fejezi ki az idő;aktivitás-görbe. Néhány szívciklus összesített, ún. reprezentatív szívciklusának idő;aktivitás-görbéje megbízhatóan jellemzi a kamrafunkciót.

 

A vizsgálat nyugalmi állapotban és terhelés hatásában egyaránt készülhet.

 

V.4.2 MUGA

 

A vizsgálathoz olyan radiofarmakon szükséges, mely tartósan, akár több órán keresztül is a vérpályában marad. E szempontnak legjobban a Tc-vel jelölt vörösvértest felel meg. A vörösvértestek Tc-vel jelölése in vitro v. in vivo módon történik. A gyakorlatban az egyszerű;bben kivitelezhető; in vivo módszert alkalmazzuk. Az aktivitásmennyiség 500–700 MBq.

 

A radiofarmakon intravénásan vérpályába juttatása után 10 perccel, azaz az ekvilibriumállapot elérésekor kezdő;dik az adatgyű;jtés. A vizsgálat céljától függő;en egy- v. többirányú felvételt készítünk, valamennyi felvételi irány optimális minő;ségű; elkészítéséhez kb. 10–15 perces adatgyű;jtés szükséges. Kamrafunkció-meghatározáskor csupán egyirányú – az ún. optimális septalis irányú – felvétel (LAO 30–50°, ahol a bal és jobb kamra a legjobban elkülönül egymástól) elkészítése szükséges. Falmozgászavar elemzéséhez több felvételi irányban készül a vizsgálat, az optimális septalis ferde, anterior, LAO 70°. Az adatgyű;jtés szinkronizálásához az EKG R-hulláma szolgál (lásd 1. rész).

 

A vizsgálat nyugalomban és terhelés hatásában egyaránt elvégezhető;.

 

 

VI. A vizsgálat értékelésének szempontjai, érzékenység, fajlagosság

VI.1 Terheléses myocardialis szcintigráfia

 

A planáris és SPECT-felvételek kiértékelése kvalitatívan, szemikvantitatívan vagy kvantitatívan történhet (2).

A planáris vizsgálat háromirányú felvételén a kvalitatív kiértékelés során elemezzük:

 

• a bal kamra jellemző; paramétereit (falvastagság, kamraüreg-tágasság, perfúzióeloszlás);

a perfúziózavar helyét, kiterjedését, súlyosságát (egy vagy több ér ellátási területében észlelünk-e ischaemiát), reverzibilitását (teljes, részlegesen reverzíbilis, esetleg irreverzíbilis);

a szív-tüdő; aktivitás arányát (a tüdő; aktivitása a stressz Tl-felvételen magasabb, ha a véna pulmonalis nyomása megemelkedett).

 

Szemikvantitatív analízisnél (pl. planáris felvétel circumferentialis profilanalízise, SPECT-vizsgálat bull’s-eye analízise). A kvalitatív kiértékelésnél vizsgált fenti jellegzetességek a kvantitatív elemzéssel számszerű;síthető;k, pl. a perfúziós eltérés súlyossága a jó perfúzió százalékában megadható, kiterjedése a teljes kamrafal területének százalékában megállapítható.

 

A kvalitatív elemzéshez képest a kvantitatív analízissel a planáris és SPECT-vizsgálatok szenzitivitása növelhető;. ISZB diagnózisának megállapításában (3) a planárishoz képest a SPECT-vizsgálat szenzitivitása magasabb (85–93%), a specificitásban számottevő; különbség nincs (78–77%).

 

A terheléses MSC felvételén rossz prognosztikai jel: a több ér ellátási területében talált súlyos perfúziós eltérés, a magas tüdő;aktivitás, a bal kamra reverzíbilis (csak terhelés alatt) vagy irreverzíbilis tágulata.

 

Álnegativitást okozó tényező;k

 

Technikai ok: nem megfelelő; terhelési szint, rossz képminő;ség, terheléses talliumvizsgálatnál késő;i felvételkezdés, a myocardialis szcintigráfia nem korrekt interpretációja.

