Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Infektív endocarditis

• Kardiológiai Szakmai Kollégium •

2005

 

Írták: Bán Éva,

Lengyel Mária

(munkacsoport-vezető;),

Prinz Gyula

 

 

Bevezetés

 

Az infektív endocarditis (IE) diagnózisában és terápiájában a klinikai gyakorlat tapasztalataira támaszkodó javaslatokat tehetünk, ebben a betegségben – a kórkép természetébő;l adódóan – nagy, kontrollált vizsgálatok nincsenek. Az ajánlások lehetnek I., II. vagy III. osztályúak, attól függő;en, hogy milyen erő;s az ajánlás, és milyen evidencián alapul. Az evidenciák a szokásos A, B, C szintű;ek (1).

Az irodalomkutatásban a témában megjelent legfontosabb nemzetközi és hazai ajánlásokat (1-8) és a Medline adatbázisát vettük figyelembe.

 

 

Definíciók

 

Infektív endocarditis: a cardiovascularis struktúrák endothelialis felszínén és az intracardialis idegen testek felszínén létrejövő; mikrobás infekció. Jellemző; megjelenési formája a vegetáció, de lehet intramyocardialis lokalizáció is.

 

Az endovascularis infekciók helyes elnevezése endocarditis lenne, mégis az IE-hez soroljuk ő;ket (nyitott Botallo-vezeték, coarctatio stb.) (1).

 

Nem használjuk a bakteriális endocarditis és az endocarditis lenta elnevezéseket.

 

Az IE definiálható az érintett billentyű;, a kórokozó, az érintett populáció és az IE stádiuma szerint is.

 

Natív billentyű; IE-nél (NBIE) megkülönböztethetünk bal szívfél és jobb szívfél IE-t.

 

Mű;billentyű; IE (MBIE) lehet korai (a mű;tét utáni 12 hónapon belül kialakuló) és késő;i (1,9,10).

A kórokozó szerint beszélhetünk Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus, Gram-negatív vagy gomba IE-rő;l, továbbá negatív hemokultúrájú IE-rő;l.

 

Az érintett populáció alapján van gyermekkori, idő;skori, kábítószer-élvező;k IE-je. Idő;skori IE-rő;l 70 év felett beszélünk (11).

 

Nosocomialis az IE, ha kórházi keletkezésű;, a felvételtő;l számított 72 óra után, az azt követő; 6 hónapon belül lép fel, és valamilyen mű;szeres beavatkozáshoz, intenzív osztályi kezeléshez köthető; (12). Ide tartozik a korai MBIE is.

 

Pacemaker (PM) IE a zsebbő;l vagy az elektródáról indul ki, lehet korai (<3 hónap a beavatkozás után) vagy késő;i (13).

 

Aktív IE fő;leg a mű;tétre kerülő; betegeknél fontos meghatározás. Definíciója: lázas, szeptikus állapot és/vagy pozitív hemokultúra, mű;tétnél eltávolított szövetek pozitív tenyésztése, gyulladásos eltérések észlelése a mű;tét során, a mű;tét elő;tt 2 hónapon belül felállított diagnózis (14-15).

 

Recidív IE: a korábbi IE gyógyulása után vagy a mű;tét után több mint egy évvel fellépő; IE.

 

Definitív vagy lehetséges IE: lásd Duke-kritériumok.

 

Nem különböztetünk meg akut és szubakut IE-t.

 

Epidemiológia, prognózis

 

Az IE diagnózisára és kezelésére vonatkozó irányelvek fontosságát alátámasztja egyfelő;l az IE fokozódó gyakorisága, másfelő;l a mintegy 20 éve változatlanul kedvező;tlen prognózis (16). Ez utóbbi oka részben a diagnosztikus késés, részben az inadekvát kezelés. Ugyanakkor kérdéses, hogy a prevenció javításával a gyakoriság csökkenthető;-e.

Az IE incidenciája országonként különböző;, eltérő; diagnosztikus kritériumoknak megfelelő;en. Hazai felmérés nincs. A nemzetközi adatok alapján 2–12/100 000 lakos/év az incidencia, de 70 éven felülieknél ez a szám 24, kábítószer-élvező;knél pedig 100 körüli (1). Az MBIE incidenciája 1%/betegév (10)

 

Az IE halálozása 16–33%, nosocomialis IE-nél akár 60%, korai MBIE-nél 80% is lehet (1-2).

 

 

Diagnózis

 

Az IE klinikai diagnózisa gyakran nehéz az aspecifikus tünetek (elhúzódó vagy visszatérő; láz, deréktáji fájdalom, fogyás) miatt. A legfontosabb a gyanú korai felvetése (1-2).

 

IE gyanúját keltik a következő; kombinációk:

• billentyű;hiba + ismeretlen eredetű; láz;

új regurgitatiós zörej + láz;

láz + embólia;

mű;billentyű; + legalább egy hete fennálló láz;

fentiek bármely további kombinációja;

láz, közvetlenül diagnosztikus terápiás beavatkozások után (nosocomialis);

láz, vascularis jelenségek;

láz, multiplex tüdő;embólia (jobb szívfél IE);

microhaematuria.

 

Klinikai szindróma

 

A leggyakoribb tünet a láz, melyhez általános tünetek (fáradékonyság, fogyás) csatlakoznak. Az esetek 90%-ában észlelhető; szívzörej. Új zörej azonban csak 30–40%-ban alakul ki, ezek jellegzetesen regurgitatiós zörejek (17).

A szívelégtelenség a leggyakoribb szövő;dmény (40–60%-ban van), ezt követi az embolisatio (20–40%). Az embóliák fele cerebrális, ezért gyakori az IE első; jeleként fellépő; stroke láz kíséretében.

 

A klasszikus bő;rjelenségek, vascularis laesiók ma már csak az esetek 5–20%-ában láthatók. Leggyakoribb a petechia, de az Osler-csomó (fájdalmas szubkután csomó az ujjakon, tenyéren), a Janeway-laesio (fájdalmatlan piros foltok tenyéren és talpon) és a Roth-foltok (retinabevérzés) ritka, de diagnosztikus értékű; jelek.

 

A dobverő;ujj régóta fennálló IE-re jellemző;. A splenomegalia az antibiotikus érában megszű;nt jellemző; tünet lenni, az esetek 20%-ában írják le (18). A lépabscessus (2%) a lépinfarktus (embólia) következménye, ultrahanggal vagy CT-módszerrel diagnosztizálható. Meglepő;en gyakoriak és diagnosztikus tévedésre vezetnek a musculosceletalis manifesztációk (40%): arthralgia, myalgia, lumbágó. Ezek a tünetek antibiotikus kezelésre jellemző;en prompt megszű;nnek.

 

A pulmonalis tünetek (multiplex embóliás szórás, esetleg cavumképző;dés is) a jobb szívfél IE gyakorlatilag minden esetében megtalálhatók. Veseérintettség (haematuria, proteinuria) csaknem minden esetben van, de veseelégtelenség csak 10–33%-ban fordul elő;.

 

A mikotikus aneurizma a harmadik leggyakoribb szövő;dmény, az IE-esetek 5–10%-ában írták le (19). Nevével ellentétben nem gombás eredetű;, hanem az artériák vasa vasorumának embolisatiója okozza az artériafal elvékonyodását. Az intracranialis mikotikus aneurizma ritka (1–5%), de extrém módon veszélyes, fő;leg a ruptura miatt, melynek mortalitása 80%, és a ruptura bekövetkezéséig gyakran tünetmentes (17). A szövő;dmények közül a paravalvularis extenzió következtében atrioventricularis blokk alakulhat ki, mely akár pacemaker beültetését is szükségessé teheti, mű;billentyű; paravalvularis leak pedig súlyos haemolyticus anaemiát okozhat.

 

Laboratóriumi tünetek

 

Gyakori az anémia (70–90%), a gyorsult süllyedés (90%), a proteinuria (50–65%). A leukocytosis nem jellemző; (20–30%). A 6 hétnél hosszabb lefolyás esetén gyakori a pozitív reumatoid faktor (40–50%) (18).

 

Diagnosztikus kritériumok

 

A gyanú igazolásához diagnosztikus módszerekre van szükség. Ezek alkalmazására épül a Duke-kritériumok rendszere, melyet bizonyos módosításokkal, kiegészítésekkel használunk (1–3. táblázat). Lényege, hogy a patológiai kritériumon kívül olyan major klinikai kritériumot is tartalmaz, mely az in vivo, echokardiográfiával kimutatható „patológiai” eltéréseket jelenti (3).

 

A Duke-kritériumok módosítása

 

A major és minor kritériumok kiegészítése és módosítása tovább javítja a diagnosztikus pontosságot (20) (4. táblázat). A legfontosabb módosítás a multiplan transoesophagealis echokardiográfia (TEE) diagnosztikus értékének felhasználása (21).

