|
Hipertónia gyermekkorban
• Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium •
Az irányelvet összeállította: Reusz György, Túri Sándor
I. Alapvető megfontolások
1. A gyermekkori hipertónia sajátosságai
- A vérnyomás normálértéke változik.
- A vérnyomás mérésekor figyelembe kell venni az életkorbeli sajátosságokat.
- A felnőttekétől eltérő az etiológia.
- A praepubertasban észlelt hipertónia általában súlyos, organikus eredetű.
- A kis súlyúak és a koraszülöttek arányszámának növekedése következtében nő az újszülöttkori, sokszor csak átmeneti, de gyakran jelentős vérnyomás-emelkedéssel járó állapotok száma.
- Maga az alacsony születési súly, az intrauterin „éhezés” olyan kórélettani folyamatokat indukál a magzatnál, melyek kihatással lesznek a postnatalis vérnyomás alakulására is.
- A felnőttekétől eltérő kórokok miatt hangsúlyaiban korcsoportonként eltérő a kivizsgálás menete és mélysége, mint a felnőttkori essentialis hypertoniában.
- A gyermekkorra és különösen az újszülöttkorra is törzskönyvezett gyógyszerek száma csekély. Emellett a gyermekkori hipertóniával országosan is csak néhány centrum foglalkozik és rendelkezik kellő tapasztalattal.
2. Normálértékek, a vérnyomásmérés technikája:
- a vérnyomás normálértéke a beteg nemével, az életkorral, a testmagassággal párhuzamosan változik;
- a mérőeszközt adaptálni kell a gyermek testméreteihez;
- újszülött- és kisdedkorban a hagyományos vérnyomásmérési technika nem alkalmazható biztonsággal.
A hagyományos vérnyomásmérés technikája
- A gyermekkori vérnyomásmérés technikájának ma is érvényes ajánlásait az 1987-ben kiadott Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents tartalmazza. A mérést legegyszerűbben higanyos vérnyomásmérővel lehet elvégezni. Az egyéb légfeszmérőket rendszeresen kalibráltatni kell. A digitális készülékek csak akkor megfelelőek, ha gyermekmandzsettával is rendelkeznek, és gyermekeken is megtörtént a készülékek validálása.
- A mérés feltétele, hogy a gyermek megnyugodjon, félelmét az orvosi beavatkozástól eloszlassuk.
- A kar a pitvar magasságában legyen, kinyújtva és kényelmesen alátámasztva.
- A megfelelő mandzsetta szélessége a felkar kerületének 40-44%-a, azaz a felkar szélességének mintegy 2/3-át kell fednie. Az első méréskor a tenziót mind a négy végtagon meg kell mérni.
- A mandzsettát 20-30 Hgmm-rel a várható szisztolés vérnyomás fölé pumpáljuk, majd 2-3 mm/másodperc sebességgel eresztjük le. A mérést néhány perces időközzel meg kell ismételni, a két mérést átlagoljuk.
- A Korotkov-hangok sajátosságai gyermekkorban. A gyermekek egy részénél a K4 (a pulzus elhalkulása) és a K5 (a pulzushang eltűnése) egy időben következik be, míg máskor a K5 fázis elmarad, a mandzsettát leeresztve a pulzushang végig hallható. Diasztolés értéknek - amennyiben jelen van - a K5 hangot vesszük, amennyiben ez elmarad, a diasztolés értéket nem határozzuk meg.
Vérnyomásmérés újszülötteknél, csecsemőknél
Csecsemők vérnyomását fekvő helyzetükben mérjük. A vérnyomás hagyományos módszerrel nehezen vagy nem határozható meg. Ebben az életkorban az ún. „flush” (kipirulás) módszer, a Doppler-, ill. az oszcillometriás elven alapuló technika alkalmazható, ma az utóbbi tekinthető rutineljárásnak.
24 órás vérnyomás-monitorozás
Az egyedi vérnyomásmérés alapján a beteg valós vérnyomását sokszor nehéz megítélni. A napi vérnyomásprofil nyomon követésére dolgozták ki a 24 órás vérnyomás-monitorozásra alkalmas automatizált készülékeket. A korszerű eszközök oszcillometriás elven működnek, az eltárolt mérési adatokat utólag számítógéppel lehet kiértékelni.
3. Definíciók
- Normális vérnyomás: az életkorra, testmagasságra, ill. a nemre jellemző 90-es percentilisnél alacsonyabb szisztolés és diasztolés vérnyomás.
- Határérték-hipertónia: az életkorra, ill. testmagasságra jellemző 90-es és 95-ös percentilis közé eső szisztolés és/vagy diasztolés vérnyomás.
- Definitív hipertónia: az életkorra, ill. testmagasságra jellemző 95-ös percentilis feletti szisztolés és/vagy diasztolés vérnyomás.
- A gyermekkori vérnyomás normálértékeit táblázatban mellékeljük (1., 2. táblázat).
4. Panaszok, tünetek, általános jellemzők
- Gyermekkorban gyakran tünetmentes. Prezentációs tünet lehet fejfájás, palpitációérzés (katecholamin-túlprodukció, hyperthyreosis). Súlyos hipertóniában fokozott diuresis és nátriumvesztés (pressure diuresis, hyponatraemia), haematuria, proteinuria, encephalopathia, akut dekompenzáció.
- Tartós hipertónia esetén másodlagos szervkárosodások alakulnak ki: szemfenéki eltérések, myocardiumhypertrophia, nephrosclerosis, kardiális dekompenzáció, ill. a fentieknek megfelelő tünetek.
5. A betegség leírása
a) Etiológia
Gyermekkorban a hipertónia leggyakrabban másodlagos. A vezető etiológia az életkorral is változik:
- Újszülöttkorban arteria renalis stenosis, coarctatio, congenitalis vesebetegség, koraszülöttséggel kapcsolatos szövődmények (arteria, ill. vena renalis thrombosis, bronchopulmonalis dysplasia) gyakoribbak.
- Serdülőkorig: renoparenchymás ok 75%, renovascularis ok 10%, coarctatio 8,5%, endokrin és egyéb okok: 6,5%.