 

Coronariakeringési ok: kielégítő; kollaterális, ún. overlap keringés (adott régiót két ér lát el, melyek egyikének keringészavara ischaemiát nem okoz), „ballanced” hipoperfúzió (háromér-betegségnél a körülírt perfúziózavar hiányozhat, a bal kamra reverzíbilis tágulata jelezheti az ISZB súlyosságát).

 

Álpozitív szcintigráfiás eredmény

 

Technikai ok: mamma és diafragma fokozott sugárgyengítése (fotonattenuáció), rossz felvételi technika (beteg elmozdulása).

 

Valódi ischaemia, epicardialis koszorúér-elváltozás nélkül: hipertrófiás cardiomyopathia, dilatatív cardiomyopathia, balkamra-hipertrófia (a flow-rezerv csökkent!), utóbbi esetekben a vizsgálat specificitása £50%, így diagnosztikus értéke csupán a negatív vizsgálatnak van! Az álpozitivitás csökkenthető; attenuáció- (elnyelési) korrekcióval. Ez csupán a legmodernebb SPECT-készülékeknél elérhető; lehető;ség.

 

VI.2 A myocardium életképesség-vizsgálata

 

A leképezés módszerének javításával, azaz planáris helyett SPECT-vizsgálatok végzésével, a SPECT-vizsgálatok kvantitatív analízisével, valamint attenuációkorrekció alkalmazásával (mely lehető;ség a PET-nél megvan) a vizsgálat megbízhatósága fokozható.

 

VI.3 Radionuklid-ventrikulográfia

 

Akut myocardialis infarktusban a jobb kamrai infarktus RNV-vel kimutatható: a jobb kamrai EF csökken, falmozgászavar állapítható meg.

 

VI.4 Akut infarktus kimutatása infarct avid radiofarmakonokkal

 

Viszonylag magas szenzitivitása és specificitása ellenére a vizsgálat elvégzése ritkán indokolt.

 

 

 

 

A pozitronemissziós tomográfia (pet) szerepe a kardiológiában

 

 

I. Bevezetés

 

A pozitronemissziós tomográfia – a PET – pozitronsugárzó radionuklidok detektálásán alapuló korszerű; képalkotó eljárás. Kardiológiai jelentő;ségét az adja, hogy az életképes szívizomzat kimutatásának legmegbízhatóbb vizsgálóeljárása. Elméletileg a koszorúér-betegség következtében kialakuló myocardium ischaemia kimutatásának legpontosabb noninvazív módszere. A PET-technológia egyszerű;södése és elterjedése révén a költséghatékony kardiológiai PET-vizsgálatok számának növekedése hazánkban is várható.

 

 

II. A PET fizikai alapjai

 

A radionuklidból kilépő; pozitron – mozgási energiájától függő;en 0,2–3 mm-en belül – találkozik egy elektronnal. Tömege az ún. megsemmisülési sugárzás következtében két – egy vonal mentén ellentétes irányba haladó –, egyenként 511 keV energiájú elektromágneses sugárzássá alakul. Ezek a fotonok arra alkalmas kristályban fényfelvillanást, szcintillációt okoznak. A PET ezek egyidejű;, ún. koincidenciadetektálásával állítja elő; a radionuklid-eloszlás rétegfelvételeit.

 

A PET-berendezések formái:

 

1. Dedikált PET. Detektora több ezer, gyű;rű;szerű;en elhelyezett apró kristályt tartalmaz. A vizsgálandó beteget úgy helyezik el, hogy a detektor mintegy 15–16 cm-es testrészletet „lát”, amelybe a teljes szív „belefér”.

