Enuresis nocturna

• Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium •

Az irányelvet összeállította: dr. Szabó László

Definíció és alapvető megállapítások

Enuresis nocturna: akaratlan alvás alatti (éjszakai) ágybavizelés - lányoknál 5, fiúknál 6 éves életkoron túl.

Gyakorisága

Az általános iskola első osztályában 15%. Az életkor előrehaladásával évi 15%-kal csökken, de 20 éves korban is még 1%. Gyakoribb fiúknál, elsőszülötteknél, nagycsaládosoknál, alacsony iskolázottságú szülők gyermekeinél.

Örökletesség

A 8., 12., 13. és 22-es kromoszómán mutattak ki géneltéréseket, melyek szerepet játszanak az enuresis nocturna átvitelében.

Tünettan

• Primer enuresis nocturna - születés óta fennálló bevizelés.
• Szekunder enuresis nocturna - legalább fél év szárazság után jelentkező bevizelés.
• Monoszimptómás enuresis nocturna - egyetlen tünet az alvás alatti bevizelés.
• Nem monoszimptómás enuresis nocturna - egyéb tünetek, mint nappali gyakori vizelés, sürgető vizelési

késztetés, ébrenlét alatti vizeletbecsorgás, húgyúti fertőzések, székrekedés, társulnak hozzá.

Diagnózis

További egyszerű differenciáldiagnosztikai vizsgálatok

Vese-koncentrálóképesség mérése

1. A reggeli első vizelet fajsúlya 1010.
2. Esti szomjaztatás után:
• A vizeletfajsúly 1020 fölé emelkedik. Sok folyadékfogyasztás volt az ok.
• A vizeletfajsúly 1010 marad. Oka lehet ADH-zavar vagy vesebetegség.
3. A reggeli 1010-es vizeletfajsúly után 2 puff dezmopresszin (Minirin) orrsprayt adunk:
• Ha a következő ürített vizelet fajsúlya 1020 vagy e fölötti, ADH-zavar volt az ok.
• Ha a következő ürített vizelet fajsúlya marad 1010, vesebetegség az ok.

A vizelés beidegzési zavarának vizsgálata

A vizelés megtekintése. A vizelés indítása után beszéltetjük a gyermeket. A vizelés indításához normálisan minimális odafigyelésre, minimális hasprésre van szükség, de a vizelés megindulása után a húgyhólyag összehúzódása már reflexes. Ha a vizelés elakad a beszéd alatt, illetve szakaszossá válik, beidegzési zavar merül föl.

Residuumvizsgálat ultrahanggal

A vizelés előtt és után UH-vizsgálat. A kiindulási hólyagtartalom 10%-ánál nagyobb maradvány a húgyhólyagban valamilyen szervi eltérésre, beidegzési zavarra utal.

Az enuresis nocturna etiológia szerinti felosztása

Terápia az okoknak megfelelően

I.Primer monoszimptómás enuresis nocturna, alacsony reggeli vizeletfajsúly, sok délutáni folyadékfogyasztás. Negatív fizikális status.

Teendő: a folyadékfelvétel szabályozása.

II.Primer monoszimptómás enuresis nocturna, alacsony reggeli vizeletfajsúly normális folyadékfogyasztás mellett. Negatív fizikális status.

Teendő: dezmopresszin esti adása. Minirin orrspray (10 μg/puff) vagy tabletta (0,1, 0,2 mg) vagy Nocutil orrspray. Hatásosdózis-kereséssel kezdjük. Induló adag 2 puff vagy 0,1 mg-os tabletta. 4-7 naponta emelhető az adag 1 puffal vagy 1 tbl-val, maximálisan 4 puffig vagy 0,4 mg tbl-ig. Az orrspray hatásos adagja általában 1μg/kg, míg a tablettáé 5 μg/kg. A túlzott esti folyadékbevitel kerülendő.

III. Primer monoszimptómás enuresis nocturna, 1020 feletti fajsúlyokkal (esetleg érési, fejlődési elmaradással). Normális fizikális status.

Teendő: ébrenlét alatti hólyagtréning, vizelési inger elnyomása (de nem a vizelés megszakítása!). 6 éves életkor fölött este egy adagban clomipramin-Anafranil (10/25 mg) 1 mg/kg vagy tofisopam-Grandaxin (50 mg) 0,5-2 mg/kg, vagy imipramin-Melipramin (25 mg) 1 mg/kg. 10 éves életkor fölött hólyagtréning Pisi Stop (Wet Stop) készülékkel.

IV. Primer, nem monoszimptómás enuresis nocturna, urgens, frekvens, kis mennyiségű vizelésekkel és/vagy urgens incontinentia. Negatív fizikális status.

Teendő: antikolinerg oxybutinin (Ditropan 5 mg) 0,1 mg/kg, naponta háromszor; (Uroxal 5 mg) 0,1 mg/kg, naponta kétszer, és 2 hetente ugyanennyivel emelhető az adag, 2-3 emelés lehet; tofisopam (Grandaxin 50 mg) 0,5-2 mg/kg, napi kétszer.

V. Szekunder enuresis nocturna.

• Vizelet, fizikális status negatív.
  Teendő: pszichoterápia.

• Vizeletben fehérvérsejt.
  Teendő: vizeletfertőtlenítő adása és további vizsgálatok.

• Vizeletben cukor.
  Teendő: további vizsgálatok és kezelés.

• Vizeletben vér és/vagy fehérje.
  Teendő: további vizsgálatok és célzott kezelés.

