A perioperatív időszakban végzett transzfúzió

• Transzfuziológiai Szakmai Kollégium, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium, Sebészeti Szakmai Kollégium •

Bevezetés

Az elmúlt évek során a transzfúziós gyakorlatban jelentős szemléletváltozás történt és az alapvető vérkészítmények (vvs.-konc., friss fagyasztott plazma, thrombocytakonc. stb.) javallatairól és kockázatáról nemzetközi szakmai állásfoglalások (Európa Tanács, konszenzuskonferenciák) születtek, amelyek szükségessé tették, hogy a három fenti testület módszertani levélben ismertesse álláspontját.

Különös fontosságot nyer ma a fertőző betegségek (hepatitis, HIV, CMV) vérrel való átvitelének megelőzése és az ezzel kapcsolatos kockázat jelentős csökkentése.

Szükséges, hogy a rendelkezésre álló korlátozott mennyiségű emberi vért és az abból előállított származékokat a legindokoltabb esetekben használják fel. A felesleges, szakmailag nem indokolható (luxus, karitatív, roboráló stb.) transzfúziók megszüntetése mind a három szakterületen alapvető feladat, amely csak átgondolt, összehangolt tevékenységgel érhető el.

Világszerte egyre szélesebb körben alkalmazzák az ,,autológ transzfúzió" különböző módszereit, amelyekkel kapcsolatban figyelemre méltó hazai tapasztalatok ismeretesek (lásd Autotranszfúzió c. ajánlás).

Általános igény, hogy a recipiens személyiségi jogait messzemenően figyelembe kell venni, így a transzfúzió sem végezhető el a részletesen informált beteg beleegyező nyilatkozata nélkül. A perioperatív transzfúzióra is érvényes a magyar ,,Transzfúziós szabályzat" (módszertani levél a vér és vérkészítmények alkalmazása során követendő eljárásokról), amely tisztázza a transzfúzióval kapcsolatos fogalmakat és részletesen tárgyalja a

transzfúzió elrendelésével (indikáció) összefüggő eljárásokat, a transzfúzió előtti és utáni teendőket, a vérátömlesztés technikáját (megjelent 1994-ben).

Az autotranszfúzióra, a plazmaferézisre, a hemofíliás betegek vér- és vérkészítmény-terápiájára a Transzfuziológiai Szakmai Kollégium jóváhagyásával készült és kiadott módszertani levelek az irányadók. A vér és vérkészítmények technológiájára, minőségi mutatóira, felhasználásukra vonatkozó ismereteket az Országos Hematológiai, Vértranszfúziós és Immunológiai Intézet kiadásában megjelent 11/1983. módszertani levél tartalmazza.

A tárgyra vonatkozó legfontosabb külföldi és hazai közlemények listája a mellékletben található.

A preoperatív időszak

A javallat elvi kérdései

A vér és vérkészítmény alkalmazásának javallatánál a körülmények gondos felmérése, a kockázat és a várható eredmény arányának alapos mérlegelése szükséges. Ezek az elvek mindig érvényben voltak, de a hepatitis A, B, C, a HIV és egyéb vírusfertőzések kockázata világszerte új hangsúllyal hozta előtérbe őket, ezért érvényesül a vér- és vérkészítmény-felhasználás csökkenésének tendenciája. Abszolút javallat, nagymértékű, folyamatos vérzés esetén a vért (készítményt) feltétlenül alkalmazni kell, egyéb esetekben csak akkor, ha más módszertől nem várható gyógyulás.

A transzfúzió javallata minden egyes esetben alapos klinikai mérlegelést igényel, amidőn az alábbi szempontokra kell figyelemmel lenni:

• kórelőzmény (beleértve a transzfúziós anamnézist is);
• a klinikai kép (alapbetegség, általános állapot, cardiorespiratoricus funkció stb.);
• életkor;
• anémia, akut vagy krónikus;
• a várható vagy bekövetkezett vérveszteség, ill. hypoxia mértéke;
• laboratóriumi paraméterek (Hb., Htk. stb.);
• a rendelkezésre álló vérkészítmények.

A transzfúzió alkalmazásának javallatát a vér alkotóelemeinek mennyisége és funkciója szabja meg. A vér (alakos elemek + plazma) a keringő vér térfogatát biztosítja, a vörösvérsejtek a szövetek oxigenizációját segítik elő, a plazmafehérjék a vér oncoticus nyomását biztosítják, a fehérvérsejtek a védekező (immun)apparátus részei, a vérlemezkék és a plazma alvadó anyagainak kellő mennyisége a vérzéscsillapodás (haemostasis) feltétele. A korszerű javallat az összes körülmény figyelembevételével valamelyik funkció fenntartására irányul. Néhány szempontot érdemes külön kiemelni (lásd hivatkozott irodalom).