2. Koincidencia üzemmódú SPECT-berendezések. Ezeknek több – speciális – gamma-kamera detektora van, amelyek ugyancsak koincidenciadetektálás révén észlelik a pozitronsugárzó radionuklidot. Érzékenységük, idő;beli és geometriai felbontóképességük elmarad a dedikált PET-étő;l, de a myocardium glükózfelvételének vizsgálatára ezek a berendezések is alkalmasak. (Egyetlen gamma-kamera is – speciális, nagy energiájú kollimátorral ellátva – képes detektálni az 511 keV-os fotonokat, de ez a berendezéstípus nem terjedt el.)

 

 

III. A PET-vizsgálatok tárgyi és személyi feltételei

 

1. A PET-vizsgálatokat arra alkalmas és hatósági engedéllyel rendelkező;, a beteg és a vizsgálószemélyzet megfelelő; sugárvédelmét biztosító PET-vizsgáló laboratóriumban végezzük.
A PET radionuklidjait ciklotronban állítják elő;. Az N-13, O-15 használatához „on-site” ciklotronra van szükség. A C-11 használatához a ciklotron geográfiai közelsége (kilométereken belül) kell, az F-18 felhasználásához 3–4 órán belüli szállítási elérhető;ség szükséges.

2. Ha a PET-labor egy nukleáris medicina munkahely része, annak infrastruktúráját-személyzetét (adminisztráció, takarítás, betegváró, meleg laboratórium, izotópátvevő;, -beadó, hulladéktároló, archiváló, betegvécé, a személyzet szociális helyiségei) használja. Ha önmagában mű;ködik, a felsorolt helyiségekre-személyzetre is szükség van.

3. A PET-vizsgálatokat nukleáris medicina szakorvos végezheti. Minimálisan szükséges egy izotóp-szakasszisztens és egy operátor is.

4. Szükséges felszerelés

4.1 Alkalmas PET-berendezés (dedikált PET/koincidencia gamma-kamera).

4.2 A PET minő;ségbiztosításához speciális fantomok.

4.3 A radiofarmakon aktivitásmennyiségének méréséhez aktivitásmérő; („dóziskalibrátor”).

4.4 A radionuklidok gyors felezési ideje miatt speciális gyorstesztek a radiofarmakon minő;ségének ellenő;rzésére.

4.5 Az FDG-vizsgálatokhoz gyors vércukor-meghatározási lehető;ség és gyors hatású inzulin.

4.6 A levett vér aktivitásának mérésére alkalmas mű;szer.

5. A kardiológiai terheléses vizsgálathoz (gyógyszeres terhelést alkalmazunk): dipyridamol (vagy a drága adenozin), dobutamin.

6. A kardiológiai terheléses vizsgálathoz: a sürgő;sségi ellátásához (resuscitatio) szükséges gyógyszerek és eszközök.

 

 

IV. A PET-vizsgálatok általános módszertana

1. A PET lehet dinamikus vagy statikus vizsgálat. A rutindiagnosztika számára megfelelő; a jóval egyszerű;bb statikus vizsgálat.

1.1 A dinamikus vizsgálatok adatfelvételét a radiofarmakon beadásával egy idő;ben inditjuk. Rövid (másodperces) adatgyű;jtési idejű; felvételek sorozatát állítjuk elő;, majd ún. „region of interest” (ROI) technikával az érdeklő;désre számot tartó területek (pl. a szív különböző; szegmentumai) idő;-aktivitásgörbéit állitjuk elő;. Ezekbő;l – vérvétellel egybekötve a vérbeli aktivitás mérésével vagy a szívüreg vértartalma idő;aktivitás-görbéjének felhasználásával – matematikai (2 vagy 3 kompartment) modellek révén különböző; paramétereket (pl. metabolikus ráta) számolunk ki. A radiofarmakon-felvétel mértéke egyszerű;bb, grafikus eljárással is vizsgálható.

1.2 A statikus felvételek értékelése vagy kvalitatíve, vizuálisan, vagy szemikvantitatíve, a regionalis aktivitáseloszlás értékelésével történhet.