- A serdülőkort követően megnő a hipertónia gyakorisága, és az etiológiában előtérbe kerül az essentialis hypertonia, valamint a metabolikus szindróma.
b) Genetikai háttér
Ismertek monogénes hipertónia-formák, ezek igen ritkák:
- congenitalis adrenalis hyperplasia egyes formái;
- látszólagos mineralokortikoid-túlsúly;
- dexamethasonnal szupprimálható hyperaldosteronismus;
- Liddle-szindróma.
Az essentialis hypertonia öröklődése poligénes. Nem homogén betegcsoport. Az esetek egy részében inzulinrezisztencia, hyperurikaemia, obesitas mutatható ki (metabolikus szindróma).
c) A hipertónia előfordulása
Az incidencia serdülőkorig 1% alatt van. Ezt követően az előfordulási gyakoriság nő. A fejlett országokban az obesitas terjedésével serdülőkorban akár a 10-20%-ot is elérheti.
A 12-18 éves kor között még jellemzően nem okoz betegséget, azonban figyelembe kell venni a "tracking" jelenséget, azaz a vérnyomás az életkor előrehaladtával követi a percentilgörbét, a magas tartományban fekvő vérnyomás általában később is magasabb marad. A felnőttkori essentialis hypertonia a cardiovascularis morbiditás és mortalitás (myocardialis infarktus, stroke) meghatározó tényezője.
II. Diagnózis
1. Anamnézis
A családi anamnézis:
- örökletes betegségek, illetve ezek tünetei: haematuria, proteinuria, nagyothallás, süketség, veseelégtelenség, polycystás vesemegbetegedés, egyéb renalis malformáció, recidív húgyúti infekciók, sclerosis tuberosa, neurofibromatosis, subarachnoidealis vérzés, korai cardiovascularis történések (infarktus, trombózis).
Az egyéni anamnézis:
- perinatalis történések: tartós gépi lélegeztetés, köldökkatéterezés, újszülöttkori szepszis;
- megelőző húgyúti infekciók, illetve belgyógyászati vesebetegség, trauma;
- étkezési szokások (só-, kalóriabevitel, zsírfogyasztás).
Aktuális panaszok:
- vizeléssel kapcsolatban: polyuria, polydipsia, primer, szekunder enuresis, pollakiuria, vizeletelakadás, tartós vizeletcsepegés, a vizeletsugár erejének változása;
- krónikus obstipáció (a hólyagbeidegzés társuló zavarára utalhat, de önmagában is vizeletpangást, húgyúti fertőzést, vesicoureteralis refluxot fenntartó tényező lehet);
- szemhéj-, ill. a generalizált ödéma; sokszor conjunctivitisnek, allergiának tartják, gyakran szemcseppel, allergiaellenes szerrel kezelik;
- további, nem specifikus tünet lehet a fejfájás, szédülés, orrvérzés;
- izomgörcsök, izomgyengeség (elektrolitzavar tünete lehet);
- ízületi duzzanat, fájdalom (immunológiai betegség tünete is lehet);
- gyógyszer/kábítószer fogyasztás.
2. Fizikális vizsgálatok
- A szomatomotoros fejlődés elmaradása (renalis nanosomia).
- Prezentációs tünet lehet a renalis rachitis.
- Magasnövés, gracilis végtagok, arachnodactylia (Marfan-szindróma vagy homocystinuria).
- A bőr és a nyálkahártyák sápadtsága: renalis anémia tünete, de lehet fokozott sympathicotonus kísérő jelensége is (phaeochromocytoma).
- Petechiák: a Schönlein-Henoch-nephritis, haemolyticus, urémiás szindróma.
- Exanthemák, ízületi gyulladás: (auto)immun vasculitisek, SLE.
- Elhízás, aknék, hirsutismus és striák: Cushing-szindróma.
- A sclerosis tuberosa: újszülöttkorban pigmenthiányos foltokkal jár, serdülőkorban bőrlaesiói az aknéval összetéveszthetők. Café au lait foltok: neurofibromatosis. Angiokeratomák: Fábry-betegség. Körömhypoplasia/aplázia, patellahiány, könyökdysplasia jellemzi az autosom domináns öröklődésű köröm-patella szindrómát.
- Gyakori az egyéb szervek malformációinak (minor [vagy maior] anomáliák) "lazább" társulása vesefejlődési rendellenességekkel.
- A genitáliák megtekintése kísérő húgyúti fejlődési rendellenesség fennállására hívhatja fel a figyelmet (hypospadiasis, epispadiasis, cryptorchismus). Bizonytalan genitális status (clitorishypertrophia, pseudopubertas praecox) adrenogenitalis szindrómára utalhat.
- Tapintható hasi terime oka lehet polycystás vesebetegség, Wilms-tumor, neuroblastoma.
- Coarctatio aortaéra hívja fel a figyelmet a végtagok között mért vérnyomáskülönbség, ezért gyermekkorban első vizsgálatkor a vérnyomásmérést mind a négy végtagon el kell végezni. A hallható érzörej az arteria renalisok vetületében értékes diagnosztikai jel.
- Izomgyengeség és polyuria hypokalaemia tünete lehet, okozhatja primer renalis káliumvesztés, illetve mineralokortikoid-túlsúly.
3. Diagnosztikai vizsgálatok, differenciáldiagnosztika
Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok
- Cél: a szekunder hipertóniák kiderítése, illetve differenciálása. A vizsgálati módszerek gyermekekre adaptáltan lényegében megegyeznek a felnőtteknél alkalmazottakkal. A vizsgálatok és értékelésük gyermekek vizsgálatában járatos centrumban kell történjen, ahol a kapott eredmények gyermekkori normálértékeit és jellemzőit ismerik.
- A vizsgálatokat lépcsőzetesen, a kevésbé invazív, költségkímélő módszerekkel kezdve, az invazívabb, ill. költségigényes vizsgálatok felé haladva végezzük.