 

Mikrobiológiai diagnózis

 

Az IE mikrobiológiai diagnosztikájában kitüntetett szerepe van a hemokultúráknak, de a kórokozó fertő;zött embolus, szeptikus szórásból származó minta, eltávolított billentyű; és fertő;zött idegen anyag (pacemakerelektróda, kanülvég stb.) feldolgozása során is izolálódhat.

 

 

 

 

 

Hemokultúra

 

A vérvételek gyakorisága

 

Az infektív endocarditis major kritériumai közé tartozik a hemokultúra „valódi” pozitivitása. A valódi pozitivitás bizonyítékai a következő;k:

1. Az endocarditisre jellemző; tipikus kórokozó kitenyésztése két különböző; hemokultúrából (nem egy idő;ben levett vér két különböző; palackjából!).

2. A bacteriaemia perzisztenciájának a bizonyítása: endocarditisnél elő;forduló mikroorganizmus kitenyésztése három, egymás után levett olyan hemokultúra mindegyikében, amely széria első; és utolsó vérvétele között legkevesebb egy óra telt el (7-8).

 

A vérvétel ideje

 

Infektív endocarditisnél a bacteriaemia folyamatos, ezért nem szükséges, hogy a vérvételek a láz emelkedésével egy idő;ben történjenek.

 

Hemokultúrát lehető;ség szerint 24–48 órás antibiotikum-szünetben vegyünk. Hosszan tartó elő;zetes antibiotikum-kezelés az antibiotikum-adagolás abbahagyása után akár 6–7 napig is gátolhatja a baktérium kitenyésztését.

 

A vérvétel módja

 

A kontamináció és a klinikailag szignifikáns kórokozó elkülönítésének nehézségei miatt a vérvétel a maximális sterilitás betartásával történjen különböző; vénákból (intravascularis katéteren keresztül vett vérminta vizsgálata kerülendő;). A szúrás helyének fertő;tlenítésére ajánlott a povidone iodine használata. A vakutaineres és ahhoz hasonló vérvételi szerelékek használata csökkenti a kontamináció veszélyét.

 

 

 

A levett vér mennyisége

 

Mivel a vérben a baktériumok száma igen alacsony (esetleg kevesebb, mint egy csíra milliliterenként), célszerű; minél több vérmennyiséget tenyészteni. Egy hemokultúra vétele alkalmával a dupla palackra kalkulálva felnő;tt betegnél minimálisan 10, optimálisan 20 ml vért tenyésztünk.

 

A hemokultúrás palack

 

Mivel az infektív endocarditisben az anaerob baktériumok szerepe elhanyagolható, a vért általában két, ún. aerob palackba osztjuk szét. Anaerob kórokozó alapos gyanúja esetén a második palack természetesen ún. anaerob palack legyen. Speciális esetben (pl. mycobacterium gyanújakor) az arra rendeltetett speciális palackok használata ajánlott.

 

A palackok tárolása

 

A beoltatlan palackokat tárolhatjuk +4 Celsius-fokon vagy szobahő;n, a vér csak 37 fokra vagy esetleg szobahő;mérsékletre felmelegített palackba kerülhet! A beoltott palackok termosztátba kerülés elő;tt 1–2 napig is tárolhatók szobahő;mérsékleten.

 

A hemokultúrás palackok inkubálása

 

Az inkubálási idő; 5–7 nap. A hemokultúra negativitása, de az infektív endocarditis alapos gyanúja esetén az inkubációt 14 napra vagy annál hosszabb idő;re meghosszabbíthatjuk. A növekedés jelzésekor a szubkultúra elkészülése elő;tt a laboratórium a mikroszkópos vizsgálat alapján elő;zetes eredményt adhat.

 

Kontroll hemokultúra

 

A hemokultúra pozitivitását követő; antibiotikum-kezelés alatti, ún. kontroll hemokultúrák vizsgálatának nagyon kicsi az érzékenysége, ezért végzésük csak a klinikai válasz elmaradása vagy relapsus esetén ajánlott.

A kórokozó baktérium izolálása, identifikálása

 

Az izolált baktérium identifikálását species szintig kell elvégezni.

 

Az infektív endocarditisnél típusosan elő;forduló baktériumok:

alfa-hemolizáló Streptococcusok, Streptococcus bovis, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., HACEK csoport (Haemophilus spp., Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), abiotrófia.

 

Elő;fordulnak még: Gram-negatív pálcák (mint pl. a Salmonella), koaguláznegatív Staphylococcus, gombák. A kórokozók gyakoriságát NBIE-nél és MBIE-nél a 4. táblázat foglalja össze (11). NBIE-nél a leggyakoribb mikroorganizmusok a Streptococcusok. S. bovis esetén vastagbélfolyamatra kell gondolni, epe- és húgyúti beavatkozások után első;sorban Enterococcus jön szóba. Koaguláznegatív Staphylococcusok ritkán okoznak NBIE-t, MBIE-nél viszont jelentő;s szerepük van (7-8). Intravénás kábítószer-élvező;k infektív endocarditisét első;sorban S. aureus okozza, de Pseudomonas és Candida is elő;fordul.

 

A negatív hemokultúrájú endocarditis

 

A klinikailag IE-nek gyanítható esetek akár 20%-ában a szokványosan elvégzett vértenyésztések negatívak. Ezek mögött az elő;zetes antibiotikus kezelés vagy a következő; etiológia állhat: Brucella, Bartonella, Legionella, Mycobacterium, Nocardia, gomba, Coxiella burnetii, Chlamydia. Az etiológia tisztázása speciális tenyésztéseket (pl. a szokványos hemokultúra helyett a líziscentrifugálást) és egyes esetekben (Bartonella, Brucella, Legionella, Coxiella, Chlamydia) szerológiai vizsgálatokat (17,19), ső;t újabban PCR-módszert is igényel (1,20). Negatív hemokultúra esetén további fontos módszer a PCR, de hátránya, hogy elhalt kórokozókat is kimutat, tehát a gyógyulás után is pozitív marad (1,20).

Az izolált baktériummal végzett antibiotikum-érzékenységi vizsgálatok

 

A szemikvantitatív korongdiffúziós érzékenységi vizsgálat screenelő; tesztként elégséges a legtöbb nem komplikált, az infektív endocarditisben típusos baktériumok érzékeny egyedei által okozott esetekben. Ugyanakkor kvantitatív vizsgálat (MIC-meghatározás) indokolt a következő; baktérium/antibiotikum pár esetén.

Bármely törzs esetében felmerülhet a penicillin, ampicillin, vancomycin (vagy teicoplanin), aminoglikozid, rifampicin és kinolon MIC-meghatározása.

 

Alfa-hemolizáló Streptococcus/penicillin (esetleg ampicillin vagy ceftriaxon), ha a törzs a fenti antibiotikumok iránt korongdiffúziós vizsgálattal nem tű;nik egyértelmű;en érzékenynek.

 

Enterococcus sp./aminoglikozid. Amennyiben az izolált Enterococcus korongdiffúziós módszerrel gentamicinnel szemben magas fokban rezisztensnek tű;nik, gentamicin, ill. sztreptomicin MIC-meghatározása indokolt.

 

Staphylococcus aureus, ill. koaguláznegatív Staphylococcus oxacillin MIC-meghatározása, amennyiben a törzs korongdiffúziós módszerrel nem tű;nik egyértelmű;en oxacillinérzékenynek.

A HACEK csoport esetében a penicillin MIC-meghatározását a béta-laktamáz enzim kimutatása helyettesíti.

 

Enterococcus (ritkán Staphylococcus sp.) esetén vancomycin, ill. teicoplanin MIC-meghatározása szükséges.

 

Minimális baktericidkoncentráció meghatározása

Rutinvizsgálatként nem ajánlott, elvégzése egyes esetekben, különösen olyan izolátumok esetén, amelyek az ún. „tolerancia” jelentő;ségét mutatják, indokolt lehet.

 

Az antibiotikum-kombináció szinergén hatását kimutató vizsgálat

 

Rutinvizsgálatként nem ajánlott. Elvégzése indokolt lehet olyan, viszonylag ritka izolátumok esetén, amelyekre vonatkozóan még nincs nagyszámú kezelési tapasztalat (pl. Lactobacillus sp. által okozott infektív endocarditis).

 

Szérum-baktericidteszt

 

Az in vivo viszonyokat jól tükröző; in vitro vizsgálat, de mivel nincs kellő;képpen standardizálva, a rutindiagnosztikában nem ajánlott. Ugyanakkor egyes, kezelésre nem jól reagáló esetekben a vizsgálat eredménye hasznos információt adhat.

 

Echokardiográfia

 

Major Duke-kritériumot jelentő; echokardiográfiás ismérvek: a vegetáció, az abscessus és a periprosztetikus dehiscentia.