 

2. Az 5–10 mm vastag rétegfelvételeket számítógépes adatfeldolgozással – rekonstrukciós eljárással – állítjuk elő;. Ez lehet filterezett visszavetítés vagy iterativ eljárás. Mivel a szív és a test tengelyállása eltérő;, a szívtengely reorientációját követő;en állítjuk elő; a szív transzverzális, koronális és sagittalis irányú rétegfelvételeit. A radiofarmakon-eloszlás vizsgálható ún. polar map (bull’s-eye) kijelzéssel. Ez praktikus a perfúzió és a metabolizmus összehasonlításában. Lehető;ség van 3D ábrázolásra is.

3. Az élő; szövet sugárgyengítő; hatásának kompenzálása céljából ún. attenuációkorrekciós eljárásra van szükség. Ehhez egy ún. transzmissziós scant készítünk. Külső; sugárforrással pár perc alatt feltérképezzük az adott beteg vizsgált testtájékának – pl. a mellkasának – sugárgyengítő; képességét. Ezt használjuk fel a beteg PET-vizsgálati felvételeinek korrigálására.

4. A szívizom-perfúzió terheléses PET-vizsgálatát gyógyszeres terheléssel, dipyridamol, adenozin vagy dobutamin alkalmazásával végezzük.

 

A PET elő;nyei a nukleáris medicina másik rétegvizsgálati módszerével, a SPECT-tel szemben:

 

1. A C-11, N-13, O-15 és a F-18 alkalmas az élő; szervezet különböző; építő;köveinek, metabolitjainak radioizotópos jelzésére és így a fiziológiai és biokémiai folyamatok, az intermedier anyagcsere képi ábrázolására („slice of life”).

2. Az anyagcsere kvantitatíve, mmol/g/perc dimenzióban vizsgálható.

3. A detektálás a SPECT-nél sokkal érzékenyebb.

4. A PET-felvételek térbeli felbontóképessége jobb, mint a SPECT-é.

 

V. A PET alkalmazása a kardiológiában

 

A PET alkalmas a szívizom-perfúzió, a szívizom-anyagcsere (glükóz, zsírsav, oxigénfelhasználás), a szívizom-hypoxia, a szív vegetatív beidegzésének vizsgálatára. A különböző; vizsgálatokat különböző; radiofarmakonokkal végezzük.

 

A klinikumban legfontosabb a szív glükózfelvételének vizsgálata a hibernált szívizomzat kimutatására.

 

Kisebb gyakorlati jelentő;ségű; a szívizom-perfúzió PET-vizsgálata. A szív zsírsavanyagcseréjének, oxigénfelhasználásának, innervációjának és hypoxiájának PET-vizsgálata első;sorban a klinikai kutatás eszköze.

 

V.1 A szívizom-metabolizmus PET-vizsgálata

 

A szívizom-metabolizmus PET-vizsgálatai közül a szívizom glükózfelvételét vizsgáljuk F-18-2-fluoro-2-dezoxi-D-glükózzal (FDG). (Ma Magyarországon csupán ennek a PET-módszernek van gyakorlati jelentő;sége a kardiológiában.)


V.1.1 A módszer lényege

 

A súlyosan ischaemiás, hibernált szívizomzat a struktúrájának fenntartásához szükséges ATP-t – a fő;leg zsírsavakat égető; normális szívizomzattól eltérő;en – első;sorban a glükóz anaerob glikolízise útján nyeri. A glükózfelhasználásra utaló FDG-felvétel kimutatható az egyéb módszerekkel életképtelennek tű;nő;, de nem elhalt (hibernált) szívizomzatban (4, 5).