Korszerűtlen kizárólagosan bizonyos laboratóriumi paraméterekhez kötni a vérkészítmény javallatát. Az utóbbi 10 év kutatási eredményei és transzfúziós gyakorlata nem igazolta az ún. „10/30-as szabály” érvényességét, mely szerint 10 g/dl (1,55 mmol/l), ill. 30% (0,30) Htk.-érték esetén a hiányzó vörösvérsejteket pótolni kell. Hypovolaemia esetén a volumenpótlás önmagában nem jelent transzfúziós javallatot, mert az esetek döntő részében elektrolitoldatokkal, plazmapótszerekkel megfelelő eredményt lehet elérni (utalunk a volumenpótszerek alkalmazásáról szóló módszertani levélre). Az oxigénszállító kapacitás növelése változatlanul fontos transzfúziós indikációt jelent bizonyos esetekben, azokban igazolást nyert, hogy az először a szívsebészetben bevezetett isovolaemiás hemodilúció technikája a Hb.- és Htk.-értékek csökkentése ellenére bizonyos határig egyenesen kedvező körülményeket teremt a szöveti oxigenizáció szempontjából, a haemorrheologiai viszonyok javulása révén. Ismert hematológiai okokra visszavezethető krónikus anémia esetén a beteg vörösvérsejtjei nagyobb 2,3-DPG-tartalmuk révén jól alkalmazkodnak az alacsonyabb Htk.-érték esetén is a szövetek oxigénellátása kielégítő, tehát a vér alacsony Hb.-, Htk.-értékei önmagukban nem jelentenek transzfúziós javallatot (lásd később!).

Ugyanez vonatkozik a thrombocytapótlásra is. A vérlemezke-készítmény akkor javallt, ha a (diffúz) vérzés kimutathatóan a thrombocytaszám mennyiségi csökkenésére, ill. a funkció minőségi romlására vezethető vissza (lásd később).

Összefoglalva: a klinikai állapot és a műszerrel, ill. laboratóriumi módszerekkel mérhető paraméterek együttes mérlegelése alapján lehet a vér, ill. a vérkészítmény javallatát korrekten megállapítani.

Az igényelt vér (készítmény)

Kiválasztása az indikáció felállításával egyidejűleg további meggondolásokat kíván.

Autológ transzfúzió

Autológ transzfúzió alkalmazását a preoperatív időszakban kell mérlegelni, ha a beteg megfelel a követelményeknek és a vér levételére, tárolására, felhasználására a feltételek adottak. A Transzfuziológiai Szakmai Kollégiumnak az „autotranszfúzió”-ra vonatkozó módszertani levele ezt a kérdést minden részletében ismerteti és megfelelő ajánlásokat tesz.

Daganatos betegek autotranszfúziója: amennyiben a beteg általános állapota, a kivizsgálás adatai alapján a vérvétel a szokásosnál nem nagyobb kockázattal végezhető, akkor az eljárás végezhető. Ha a daganatos beteg az anemizálódás szakában, leromlott állapotban van, akkor ez nyilvánvalóan ellenjavallt. Orvosi megítélés alapján ésszerűen megoldható ez a kérdés. Egy fontos kikötés van: a fel nem használt vért más beteg részére kiadni tilos! (Feltűnő címkézés, külön kezelés!) Általában az autológ vért más betegen felhasználni csak akkor szabad, ha a beteg (és a vér) mindenben megfelel a normál donorok (és vér) követelményeinek.

Homológ vér transzfúziója

Teljes konzerv vér adása kivételesen a keringő vértérfogat felét-kétharmadát meghaladó, hirtelen vagy folyamatos vérveszteség esetén indokolt. A teljes konzerv vér legfőbb előnye akut, nagyfokú hypovolaemia esetén a keringő vérmennyiség gyors pótlása. A nemzetközi gyakorlat szerint a teljes konzerv vér adása kivételes. A magyar sebészeti intézetek által megadott vérigénytáblázatok még ma is feltűnően sok helyen szerepeltetik a teljes konzerv vért, ennek revíziója szükséges!