 

További strukturális szövő;dmények: pseudoaneurysma, fenesztráció, fisztula, billentyű;ruptura, ínhúrruptura.

 

Definíciók

 

Vegetáció: a billentyű;höz csatlakozó mobilis echótömeg. Az atrioventricularis billentyű;k pitvari felszínén, ínhúrokon, az aortabillentyű; bármely felszínén, mű;billentyű;kereten, idegen testen, ritkán a fali endocardiumon helyezkedik el.

 

Abscessus: nem pulzatilis, echómentes vagy echóval kitöltött, esetleg rekeszes paravalvularis üreg, fő;leg paraaorticus elhelyezkedésű; (22).

 

Pseudoaneurysma: pulzatilis, echómentes, az aorticomitralis kontinuitásban elhelyezkedő; üreg, melynek rupturája fisztulát okozhat, vagy a pericardiumzsákba törhet be, tamponádot okozva (23).

Fenesztráció: a billentyű;szövet folytonossági hiánya (24).

 

Az IE hemodinamikai következményeit Doppler-echokardiográfiával mutatjuk ki. A billentyű;destrukció következménye az akut regurgitatio, MBIE-nél az akut paravalvularis regurgitatio, ritkán fisztulák vagy nagy vegetáció okozta obstrukció (fő;leg MBIE-nél). Ezek a következmények balkamra-diszfunkcióhoz, pulmonalis hipertóniához, hemodinamikai katasztrófához vezetnek.

 

A transthoracalis echokardiográfia (TTE) alkalmas a NBIE-vegetációk ábrázolására a korábban ép billentyű;kön és a rupturák, továbbá a hemodinamikai következmények kimutatására. A TTE diagnosztikus értéke korlátozott a paravalvularis üregek tekintetében, és nem alkalmas a MBIE diagnosztikájára.

 

A transoesophagealis echokardiográfia (TEE)

 

A TEE szenzitivitása lokalizációtól függetlenül közel 100% NBIE-nél és MBIE-nél, míg a TTE érzékenysége mindössze 50, ill. 20–25%. A két módszer specificitása ugyanakkor egyaránt magas mindkét típusban (25-26). Különösen értékes a TEE a korábban beteg (szklerotikus, prolapsusos, reumás) billentyű;k esetén és az idő;sek IE-jénél (27), továbbá negatív hemokultúra esetén, fő;leg magas rizikójú betegeknél (nagy vegetáció, MBIE) és a paravalvularis üregek (abscessusok, pseudoaneurysmák) kimutatásában (28-30), valamint az IE további lokális szövő;dményeinek (fenesztráció, aneurizma) ábrázolásában (22,24,29). Jobb szívfél NBIE-nél a TEE nem jelent elő;nyt a TTE-hez képest, de az idegen testek (pacemaker-, ill. ICD-elektródák, kanülök), vegetációk kimutatásához TEE-re van szükség (31-32).

 

Nosocomialis IE-nél és kórházi eredetű; Staphylococcus aureus bacteriaemiában az IE igazolására és kizárására a TEE a megbízható és költséghatékony módszer (33).

 

A TTE és TEE az embóliaveszély megítélésében

 

Az IE leggyakoribb perifériás szövő;dménye az embólia: balszívfél-endocarditisben 30–40%-ban fordul elő;, és az esetek több mint fele stroke formájában jelentkezik. Az embóliaveszély rizikófaktorai közé tartozik a baktérium típusa, a fertő;zés aktivitása és a vegetációk morfológiája, lokalizációja.

 

Egy 10 tanulmányt feldolgozó metaanalízis szerint a 10 mm-nél nagyobb vegetáció egyértelmű; embóliaveszélyt jelent (34), de a 3 TEE-tanulmány közül csak egy igazolta ezt a tételt (35) natív billentyű;kre és mitralis pozícióra korlátozva. Mások sem a vegetáció méretével, sem mobilitásával, sem változásával nem tudtak összefüggést kimutatni (36-37), vagy esetleg csak a vegetáció növekedésével (38).

 

A legfontosabb támpontot az infekció aktivitása nyújtja: az embóliarizikó meredeken csökken az adekvát és hatékony antibiotikus kezelés 1–2. hetében (39). Saját prospektív TEE-tanulmányunkban csak azok a betegek kaptak embóliát, akik az antibiotikus kezelés első; hetében voltak és a vegetáció mérete ³15 mm volt, a lokalizációtól, mobilitástól és baktériumtól függetlenül (40).

 

Az embóliaveszélyes vegetáció definíciója: 15 mm-es vegetáció és <7–10 nap antibiotikus kezelés (41).

 

A TEE szerepe az IE mű;téti kezelésében

 

Mű;téti indikációk

 

A TEE-lelet önmagában mű;téti indikációt képez a következő; esetekben:

perivalvularis abscessus vagy pseudoaneurysma;

fisztula;

új periprosztetikus leak.

 

Indikációt jelent a TEE-vel kimutatott nagyméretű; (15 mm-nél vagy embólia után 10 mm-nél nagyobb) balszívfélbillentyű;-vegetáció, az adekvát antibiotikus kezelés megkezdése elő;tt vagy annak első; hetében (41).

 

Mű;téti terv

 

A mű;téti terv szempontjából lényeges információt jelent a TEE a következő; esetekben:

a fenesztráció, ill. aneurizmabejárat zárása folttal;

a vegetectomia lehető;sége, fő;leg tricuspidalis billentyű; IE-nél;

billentyű;plasztika lehető;sége, fő;leg hátsó mitralis vitorla ínhúrruptura esetén;

a mitralis billentyű; intraoperatív megtekintésének fontossága „kissing” vegetáció vagy jet laesio esetén aorta NBIE-nél.

 

Intraoperatív TEE a következő; esetekben indokolt:

 

vegetectomia;

billentyű;plasztika;

rekonstrukciós mű;tét pseudoaneurysma és fisztula miatt.

 

A TEE korlátjai

 

A TEE nem alkalmas vagy bizonytalan a gyógyult és aktív vegetáció elkülönítésére, a mű;billentyű;-vegetáció és -thrombus, a billentyű;vegetáció és

-tumor, továbbá a bakteriális és nem bakteriális trombotikus vegetáció (szisztémás lupus, malignitas, antifoszfolipid-szindróma) elkülönítésére.

A TEE szenzitivitása alacsony a 2 mm-nél kisebb vegetációk felismerésében, így Q-láz IE-nél is (17).

 

A negatív TEE jelentő;sége

 

A TEE magas szenzitivitású, de többnyire nem éri el a 100%-ot. A TEE negatív prediktív értéke NBIE-nél 95% (26), MBIE-nél 90% (26), abscessusra 92% (29). Tehát alapos klinikai gyanú esetén a negatív TEE nem alkalmas az IE kizárására (42). Ilyen esetben javasolt a TEE ismétlése 7–10 nap múlva: az ekkor is biztonsággal negatív TEE kizárja az IE-t (42). Fontos azonban tisztában lennünk azzal, hogy az echokardiográfia, így a TEE is vizsgálófüggő; módszer, függ a vizsgálónak konkrétan az IE különböző; formáiban szerzett tapasztalatától.

 

Ajánlás

 

Az echokardiográfia indikációi:

 

A Duke-kritériumokból következik, hogy echokardiográfia indikált IE klinikai gyanúja esetén a hemokultúra levételével egyidejű;en. Az MBIE rossz prognózisa miatt kiemelt fontosságú a korai diagnózis, akár korai (posztoperatív egy éven belül), akár késő;i MBIE-rő;l van szó. A TEE indikációit az algoritmus szemlélteti (1. ábra).

Jóllehet a TEE diagnosztikus értéke felülmúlja a TTE-ét, mégsem minden esetben indikált és fő;leg nem első; vizsgálatként. A TTE az infekciós elváltozásokon kívül számos fontos információval egészíti ki a megítélést, tehát a TTE és TEE kombinációját kell alkalmazni.

 

A TEE első; lépésként indikált MBIE gyanúja esetén.

 

Negatív vagy bizonytalan TTE-eredmény esetén akkor indikált a TEE, ha a klinikai gyanú közepes vagy magas fokú. Közepes fokú a gyanú, ha 1 vagy 2 minor Duke-kritérium, magas fokú, ha legalább 3 minor Duke-kritérium van meg. Pozitív hemokultúra esetén az IE valószínű;sége 20%, ha ehhez prediszponáló szívbetegség társul, akkor több mint 50%, új regurgitatiós zörej esetén 100% (43).

Pozitív TTE és magas klinikai rizikó esetén is TEE javasolt.