 

Az FDG-felvétel és a perfúzió egybevetése. A kifejezetten csökkent perfúziójú terület lehet hegszövet vagy életképes, de veszélyeztetett szívizomzat. Hegszövetben nincs perfúzió, és FDG-felvételt sem látunk, ez a perfúziómetabolizmus „match”. Az életképes, de súlyosan hipoperfundált, hibernált szívizomzatban FDG-felvételt, életképességre utaló anyagcserét látunk, ez a perfúziómetabolizmus „mismatch”. A perfúzió vizsgálatát végezhetjük SPECT-tel is (Tl-201, Tc-99m-sestamibi vagy -tetrofosmin), de ha az FDG-vizsgálatot dedikált PET-tel végeztük (és lehető;ségünk van rá), célszerű;bb a perfúziót is PET-tel (N-13-NH3) vizsgálni, mert a két PET-módszer eredménye jobban összevethető;.

 

Az FDG-PET az életképesség kimutatásának legpontosabb módszere (1, 4, 5).

 

V.1.2 Az FDG-PET-vizsgálat menete

 

A gyakorlati diagnosztikában nyugalmi statikus FDG-vizsgálatot végzünk. Meghatározzuk a beteg vércukorértékét. Ha normális, a szív glükózfelvételének fokozása céljából 50–100 gramm glükózt adunk per os (teában) vagy iv. (ritkábban használt protokollok: glükóz-inzulin-kálium infúzió, illetve glükóz és nikotinsav együttes adása). Diabéteszes betegnek – a vércukortól függő; mennyiségű; – gyors hatású inzulint adunk.

 

Az FDG-t ezután 45–60 perc múlva kapja a beteg.

 

370 MBq FDG-t adunk iv. Ha dinamikus vizsálatot végzünk, az adatfelvételt azonnal indítjuk. Statikus vizsgálat esetén 30–40 perc múlva 15–25 perces adatfelvételt végzünk. A transzmissziós scant az FDG beadása elő;tt vagy a vizsgálat után is elvégezhetjük.

 

Az FDG-PET-vizsgálat kiértékelése lehet kvalitatív, szemikvantitatív (polar map ábrázolás) és kvantitatív (dinamikus vizsgálat esetében).

 

V.1.3 Az FDG-PET klinikai haszna

 

A perfúziómetabolizmus „mismatch” jó elő;rejelző;je a regionális falmozgás visszatérésének, vagyis annak, hogy a súlyos ischaemia megszüntetése után (revascularisatio) a szívizom adott részének mű;ködése javul, ill. normalizálódik (2, 3, 4). Nagyobb betegcsoporton vizsgálva 88%-os érzékenységű; és 73%-os fajlagosságú módszernek bizonyult (1), azaz az FDG-felvétel nem feltétlenül jelenti a szövet életképességét.

V.1.4 A szívizom FDG-PET-vizsgálatának indikációja

              

A vizsgálat indikált azon betegeknél, akiknél felmerül, hogy a revascularisatio kiválthatja a szívtranszplantációt. Ha a rossz balkamra-funkciójú ischaemiás szívbetegben jelentő;s az életképes myocardium mennyisége (és vannak revascularizálható erek), akkor jó esély van arra, hogy a mű;tétet követő;en jelentő;s javulás következik be a balkamra-funkcióban. A PET-vizsgálat akkor indikált, ha az egyéb noninvazív módszerek nem adnak egyértelmű; információt az életképesség kérdésében.

 

V.2 A szívizom-perfúzió PET-vizsgálata

              

Az egyetlen noninvazív kvantitatív módszer, amellyel a szívizom perfúziója kvantitatíve – ml/g/percben – meghatározható. Vizsgálatára olyan pozitronsugárzó radiofarmakonokat használunk, amelyek myocardialis felvétele a vérellátástól függ. Közülük az N-13-NH3 és az Rb-82 (generátorból) használatos. A módszernek nálunk jelenleg csak elméleti jelentő;sége van.

 

 

VI. A PET-vizsgálatok sugárterhelése

 

1. Rb-82. 1110 MBq beadása esetén a teljes test effektív dózisegyenértéke 5,3 mSv. A kritikus szerv a vese, sugárterhelése 20 mGy (ICRP 53, 162. oldal).