A teljes konzerv vér hátrányai: kizárólag vörösvérsejthiány esetén adva a vérkeringés felesleges megterhelését okozhatja, a benne lévő fehérvérsejtek immunogén hatásúak, a plazma káliumszintje magas lehet, a vértartósító oldat (CPD, CPDA-1) és a tárolás alatti anyagcsere-folyamatok révén a készítmény savanyú (pH 7 alatt, alkálitartalék alacsony), valamint a teljes konzerv vér esetén nagyobb a lehetőség fertőzés átvitelére. A „friss teljes konzerv vér”-hez sok illúzió fűződik. Csak a vérvételtől számított 6 órán belül teljes értékű a vér abból a szempontból, hogy a benne lévő thrombocyták és alvadásaktív anyagok még funkcióképesek. „Friss”-nek tekintik a 24-36 órán belül levett vért is, de ez a vérzéscsillapítás szempontjából már nem teljes értékű, hatásosabb a vérlemezke-koncentrátum, a friss fagyasztott plazma, ha javallatuk fennáll. A frissen levett vér kivizsgálása időt vesz igénybe (min. 6-8 óra), enélkül viszont a kockázat igen nagy, amelyet a beadó orvosnak kell írásbeli nyilatkozat útján vállalnia (lásd: Transzfúziós szabályzat).

Napjaink hemoterápiás felfogása szerint a fehérvérsejt-szegényített adenines oldatot tartalmazó vörösvérsejt-szuszpenziókat tartjuk a vörösvérsejt-szubsztitúció készítményeinek.

A vörösvérsejt-koncentrátum a vörösvérsejtpótlás rutinszerűen alkalmazott eszköze, mely célzott terápiát tesz lehetővé, kiegészítve a fertőzés szempontjából veszélytelen gyári fehérje-készítményekkel.

Ha a fenti készítmény elérhetetlen, vagy adása nem indokolt, a vörösvérsejt-készítmény fajtája korrelációban kell legyen (fehérvérsejt-szegényítettség mértéke, plazmatartalom, adenines reszuszpenzálás) az alapbetegséggel, kórállapottal és transzfúziós anamnézissel.

Mosott vörösvérsejt-koncentrátum adásának indikációja leszűkült az autoimmun hemolitikus anémia, paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria, anti-IgA,- IgE-ellenanyagok jelenlétének eseteire. Javallata az alapbetegség, transzfúziós anamnézis, immunstatus tekintetében mindig előzetes konzultációt igényel.

Thrombocytakoncentrátum javallatai:

• ha a vérzés oka nagy valószínűséggel thrombocytopenia vagy thrombocytopathia;
• kritikus thrombocytaszint esetén (<20 000/mm3=0,02x1012/l) a pótlás legtöbbször szükséges;
• masszív transzfúziót követő coagulopathiás vérzéshez társuló dilúciós thrombocytopenia.

Frissen fagyasztott plazma (FFP) javallatai:

• I-XIII. plazmogén alvadásfaktor-hiány (amennyiben nem áll rendelkezésre megfelelő faktorkoncentrátum);
• tisztázatlan, nem thrombocytaeredetű vérzéshajlam esetén a faktorhiány tisztázásáig, célzott szubsztitúció kivitelezéséig;
• masszív transzfúzió;
• antitrombin-III-hiány (amennyiben nem áll rendelkezésre megfelelő faktorkonc.);
• a disszeminált intravasalis coagulopathia (DIC), trombotikus thrombocytopeniás purpura (ITP), Moschkowitz-szindróma.

Az egyéb vérkészítményekre és a részletekre vonatkozóan a bevezetésben felsorolt módszertani levelek és kiadványok adnak tájékoztatást.

A „választott vér”: előreláthatóan nagyobb mennyiségű vagy több alkalommal szükséges vérátömlesztés, de különösen politranszfundált beteg esetében a donor-recipiens közötti kompatibilitást biztosító szerológiai próbák elvégzése és „választott vér” alkalmazása indokolt. A „választott vér” indokoltságát illetően a Transzfúziós szabályzatban leírtak érvényesek. Ha a választott (kompatibilis) készítmény nem elegendő, és további sürgős vérátömlesztésre van szükség, akkor az időveszteség elkerülése végett főirányú keresztagglutinációs próba és biológiai próba után a vérátömlesztés folytatható.