 

Magas rizikót jelentő; tényező;k: mű;billentyű;, aortalokalizáció, Staphylococcus, nem viridans Streptococcus, gomba, Pseudomonas, Brucella, magas rezisztenciájú Enterococcus (41,44). Az embóliaveszély megítélésére, ha TTE-vel a vegetáció <15 mm és az antibiotikus kezelés <7–10 nap (42) infekció, elégtelen válasz az antibiotikus kezelésre, elhúzódó klinikai lefolyás, szívelégtelenség, veseelégtelenség, embolisatio (45).

 

Staphylococcus-bacteriaemiában akkor javasolt a TEE, ha kéthetes antibiotikus kezelés után a TTE negatív, tehát a TEE alapján dönthető; el az IE fennállása, mely további két hét antibiotikus kezelést tesz szükségessé (32).

 

A TEE ismétlésének indikációi

 

Egyértelmű; indikációk (17):

magas klinikai valószínű;ség és negatív TEE;

pozitív TEE, de további klinikai progresszió, szövő;dmények, magas rizikó.

 

Kérdéses indikációk:

a prognózis, gyógyulás szempontjából a vegetáció méretének, változásának megítélése;

közvetlenül mű;tét elő;tt.

 

Nincs indikáció (46):

szövő;dménymentes NBIE.

Kezelés

 

Antibiotikus kezelés

 

Elvek

 

Az antibiotikus kezelés legyen célzott, baktericid, parenteralis, és kövesse a standard adagolás ajánlásait (1).

 

Kezdeti kezelés

 

Az antibiotikus kezelés megkezdését a beteg klinikai állapota, rizikója szabja meg. Alacsony rizikójú, stabil betegeknél a célzott kezelés megkezdése 48 óráig halasztható, míg az első; hemokultúrák megérkeznek, különösen, ha a beteg az utolsó 8 napban antibiotikus kezelésben részesült, mert ilyenkor újabb hemokultúravételre lehet szükség. Magas rizikójú betegeknél viszont 3 hemokultúra levétele után rögtön empirikus terápiát kell kezdeni.

 

Célzott kezelés

 

A hemokultúra eredménye alapján a nemzetközi ajánlásoknak (1,4) megfelelő; sémákat használjunk a kórokozók szerint (6–12. táblázat). Streptococcus NBIE kezelése függ a MIC-értéktő;l (6–7. táblázat), érzékeny Streptococcusok (MIC£0,1 mg/l) kezelésére választhatunk a 4 hetes és a 2 hetes séma között. Ha a MIC 0,1–0,5 mg/l közé esik, a penicillint 4 hétig kell adni, az első; 2 hétben gentamicinnel kombinálva. A magas rezisztenciájú (MIC>0,5 mg/l) Streptococcusok kezelésére az Enterococcus adagolási sémája ajánlható, mely szerint penicillin G vagy ampicillin és gentamicin kombináció között választhatunk (8. táblázat). A penicillinrezisztens törzsek esetén vancomycin + gentamicin kombináció ajánlatos, a penicillinallergiás betegek kezeléséhez hasonlóan. A meticillinérzékeny S. aureus (MSSA) esetén oxacillin az első; választás. A meticillinrezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) általában aminoglikozidrezisztenciát is mutat (1), ezért nem javasolják a vancomycin kiegészítését gentamicinnel NBIE esetén (9. táblázat). Koaguláznegatív Staphylococcusokra hasonló elvek vonatkoznak. MBIE vagy más idegen testeken kialakuló IE magas mortalitású betegség, ezért ajánlatos az oxacillin- vagy meticillinrezisztens törzsek esetén a vancomycin kiegészítése rifampicinnel és gentamicinnel (10. táblázat). A korai MBIE gyors perivalvularis extenziót okozó agresszív, magas mortalitású betegség, mely sürgő;s reoperációt tesz szükségessé. HACEK és gomba okozta IE valamint negatív hemokultúra esetén a 11–12. táblázat ajánlása érvényes.

 

Empirikus kezelés

 

A hemokultúra eredményének megérkezése elő;tt megkezdett kezeléshez a várható kórokozónak megfelelő; sémát válasszunk: NBIE-nél szubakut lefolyás esetén a 6. táblázat, urogenitalis vagy gastrointestinalis mű;tét után a 8. táblázat, szeptikus lefolyás esetén a 9. táblázat, korai MBIE-nél a 10/B, késő;i MBIE-nél a 10/A ajánlás szerint.

 

Gyógyszerszint-monitorozás

 

Az ajánlott adagolási sémák követésére béta-laktám antibiotikumok esetén gyógyszerszint-monitorozás általában nem szükséges. Súlyos veseelégtelenségben a kreatininclearance-nek megfelelő; dóziscsökkentés ajánlott. Az aminoglikozidok mélykoncentrációja <0,1 mg/l legyen a renalis és ototoxicus mellékhatások kivédésére. A vancomycin-mélykoncentrációnak a hatás biztosításához legalább 10–15 mg/l-nek kell lennie. Normális vesefunkció esetén a mérést elég egyszer elvégezni, de aminoglikozidkombináció alkalmazásakor heti 2–3-szor ajánlatos (1).

 

Házi kezelés

 

Magyarországon még nem ajánlott.

 

 

 

Egyéb kezelés

 

Az ún. gócvizsgálatok és a gócok szanálása már a hatásos antibiotikus kúra első; hetében elvégzendő;k, de mindenképpen a mű;tét elő;tt.

Intracardialis vagy intravascularis idegen testek (PM-elektróda, kanülök) eltávolítása javasolt a diagnózis felállítása után.

 

Antikoaguláns kezelés bevezetése kontraindikált. Mű;billentyű;s betegeknél a kumarinkezelés folytatása feltétlenül szükséges, de instabil betegeknél a bármikor szükségessé válható mű;tét miatt a heparinra való áttérés ajánlott.

 

Szteroidkezelés az IE diagnózisa után rögtön elhagyandó.

 

Mű;téti kezelés

 

Az IE aktív stádiumában végzett korai mű;téti kezelés jelentheti a túlélés egyetlen esélyét (4). Aktív IE-nél az első; mű;tét 1965-ben történt (47), hazánkban 1979-ben (14). Súlyos hemodinamikai szövő;dmények és antibiotikumokkal nem befolyásolható infekció esetén a mű;tét egyértelmű;en életmentő;, bár a mű;téti mortalitás még ma is 20% feletti. A mű;téti mortalitás fő; rizikótényező;i a paravalvularis abscessus, a veseelégtelenség, az MBIE és a Staphylococcus-infekció (48). Az NBIE és a késő;i MBIE az esetek mintegy felében, a korai MBIE szinte minden esetben mű;tétet igényel, míg a jobb szívfél IE általában antibiotikus kezelésre gyógyul (49).

MBIE-nél a szövő;dmények kialakulása után kezdett kezelés eredményei igen kedvező;tlenek mű;téttel is, de fő;leg mű;tét nélkül. Ezzel szemben ha TEE segítségével sikerül az MBIE diagnózisát felállítani a szövő;dmények (szívelégtelenség, leak, abscessus, embolisatio) kialakulása elő;tt, a mű;téti mortalitás nem nagyobb, mint egyéb reoperációknál. Ilyenkor még a mű;tét is elkerülhető; lehet a megfelelő; antibiotikus kezeléssel (28).

 

A mű;tét általában mű;billentyű;-beültetést jelent, ami azonban újabb IE-re hajlamosít (10), ezért elő;térbe került a billentyű;megtartó mű;tétek lehető;sége vegetectomiával és billentyű;plasztikával a mitralis és a tricuspidalis pozícióban (15,50). A választandó mű;billentyű; – a tricuspidalis pozíció kivételével – a mechanikus mű;billentyű;, aorta subanularis vagy anularis szövő;dmények esetén, esetleg homograft (15).

 

Ajánlás

 

A mű;téti indikációkat a 13–16. táblázatban foglaltuk össze.

 

A mű;tét sürgő;sségi beosztása szerint lehet azonnali, ill. aznapi, sürgő;s vagyis 48 órán belüli, elektív az antibiotikus kúra ideje alatt, minél elő;bb. A sürgő;sségi indikációkat a 17. táblázat tartalmazza az evidenciaszintekkel (41).

 

Terhesség

 

Az IE nem jelent abszolút terhességmegszakítási indikációt. A felsorolt antibiotikumok teratogén hatása nem ismert, tehát adhatók.

 

Perioperatív kezelés

 

Preoperatív szívkatéterezés

 

Koronarográfia a szokásos indikációkkal végzendő; (40 éves életkor felett), egyéb szívkatéterezésre nincs szükség. Aortabillentyű; IE-nél a koronarográfia embóliaveszéllyel járhat az aortás felszínen levő; nagy, mobilis vegetációk esetén. Ezért a koronarográfia elő;tt TEE-vizsgálat szükséges.

 

Cerebrális embólia után, ha a 48 órás CT alapján haemorrhagiás infarktus kizárható, a mű;tét optimális idő;pontja a stroke-ot követő; 72 órán belül van (15).