2. F-18-FDG. 370 MBq beadása esetén a teljes test effektív dózisegyenértéke 10 mSv. A kritikus szerv a húgyhólyag, sugárterhelése 63 mGy (ICRP 53, 76. oldal).

3. N-13-NH4. 500 MBq beadása esetén a teljes test effektív dózisegyenértéke kb. 1 mSv.

 

 

VII. A vizsgálatok kontraindikáltak:

 

terhes nő;k és gyerekek esetében. Szoptató nő;k FDG-vizsgálata esetén tej nem adható 1 napig a csecsemő;nek. A kontraindikáció csak elméleti, mert a klinikumban jelenleg e betegcsoportot nem vizsgálják.

Összefoglalás

 

A terheléses kardiológiai vizsgálatok alapvető; jelentő;ségű;ek a klinikai gyakorlatban. Alkalmazásukra mindazon esetekben sor kerül, amikor a betegek panaszai ischaemiás szívbetegség gyanúját keltik, illetve akkor is, ha a betegség már igazolt, de a további teendő;k megítélése végett prognosztikai információkat szeretnénk nyerni. Fontos segítséget jelentenek az elő;ző;ekben ismertetett vizsgálatok a kezelés (beavatkozás) eredményességének lemérésében is.

              

A költséghatékonysági adatok egybehangzóan arra utalnak, hogy ischaemiás szívbetegség gyanúja esetén – a terheléses kardiológiai vizsgálatok közül – első; lépésben a terheléses EKG-vizsgálatot végezzük el mindazon esetekben, ha a vizsgálandó személy képes a dinamikus terhelés elvégzésére és nincs olyan EKG-elváltozása, amely nem teszi lehető;vé a várható EKG-változás értékelését. Sok esetben a terheléses EKG-vizsgálat negatív eredménye szükségtelenné teszi a továbblépést, máskor az alacsony terhelhető;ség és az ischaemiát igazoló tünetek, elváltozások egyértelmű;en a koronarográfia indikációját jelentik. A terheléses EKG-vizsgálat számos esetben nem ad elégséges diagnosztikus információt, így pl. nem alkalmas az ischaemia lokalizációjának megállapítására.

              

A terheléses echokardiográfia mindazon esetekben választandó eljárás, amikor a terheléses EKG-vizsgálat el nem végezhető; vagy valamilyen okból nem értékelhető;. Amennyiben az ischaemiás szívbetegség preteszt valószínű;sége magas és a terheléses EKG-vizsgálat negatív, a terheléses echokardiográfia elvégzése ugyancsak szóba jön. A terheléses – az esetek döntő; többségében – farmakológiai intervenciót jelent. A vizsgálat érzékenysége és fajlagossága meghaladja a terheléses EKG-vizsgálat hasonló mutatóit, alkalmas a myocardium ischaemia lokalizációjának megállapítására. A vizsgálat végzéséhez és értékeléséhez korszerű; ultrahangkészülék, megfelelő; gyakorlattal bíró vizsgáló szükséges.

 

A terheléses izotópvizsgálatok indikációja megegyezik a terheléses echokardiográfiánál leírtakkal. A perfúzió vizsgálata történhet dinamikus terheléssel vagy farmakológiai módszerrel. A vizsgálat technikai feltételei bonyolultabbak, költségei nagyobbak minden elő;ző;leg említett módszernél, ebbő;l következő;en hozzáférhető;sége korlátozott. Az érzékenység és a fajlagosság tekintetében a módszer teljesítménye megegyezik a terheléses echokardiográfia hasonló mutatóival, ugyancsak alkalmas az ischaemia lokalizációjának megállapítására. Mind a terheléses echokardiográfia, mind a terheléses izotópdiagnosztika alkalmas a myocardium életképességének vizsgálatára is.

