Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Ajánlás a trombózisprofilaxisban, antikoaguláns kezelésben részesült betegeken végzett neuraxialis blokádok alkalmazására

• Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium •

A trombózisprofilaxis, illetve az antikoaguláns kezelés hazánkban is egyre szélesebb körben használatos, így - természetesen - egyre több műtétre kerülő beteget is érint. Ismeretes, hogy a műtéti, illetve a perioperatív szakban a thromboemboliás szövődmények kockázata megnő. Egyetértünk a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság (MTHT) 2001. évi állásfoglalásával abban, hogy jelenlegi klinikai, patofiziológiai és epidemiológiai ismereteink szerint vannak olyan betegek - és/vagy betegcsoportok, illetve műtéti típusok -, amelyekben a trombózisprofilaxis kötelező.

A neuraxialis blokádok (gerinc körüli érzéstelenítési módszerek: intratekális (SP) és epidurális (ED) eljárások nagyon ritkán önmagukban, normális haemostasis mellett is okozhatnak vérzéses szövődményeket. Legsúlyosabb formájuk, az epidurális haematoma (EDH) szerencsére rendkívül ritka (epidurális érzéstelenítést [EDA] követően 1:150 000, spinális anesztézia [SPA] után 1:220 000), de ha kellő időben nem ismerik fel, maradandó rokkantságot okozhat.

A legfontosabb kockázati tényezők

  • A beteg állapota:
    • életkor, erek, endothelállapot;
    • thrombocyták száma és funkciója;
    • koagulációs állapot, a haemostasis fel nem ismert kóros változásai.
  • Technikai szempontok:
    • a tű vastagsága, alakja, a szúrási technika;
    • a punkciós kísérletek száma, a tű mozgatása a szúrcsatornában;
    • az epidurális kanül anyaga, bevezetési technikája, a katéter eltávolítása (a súlyos, szövődményes esetek 30-60%-a ilyenkor alakul ki).

Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium véleményének kialakításában figyelembe vette a MTHT (1998) és az Amerikai Regionális Anesztéziológiai Társaság (ASRA) konszenzuskonferenciájának ajánlásait (Chicago, 1998. május), valamint ez utóbbi konferencián elhangzott európai állásfoglalást, továbbá azt a tényt, hogy az általános anesztéziával összevetve a neuraxialis érzéstelenítési eljárások épp a legnagyobb kockázati csoportokban mutatnak egyértelmű előnyt a thromboemboliás szövődmények megelőzésében - egyéb előnyös morbiditási és mortalitási vonatkozásaik mellett.

Orális antikoagulánsok és neuraxialis érzéstelenítés

A szövődmények csökkentésének érdekében a következők figyelembevétele ajánlott:

  • A krónikus orális antikoaguláns kezelésben részesülő betegeknél a kezelést a gerinc közeli érzéstelenítés előtt le kell állítani, és ellenőrizni kell a protrombinaktivitást (egysége: INR, International Normalized Ratio). Ha az alapbetegségekkel kapcsolatos belgyógyászati szempontok az antikoaguláns átmeneti megszakítását is kifejezetten kockázatossá teszik, akkor az antikoagulálás folytatását kell előnyben részesíteni a neuraxialis blokk alkalmazásával szemben. (Az acinocumarolum- [Syncumar-] terápia abbahagyása után röviddel a protrombinaktivitás elsősorban a VII-es faktor szintjét tükrözi, de az elfogadható VII-es faktorszint ellenére a II-es és a X-es faktor szintje nem biztos, hogy elégséges a normális véralvadáshoz.)
  • Ha az orális antikoagulánsokat szedő beteg olyan egyéb gyógyszereket is kap, amelyek befolyásolhatják az alvadást, a vérzéses szövődmények kockázata nő. Ezt a hatást a protrombinaktivitás jelezheti! Ilyen gyógyszerek az aszpirin és más nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID szerek), valamint a heparin. Ezek interakcióit kéthetente ellenőrizni kell.
  • Ha egy betegnél csak a műtét előtt kezdték el az orális antikoaguláns-terápiát, a protrombinidőt és az INR-t csak akkor kell a gerinc közeli érzéstelenítés előtt megvizsgálni, ha az első dózist 24 óránál régebben kapta a beteg, vagy már egy második adagot is kapott a Syncumarból.
  • Ha a beteg 36 óránál régebben részesült kis dózisú Syncumar-terápiában, és epidurális katétere van, akkor a protrombinidejét és az INR-t naponta ellenőrizni kell, és a katéter eltávolítása előtt is meg kell határozni. Azok a tanulmányok, amelyek az epidurális eljárások biztonságát vizsgálták orális antikoagulálás eseteiben, alacsony (5 mg-os) Syncumar-dózisokat vettek tekintetbe. Ha ennél több Syncumart szed a beteg, az alvadási státusz még szorosabb monitorozása javasolt.
  • Syncumar-terápiában részesülő betegek epidurális analgesiája során a szenzoros és a motoros működést rutinszerűen kell vizsgálni. Úgy kell megválasztani az analgetikus oldat koncentrációját, hogy a szenzoros és a motoros blokád minimális legyen. E funkciók vizsgálatát a katéter eltávolítása után legalább 24 óráig folytatni kell, sőt még tovább, hogyha a katéter eltávolításának idején az INR 1,5 fölött volt.
  • Abban az esetben, ha az INR háromnál több, és a betegnek epidurális katétere van, a Syncumar adását meg kell szüntetni, vagy az adagot jelentősen csökkenteni. Terápiás antikoagulálás esetében nem tudunk határozott ajánlást adni arra vonatkozóan, hogy mikor kell a neuraxialis katétereket eltávolítani. Ezekben az esetekben az orvosnak minden lehetőség kockázatát magának kell mérlegelnie.