Lépabscessus esetén a splenectomia a billentyű;mű;tét elő;tt, urgens mű;tét esetén egy ülésben végzendő; (15).

 

Preoperatív antibiotikus kezelés

 

A preoperatív antibiotikus kezelés idő;tartamára nincs ajánlás, mű;téti indikáció esetén a mű;tét halasztása nem indokolt rövid ideig tartó antibiotikus kezelés miatt. Billentyű;megtartó mű;tét elő;tt viszont 1 hetes antibiotikus kezelés ajánlott (15).

 

Posztoperatív antibiotikus kezelés (1)

 

1. Gyógyult, inaktív IE-nél antibiotikus kezelés nem szükséges.

2. A preoperatív antibiotikus kúrát mindenképpen az elő;írt idő;tartamra kell kiegészíteni.

3. Aktív IE-nél mindenképpen szükséges 1 hét posztoperatív kezelés a preoperatív kezelés folytatásaként.

4. Pozitív billentyű;tenyésztés esetén legalább 4 hét célzott posztoperatív kezelés kell, de MBIE, Staphylococcus és gomba esetén a kúra ajánlott idő;tartama legalább 6 hét.

 

Hol kezeljük az IE-ben szenvedő; beteget?

 

Az infektív endocarditis számos diszciplínát érintő; betegség. Mint fertő;ző; betegség kívánatos, hogy biztosítva legyen a megfelelő; mikrobiológiai diagnosztikus háttér. A beteg követésében nélkülözhetetlen az echokardiográfia, beleértve a transoesophagealis echokardiográfiát is, mely segít a mű;téti indikáció felállításában, de a gyógyulás megítélésében is. Az akut lefolyású endocarditis és a mű;billentyű;-endocarditis csak szívsebészeti háttér biztosítása mellett kezelhető;k megnyugtatóan.

Prevenció

 

Az IE prevenciójának jelentő;ségét az húzza alá, hogy kezelés nélkül a betegség ma is fatális, de korszerű; kezeléssel is magas a mortalitása. A prevenció azon az elven alapul, hogy fokozott kockázatú egyéneknél bacteriaemia kapcsán IE alakulhat ki. A bacteriaemia első;sorban eszközös beavatkozásokat követő;en lép fel, de lehet spontán is, pl. fogmosás kapcsán. Ugyanakkor a prevenció hatékonyságát nem bizonyítják randomizált vizsgálatok.

 

A hagyományos prevención kívül az új prevenciós szemléletnek megfelelő;en figyelembe kell venni az IE új rizikótényező;it is (18. táblázat) (44). A népegészségügyi megközelítés lényege a népesség rendszeres fogászati szű;rése és a szájhigiéné javítása.

 

Ajánlás

 

Az IE prevenciós ajánlásait a prevenciót igénylő; betegcsoportok, beavatkozások és a javasolt antibiotikumok tekintetében az utolsó amerikai ajánlásra alapozzuk (51) (19–25. táblázat).

 

Kockázatnak kitett betegcsoportok

 

A kardiális alapbetegség szerint a betegek magas, közepes és alacsony (elhanyagolható) kockázatú csoportokra (19. táblázat) oszthatók. IE-profilaxist csak a magas és közepes kockázatú betegek igényelnek (20. táblázat).

 

Bacteriaemiával járó beavatkozások

 

A leggyakoribb a fogászati, ezt követi az urogenitalis beavatkozás. A fogászatban általában a vérzéssel járó beavatkozásoknál kell profilaxist alkalmazni. A fogászati beavatkozások elő;tt antiszeptikus klórhexidinnel történő; szájöblítést javasolnak. A rezisztens kórokozók elkerülésére ajánlatos az egyes beavatkozások között 9–14 napos szünetet tartani. Urogenitalis beavatkozások elő;tt érdemes az esetleges húgyúti infekciót szanálni (3. generációs cephalosporin és aminoglikozid kombinációval). A profilaxist igénylő;, ill. nem igénylő; beavatkozásokat a 21–23. táblázat foglalja össze.

 

Antibiotikumok

 

Az antibiotikus kezelés alapelvei:

a kezelés közvetlenül a beavatkozás elő;tt történjen;

a magas rizikójú betegek urogenitalis vagy gastrointestinalis beavatkozásait kivéve egyetlen adag kell;

az antibiotikum bevitele lehető;leg orális legyen;

az antibiotikum legyen biztonságos, jól felszívódó, és nyújtson megfelelő; vérszintet.

 

Az antibiotikum megválasztásánál a beavatkozás kapcsán létrejövő; bacteriaemia legvalószínű;bb kórokozóját vesszük figyelembe: fogászati, légúti, oesophagusbeavatkozásoknál a Streptococcus viridans, az urogenitalis és gastrointestinalis beavatkozásoknál az Enterococcus jön szóba. Szívmű;tétek és idegen anyagok beültetésénél (pacemaker, ICD) a profilaxis első;sorban Staphylococcus aureus ellen irányul.

Az alapvető; antibiotikumok ma per os az amoxicillin, penicillinallergia esetén a clindamycin, parenteralisan az ampicillin, ill. vancomycin gentamicinnel vagy a nélkül.

 

A profilaktikus sémákat a 24–25. táblázat mutatja be.

 

A szívmű;tét antibiotikus profilaxisa

 

Nyitott szívmű;tét

 

Mű;billentyű;-beültetés elő;tt és hajlamosító szívbetegség esetén a szívmű;tét elő;tt góckutatás, első;sorban fogászati vizsgálat és lehető;ség szerint a talált gócok ellátása mindenképpen szükséges. A perioperatív antibiotikum megválasztásánál azt kell figyelembe venni, hogy a Staphylococcus aureus a legvalószínű;bb kórokozó. A gyakorlatban az első; generációs cephalosporinok váltak be, ez a jelenlegi ajánlás. Az antibiotikumot közvetlenül a mű;tét elő;tt kell kezdeni, és csak a posztoperatív 24. óráig kell adni a rezisztens kórokozók kialakulásának elkerülésére. A posztoperatív bacteriaemia kivédésére fontos szempont, hogy az intenzív osztályon az intravascularis kanülök és a Swan–Ganz-katéterek a lehető; legrövidebb ideig legyenek benn. Coronaria bypass mű;tét elő;tt rutinszerű; profilaxis nem szükséges.

 

Pacemakerimplantáció

 

Az alapelv ebben az esetben is a Staphylococcus aureus elleni védekezés. Egy nagy metaanalízis alapján a végleges pacemakerbeültetést követő; „zsebinfekció” és a következményes jobb szívfél IE eredményesen megelő;zhető; a rutin perioperatív antibiotikus kezeléssel (52). Az antibiotikumot (oxacillin, cefazolin) a mű;tét elő;tti 2 órán belül adták, változó ideig. Az ajánlás egyezik a nyitott szívmű;tétre vonatkozóval.

 

Speciális körülmények

 

A reumás láz prevenciójaként adott folyamatos penicillinkezelés az IE megelő;zésére elégtelen. Ezek a betegek más penicillinszármazékokra is rezisztensek lehetnek, ezért számukra IE-profilaxisként clindamycin, azithromycin vagy clarithromycin választandó (24. táblázat).

 

Fertő;zött szövetekben történő; beavatkozások során a legvalószínű;bb kórokozó szerinti profilaxist választjuk: pl. meticillinrezisztens Staphylococcus aureust feltételezve vancomycint, urogenitalis infekcióban Gram-negatív bélbaktériumra gondolva 3. generációjú cephalosporint és aminoglikozidot adjunk.

 

Antikoaguláns kezelésen lévő; betegek ne kapjanak intramuscularis injekciót.

 

 

Az ajánlások összefoglalása

 

Az ajánlások I. és II. szintű;ek, a mellérendelt A, B, C szintű; evidenciákkal. A 26. és 27. táblázat az osztályokba sorolt ajánlásokat foglalja össze.