A kivizsgálás az alábbi lépéseket foglalja magában:
Első fázis
- Anamnézis
- Fizikális vizsgálat
- Vizelet (rutin, üledék, bakteriológia)
- Vérkép
- Szérumelektrolitek, pH, kreatinin, APT, LDH
- Hasi ultrahang
- Szemfenék
- EKG/mellkasröntgen
Második fázis
- Parenchymaheg krónikus pyelonephritis talaján
- MAG3-szcintigráfia
- DMSA-szcintigráfia
- MCU-vizsgálat
- Reninmeghatározás
- Arteria renalis stenosis
- Perifériás reninmeghatározás
- Captoprilteszt
- Farmakoszcintigráfia
- Doppler-ultrahang
- Spirál-CT
- Angio-MR
- Angiográfia + vena renalis renin
- Coarctatio aortae
(Vérnyomásmérés mind a 4 végtagon)
- Mellkasfelvétel
- Doppler-ultrahang
- Angiográfia
- Endokrin okok
- Katecholamint termelő tumor (phaeochromocytoma, neuroblastoma)
- VMA, katecholaminok vérből, vizeletből
- Ultrahang
- MIBEG-szcintigráfia
- CT, MR
- Cushing-kór és Cushing-szindróma
- Vizelet 17-hidroxikortikoid és kortizolürítés
- Dexamethasonszuppressziós teszt
- CRH-teszt
- Hasi ultrahang
- Hasi/koponya CT, MR
- Mineralokortikoid-túlprodukció
- Renin-, aldoszteronmeghatározás
- Dexamethasonszuppressziós teszt
- Specifikus szteroidok (DOC, 11-dezoxikortizol) vizsgálata
- Molekuláris genetikai vizsgálatok
- Hasi ultrahang
- Hasi CT/MR
Szempontok a fenti vizsgálatok értékeléséhez
(Az alábbiakban a fenti táblázat fontosabb elemeit részletezzük. Az egyes, igen ritka kórképek részletes leírása és diagnosztikája meghaladja e fejezet kereteit. Utalunk a tárgyban megjelent kézikönyvekre.)
Rutin vizeletvizsgálat
- A pozitív vizeletlelet (haematuria, proteinuria, leukocyturia, cilinderek, isosthenuria, hyposthenuria, [renalis] glycosuria) kórjelző, de negatív lelet nem zárja ki a renalis hipertóniát (a. renalis stenosis, előrement pyelonephritist követő parenchymahegek, a parenchymát mechanikusan nyomó veseciszták stb.).
Szérumvizsgálatok
Vérkép Az urémia gyakran első prezentációs tünete a renalis anémia. Specifikus diagnosztikus értékű a vérkép haemolyticus, urémiás szindrómában (fragmentocyták, thrombopenia).
Elektrolitek A szérumelektrolitek általában normálisak. Az elektrolit- (Na, K, P, bikarbonát) vesztés tubularis károsodásra jellemző. Hypokalaemia és hipertónia mineralokortikoid-túlprodukció jele. A szérum és a vizelet sav-bázis paramétereinek egyidejű vizsgálata a renalis tubularis acidózis diagnózisához elengedhetetlen.
Kreatinin Normálértéke korfüggő. Újszülöttnél az 1-2 életnapon az anyai kreatininszintet tükrözi. A születést követően vérszintje fokozatosan csökken az alacsony izomtömeg és a fokozatosan emelkedő glomerularis filtrációs ráta (GFR) eredőjeként. Így az óvodáskorban mért 100 mikromol/l-es kreatinin jelentős funkciókiesést tükröz, ugyanezen érték serdülőnél normális. Alacsonyabb a kreatinin izomsorvadásban, malnutritióban.
Képalkotó vizsgálatok
Ultrahangvizsgálat:
- Az ultrahangvizsgálat felvilágosítást ad a vesék nagyságáról, helyzetéről, szerkezetéről. Diagnosztizálható a vesehypoplasia, dystopia, a cisztás vesebetegség, obstrukció. Vizsgálható a veseparenchyma vastagsága, reflektivitása, kimutathatók nagyobb kontúrbehúzódások, hegek. Tájékozódunk az esetleges retroperitonealis folyamatokról (mellékvesekéreg/velőállomány, tumor, neuroblastoma).
- Normális morfológiát mutató ultrahangkép sem zárja ki néhány komolyabb malformáció, így akár II-III. fokú vesicoureteralis vagy arteria renalis stenosis fennállását.
Az intravénás urográfia (IVU) első képalkotó eljárásként nem ajánlható, helyét az ultrahang- és izotópvizsgálatok vették át.
További diagnosztikus lépések
Laboratóriumi vizsgálatok
Perifériás reninmeghatározás
- Az eredményekhez gyermekkori normálértékek használata szükséges, újszülöttkorban a felnőttkorinál 3-4-szer magasabb (<16,6 mikrogramm/l/h), 3-6 éves korban <6,7 mikrogramm/l/h, 18 éves korra csökken a felnőttkori <4,3 mikrogramm/l/h szintre (nyugalmi értékek).
- Jelentősen befolyásolja a testhelyzet, fizikai terhelés, a sóbevitel, az antihipertenzív gyógyszerelés. A mintavétel előtt a körülményeket standardizálni kell, a diuretikumok, ACE-gátlók adását fel kell függeszteni.
- Az életkori normálértékhez viszonyítottan emelkedett vérszint renovascularis, ill. renoparenchymás megbetegedésre utalhat, normális perifériás reninszint azonban nem zárja ki renalis hipertónia fennállását. Definitív hipertónia mellett mért csökkent érték aldoszteron/mineralokortikoid túlprodukció jele lehet.
Képalkotó eljárások
Doppler-ultrahangvizsgálat
- a fő és a szegmentális veseartériák áramlására szolgáltat adatokat, alkalmas lehet az itt előforduló stenosisok kimutatására. Hátránya, hogy kisebb gyermekekre vonatkozó standardok nem állnak rendelkezésre, a vizsgálat időigényes, diagnosztikus értéke pedig erősen függ a vizsgáló gyakorlottságától. A pozitív lelet diagnosztikus értékű, a negatív lelet viszont nem zárja ki a stenosis fennállását.