VI. Célzott terápiára sem reagáló esetekben kombinált kezelés lehet eredményes. A kezelési módok mindegyike kombinálható. Általában két kezelési mód kombinálása elegendő.

VII. A fizikális vizsgálat során észlelt eltérés, függetlenül a bevizelés típusától, organikus vagy beidegzési zavarra hívja fel a figyelmet, ezért további részletes neurourológiai kivizsgálásra van szükség, s a terápia a kivizsgálás eredményétől függ.

Enuresis nocturna esetében alkalmazható kezelésekről általában

A vizsgálati eredmények alapján célzott kezelésre kell törekedni, mert annak az eredményessége a legjobb. De minden más kezelés is alkalmazható, kisebb hatékonysággal.

Nem gyógyszeres kezelés

1. Hólyag-gát tréning.

• A vizelési inger elnyomása. A vizelési inger jelentkezésekor megkérjük a gyermeket, hogy tartsa vissza a vizelését, ameddig bírja. Célja a vizelés gátlásának erősítése.

• Rendszeres 2-3 óránkénti vizelés. Anélkül indítsa a vizelést, hogy vizelési ingere volna. 5 éves életkor előtt ez nehezen megy, de ezzel erősítjük az agyi kontrollt a vizelési reflex fölött.

• Nem javasolt a vizelés megszakítása, amit korábban azért javasoltunk, hogy a záróizmot erősítsük, de azóta megismertük a detrusor-sphincter dyssynergia kórképet, amit mesterségesen a vizelés megszakításával létrehozhatunk. Ezért ma ezt a gyakorlatot nem javasoljuk.
2. Felelősség megerősítése. Lehet pozitív és negatív emocionális megerősítés. Pozitív a jutalom, napocska rajzolása a száraz reggeleken. Negatív a felhőcske rajzolása a nedves éjszaka után, vagy az ágynemű kimosatása. Még a pozitív emocionális megerősítés is szorongáshoz vezethet, mert annak elmaradása a nedves éjszaka után frusztrálja a gyermeket. A testi fenyítés minden szempontból tiltandó!

3. Kondicionálás (alarm tréning). A Pisi Stop (Wet Stop) készülékkel történő kondicionálást 9-10 éves kor után javasolják, a fejlett nyugati országokban első kezelésként alkalmazzák, és a legeredményesebbnek tartják. Lényege: egy nedvességérzékelőt helyeznek az alsónadrágra, ami összeköttetésben áll egy "berregővel", ami a vállon van, a fülhöz közel. EEG-vizsgálatok kimutatták, hogy az éjszakai bevizelés előtt az agyi elektromos tevékenység megváltozik, de ezt a gyermek nem azonosítja vizelési ingerként, viszont a vizelet első cseppje zárja az áramkört, megszólal a berregő, s felébred a gyermek. Legtöbbször 2-4 hét után felismeri az alvás alatti vizelési ingert mint berregőt megszólaltató jelet, s az esetek 60%-ában elnyomja az ingert, s vizelés nélkül reggelig alszik. Kb. 25%-ban felébred, elmegy a vécére, és éjszakai vizelővé válik. Körülbelül 15%-ban viszont nem eredményes. Csak hat hónapos tréning után lehet kimondani az eredménytelenséget. A kezelés elhagyása után, az irodalom szerint, a legkisebb mértékű a visszaesés. Ismételt kezelés tartósabb eredményt biztosít.

4. Pszichoterápia. Pszichés ok esetén az elsődleges terápia, de idősebb gyermeknél, ha hosszú ideig fennáll az enuresis, másodlagosan pszichés zavarokat okozhat, ilyenkor kiegészítő kezelésként javasolt a végzése.

5. Akupunktúra, természetgyógyászati kezelések. Amennyiben a szokványos kezelések eredménytelenek, akkor megkísérelhető.

Gyógyszeres kezelés

1. Antidiuretikus hormonanalóg adása. Legjobb hatású, ha ez a kóroka a bevizelésnek (részletezve korábban), de minden más esetben is csökkenti az éjszakai vizeletmennyiséget, így később telik meg a húgyhólyag. Kombinált kezelések esetén is jó hatású.

2. Antikolinerg szerek. Akkor a legjobb hatású, ha instabil detrusorműködés az oka a bevizelésnek (részletezve korábban), de minden más esetben is növeli a hólyagkapacitást, így szintén később telik meg a húgyhólyag. Kombinált kezelések esetén is jó hatású.

3. Antidepresszánsok, anxiolyticumok (clomipramin-Anafranil, imipramin-Melipramin, tofisopam-Grandaxin). Amennyiben oki kezelésre nincs mód, szintén alkalmazható. Enyhe antikolinerg és sympathomimeticus hatása is van. Ennek következtében a detrusor ellazul és a záróizom tónusa fokozódik, így segíti elő a vizelet hólyagban tartását. Az Anafranil és a Melipramin felületesebbé is teszi az alvást. A Melipramin mellékhatása súlyos lehet, kerülni kell.

Prognózis

ADH-analóg adása esetén viszonylag gyorsan megszűnnek a panaszok, de tartósan kell adni. Háromhavonta, fokozatos adagcsökkentéssel leválasztandó, a feed-back mechanizmus a saját termelést fokozhatja. Évekig adható, de csak akkor, ha jó hatású.

Az alarm rendszerrel való tréning hatásos és eredményes, de hosszú kezelésre van szükség, és sokszor a csengő zavarja a családot.

A gyógyszeres kezeléseknél gyakori a visszaesés.

Felnőttkorra csak 1%-nak marad meg az enuresis nocturnája.