 

 

 

 

 


 

1. táblázat Az IE Duke-kritériumai

 

1. Definitív IE

n Patológiai kritériumok:

- mikroorganizmusok: tenyésztéssel vagy hisztológiai módszerrel vegetációban, embóliában, intracardialis abscessusban

- patológiai elváltozások: vegetáció vagy intracardialis abscessus, aktív endocarditist igazoló hisztológiai lelettel

n Klinikai kritériumok:

- 2 major, vagy

- 1 major és 3 minor, vagy

- 5 minor kritérium

 

2. Lehetséges IE

   A leletek sem a definitív, sem a kizárt IE kritériumainak nem felelnek meg

 

3. Kizárt IE

n biztos alternatív diagnózis

n az endocarditis-tünetegyüttes 4 napon belül gyógyul

n mű;tét vagy szekció során IE nem igazolható 4 napos vagy annál rövidebb antibiotikus kezelés után

 

 

2. táblázat A Duke klinikai kritériumok definíciója. Major kritériumok

 

1. Pozitív hemokultúra

n típusos mikroorganizmus 2 mintából

- Streptococcus viridans, S. bovis, HACEK, vagy

- közösségben szerzett S. aureus, vagy Enterococcus, vagy

n perzisztáló pozitív hemokultúra

- 12 órás idő;közben levett 2 mintából, vagy

- mindhárom vagy 4, illetve több minta többsége pozitív úgy, hogy az első; és utolsó között legalább 1 óra legyen

 

2. Endocardialis érintettség bizonyítása

n pozitív echokardiogram

- oszcilláló intracardialis terime billentyű;n, subvalvularis struktúrán, vagy intracardialis idegen testen, vagy

- abscessus, vagy

- új mű;billentyű; paravalvularis dehiscentia, vagy

n új regurgitatiós zörej (régi zörej változása nem elég!)

3. táblázat A Duke klinikai kritériumok definíciója. Minor kritériumok

 

1. Prediszponáló szívbetegség vagy iv. kábítószer-élvezet

2. Láz: legalább 38 °C

3. Vascularis tünetek: artériás embólia, szeptikus tüdő;infarktus, mikotikus aneurizma, intracranialis vérzés, Janeway-laesio

4. Immunjelenségek: glomerulonephritis, Osler-csomók, Roth-foltok, reumatoid faktor

5. Echokardiográfia: IE-re utaló jelek, de nem elégítik ki a major kritériumokat

6. Mikrobiológiai lelet: pozitív hemokultúra, mely nem elégíti ki a major kritériumokat,

    vagy IE-nek megfelelő; kórokozó szerológiai bizonyítéka

 

 

4. táblázat A Duke-kritériumok módosítása

 

Új major kritériumok:

n pozitív szerológia Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci, Bartonella esetén

n PCR baktériumok és gombák esetén

n Staphylococcus-bacteriaemia akkor is, ha  kórházi

 

Új minor kritériumok:

n új splenomegalia vagy dobverő;ujj

n haematuria

n CRP, süllyedés

n centrális vagy perifériás kanülök

 

 

 

5. táblázat Mikroorganizmusok százalékos megoszlása IE-ben

 

Mikroorganizmus  Natív billentyű; IE                  Mű;billentyű; IE

                                                            Korai típusú          Késő;i típusú

Streptococcusok                         50                                  10                                  30

Viridans Streptococcusok         35                                   –                                   25

S. bovis                                       15                                   –                                    5                           

Enterococcus spp.                       10                                   –                                    5

Staphylococcusok                       25                                  50                                  40

S. aureus                                     23                                  15                                  10

Koaguláz-negatív                       2                                   35                                  30

  Staphylococcusok

Difteroidok                                                                         –                10                             5

Gram-negatívak                          6                                   15                                  10

Gombák                                        1                                   10                                   5

Egyéb, HK-negatív                      8                                    5                                    5

 

 

6. táblázat NBIE kezelése Streptococcus viridans vagy bovis esetén MIC£0,1 mg/l

 

Antibiotikum              Napi adag         Idő;tartam (hét)        Megjegyzés

Penicillin G                                                           12–18 ME infúzió   4                              >65 év vagy

                                               6 adagban                                                beszű;kült vesefunkció

Ceftriaxon                                                                      2 g iv.             4

                                               1 adagban

Penicillin G                                                           12–18 ME infúzió   2

+ gentamicin                        6 adagban,                           2

                                            3x1 mg/kg iv.                         

Penicillinallergia:            30 mg/kg infúzió                      4

vancomycin                          2 adagban,

                                              max. 2x1 g                           

 

 

7. táblázat NBIE kezelése mérsékelten penicillinrezisztens Streptococcusok esetén

  (penicillin MIC 0,1–0,5 mg/l)

 

Napi adag                                                         Idő;tartam (hét)           Megjegyzés

Penicillin 18 ME iv. 6 adagban                                         4

+ gentamicin 3x1 mg/kg                                                   2

Vancomycin 30 mg/kg 2 adagban                                                       4                              Magas fokú penicillin-         

                                                                                                                     rezisztencia vagy

                                                                                                                      -allergia esetén

8. táblázat Enterococcus NBIE kezelése

 

Antibiotikum               Adag/nap         Idő;tartam (hét)*

Penicillin G                                                 18–30 ME infúzió 6 adagban           4–6

+ gentamicin                      3x1 mg/kg iv.                       4–6

Ampicillin                        12 g iv 6 adagban                    4–6

+ gentamicin                      3x1 mg/kg iv.                       4–6

Penicillinallergia:

vancomycin                                                30 mg/kg infúzió, max. 2x1 g           4–6

+ gentamicin                      3x1 mg/kg iv.                       4–6

 

* 4 hetes kúra, ha a tünetek <3 hónapja kezdő;dtek, 6 hetes kúra, ha >3 hónapja

 

 

9. táblázat Staphylococcus NBIE kezelése

 

Antibiotikum              Napi adag         Idő;tartam (hét)

Methicillinérzékeny

Staphylococcusok:

oxacillin                          12 g iv. 6 adagban                   4–6

+ gentamicin                      3x1 mg/kg iv.                    3–5 nap

Penicillinallergia:

vancomycin                                                 30 mg/kg infúzió 2 adagban            4–6

                                              max. 2x1 g                      3–5 nap

gentamicin                                                               3x1 mg/kg iv.     4–6

Methicillinrezisztens

Staphylococcusok:

vancomycin                                                 30 mg/kg infúzió 2 adagban            4–6

                                              max. 2x1 g                           

 

 

10. táblázat Staphylococcus MBIE vagy pacemaker/kanül IE kezelése

 

Antibiotikum              Napi adag         Idő;tartam (hét)

A) Methicillinérzékeny

 Staphylococcus:

oxacillin                         12 g iv. 6 adagban                   ³6*

+ rifampicin                 3x300 mg p. os                       ³6

+ gentamicin                 3x1 mg/kg iv.                         2

B) Meticillinrezisztens

 Staphylococcus:

vancomycin           30 mg/kg infúzió 2 adagban            ³6

+ rifampicin                 3x300 mg p. os                       ³6

+ gentamicin                   3x1 mg/kg                            2

 

* Penicillinallergia esetén vancomycin javasolt

 

11. táblázat HACEK okozta IE kezelése

 

Antibiotikum              Napi adag         Idő;tartam (hét)

Ceftriaxon                                                                    1x2 g iv.           4

Ampicillin                       12 g iv. 6 adagban                     4

+

gentamicin                                                                 3x1 mg/kg         4

 

 

12. táblázat Gomba és negatív hemokultúrájú IE kezelése

 

Antibiotikum              Napi adag         Idő;tartam (hét)

Gomba IE:

Amphotericin B                   1 mg/kg iv.                         6–8

±

flucytosin                150 mg/kg p. os, 4 adagban            6–8

Negatív hemokultúra:

vancomycin                                                 30 mg/kg infúzió, 2 adagban             6

+

gentamicin                                                               3x1 mg/kg iv.       6

 

13. táblázat Abszolút mű;téti indikációk NBIE-ben

 

n Közepes vagy súlyos szívelégtelenség új keletű; akut aorta- vagy mitralis insufficientia  következtében

n Perzisztáló infekció (láz, bacteriaemia) 7–10 nap adekvát antibiotikus kezelés ellenére, billentyű;-diszfunkcióval

n Paravalvularis abscessus, vagy pseudoaneurysma, vagy fisztula

n Gomba IE

 

 

14. táblázat Relatív mű;téti indikációk NBIE-ben

 

n Recidív embólia adekvát antibiotikus kezelés mellett

n Nagyméretű; (>10 mm) mobilis vegetáció antibiotikus kezelés elő;tt vagy annak első; hetében

n Gram-negatív vagy más, nehezen befolyásolható baktériumok

 

 

 

 

 

 

15. táblázat Abszolút mű;téti indikációk MBIE-ben

 

n Korai MBIE

n Mű;billentyű;-diszfunkció okozta szívelégtelenség (obstrukció vagy regurgitatio)

n Gomba IE

n Paravalvularis leak, abscessus, pseudoaneurysma, fisztula, új keletű; vezetési zavar

n Antibiotikus kezelésre rezisztens Staphylococcus vagy más organizmus 7–10 nap után

n Gram-negatív kórokozó

 

 

16. táblázat  Relatív mű;téti indikációk MBIE-ben

 

n Perzisztáló bacteriaemia 7–10 napos adekvát kezelés után

n Recidív embólia adekvát antibiotikus kezelés mellett

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17. táblázat  A mű;téti indikációk sürgő;sségi csoportosítása

 