Életmentő transzfúziók (ha nincs idő a vérválasztás elvégzésére): az első vérkészítmény(ek) beadása a betegágy melletti vércsoportvizsgálat és keresztagglutinációs próba alapján elkezdhető, majd „választott” vérkészítménnyel, vérkészítményekkel folytatható.

A vér (készítmény) igénylése

Tervezés

Nemcsak a mennyiség, hanem a minőség szempontjából is fontos az igények felmérése. Meg kell állapítani sok év átlagos igénye alapján, hogy mennyi legyen a biztonsági tartalék, amely a napi rutin, ill. a rendkívüli események ellátásához szükséges. Figyelembe kell venni azt is, hogy a teljes konzerv vér és a folyékony vörösvérsejt-koncentrátum lejárati ideje 28, ill. 35 nap, de minősége a konzerválási idővel arányosan csökken. A 28, ill. 35 napos vörösvérsejt-koncentrátum is eredményesen használható az oxigenizáció biztosítására, a vértérfogat pótlására, de a 10-24 napos vérkészítmény vörösvérsejtjeinek vitalitása, funkciója (alakváltozási képessége, membránstabilitása, 2,3 DPG-tartalma stb.) kedvezőbb.

Célszerű az igényeket és a vérvételeket úgy koordinálni, hogy a vérkészítmények döntő többségét 10-14 napos korában használják fel, a többi pedig tartalékul szolgáljon. Ezzel elérhető, hogy minél kevesebb vért kelljen selejtezni. Mindez a vért felhasználók és a vértranszfúziós intézet, osztály vagy részleg szoros együttműködését tételezi fel.

Az igények programozása

A tervezhető műtéteket az intézetek előjegyzés, program alapján végzik, amelyet célszerű megküldeni a vértranszfúziós intézetnek, osztálynak, részlegnek is a vér (készítmény) igényének feltüntetésével. A beteg lakó-, munkahelyének ismerete a véradószervezést megkönnyítheti. Tervezhető nagy műtétek esetén célszerű választott vérkészítményeket alkalmazni. Különleges vérigények bejelentése esetén az alábbiak lehetnek irányadók:

• extracorporalis szívműtétek esetén 1-2 hónap;
• nagy érműtétek esetén 2-4 hét;
• nagyobb hasi, mellkasi műtétek esetén 1 hét.

Sürgős műtét esetén a vértranszfúziós intézettel, osztállyal, részleggel azonnal közölni kell a beteg vércsoportját, még a kivizsgálás, észlelés, a javallat időszakában.

Minden program változást szenvedhet, amidőn a transzfuziológusnak és a klinikusoknak együtt kell elbírálniuk, hogy a változtatás indokolt-e. Egyikük sem élhet vissza a másik együttműködési készségével. A program szerinti munka a betegek, a műtétek biztonságát szolgálja, és ez minden egyéb szempontot megelőz. Nemzetközi tapasztalatok és néhány hazai intézet gyakorlata alapján állítható, hogy a műtétek jelentős részének program szerinti végzése megvalósítható.

Ritka vércsoportú és irreguláris ellenanyaggal, ellenanyagokkal rendelkező beteg esetén a programozás, a vértranszfúziós intézettel, osztállyal, részleggel való előzetes és folyamatos konzultáció igen fontos. Alloimmunizációra az alábbi esetekben kell gondolni: masszív transzfúzió, multigravida, politranszfundált, anamnézisében lázas, nem hemolitikus transzfúziós reakció, akinek UHB-s újszülöttje volt, ill. akinél újszülöttkorban cseretranszfúzió történt, akit vércsoportanyagokkal mesterségesen immunizáltak.

Hemofíliás beteg tervezett műtéte

Hemofíliás beteg tervezett műtéte előtt a belgyógyász, a gyermekgyógyász, a hematológus, a sebész, az aneszteziológus, a transzfuziológus konzíliuma és együttműködése szükséges a műtéti előkészítéstől a kórházi kibocsátásig. A plazma faktorszintjének meghatározása alapján kell a pótlás mértékét, ütemét, időtartamát megállapítani, és a megfelelő készítményeket készenlétbe helyezni.