Izotópvizsgálatok
Dinamikus veseszcintigráfia (DTPA vagy MAG3)
- Mutatja a vesék perfúzióját, a radiofarmakon kiválasztásának ütemét, valamint az elfolyás alapján az üregrendszeri obstrukciót.
Statikus veseszcintigráfia (DMSA)
- Hegesedés, parenchymakárosodás kimutatására szolgál. Érzékenységben, specificitásban felülmúlja az urográfiát.
Arteria renalis stenosis nem invazív vizsgálatára a captoprillel érzékenyített farmakoszcintigráfiás vizsgálat gyermekeknél is alkalmazható. Szenzitivitása mintegy 50%, specificitása viszont 95%.
- Negatív eredmény nem zárja ki a stenosis lehetőségét. Kétoldali stenosis vagy szoliter vesében kialakult artéria-főági stenosis (pl. transzplantátum) esetén az ACE-terápia gyors szérumkreatinin-emelkedéshez vezethet.
A vesicoureteralis reflux kimutatására és a húgycső korrekt ábrázolására jelenleg egyedül a retrográd cisztográfia alkalmas.
CT-angiográfia. A korszerű helicalis CT-készülékekkel nyert kép gyermekeknél 98%-os érzékenységgel és 94%-os specificitással alkalmas a fő és másodlagos arteria renalis ágak stenosisának kimutatására.
Angio-MR. Gyermekeknél a tapasztalat még korlátozott, jelenleg még kevésbé megbízható, mint az angio-CT. A módszer kiegészíthető gadolínium adásával és captoprilérzékenyítéssel, ami funkcionális megítélést tesz lehetővé.
Angiográfia, digitális szubsztrakciós angiográfia. Elvégzése akkor indokolt, ha
- a gyermeknek súlyos, tartós hipertóniája van, és az egyéb, hipertóniához vezető okok kizárhatók voltak;
- a kevésbé invazív képalkotó eljárások negatív eredményt adtak, de a perifériás reninaktivitás jelentősen megemelkedett;
- az arteria renalis vetületében zörej hallható;
- szoliter vese mellett súlyos hipertónia áll fenn.
Az angiográfia során az artéria katéterezése mellett a vena renalis katéterezésére is sor kerül. Az érintett vena renalisból nyert vérminta renintartalmát az ellenoldali vena renalisból, valamint a vena cavának a vena renalisok beszájadzása alatti és feletti szakaszából nyert minták renintartalmával kell összehasonlítani.
Amennyiben azt feltételezzük, hogy a renalis hipertóniát körülírt hegesedés okozza, szelektív, ill. szuperszelektív mintavétel végezhető az érintett fő, ill. mellék vena renalis ágakból reninmeghatározásra.
További hormondiagnosztika
Katecholaminszint és vizeletkatecholaminok
- A vanillin-mandulasav (VMA) ürítésénél a noradrenalin-, adrenalin-, dopaminürítés meghatározása specifikusabb és megbízhatóbb. A szérumértékekben nincs nagy korfüggő változás, az egyes frakciók ürítése az életkorral nő.
- Katecholamint termelő tumor gyanúja esetén a lokalizáció és az extraadrenalis esetek kimutatására a MIBEG (meta-jodo-benzil-guanidin) szcintigráfiás vizsgálat alkalmas.
- A phaeochromocytomák familiáris halmozódást mutatnak, lehetnek szindróma részjelenségei (multiplex endokrin neoplasia [MEN], ill. Hippel-Lindau-betegség).
Az egyéb, ritka megbetegedések diagnosztikájának részletezése meghaladja e fejezet kereteit. Utalunk a témában megjelent kézikönyvekre (lásd Irodalom).
III. Kezelés
A) Nem gyógyszeres kezelés
Az essentialis hypertonia terápiájában a nem gyógyszeres kezelés (diéta, súlyfelesleg esetén a testsúly csökkentése, sport, életstílusváltás) elsősorban a serdülőkor után jelentkező, határérték-hipertóniás esetekben alkalmazandó.
B) Oki terápia
1. Sebészi terápiás lehetőségek
A stenosisok megoldásában az intervenciós radiológiai beavatkozások gyakorlott kezekben már csecsemőkorban is eredményesek lehetnek.
- Ilyen pl. a coarctatio aortae vagy az arteria renalis fő törzsén lévő szűkület ballondilatációja. A veseartéria stenosisa esetén, amennyiben a beteg méreteiből adódóan a sebészi beavatkozás kivihetetlen, a megfelelő méretek eléréséig belgyógyászati kezeléssel kell a tenziót uralni.
- Fibromuscularis dysplasiában az artéria-fal hosszabb szakaszán multiplex szűkületek lehetnek, melyek műtéti kezelésre nem alkalmasak.
Phaeochromocytomában a tumor eltávolítása során kialakuló katecholaminmobilizáció miatt extrém hipertónia kialakulásának veszélye áll fenn, ezért pre- és intraoperatíve megfelelő alfa- és béta-blokádot kell alkalmazni. A tumor eltávolítása után viszont hipotónia fenyeget, melyre előzetesen fel kell készülni (presszorok és volumen adása).
A szekunder hipertóniák közül pyelonephritises heg talaján kialakult renoparenchymás hipertónia esetén nephrectomia akkor indokolt, ha
- a folyamat egyoldali, és a krónikus pyelonephritises és/vagy hypoplasiás vese funkciója az összfunkció 10-15%-ánál kevesebb;
- ha a hipertóniát igazolhatóan a körülírt fibrosis tartja fenn, és a magasvérnyomás-terápiára rezisztens.
- A sebészi megoldás előtt tisztázni kell, nincs-e a másik vesén hipertóniát fenntartó elváltozás. Az izotópvizsgálat mellett végső esetben a szelektív vagy szuperszelektív vena renalis katéterezés és reninmeghatározás segíthet.
- A veseállomány eltávolításánál törekedni kell a minél nagyobb nephrontömeg megtartására. Körülírt, az egyik vese pólusára lokalizált heg esetén pólusreszekcióval lehet a nephronveszteséget csökkenteni.