Emergenciás azonnali, aznapi mű;tét:

n Akut aortainsufficientia korai mitralis záródással (A)

n Sinus Valsalva-aneurizmaruptura a jobb szívfélbe (A)

n Ruptura a pericardiumba (A)

 

Sürgő;s mű;tét 2 napon belül:

n Billentyű;obstrukció (A)

n Instabil mű;billentyű; (A)

n Akut mitralis vagy aortainsufficientia NYHA III–IV. stádiumú szívelégtelenséggel (A)

n Septumperforáció (A)

n Anularis abscessus, valódi vagy fals aortaaneurysma, fisztula, új keletű; AV-vezetési zavar (A)

n Major embólia + >10 mm mobilis vegetáció + <7–10 napos antibiotikus kezelés (B)

n >15 mm-es mobilis vegetáció + <7–10 napos antibiotikus kezelés (C)

n Ineffektív antibiotikus kezelés (A)

 

Elektív, minél korábbi mű;tét:

n Staphylococcus mű;billentyű; IE (B)

n Korai mű;billentyű; IE (B)

n Progrediáló paravalvularis leak (A)

n Billentyű;diszfunkció + perzisztáló infekció adekvát (>7–10 napos) antibiotikus kezelés ellenére (A)

n Gombainfekció (A)

n Nehezen kezelhető; mikroorganizmus (B)

n Növekvő; vegetáció >7 napos antibiotikus kezelés mellett (C)

 

 

18. táblázat  Az IE új rizikótényező;i

 

n Iv. kábítószer-élvezet

n Nosocomialis infekció (intenzív osztályos ellátás)

n Hemodialízis

n Idő;skor

n Degeneratív billentyű;hiba (meszes aortabillentyű;)

n Májcirrózis

n Bő;rinfekció, infúziós terápia

n Gastrointestinalis tumorok

 

 

19. táblázat IE-prevencióra nem szoruló betegek

 

n Izolált ASD

n Operált VSD vagy Botallo-vezeték mű;tét után 6 hónappal, ha nincs residuum

n CABG után

n Mitralis billentyű;prolapsus, regurgitatio nélkül

n Ártatlan szívzörej

n Reumás láz utáni állapot, billentyű;hiba nélkül

n Pacemaker vagy defibrillátor implantációja után

 

ASD = pitvari septumdefektus; VSD = kamrai septumdefektus; CABG = coronaria bypass mű;tét

 

 

20. táblázat IE-prevenciót igénylő; betegek

 

Magas kockázatú betegek

n mű;billentyű;s betegek

n IE a kórelő;zményben

n komplex cianotikus szívbetegség

   (univentricularis szív, nagyér-transzpozíció,

   Fallot-tetralógia)

n aorta pulmonalis sönt utáni állapot

 

Közepes kockázatú betegek

n egyéb congenitalis szívbetegség

n szerzett billentyű;hibák

n HCM

n mitralis billentyű;prolapsus regurgitatióval és/vagy megvastagodott billentyű;vel

 

HCM = hipertrófiás cardiomyopathia

 

 

21. táblázat Fogászati beavatkozások IE-profilaxisa

 

Profilaxis szükséges

n foghúzás

n periodontalis beavatkozások, beleértve a depurálást

n gyökércsatorna-beavatkozások

n intraligamentaris helyi érzéstelenítés

 

Profilaxis nem szükséges

n fogpótlás

n fogtömés

n mintavétel

n fogászati röntgen

n varratszedés

 

 

22. táblázat. Egyéb beavatkozások IE-profilaxisa

 

Profilaxis szükséges

Légúti beavatkozások:

n tonsillectomia

n merev bronchoszkóp alkalmazása

Gastrointestinalis beavatkozások*:

n oesophagusvarixok szkleroterápiája

n endoszkópiás retrográd kolangiográfia epeút-obstrukció esetén

n epeútmű;tétek

n bélnyálkahártyát érintő; mű;tétek

Urogenitalis beavatkozások:

n prosztatamű;tét

n cisztoszkópia

n urethradilatatio

 

* Magas rizikójú betegeknek ajánlott, közepes rizikójú betegeknél választható

 

 

23. táblázat Egyéb beavatkozások IE-profilaxisa

 

Profilaxis nem szükséges

Légúti beavatkozások:

n intubálás

n flexibilis bronchoszkóp

Gastrointestinalis beavatkozások:

n transoesophagealis echokardiográfia

n endoszkópia, biopsziával vagy a nélkül

Urogenitalis beavatkozások:

n vaginalis hysterectomia

n vaginalis szülés

n császármetszés

Egyéb:

n szívkatéterezés, PTCA

n pacemaker, defibrillátor implantációja

 

24. táblázat Fogászati, légúti és oesophagealis beavatkozások profilaktikus antibiotikus sémái

 

Sématípus                                              Gyógyszer  Dózis                  

                                                                             Felnő;tt: 2 g per os,

Alap                                      Amoxicillin           gyermek: 50 mg/kg,

                                                                     1 órával a beavatkozás elő;tt

Orális bevitel nem                Ampicillin                Felnő;tt: 2 g iv.,

lehetséges                                                                           gyermek: 50 mg/kg iv.,

                                                                    30 perccel a beavatkozás elő;tt

                                                                          Felnő;tt: 600 mg per os,

Penicillinallergia               Clindamycin*   gyermek: 20 mg/kg per os,

                                                                     1 órával a beavatkozás elő;tt

Penicillinallergia, és                                           Felnő;tt: 600 mg iv.,

orális bevitel nem              Clindamycin        gyermek: 20 mg/kg iv.,

lehetséges                                                                           30 perccel a beavatkozás elő;tt

 

* Clindamycin helyett azithromycin vagy clarithromycin is adható 500 mg felnő;tt-, illetve 15 mg/kg gyermekadagban per os, de ezek jóval drágább készítmények

 

 

25. táblázat Urogenitalis és gastrointestinalis beavatkozások profilaktikus antibiotikus sémái

 

Sématípus                                              Gyógyszer  Dózis

Magas rizikójú beteg            Ampicillin                Felnő;tt: 2 g iv.,

                                                      +                 gyermek: 50 mg/kg iv.,

                                              gentamicin                 1,5 mg/kg iv.,

                                                                     beavatkozás elő;tt 30 perccel

                                               Ampicillin                Felnő;tt: 1 g iv.,

                                                   vagy              gyermek: 25 mg/kg iv.,

                                                                                   6 óra múlva

                                              amoxicillin             Felnő;tt: 1 g per os,

                                                                      gyermek: 25 mg/kg per os,

                                                                                   6 óra múlva

Magas rizikójú                    Vancomycin              Felnő;tt: 1 g iv.,

penicillinallergiás beteg              +                 gyermek: 20 mg/kg iv.,

                                              gentamicin                 1,5 mg/kg iv.,

                                                                     beavatkozás elő;tt 30 perccel

                                                                                     befejezve

Közepes rizikójú betegek   Amoxicillin            Felnő;tt: 2 g per os,

                                                   vagy           gyermek: 50 mg/kg per os,

                                               ampicillin                  felnő;tt 2 g iv.,

                                                                           gyermek 50 mg/kg iv,

                                                            a beavatkozás elő;tt 1, illetve 1/2 órával

Közepes rizikójú                 Vancomycin               Felnő;tt 1 g iv.,

penicillinallergiás betegek                              gyermek 20 mg/kg iv.,

                                                                     beavatkozás elő;tt 30 perccel

                                                                                     befejezve

 

 

26. táblázat

 

I. osztályú ajánlások:

 

n Csak közepes vagy magas rizikójú betegek igényelnek IE-profilaxist (C szintű; evidencia)

n Az ajánlott prevenciós sémák

    (C szintű; evidencia)

n A TEE-indikációk (1. ábra) (B szintű; evidencia)

n A Streptococcus IE AB protokolljai

    (B szintű; evidencia)

n A Staphylococcus IE AB protokolljai

    (B szintű; evidencia)

n Mű;téti indikációk aktív NBIE-nél és MBIE-nél

    (B és C szintű; evidenciák)

 

 

27. táblázat

 

II/a osztályú ajánlások:

 

n Enterococcus IE AB protokolljai

    (B szintű; evidencia)

n Gram-negatív mikroorganizmusok okozta IE AB protokolljai (B szintű; evidencia)

n Gomba IE AB protokolljai (B szintű; evidencia)

n IVDA IE mű;téti indikációi

n Mű;téti indikáció és optimális idő;pont agyembólia után (B szintű; evidencia)

 

Irodalom

 

 

1. Horstkotte D, Follath F, Graevenitz A, Gutschik E, Hess J, Lengyel M, Oto MA, Pavie A, Soler-Soler J, Thiene G. Recommendations for prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. The Task Force on IE of ESC. Eur. Heart J. 2004;25:267–76.