 

A választandó „második” diagnosztikai módszer (terheléses echokardiográfia, ill. a terheléses izotópvizsgálat) függ a helyi lehető;ségektő;l, ill. szokásoktól is.     

 

A pozitronemissziós tomográfia (PET) a szívizom anyagcsere-folyamatainak vizsgálatára szolgáló eljárás. Alkalmas az ischaemiás, de életképes myocardium kimutatására. Azokban az estekben, amikor az életképesség megítélésének kérdésében más képalkotó módszer alkalmazásával nem érünk el eredményt, rendkívül hasznos kiegészítő; információkat szolgáltat annak eldöntésére, hogy a revascularisatiós eljárás után várható-e érdemleges változás a balkamra-funkcióban. A vizsgálat eredménye jelentő;sen befolyásolhatja a revascularisatiós beavatkozás indikációját. A vizsgálat – a technikai feltételek bonyolultsága és a magas költség miatt – jelenleg csak jól körülírt indikációk esetén, várakozás után hozzáférhető;.

              

Az akut coronariaszindróma bekövetkezésének valószínű;ségét egyik terheléses vizsgálómódszerrel sem tudjuk biztonsággal elő;re jelezni, illetve kizárni.

 

Irodalom

 

A terheléses ekg-vizsgálat (dr. Jánosi András)

 

1. Stuart, R. J. Jr., Ellestad, M. H.: National survey of execise stress testing facilities. Chest. 1980;77:94–97.

2. ACC/AHA Practice Guidelines for Exercise Testing. JACC. 1997;30:290–315.

3. Gianrossi, R., Detrano, R., Mulvihill, D., Lehmann, K., Dubach, P., Colombo, A., McArthur, D., Froelicher, V.: Exercise induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease:a meta analysis. Circulation. 1989;80:87–98.

4. Hertbert, W. G., Dubach, P., Lehmann, K. G., Froelicher, VF.: Effect of beta-blockade on the interpretation of the exercise ECG: ST level versus delta ST/HR index. Am Heart J. 1991;122:993–1000.

5. Ramamurthy, G., Kerr, J. E., Harsha, D., Tavel, M. E.: The treadmill test-where to stop and what does it mean? Chest. 1999; 115:1166.

6. Mark, D. B., Shaow, L., Harrel, F. E. Jr., Hlatky, M. A., Lee, K. L., Bengston, J. R. et al.: Prognmostic value of a treamill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease, N Eng J Med. 1991;325:849–853.

7. ACC/AHA Clinical Competence Statement on Stress Testing. JACC. 2000;36:1441–53.

8. Ashley, E. A., Myers, J., Froelicher, V.: Exercise testing in clinical medicine. Lancet. 2000;356:1592–97.

 

Terheléses echokardiográfia (dr. Forster Tamás)

 

1. Feigenbaum, H.: Exercise echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 1988;1:161–166.

2. Picano, E., Severi, S., Michelassi, C., Lattanzi, F., Masini, M., Orsini, E., Distante, A., L’Abbate, A.: Prognostic importance of dipyridamole-echocardiography test in coronary artery disease. Circulation. 1989;80:450–457.

3. Picano, E., Lattanzi, F.: Dipyridamole echokardiography. A new diagnostic window on coronary artery disease. Circulation. 1991;83 (Suppl.III):III–19–III–26.

4. Ryan, T.: Dobutamine stress echocardiography. Cor Art Disease. 1991;2:552–558.

5. Marwick, T. H., Namec, J. J., Pashkow, F. J., Stewart, W. J., Salcedo, E. E.: Accuracy and limitations of exercise echocardiography in a routine clinical setting. J Am Coll Cardiol. 1992;19:74–81.

6. McNeill, A. J., Fioretti, P. M., El-Said, E. S. M., Salustri, A., Forster, T., Roelandt, J. R. T. C.: Enhanced sensitivity for detection of coronary artery disease by addition of atropine to dobutamine stress echocardiography. Am J Cardiol. 1992;70:41–46.