2. Gyógyszeres terápia
A rendelkezésre álló gyógyszercsoportok azonosak a felnőtteknél használtakkal. Ugyanakkor a gyermekkorra is törzskönyvezett gyógyszerek száma kicsi. A korszerű gyógyszerek és terápiás elvek (pl. a tartós hatású gyógyszerek adása) bevezetése a felnőttkori ellátáshoz képest fáziskésében van. Az alapelvek azonosak, tehát a következőkre kell törekedni:
- A farmakológiai kezelés beépítése lépcsőzetes legyen. Tekintettel az egyes gyógyszerek hatásában észlelt egyéni különbségekre, egyes esetekben szekvenciálisan próbálkozunk az első vonalbeli szerekkel (azaz, ha az első gyógyszercsoport nem válik be, nem kombinációval folytatjuk, hanem egy másik, első választható szerként adható gyógyszert alkalmazunk).
- A legkevésbé toxikus szerrel kezdjük a terápiát.
- Használjuk ki a maximális adható dózist, mielőtt új szerre térünk át.
- A kombinációban adott gyógyszerek támadáspontja különböző legyen.
Mivel az egyes gyermekhipertónia-centrumok által gondozott betegek száma kicsi, a gyakorlatban követett elv az, hogy egy-egy adott gyógyszercsoportból csak néhány készítményt alkalmazunk, melyek hatását, mellékhatásait, metabolizmusát, az adagolás speciális szempontjait (pl. veseelégtelenségben, májbetegségben) a gyakorlatban is jól megismertük. A gyakrabban alkalmazott gyógyszereket a 3. táblázat mutatja.
Elsőként választott szerek:
- Diuretikum vagy béta-blokkoló vagy kalcium antagonista vagy ACE-gátló.
Bevált gyógyszer-kombinációk:
Két gyógyszeres kombináció:
- Diuretikum + béta-blokkoló vagy ACE-gátló
- Béta-blokkoló + diuretikum vagy kalciumantagonista
- Kalciumantagonista + béta-blokkoló
- ACE-gátló + diuretikum
Több gyógyszeres kombinációk
- Béta-blokkoló + diuretikum + ACE-gátló
- Béta-blokkoló + diuretikum + vasodilatator
A gyógyszeralkalmazás speciális szempontjai
- Pubertáskori, hyperkineticus keringéssel járó essentialis hypertoniában: béta-blokkoló.
- Proteinuriával járó glomerularis betegségekben: ACE-gátló, újabban a hipertóniával nem járó proteinuriás állapotokban is javasolják alkalmazásukat a glomerulosclerosis progressziójának lassítására, ill. gátlására.
- Látszólagos mineralokortikoid-túlsúly vagy Liddle-szindróma: triamteren vagy amilorid.
- Tüdőbetegségben a béta-blokkolók bronchospasmust, az ACE-gátlók tartós köhögést okozhatnak. Itt kalciumantagonista adása javasolt.
- Veseelégtelenségben egyes gyógyszerek hatásukat vesztik (pl. tiazid diuretikumok), más esetben megváltozik a metabolizmus. A vizeletben ürülő gyógyszerek kumulálódnak, míg az elsősorban az epével ürülők változatlan formában adhatók. A gyógyszerek egy része jól dializálható, ezeknél a dialízis után célszerű a gyógyszer adása.
Hipertóniás krízisben használt gyógyszerek (4. táblázat)
Eszméleten levő, kooperáló betegnél a rövid hatású nifedipin (tabletta, ill. spray) alkalmazása terjedt el. Gyermekkorban az erek rugalmassága és a coronariák átjárhatósága általában még nem károsodott - szemben az idős hipertóniás betegekkel -, az esetleg kialakuló hirtelen vérnyomáscsökkenés kevesebb veszélyt rejt magában.
A vérnyomáscsökkentés mértékére és ütemére a következő gyakorlat alakult ki:
- a kezelés első 6 órájában a tenziót a megcélzott teljes redukció 25-30%-ával csökkentjük;
- a következő 24 óra alatt további 30%-os redukció a cél;
- végül további 2-4 nap alatt csökkentjük a vérnyomást a kornak megfelelő, normális értékre.
A terápia alatt a tudati állapotot, pupillareakciókat (fényre, konvergenciára, akkomodációra) folyamatosan ellenőrizni kell. A hirtelen vérnyomásesés következményeit szükség esetén volumenexpanzióval lehet/kell elhárítani.
IV. Gondozás
Végül meghatározandó, hogy mit tekintsünk „ideális” vérnyomásnak:
- A cél a hipertónia szervkárosító hatásainak kivédése egy olyan populációban, ahol a betegség előreláthatólag sok évtizeden keresztül fennáll, tehát akár egy csekély eltérés a „normális”-tól hosszú távon káros hatásokat fejthet ki. A vérnyomást a korfüggő 90 percentilisérték alá csökkenteni, de semmiképpen se engedjük a 95-ös percentil fölé.
- A vérnyomás napszaki ritmusának fennmaradására is ügyelni kell, az éjszakai vérnyomáscsökkenés legalább 10%-os legyen.
Fontos feladatunk a szülőkkel való optimális együttműködés, a hipertóniát kiváltó alapbetegség megkívánta életmódbeli vezetés, a betegség potenciális veszélyeinek megismertetése mellett pedig a jól beállított kezelés előnyeinek tudatosítása.
Irodalom
- Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children - 1987. Pediatrics 1987;79:1-25.
- Update on the 1987 task force report on high blood pressure in children and adolescents: a working group report from the national high blood pressureeducation program. Pediatrics 1996;98:649-658.
- Feld LG, Waz RW: Pharmacologic therapy of hypertension. In Feld LG (szerk.): Hypertension in Children. Butterworth-Heinemann (Boston), 1997.133-178.
- Guidelines Subcommittee. Word Health Organization - International Society of Hypertension guidelines for management of Hypertension. J. Hypertens. 1999;17:151-183.
- Reusz Gy, Tulassay T, Fekete FP (szerk.): Hipertónia a gyermekkorban. Golden Book, 2002. Budapest.