Az elektív műtétek előtt tervezett transzfúziót a műtéti előkészítés időszakában, de legkésőbb a műtét előtti időszakban a manuális osztály (intenzív terápiás osztályon fekvő beteg esetén az intenzív terápiás osztály) orvosának kell elvégeznie. Kerülni kell a műtét idejére halasztott transzfúziót, mert:

• a preoperatív vérhiányhoz hozzáadódó műtéti vérveszteség együttesen már nehezebben korrigálható, ezért a hypovolaemia, vérnyomás-ingadozás és hyperfusio veszélye fenyeget;
• a műtét alatti transzfúzióval elfoglalt aneszteziológus figyelmét szükségtelenül vonja el a narkózis vezetésétől és felügyeletétől, ami a beteg biztonságát veszélyeztetheti, és cserék lehetőségével járhat;
• a konzerv vér oxigéndisszociációs görbéje balra tolódik (azaz az oxigénaffinitása nő), melynek regenerálódása csak órák múltán történik meg.

A műtét közbeni, ill. baleset utáni időszak

A műtéti (intraoperatív) időszakban történő transzfúzió az aneszteziológus felügyelete alá tartozik.

• A műtéti (baleseti) vérpótlásra vonatkozóan a nemzetközi gyakorlatban bevált séma ajánlható.
• Autológ transzfúzióra előkészített vért a műtét időszakában az aneszteziológus mérlegelése alapján szükség szerint lehet felhasználni. Ugyanakkor a műtét típusától függően lehet alkalmazni a vörösvérsejtmentő készüléket (cell saver), amelynek segítségével a műtéti területről leszívott vért megfelelően szűrve, antikoagulálva, mosott vvs-koncentrátum formájában vissza lehet juttatni a beteg keringésébe. Különböző készülékek ismeretesek, amelyeket használati leírásuk alapján kell alkalmazni: működtetésük jelenleg a sebész vagy aneszteziológus hatáskörébe tartozik, alkalmazásukról külön állásfoglalás jelenik meg. Daganatos betegen végzett műtétnél cell saver csak úgy alkalmazható, hogy a daganatot is magába foglaló műtéti területről vért elszívni, és azt vénásan visszaadni tilos, mert ily módon daganatsejtek juthatnak a keringésbe, és ezek a sejtek megtapadva újabb daganatos folyamatot indíthatnak el.

Az autotranszfúzióval kapcsolatos kérdéseket illetően a megjelent módszertani levélre utalunk.

Vérveszteség keringő vértérfogat-volumen%	Ajánlott szubsztituensek
<20%	Ringer-laktát (RL), esetleg izotóniás elektrolitoldat + plazmapótszer (dextrán 70, hidroxi-etil keményítő, zselatin)
20-50%	RL (sóoldat), plazmapótszer, vvs-konc.
50-90%	ua., mint előbb + 5% albumin (protein)
>90%	ua., mint előbb + plazmapótszer + teljes vér (ha elérhető) Véralvadási viszonyok laboratóriumi ellenőrzése, microvascularis vérzés gyanúja esetén FFP (kezdő dózis: 12-15 ml/kg)
>150%	Microvascularis vérzés gyanúja esetén: FFP, thrombocytakonc. (1 E/testtkg), transzfuziológus (hematológus)-konzílium. Ezen esetekben feltétlenül szükséges!

Posztoperatív időszak

A posztoperatív vérzés, vérveszteség kezelése ugyanolyan elvek és gyakorlat szerint történik, mint amelyek az előző pontokban szerepeltek. Szükség esetén ebben az időszakban is alkalmazhatók olyan készülékek, amelyekkel a drénekre kapcsolva a műtéti területről a vért össze lehet gyűjteni és retranszfundálni (Solcotrans, cell saver stb.).

A szövődmények megelőzése és feltárása a Transzfúziós szabályzatban szereplő ajánlások szerint történhet. Szövődmény esetén kötelező a vértranszfúziós intézet, osztály, részleg transzfuziológus orvosával konzultálni, mind a szerológiai kivizsgálás, mind a kezelés szempontjából (lásd: Transzfúziós szabályzat).

Jogi szempontok

A Transzfúziós szabályzat a vér és vérkészítmény felhasználásával kapcsolatos számos jogi vonatkozást tisztáz, mégis célszerű a leggyakrabban felmerülő kérdésekhez megjegyzéseket fűzni.

Beleegyező nyilatkozat

Minden komolyabb kockázatot jelentő orvosi beavatkozáshoz a beteg beleegyező nyilatkozatát az osztály köteles megszerezni. Ez a transzfúzióra is érvényes. Eddig is volt ilyen, a kórlapban előre nyomtatott kétsoros, mindenre vonatkozó általános nyilatkozat, de ez ebben a formában nem tartható fenn. Szükséges feltétel a beteg felvilágosítása, a kockázat, ill. az eredmény részletes ismertetése. A beteg akarata ellenére vért és vérkészítményt nem szabad beadni. Az elutasítás is írásba foglalandó, mert ebben az esetben az esetleges kár, következmény miatti jogi felelősség a betegé, ill. kiskorú beteg esetén a szülőé, gyámé. A felvilágosítás módját, mértékét a beteg korához, műveltségéhez, intelligenciájához, lelki állapotához kell szabni - ennek megítélése orvosi feladat.