Thrombocytaaggregáció-gátlók és gerinc közeli érzéstelenítés

Az 1998-ban e témáról rendezett konszenzuskonferenciák revízió alá vették a korábbi tankönyvi adatokat. Jelen álláspont szerint a thrombocytaaggregációt gátló gyógyszerek önmagukban - úgy tűnik - nem növelik a gerinc közeli érzéstelenítésnél a spinális haematoma kialakulásának kockázatát. Ez nagyon fontos megfigyelés, mivel igen sok beteg szed a perioperatív szakban thrombocytaaggregációt gátló szereket. A következőket ajánljuk:

  • Thrombocytaaggregációt gátló szerek használata önmagában nem teszi kockázatossá a gerinc közeli érzéstelenítés elvégzését.
  • A thrombocytaaggregációt gátló szerek és az egyéb antikoagulánsok kombinációjáról kevés adat áll rendelkezésünkre. Valószínű azonban, hogy az alvadási mechanizmusokat befolyásoló egyéb gyógyszerek és a thrombocytaaggregációt gátló szerek együttes használata ezeknél a betegeknél fokozhatja a vérzés kockázatát gerinc közeli érzéstelenítés alkalmával. Az említett gyógyszerekhez tartoznak az orális antikoagulánsok, a frakcionálatlan heparin és az LMWH.
  • Jelenleg nincs olyan általánosan elfogadott teszt, beleértve a vérzési idő vizsgálatát is, amely irányíthatná a thrombocytaaggregációt gátló kezelést. Éppen ezért a beteg gondos perioperatív vizsgálata és kikérdezése elengedhetetlen.
  • Jelenleg úgy tűnik, hogy a nem szteroid gyulladásgátlók használata a gerinc közeli érzéstelenítést, a katéter eltávolításának idejét és a posztoperatív neurológiai monitorozást nem befolyásolja.

Fibrinolitikus, thrombolyticus gyógyszerek és a neuraxialis érzéstelenítés

A fibrinolitikus, thrombolyticus terápia fejlődésével egyre gyakrabban találkozhatunk ezekkel a szerekkel a perioperatív időszakban is. Mindez fokozott elővigyázatosságot igényel. A következőket ajánljuk:

  • A heparinnal egyidejűleg alkalmazott fibrinolitikus és thrombolyticus gyógyszerelés SPA, EDA során jelentősen megnöveli a neuraxialis vérzés kockázatát. Ezt a véleményt a rendelkezésünkre álló néhány esetismertetésre és a coronariathrombolysisben részesült betegek adatainak extrapolálására alapozzuk.
  • Az anamnézis felvételének ki kell terjednie arra a kérdésre, hogy a beteg a közelmúltban kapott-e fibrinolitikus vagy thrombolyticus gyógyszereket. Tájékozódni kell arról, hogy intraoperatív vagy posztoperatív módon alkalmazni kívánják-e azokat.
  • Fibrinolitikus, thrombolyticus kezelésben részesülő betegeknél a neuraxialis érzéstelenítés kontraindikált. A thrombolyticus szerek kontraindikációi között eredetileg szerepel az a körülmény is, ha a betegnél 10 napon belül nem komprimálható ér punkciója történt. Nem állnak rendelkezésünkre olyan adatok, amelyek alapján pontosan megmondhatnánk, hogy ilyen gyógyszerek használata után mennyi idő múlva lehet neuraxialis érzéstelenítést biztonsággal elvégezni.
  • Azoknál a betegeknél, akik neuraxialis érzéstelenítésben részesültek a fibrinolitikus, ill. thrombolyticus terápiával egyidejűleg vagy ahhoz időben nagyon közel, legalább 2 óránként neurológiai értékelést kell végezni. Ha a fibrinolitikus, thrombolyticus kezelés ideje alatt folyamatos epidurális infúziót is kap a beteg, az oldat koncentrációját úgy kell megválasztani, hogy a szenzoros és a motoros blokk vizsgálható legyen.
  • Nincs határozott ajánlásunk arra, hogy mikor távolítsuk el az epidurális katétert, ha a betegnél nem várt okok miatt fibrinolitikus vagy thrombolyticus kezelésre került sor. Mindenesetre e döntés meghozatalánál fokozott elővigyázatosságra van szükség, a fibrinogénszint és a trombinidő mérése esetleg segítségünkre lehet.

A standard heparin és a neuraxialis érzéstelenítés

Standard (nem funkcionált) heparin terápiás és teljes antikoagulációs adagjait rutinszerűen alkalmazzuk az ér- és szívsebészeti betegnél a perioperatív szakban. Kis dózisú heparin ma is használatos trombózisprofilaxisra az általános, ortopédiai és urológiai sebészeten. Ezeknél a betegeknél gyakran végzünk SP-, ED-érzéstelenítést, mivel ezek a technikák csökkenthetik a morbiditást és javítják a posztoperatív analgesia minőségét. A standard heparinterápia vagy -profilaxis és a neuraxialis blokk együttes alkalmazása esetén a következők figyelembevételét tanácsoljuk:

  • Szubkután kis dózisú heparinprofilaxis alkalmazásánál nincs kontraindikációja a neuraxialis technikáknak. A neuraxialis vérzés veszélyét csökkenthetjük, ha a heparininjekciót csak a blokk elkészítése után adjuk, ugyanakkor a vérzés veszélye fokozott, ha a szubkután heparinprofilaxist már több napon át végeztük.
  • A neuraxialis technikák együttes alkalmazása intraoperatív heparin-antikoagulációval (mint pl. az érsebészetben) a következők figyelembevételével lehetséges:
    • el kell kerülni ezeket az eljárásokat, ha a betegnek egyéb coagulopathiája is van;
    • a heparin adására a neuraxialis blokk elvégzése után leghamarabb 1 óra elteltével kerülhet sor;
    • az epidurális katétert 1 órával azelőtt kell kihúzni, mielőtt újabb teljes heparindózist adunk, vagy az utolsó heparindózis után legkorábban csak 2-4 órával távolítsuk el a katétert;
    • a beteget a posztoperatív szakban monitorozni kell, hogy az esetleges motoros blokádot korán észleljük, és a helyi érzéstelenítő szer koncentrációját úgy kell megválasztani, hogy az esetleges spinális haematoma, motoros laesio korán észlelhető legyen;
    • nincsenek arra adatok, hogy a műtétet kötelezően el kell halasztani, ha a neuraxialis blokk végzése közben vért nyerünk, bár a vér megjelenése vagy a tű nehézkes bevezetése a kockázatot fokozza. Az ilyen esetekben a döntés az orvos ítélőképességére van bízva. Ha az a döntés, hogy a műtét elvégezhető, ezt a sebésszel részletesen meg kell beszélni, és a szigorú posztoperatív monitorozás kötelező.
  • Jelenleg nincsen elégséges adat és tapasztalat arra vonatkozóan, hogy fokozott-e a spinális haematoma kockázata, ha neuraxialis érzéstelenítést végzünk szív- és érsebészeti beavatkozások alatti teljes antikoagulációval.
  • Úgy tűnik, hogy a hosszabb terápiás antikoaguláció fokozza a spinális haematoma kialakulásának veszélyét, különösen akkor, ha egyéb antikoagulánsokkal vagy thrombolyticumokkal is kezeljük a beteget. Ezért ezekben az esetekben kerülni kell a neuraxialis blokkokat. Ugyanakkor ha a szisztémás antikoaguláció akkor kezdődött, amikor egy epidurális katéter már bent van a betegben, az az ajánlás, hogy a katétert a terápia befejezése után leghamarabb 2-4 órával távolítsuk el, miután a koagulációs paramétereket (protrombinaktivitás, thrombocytaszám) megmértük.
  • Ha a standard heparinterápiában részesülő beteg egyéb alvadásgátló kezelést is kap (aszpirin, NSAID szerek, LMWH, kumarinok), a vérzéses szövődmények kockázata nő.