- Túri S, Reusz Gy: Hipertónia. In Túri S (szerk.): Vesebetegségek gyermekkorban. Medition, 2003. Budapest. 231-244.
1. táblázat 1-17 éves fiúk vérnyomásértékei a testmagasság percentilisének függvényében (Update on the 1987 tast force report on high blood pressure in children and adolescents: a working group report from the national high blood pressure education program. Pediatrics 1996;98:649-658 nyomán)
| Szisztolés RR (Hgmm) a hosszpercentil függvényében | Diasztolés RR (Hgmm) a hosszpercentil függvényében |
Kor (Év) | Percentilis | Percentilis |
| 5% | 10% | 25% | 50% | 75% | 90% | 95% | 5% | 10% | 25% | 50% | 75% | 90% | 95% |
1 | 90 | 97 | 98 | 99 | 100 | 102 | 103 | 104 | 53 | 53 | 53 | 54 | 55 | 56 | 56 |
95 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 107 | 107 | 57 | 57 | 57 | 58 | 59 | 60 | 60 |
2 | 90 | 98 | 99 | 100 | 102 | 104 | 105 | 106 | 55 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 59 |
95 | 101 | 102 | 104 | 106 | 108 | 109 | 110 | 59 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 63 |
3 | 90 | 100> | 101 | 103 | 105 | 107 | 108 | 109 | 59 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 63 |
95 | 104 | 105 | 107 | 109 | 111 | 112 | 113 | 63 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 67 |
4 | 90 | 102 | 103 | 105 | 107 | 109 | 110 | 111 | 62 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 66 |
95 | 106 | 107 | 109 | 111 | 113 | 114 | 115 | 66 | 67 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 |
5 | 90 | 104 | 105 | 106 | 108 | 110 | 112 | 112 | 65 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 69 |
95 | 108 | 109 | 110 | 112 | 114 | 115 | 116 | 69 | 70 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 |
6 | 90 | 105 | 106 | 108 | 110 | 111 | 113 | 114 | 67 | 68 | 69 | 70 | 70 | 71 | 72 |
95 | 109 | 110 | 112 | 114 | 115 | 117 | 117 | 72 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 76 |
7 | 90 | 106 | 107 | 109 | 111 | 113 | 114 | 115 | 69 | 70 | 71 | 72 | 72 | 73 | 74 |
95 | 110 | 111 | 113 | 115 | 116 | 118 | 119 | 74 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 78 |
8 | 90 | 107 | 108 | 110 | 112 | 114 | 115 | 116 | 71 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 75 |
95 | 111 | 112 | 114 | 116 | 118 | 119 | 120 | 75 | 76 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 |
9 | 90 | 109 | 110 | 112 | 113 | 115 | 117 | 117 | 72 | 73 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 |
95 | 113 | 114 | 116 | 117 | 119 | 121 | 121 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 80 | 81 |
10 | 90 | 110 | 112 | 113 | 115 | 117 | 118 | 119 | 73 | 74 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 |
95 | 114 | 115 | 117 | 119 | 121 | 122 | 123 | 77 | 78 | 79 | 80 | 80 | 81 | 82 |
11 | 90 | 112 | 113 | 115 | 117 | 119 | 120 | 121 | 74 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 78 |
95 | 116 | 117 | 119 | 121 | 123 | 124 | 125 | 78 | 79 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 |
12 | 90 | 115 | 116 | 117 | 119 | 121 | 123 | 123 | 75 | 75 | 76 | 77 | 78 | 78 | 79 |
95 | 119 | 120 | 121 | 123 | 125 | 126 | 127 | 79 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 83 |
13 | 90 | 117 | 118 | 120 | 122 | 124 |
125 | 126 | 75 | 76 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 |
95 | 121 | 122 | 124 | 126 | 128 | 129 | 130 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 83 | 84 |
14 | 90 | 120 | 121 | 123 | 125 | 126 | 128 | 128 | 76 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 80 |
95 | 124 | 125 | 127 | 128 | 130 | 132 | 132 | 80 | 81 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 |
15 | 90 | 123 | 124 | 125 | 127 | 129 | 131 | 131 | 77 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 81 |
95 | 127 | 128 | 129 | 131 | 133 | 134 | 135 | 81 | 82 | 83 | 83 | 84 | 85 | 86 |
16 | 90 | 125 | 126 | 128 | 130 | 132 | 133 | 134 | 79 | 79 | 80 | 81 | 82 | 82 | 83 |
95 | 129 | 130 | 132 | 134 | 136 | 137 | 138 | 83 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 87 |
17 | 90 | 128 | 129 | 131 | 133 | 134 | 136 | 136 | 81 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 85 |
95 | 132 | 133 | 135 | 136 | 138 | 140 | 140 | 85 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 89 |
2. táblázat 1-17 éves lányok vérnyomásértékei a testmagasság percentilisének függvényében (Update on the 1987 tast force report on high blood pressure in children and adolescents: a working group report from the national high blood pressure education program. Pediatrics 1996;98:649-658 nyomán)
| Szisztolés RR (Hgmm) a hosszpercentil függvényében | Diasztolés RR (Hgmm) a hosszpercentil függvényében |