A Jehova Tanúi vallási meggyőződésük alapján utasítják el a vért, míg az orvosi kezelést elfogadják. Ezt az álláspontot tiszteletben kell tartani, és elektív műtétet csak akkor szabad tervezni, ha ezt a feltételt biztosítani lehet, pl. olyan műtéti technikával rendelkezünk, amely nem igényel vért. Érvényes azonban az a szabály is, hogy életveszély, váratlan életveszélyes vérzés esetén, ha a beteg olyan súlyos állapotban van, hogy nem tudja akaratát kinyilvánítani (tudatzavar, eszméletlenség), akkor az élet megmentéséhez szükséges transzfúzióhoz beleegyező nyilatkozat nem nyerhető, és jogilag nem is szükséges (vitális javallat). Amint a beteg életveszélybe kerül, úgy az orvos mérlegelje, hogy a foglalkozás hagyományos szabályai szerint jár-e el. A jehovista beteg részére ilyen körülmények között végzett transzfúzióért az orvost jogilag nem lehet felelősségre vonni. Ezeknek az elveknek az alkalmazásával a válságos helyzetek áthidalhatók.

A vérkészítményt igénylő és a vértranszfúziós intézet, ill. vértranszfúziós szolgálat, részleg teendői

A vért és vérkészítményt felhasználó néhány intézetben eléggé elterjedt elképzelés, hogy a vérigénylő kitölti a kérőlap megfelelő rovatait, és a vérkiadó ezt szolgáltatni köteles olyan minőségben és időben, ahogy az igénylések befutnak. Ez a szereposztás valamilyen gyári termék esetében talán realizálható lenne, de a vér az önkéntes, térítésmentes véradók ajándéka, a vér és vérkészítmény tárolási ideje behatárolt (a transzfúzió szervezetünk túlélő folyékony szövetének átültetése), ezért a fenti rendszer merev formában sehol a világon nem működőképes. A beteg érdekét a vérigénylő és a vértranszfúziós intézet, osztály, részleg együttműködése szolgálja.

Ha tervezhető műtétről van szó, és a beteg különleges vércsoportja csak a műtét napján derül ki, viszont a műtétet előzetes vér biztosítása nélkül mégis elkezdik, akkor ez a beteg tudatos veszélyeztetését jelenti. A vértranszfúziós intézet, osztály, részleg igyekszik az adott helyzetet áthidalni, pl. oly módon, hogy a más beteg számára biztosított vért irányítja, de ez azt eredményezheti, hogy gondosan előkészített műtétet (kezelést) kell elhagyni a szervezetlenség, erőszakosság miatt. Jogi felelősség rendszerint nem merül fel, de az ilyen magatartás a kollegialitás és az orvosi etika megsértését jelenti.

Vér- és vérkészítményhiány?

A vérellátás állami feladat, a véradásszervezést a Magyar Vöröskereszt végzi. Az adott beteg számára szükséges vérmennyiség biztosításában a vértranszfúziós intézet, osztály, részleg mellett a gyógyító orvosoknak, adott esetben magának a betegnek és hozzátartozóinak is közre kell működniük. Ily módon a vérhiányért nem egyedül a vértranszfúziós állomás a felelős, hiszen a véradás önkéntes társadalmi adakozás. A véradás megszervezésében, a donorok behívásában, megtartásában és megbecsülésében, továbbá a vérkészítményekkel történő korszerű „vérgazdálkodásban” a vértranszfúziós intézeteknek, osztályoknak, részlegeknek és a felhasználóknak közös felelősségük van. Előfordulhat, hogy egy-egy masszív vérzés kapcsán átmeneti vérhiány alakul ki, ami felvetheti a felelősség kérdését. A vérkészítmények ésszerű felhasználása miatt a tervezhető vérigényeket és lehetőségeket helyileg, regionálisan és országosan egyaránt egyeztetni szükséges: Magyarországon a véradók száma, ill. a lakossághoz viszonyított aránya évek óta eléri és több régióban meghaladja az európai átlagot. Megfelelő szervezettség, a vérrel való gazdálkodási rendszer esetén az ország vérkészítményekkel való ellátása a korszerű követelményeknek megfelelően biztosítható.