A kis molekulatömegű heparinok (LMWH) és a neuraxialis érzéstelenítés

Az egyesült államokbeli és az európai tapasztalatok között ebben a kérdésben mutatkozik a legjelentősebb eltérés. Lehetetlen olyan ajánlásokat adni, amelyek teljesen kizárják a spinális haematoma kockázatát.

Az amerikai vélemény szerint olyan betegek esetében, akik perioperatíve LMWH-t kapnak, mérlegelni kell a spinális haematoma kockázatának és a regionális anesztézia által nyújtott előnyöknek a viszonyát.

Magunk az európai véleménnyel értünk egyet: az LMWH szokásos profilaktikus adagolási sémáját alkalmazva a neuraxialis beavatkozások nem fokozzák a spinális vérzés kockázatát.

Mindemellett a következők figyelembevételét javasoljuk:

  • Az anti-Xa-szint monitorozását nem ajánljuk. Az anti-Xa-szint nem jelzi a vérzés kockázatát, ezért ezeknél a betegeknél a kezelésben nem játszik szerepet.
  • Thrombocytaaggregációt gátló és orális antikoaguláns gyógyszerek adása LMWH mellett fokozhatja a spinális haematoma kockázatát. A thrombocytaaggregációt gátló szereken kívül más, alvadásgátló hatással is rendelkező készítmények, standard heparin vagy dextrán adása a LMWH-kezelt betegeknél ugyancsak fokozzák a perioperatív vérzések, így a spinális haematoma kockázatát.
  • Ha a neuraxialis blokk végzése során vért nyerünk, ez nem teszi szükségessé a műtét halasztását. Ebben az esetben azonban az LMWH-terápia kezdetét 24 órával el kell halasztani. A traumatizáló tű vagy katéter bevezetése a spinális haematoma kockázatát növeli. A szövődményekre a beteget ellátó teamet figyelmeztetni kell.
  • A legbiztonságosabb, ezért a leginkább tanácsolható módszer: a neuraxialis blokádokat az LMWH beadása után 10-12 órával ajánlott elvégezni, a következő LMWH-adagot pedig a punkció után legkorábban 4 óra elteltével kapja meg a beteg. A bent hagyott katétereket a következő LMWH-adag beadása előtt távolítsuk el, és az eltávolítás után az első dózis legkorábban 2-4 órával következzen.
  • A perioperatív LMWH-terápiában részesülő betegek koagulációs statusa természetesen nem tekinthető normálisnak. A legbiztonságosabb neuraxialis technika ebben az esetben az egyszeri spinális érzéstelenítés lehet. A neuraxialis technikákat ne alkalmazzuk azoknál a betegeknél, akik az LMWH-t 2 órával a műtét előtt kapták, hiszen a beavatkozás az antikoaguláns aktivitás csúcsán következnék be.
  • Ha az LMWH-profilaxist a posztoperatív szakban kezdjük a betegnél, ebben az esetben alkalmazhatjuk a neuraxialis technikákat.
  • Az LMWH-profilaxis mellett behelyezett és benntartott epidurális katéter esetén a beteg neurológiai statusát rendszeresen ellenőrizni kell. A gyógyszerelés megválasztásakor erre tekintettel kell lenni.
  • A különböző LMWH-készítmények között nincs szignifikáns különbség a spinális haematoma rizikóját illetően. Az LMWH- és a dextránkészítmények együttes hatása további vizsgálatokat igényel.
  • Ha tehát LMWH-val szándékozzuk végezni a trombózisprofilaxist, továbbá elektív neuraxialis blokáddal tervezzük érzésteleníteni a beteget, a következő rezsim javasolható: az LMWH adását a műtétet megelőző este kell elkezdeni, a folytatást pedig a műtét napjának estéjén kapja meg a beteg.

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Barna Béla
Budapesti Honvéd Kórház
1134 Budapest, Róbert Károly körút 44.

Az irányelvet összeállította:

Dr. Barna Béla, Dr. Csepregi Gyula, Dr. Méray Judit, Dr. Vimláti László



Fejlesztés alatt!