Kor (Év) | Percentilis | Percentilis |
| 5% | 10% | 25% | 50% | 75% | 90% | 95% | 5% | 10% | 25% | 50% | 75% | 90% | 95% |
1 | 90 | 97 | 98 | 99 | 100 | 102 | 103 | 104 | 53 | 53 | 53 | 54 | 55 | 56 | 56 |
95 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 107 | 107 | 57 | 57 | 57 | 58 | 59 | 60 | 60 |
2 | 90 | 99 | 99 | 100 | 102 | 103 | 104 | 105 | 57 | 57 | 58 | 58 | 59 | 60 | 61 |
95 | 102 | 103 | 104 | 105 | 107 | 108 | 109 | 61 | 61 | 62 | 62 | 63 | 64 | 65 |
3 | 90 | 100> | 100 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 61 | 61 | 61 | 62 | 63 | 63 | 64 |
95 | 104 | 104 | 105 | 107 | 108 | 109 | 110 | 65 | 65 | 65 | 66 | 67 | 67 | 68 |
4 | 90 | 101 | 102 | 103 | 104 | 106 | 107 | 108 | 63 | 63 | 64 | 65 | 65 | 66 | 67 |
90 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 111 | 111 | 67 | 67 | 68 | 69 | 69 | 70 | 71 |
5 | 90 | 103 | 103 | 104 | 106 | 107 | 108 | 109 | 65 | 66 | 66 | 67 | 68 | 68 | 69 |
95 | 107 | 107 | 108 | 110 | 111 | 112 | 113 | 69 | 70 | 70 | 71 | 72 | 72 | 73 |
6 | 90 | 104 | 105 | 106 | 107 | 109 | 110 | 111 | 67 | 67 | 68 | 69 | 69 | 70 | 71 |
95 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 114 | 114 | 71 | 71 | 72 | 73 | 73 | 74 | 75 |
7 | 90 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 112 | 112 | 69 | 69 | 69 | 70 | 71 | 72 | 72 |
95 | 110 | 110 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 73 | 73 | 73 | 74 | 75 | 76 | 76 |
8 | 90 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 70 | 70 | 71 | 71 | 72 | 73 | 74 |
95 | 112 | 112 | 113 | 115 | 116 | 117 | 118 | 74 | 74 | 75 | 75 | 76 | 77 | 78 |
9 | 90 | 110 | 110 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 71 | 72 | 72 | 73 | 74 | 74 | 75 |
95 | 114 | 114 | 115 | 117 | 118 | 119 | 120 | 75 | 76 | 76 | 77 | 78 | 78 | 79 |
10 | 90 | 112 | 112 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 73 | 73 | 73 | 74 | 75 | 76 | 76 |
95 | 116 | 116 | 117 | 119 | 120 | 121 | 122 | 77 | 77 | 77 | 78 | 79 | 80 | 80 |
11 | 90 | 114 | 114 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 74 | 74 | 75 | 75 | 76 | 77 | 77 |
95 | 118 | 118 | 119 | 121 | 122 | 123 | 124 | 78 | 78 | 79 | 79 | 80 | 81 | 81 |
12 | 90 | 116 | 116 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 75 | 75 | 76 | 76 | 77 | 78 | 78 |
95 | 120 | 120 | 121 | 123 | 124 | 125 | 126 | 79 | 79 | 80 | 80 | 81 | 82 | 82 |
13 | 90 | 118 | 118 | 119 | 121 | 122 | 123 | 124 | 76 | 76 | 77 | 78 | 78 | 79 | 80 |
95 | 121 | 122 | 123 | 125 | 126 | 127 | 128 | 80 | 80 | 81 | 82 | 82 | 83 | 84 |
14 | 90 | 119 | 120 | 121 | 122 | 124 | 125 | 126 | 77 | 77 | 78 | 79 | 79 | 80 | 81 |
95 | 123 | 124 | 125 | 126 | 128 | 129 | 130 | 81 | 81 | 82 | 83 | 83 | 84 | 85 |
15 | 90 | 121 | 121 | 122 | 124 | 125 | 126 | 127 | 78 | 78 | 79 | 79 | 80 | 81 | 82 |
95 | 124 | 125 | 126 | 128 | 130 | 131 | 132 | 82 | 82 | 83 | 83 | 84 | 85 | 86 |
16 | 90 | 122 | 122 | 123 | 125 | 126 | 127 | 128 | 79 | 79 | 79 | 80 | 81 | 82 | 82 |
95 | 125 | 126 | 127 | 128 | 130 | 131 | 132 | 83 | 83 | 83 | 84 | 85 | 86 | 86 |
17 | 90 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 128 | 128 | 79 | 79 | 79 | 80 | 81 | 82 | 82 |
95 | 126 | 126 | 127 | 129 | 130 | 131 | 132 | 83 | 83 | 83 | 84 | 85 | 86 | 86 |
3. táblázat A gyermekgyógyászatban gyakrabban alkalmazott antihipertenzív gyógyszerek főbb csoportjai
Gyógyszercsoport | Adagolás (mg/kg/nap | hatás tartama (óra) | Előnyök | Hátrányok/mellékhatások | Interakciók |
Béta-blokkolók Nem szelektív propranolol Béta-1-szelektív metoprolol metoprolol(ret.) atenolol |
1-5 1-4 1-3 |
6-8 8 24 24 |
Sokéves tapasztalat, hepaicus elimináció Hepaicus elimináció, cardioselectivitas Adagolás: naponta 1x Adagolás: naponta 1x |
Bradycardia Prediszpozíció esetén: bronchospasmus Hirtelen elhagyáskor „rebound” hypoglykaemia (feknőttnél: libidócsökkenés) renális elimináció, csökkent GFR mellett kumulálódhat |
Egyes kalciumantagonistákkal negatív inotrop hatás jelentős fokozása |
Kalciumantagonisták Dihidropiridin-csoport nifedipin nifedipin (retard) nitrendipin amlodipin Egyéb diltiazem verapamil |
0,5-3 0,5-1 0,1-0,5 2-4 3-7 |
2-4 6-8 12-18 24 8-12 (retard) 8-12 (retard) |
Sokéves tapasztalat, gyors és biztos; hipertóniás krízisben adható Adagolás: naponta 1-2x Adagolás: naponta 1x Nephroprotectív hatás |
Tachycardia, palpitáció, fejfájás, „flush” ödémahajlam, gingivahyperplasia rövid hatástartam miatt nagy Vérnyomásingadozások Előnytelen renális haemodinamikai hatás Gyermekkorban kevés tapasztalat Megnyúlt AV-átvezetés Gyenge antihypertenzív hatás Negatív inotróp, kevés tapasztalat |