A társadalmi adakozás révén előállított vérkészítmények felhasználásának tükröznie kell a véradók iránti felelősséget és megbecsülést, és nemcsak a vértranszfúziós intézetben, hanem ez minden vérátömlesztést végző klinikán és kórházi osztályon az orvosok és az egészségügyi szakdolgozók hivatástudatból adódó feladata. Adott esetben az ő kötelességük, hogy felhívják a betegek és hozzátartozóik figyelmét arra, hogy a gyógyításhoz szükséges vér, vérkészítmény vagy vérből gyógyszer térítésmentes, az önkéntes véradók ajándéka.

A véradás iránti érdeklődés, a véradók megbecsülése és megtartása érdekében az egészségügyi szakdolgozóknak ki kell használniuk minden lehetőséget arra, hogy adott esetben néhány szóval utaljanak a gyógyítás és a véradás összefüggésére, az önkéntes véradás nélkülözhetetlenségére.

A zavartalan vérellátás csak az egész társadalom, a véradókat szervező vöröskeresztes társadalmi aktivisták, a vérvételeket és a vérkészítmények előállítását végzők, ill. a vérkészítmények felhasználásában közreműködők együttműködésével valósítható meg.

Ajánlás (segédlet) a tervezhető műtétekre váró betegek transzfúziós felvilágosításához és beleegyező nyilatkozatának elkészítéséhez

A gyógykezelésben vér, ill. vérkészítmény alkalmazására akkor kerül sor, ha más gyógyszerrel, eljárással nem helyettesíthető. Kezelőorvosaim felvilágosítottak betegségem természetéről, ill. az alkalmazott kezelés kockázatáról - beleértve a vérátömlesztést is. Tudomásul veszem, hogy a vértranszfúzió életmentő, gyógyító eljárás, de az esetek elenyésző számában okozhat szövődményt is.

Fentiek ismeretében kijelentem, hogy a javasolt vér, ill. vérkészítmény átömlesztésével:

egyetértek
nem értek egyet.

.................., 20... év........................ hó......... nap.

osztályvezető főorvos vagy kezelőorvos
a beteg aláírása

Rövidítések

AIDS	-	szerzett immunhiány szindróma
konc.	-	koncentrátum
CPD	-	citrát-foszfát-dextróz-adenin tartalmú alvadásgátló oldat
CPDA-1	-	citrát-foszfát-dextróz-adenin tartalmú alvadásgátló oldat
2,3-DPG	-	2,3-diszfoszfo-glicerát
Hb	-	hemoglobin
HIV	-	humán immunhiányos állapot
Htk.	-	hematokrit
UHB	-	újszülöttkori hemolitikus betegség
vvs.	-	vörösvérsejt