7. Aldrich, H. R., Reichek, N.: Stress echocardiography. Curr Op Cardiol. 1993;8:978–987.

8. Poldermans, D., Fioretti, P. M., Forster, T., Thomson, I. R., Boersma, E., El-Said, E. S. M., du Bois, N. A. J. J., Roelandt, J. R. T. C.: Dobutamine stress echocardiography for assessment of perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Circulation. 1993;87:1506–1512.

9. Bach, D. S., Muller, D. W. M., Gros, B. J., Armstrong, W. F.: False positive dobutamine stress echocardiograms: characterization of clinical, echocardiográfic and angiográfic findings. J Am Coll Cardiol. 1994;24:928–933.

10. Cheitlin et al.: ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography. Circulation. 1997;95:1686–1744.

11. Armstrong, V. F., Pelikka, P. A., Ryan, T., Crouse, L., Zoghbi, W. A.: Stress echocardiography: recommendations for performance and interpretation of stress echocardiography Stress Echocardiography Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography, J Am Soc Echocardiogr. 1998;11:97–104.

12. Forster, T., Csanády, M.: Terheléses echocardiographia. Medicina, Budapest, 1998.

13. Poldermans, D., Boersma, E., Bax, J. J. et al.: The effect of bisoprolol treatment on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med. 1999;341:1789–1794.

14. Marwick, T. H., Case, C., Sawada, S., et al.: Prediction of mortality using dobutamine echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2001;37:754–760.

15. Kim, C., Kwok, Y. S., Heagerty, P., Redberg, R.: Pharmacologic stress echocardiography for testing coronary artery disease diagnosis: A meta-analysis. Am Heart J. 2001;142:934–944.

16. Romero, L., de Virgilio, C.: Preoperative cardiac risk assessment: An update approach. Arch Surg. 2001;136:1370–1376.

 

Terheléses izotópvizsgálatok (dr. Balogh Ildikó)

 

1. AHA/ACC Task Force Report: Guideline for Clinical Use of Cardiac Radionuclid Imaging. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures(Committee on Radionuclid Imaging) developed in Collaboration with the American Society of Nuclear Kardiology. JACC. 1995;25:521–47.

2. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment (ed: I. P. C. Murray, and P. J. Ell). Churchill-Livingstone, 1998.

3. Nuclear Cardiac Imaging: Principles and Applications (ed: A. Iskandrian and MS Verani). F. A. Davis Company. 1996. Philadelphia, PA 19103.

 

A pozitronemissziós tomográfia (PET) szerepe a kardiológiában (dr. Szilvási István)

 

1. Bax, J. J., Wijns, W., Cornel, J. H. et al.: Accuracy of currently available techniques for prediction of functional recovery after revascularization in patients with left ventricular dysfunction due to chronic coronary aretery disease: comparison of pooled data. JACC. 1997;30:1451–60.

2. Di Carli, M. F., Asgarzadie, F., Schelbert, H. L. et al.: Quantitative relation between myocardial viability and improvement of heart failure symptoms after revascularization in patients with ischemic cardiomyopathy. Circulation. 1995;92:3436–44.

3. Vom Dahl, J., Altehoefer, C., Sheehan, F. H. et al.: Recovery of regional left ventricular dysfunction after coronary revascularization. Impact of myocardial viability assessed by nuclear imaging and vessel patency at follow-up angiography. JACC. 1996;28:948–958.

4. Schwaiger, M., Melin, J.: Cardiological applications of nuclear medicine. Lancet. 1999;354:661–666.

5. Walsh, J. F., Gropler, R. J.: Positron emission tomography of the cardiovascular system. In: Nuclear medicine (Eds.: Henkin RE, Boles MA, Dillehay GL ea), Mosby, St. Louis. 1996:773–797.

 

 



Fejlesztés alatt!