Béta-blokkolóval kombinálható, nem befolyásolja a cyclosporin-A metabolizmust, de fokozza a gingivahyperplasiát Béta blokkolóval való kombináció nem javasolt, gátolja a cyclosporinmetabolizmust Béta-blokkolóval való kombináció ellenjavallt |
ACE-gátlók captopril enalapril ramipril |
Újszülöttek 4-6 0,1-0,4 0,05-0,3 |
a szokásos adag 10%-a 4-6 12-24 24 |
Neuroprotektív Proteinuria csökken Gyermekkorban Engedélyezett Adagolás napi 1-2x Adagolás napi 1x |
Volumen hiány vagy a. renalis stenosis esetén: akut veseelégtelenség. Hyperkalaemia. Magzatkárosító hatású Rövid hatástartam |
Diuretikumok a hatást potenciálják, egyben nő a mellékhatások kockázata Ingerköhögést okozhat. |
AT1 receptor antagonisták valsatran losatran irbesatran vandesatran |
80-160 mg/nap 12,5-50 mg/nap 75-150 mg/nap 4-16 mg/nap |
24 24 24 24 |
Nephroprotectív Proteinuris csökken. Nem okoz köhöést Adagolás naponta 1x Adagolás naponta 1x Adagolás naponta 1x Adagolás naponta 1x |
Volumen hiány vagy a. renalis stenosis esetén: akut veseelégtelenség. Hyperkalaemia. Magzatkárosító hatású. gyermekekben igen limitált tapasztalat |
Diuretikumok a hatást potenciálják, egyben nő a mellékhatások kockázata is. |
Diuretikumok furosemid hydrochloro- thiazid |
0,5-2(-10) 0,5-2 |
4-6 8-12 |
Sokéves tapasztalat Beszűkült vesefunkció; esetén is hatásos Csökkenti a kalcium- ürítést |
Só- és volumen-vesztés hypercalciuria, húgysav-szint emelkedés, hypokalaemia Veseelégtelenség esetén nem hat, Furosemiddel kombinálva igen erős diuretikus hatás; rontja a glukóz toleranciát |
|
Alphablokkolók centrális Prazosin Prazosin (ret.) Doxazosin perifériás urapidil |
0,005-0,5 0,5-1 mg/nap Nincs adat |
4-6 24 |
Sokéves tapasztalat kevés tapasztalat kevés tapasztalat |
Orthostasis Rövid hatástartam 10-30 mg hypertoniás krízisben, infúzióban |
|
Vazodilatátor Dihydralazin Minoxidil |
1-5 0,1-1,5 |
8-12 12 |
Biztos hatás |
Tachycardia, orthostasis, só és volumenretenció „lupus” (elhagyás esetén reverzibilis) Hypertrichisis, pericardialis folyadék |
Béta-blokkolóval és diuretikummal kombinálandó a mellékhatások csökkentésére |
Sympatholíticum Clonidin |
0,005-0,06 |
8-12 |
Kevés tapasztalat |
Szedatív hatás, szájszárazság; hirtelenelhagyásakor hypertanzív krízis lehetséges |
Bétablokkolóval kombinálva AV-blokk lehetséges |
4. táblázat Hipertóniás krízisben alkalmazott gyógyszerek (hatóanyag szerint, ábécésorrendben, zárójelben a hazánkban is forgalomban lévő gyári készítmények)
Gyógyszer | | Dózis | Mechanizmus | Hatás kezdte | Tartam | Megjegyzés |
Diazoxid |
iv. |
1-3mg/kg (max. 150 mg bolus) vagy 0,25-5 mikroramm/kg/perc infúzióban |
Arteriolás vasodilatator |
1-3 perc |
8-24 óra |
Bolus-nál tartós hipotenzió. Víz- és Na- retenció, reflex szimpatikus túnusemelkedés. Hyperglykaemia. Nem elsőként választandó szer. Terápiarefrakter esetekben hasznos lehet. |
Enalaprilát (Enap) |
iv. |
0,0005-0,01 mg/kg/8-24 óra |
ACE-gátló |
15 perc |
12-24 óra |
Arteria renalis stenosis esetén (pl. graftban) akut veseelégtelenséget okoz. Újszülötteknél veseelégtelenságet okozhat, a legalacsonyabb dózissal kell indítani. |
Esmolol (Breviblock) |
iv. |
50-200 mikrogramm/kg/perc |
CArdioselectív béta-1 receptor blokkoló |
Másodpercek |
10-20 perc |
Ellenjavallat, mellékhatás: bradycardia, asztma. Alkalmazása alatt folyamatos EKG-monitorozás szükséges. NaHCO3-dal nem szívható egybe. |
Hydralazin |
iv. |
0,1-0,5 (1) mg/kg max. 3 mg/kg/óra |
Arteriolás vasodilatator |
10-30 perc |
2-6 óra |
Reflextachycardia, kipirulás, fejfájás, folyadékretenció. Nem elsőként választandó szer. Terápiarefrakter esetekben hasznos lehet. A hazai forgalomból kivonták. |
Labetalol (Trandate) |
iv. |
0,5-3 mg/kg/óra |
Alfa/béta blokkoló |
5-10 perc |
6 óra |
Asztmában ellenjavallt, bradycardia a kardialis dekompenzációt rontja |
Na-nitropussid |
iv. |
0,5-8 mikrogramm/kg/óra |
Direkt artériás és vénás vasodilatator |
Másodpercek |
Másodpercek 2-3 perc |
Fényre bomlik (sötét szerelék), hypotenzió, bradycardia. Cianid és tiocianát toxicitás. Az agyi vérátáramlást növelheti, fokozza az intrakranialis nyomást. |
Nicardipin |
iv. |
1-3 mikrogramm/kg/perc |
Kalciumantagonista |
Percek |
10-15 perc |
Fényre bomlik Reflextachycardia. Emeli a cyclosporinszintet. |
Nifedipin |
po. subling. spray |
0,25-0,5 mg/kg |
Kalciumantagonista |
20-30 perc |
4-6 óra |
Fokozza az agyi véráramlást. A sublingualis felszívódás bizonytalan, túlzott hipotóniát okozhat. |
Phentolamin (Regitin) |
iv. |
0,1-0,2 mg/kg |
ALfa-blokkoló |
1-2 perc |
15-60 perc |
Pheochromocytoma kezelésében, a műtét előtt 2 órával, majd a műtét alatt. Béta-blokkolóval kell kombinálni (tachycardia veszélye) |
|
|
|
|
|