2. Lengyel M. Infektív endocarditis. Kardiológia 2000. Szerk. Temesvári A, Gyenes G. Melánia, Budapest, 2000, 441–455.

3. Durack DT, Lukes AS, Bright DK et al. New criteria for the diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am. J. Med. 1994;96:200–9.

4. Bonow RD, Carabello B, DeLeon AC. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J. Am. Coll. Cardiol. 1998;32:1486–588.

5. Wilson WR and the Endocarditis Working Group of the International Society for chemotherapy. Antibiotic treatment of infective endocarditis due to viridans streptococci, enterococci and other streptococci and other streptococci. Clin. Microbiol. Infect. 1998;4:3 S17–26.

6. Working Party Report of the British Society for Antimicrobiol Chemotherapy. Antibiotic treatment of streptococcal, enterococcal and staphylococcal endocarditis. Heart 1998;79:207–10.

7. Durack DT and Endocarditis Working Group of the International Society for Chemotherapy. Approach to diagnosis of infective endocarditis. Clin, Microbiol. Infect. 1998;4: S3–9.

8. Gutschik E and the Endocarditis Working Group on the International Society for Chemotherapy. Clin. Microbiol. Infection. 1998;4: S10–16.

9. Calderwood SB, Swinski LA, Waternaux CM et al. Risk factors for the development of prosthetic valve endocarditis. Circulation 1985;72:31-7.

10. Árvay A, Lengyel M. Incidence and risk factors of prosthetic valve endocarditis. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1988;2:340–6.

11. Bayer AS. Infective endocarditis – state of the art. Clin. Inf. Dis. 1993;17:313–322.

12. Lamas CC, Eykyn SJ. Hospital aquired native valve endocarditis: analysis of 22 cases presenting over 11 years. Heart 1998;79:442–7.

13. Caconb P, Leprince P, Nataf P et al. Pacemaker infective endocarditis. Am. J. Cardiol. 1998;82:480–4.

14. Árvay A, Lengyel M. Early operation for infective endocarditis and the activity of infection. Z. Kardiol. 1986;85 (Suppl. 2):186–190.

15. Petterson G, Carbon C and the Endocarditis Working Group of the International Society of Chemotherapy. Clin. Microbiol. Infect. 1998;4 (Suppl. 3):34–46.

16. Netzer ROM, Zollinger E, Seiler C, Cerny A. Infective endocarditis: clinical spectrum and outcome. An analysis of 212 cases. 1980-95. Heart 2000;84:25–30.

17. Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. AHA Scientific Statement. Circulation 1998;98:2936.

18. Stamboulian D, Carbone E. Recognition, management and prophylaxis of endocarditis. Drugs 1997;54:730–44.

19. Ali AS, Lesch M. Culture-negative endocarditis - a historical review and 1990s update. Progr. Cardiovasc. Dis. 1994;37:149.

20. Prendergast BD. Diagnostic criteria and problems in infective endocarditis. Heart 2004;90:611–13.

21. Habib G, Derumeaux G, Avierinos JF et al. Value and limitations of the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. J. Am. Coll. Cardiol. 1999;33:2023–9.

22. Tingleff J, Egeblod H, Gotzsche G-O et al. Perivalvular cavities in endocarditis: abscesses versus pseudoaneurysms? A transesophageal Doppler echocardiographic study in 118 patients with endocarditis. Am. Heart J. 1995;130:93.

 

23. Afridi I, Apostolidou MA, Saad RM, Zoghbi WA. Pseudoaneurysms of the mitral-aortic intervalvular fibrosa: dynamic characterization using transesophageal echocardiographic and Doppler techniques. J. Am. Coll. Cardiol. 1995;25:137.

24. DeCastro S, d'Amati G, Cartoni D et al. Valvular perforation in left-sided infective endocarditis: a prospective echocardiographic evaluation and clinical outcome. Am. Heart J. 1997;134:656.

25. Birmingham GP, Rahko PS, Ballantyne F. Improved detection of infective endocarditis with transesophageal echocardiography. Am. Heart J. 1992;123:774.

26. Lowry RW, Zoghbi WA, Baker WB et al. Clinical impact of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of infetive endocarditis. Am. J. Cardiol. 1994;73:1089.

27. Werner GS, Schulz R, Fuchs JB et al. Infective endocarditis in the elderly in the era of transesophageal echocardiography: clinical features and prognosis compared with younger patients. Am. J. Med. 1996;100:90–97.

28. Lengyel M. The impact of transesophageal echocardiography on the management of prosthetic valve endocarditis: experience of 31 cases and review of the literature. J. Heart Valve Dis. 1997;6:204.

29. Daniel WG, Mügge A, Martin RP et al. Improvement in the diagnosis of abscessus associated with endocarditis by transesophageal echocardiography. N. Engl. J. Med. 10991;324:95.

30. Karalis DG, Bansal RC, Hanck AJ et al. Transesophageal echocardiographic recognition of subaortic complications in aortic valve endocarditis. Circulation 1992;86:353.

31. San Roman JA, Vilacosta I, Zamorano JL et al. Transesophageal echocardiography in right-sided endocarditis. J. Am. Coll. Cardiol. 1993;21:1226.

32. Fowler VG, Sanders LL, Kong LK et al. Infective endocarditis due to Staphylococcus aureus: 59 prospectively identified cases with follow-up. Clin. Infect. Dis. 1999;28:100.

33. Rosen AB, Fowler VG, Corey R. et al. Cost-effectiveness of transesophageal echocardiography to determine the duration of therapy for intravascular catheter-associated Staphylococcus aureus bacteremia. Ann. Intern. Med. 1999;130:810.

34. Tischler MD, Vaitkus PT. The ability of vegetation size on echocardiography to predict clinical complications: a metaanalysis. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1997;10:562.

35. Mügge A, Daniel WG, Lichtlen FG. Echocardiography in infective endocarditis: reassessment of prognostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and transesophageal approach. J. Am. Coll. Cardiol. 1989;14:631.

36. DeCastro S, Magni G, Beni S. et al. Role of transthoracic and transesophageal echocardiography in predicting embolic events in patients with active infective endocarditis involving native cardiac valves. Am. J. Cardiol. 1997;80:1030.

 

 

37. Heinle S, Wilderman N, Harrison JK et al. Value of transthoracic echocardiography in predicting embolic events in active infective endocarditis. Am. J. Cardiol. 1994;74:799.

38. Rohmann S, Erbel R, Darius H et al. Prediction of rapid versus prolonged healing of infective endocarditis by monitoring vegetation size. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1991;4:465.

39. Steckelberg J, Murphy J, Ballard D et al. Emboli in infective endocarditis: the prognostic value of echocardiography. Ann. Intern. Med. 1991;114:635.

40. Wladika Zs, Lengyel M, Zorándi Á. Embolic risk of vegetations in infective endocarditis: a clinical follow-up. Eur. J. Echocardiogr. 2000;1(S):108.

41. Delahaye F, Célard M, Roth O et al. Indications and optimal timing for surgery in infective endocarditis. Heart 2004;90:618–20.

42. Sochowski RA, Chan KL. Implication of negative results on a monoplane transesophageal echocardiographic study in patients with suspected infective endocarditis. J. Am. Coll. Cardiol. 1993;21:216.

43. Roe MT, Abramson MA, Li J et al. Clinical information determines the impact of transesophageal echocardiography on the diagnosis of infective endocarditis by the Duke criteria. Am. Heart J. 2000;139:945.

44. Moreillon PU. Infective endocarditis. Lancet 2004;363:139–49.

45. Hasbrun R, Vikram HR, Barakat LA et al. Complicated left-sided native valve endocarditis in adults. JAMA 2003;289:1933–40.

46. Thalme A, Nygren AT, Julander I, Freyschuss U. Endocarditis: clinical outcome and benefit of transesophageal echocardiography. Scand J. Infect. Dis. 2000;32:303.

47. Wallace AG, Young WG, Osterhout S. Treatment of acute bacterial endocarditis by valve excision and replacement. Circulation 1965;31:450–3.

48. Mullany CJ, Chua YL, Schaff HV et al. Early and late survival after surgical treatment of culture positive active endocarditis. Mayo Clin. Proc. 1995;70:517–25.

49. Robbins MJ, Soliro R, Frishman WH. Right-sided valvular endocarditis: etiology, diagnosis and an approach to therapy. Am. Heart J. 1986;11:128–135.

50. Lukács L, Haán A, Bartek I és mtsai. Infekciós endocarditis sebészi kezelése a billentyű; megtartásával. Cardiol. Hung. 1993;22:23–26.

51. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the AHA. Circulation 1997;96:359–66.

52. DaCosta A, Kirkorian G, Cucherat M et al. Antibiotic prophylaxis for permanent pacemaker implantation. A meta-analysis. Circulation 1998;97:1796–1801.

 

 

 

 



Fejlesztés alatt!