Szakkifejezések

adenin	=	purinvázas bázisanalóg, az ATP-képzés alapvegyülete
alloimmunizáció	=	azonos fajú, de genetikailag különböző egyedből származó antigén (sejt vagy fehérje) kiváltotta immunválasz
autológ transzfúzió (autotranszfúzió)	=	a beteg saját vérének vagy az abból előállított vérkészítmények retranszfundálása
célzott szubsztitúció	=	a mennyiségileg vagy funkcionálisan hiányzó véralkotó rész pótlása
coagulopathia	=	plazmogén alvadásfaktorok és/vagy thrombocyták mennyiségi vagy funkcionális hiányához társuló alvadászavar
dilúciós thrombocytopenia	=	masszív transzfúzióhoz társuló, vérlemezkékre vonatkoztatott „hígulásos” alvadászavar
elektív műtét	=	tervezhető műtét
faktorkoncentrátum	=	nagy tisztaságú, magas specifikus aktivitású, általában vírusinaktivált alvadásfaktor-készítmény
fehérvérsejt depletált	=	fehérvérsejt-szegényített (1,2x109/E)
frissen fagyasztott plazma	=	a vérvételt követő 6-24 órán belül szeparált és mélyfagyasztott, sejtszegény, alvadásaktív vérplazma
haemorrheologia	=	a vér áramlástani tulajdonságaival foglalkozó tudomány
hemoterápia	=	vér és vérkészítmények alkalmazásával történő terápia
homológ transzfúzió	=	azonos fajból származó vérkészítmény transzfúziója
hipoperfúzió	=	kapillárisok és vénák telődésének és átáramlásának csökkenése
hypoxia	=	szöveti oxigénhiány
hypovolaemia	=	a keringő vérmennyiség csökkenése
immunogén	=	immunválaszt kiváltó
irreguláris ellenanyag	=	szabályostól eltérő ellenanyag
isovolaemiás hemodilúció	=	keringési térfogat fenntartása csökkenő vörösvérsejt-mennyiség mellett
krisztalloid oldat	=	sóionokat (és cukormolekulákat) tartalmazó izotóniás (enyhén hiperhipotóniás) steril oldat
masszív transzfúzió	=	24 óra alatt 5 E vvs-készítmény beadását meghaladó transzfúzió
mosott vörösvérsejt-koncentrátum	=	fiziológiás NaCl-infúzióval centrifugálási elven plazma- fehérjékben szegényített (0,5 g/E) vvs-konc.
oncoticus nyomás	=	az intravasalis keringési térfogatot fenntartó nyomás
plazmaferézis	=	vérplazmaadás kézi vagy gépi módszerrel
plazmapótszer	=	a keringési térfogat 3-6 órás feltöltésére alkalmas infúzió
politranszfúzió	=	többször ismételt, 5-10 E-t meghaladó vérátömlesztés
thrombocytopathia	=	vérlemezke-funkciózavar
thrombocytopenia	=	vérlemezkék számának csökkenése
választott vér	=	a beadandó vvs és a recipiens plazma keresztagglutinációs próbájával (sós, savós, enzi- mes, Coombs-közeg) beadhatónak minősített vér
vörösvérsejt-szuszpenzió	=	krisztalloid oldatban homogenizált, plazmában szegényített vvs-konc.

Irodalom

1. Weiter und Fortbildung des Anaesthesisten in der Transfusions medizin. Anaesthesiologie und Intensivmedizin 10, 12, 1989.
2. Vereinbarung über der Zusammenarbeit bei der Bluttransfusion. Anaesthesiologie und Intensivmedizin 3, 403, 1982.
3. Davis, J. H. et al.: Clinical Surgery. The C. V. Mosby Company. St. Louis-Washington-Toronto, 1987.
4. ler, G. V., Ramsden, C. W., Primrose, J. N.: Autologous transfusion: an alternative to transfusion with banked blood during surgery for cancer. Br. J. Surg. 78, 713, 1991.
5. Goodnough, L. T., Shuck, J. M.: Risks, Option, and Informed Counsent for Blood Transfusion in Elective Surgery. American Journal of Surgery 159, 602, 1990.
6. Surgenor, D. M. et al: Red cell transfusions in total knee and total hip replacement surgery. Transfusion 31, 6, 1991.
7. Dörner, R.: Gezielte Haemotherapie unter besonderer Berücksichtigung der zellularen Bestandteile. Dtsch. med. Wschr. 115, 1066, 1990.
8. vGlück, D., Kubanek, B., Ahnefeld, F. W.: Blutkomponententherapie Ein Transfusionsschema zur konsequenten Anwendung beim Volumen ersatz, in der Massentransfusion und im Schock. Anasthesiol. Beanimat. 12, 131, 1987.
9. Bergmann, H. et al.: Neue Wege der Blutkonservierung: Herstellung von Blutkomponenten mittels Mehrfachbeutel. Beitr. Anaesth. Intens. Notfallmed. 29, 27, 1991.
10. Széll K., István L.: Szemléletváltozás az aneszteziológiában és az intenzív terápiában a korszerű transzfúziós orvostan tükrében. I. Tartható-e a „10/30-as” bűvös szabály? Aneszteziológia és Intenzív Terápia 22, 19, 1992.
11. Széll K., István L.: Szemléletváltozás az aneszteziológiában és az intenzív terápiában a korszerű transzfúziós orvostan tükrében. II. A transzfúzió kockázata. Aneszteziológia és Intenzív Terápia 22, 79, 1992.
12. Széll K., István L.: A korszerű transzfúziós szemlélet gyakorlati érvényesítése III. Aneszteziológia és Intenzív Terápia 22, 117, 1992.
13. Hollán Zs.: A transzfúzió indikációi. Orvosi Hetilap 129, 271, 1988.
14. Hogyan mentheti meg a vér az életedet? Watchtower Bible and Tract Society of New York, 1990.
15. Transzfúziós szabályzat. Transzfuziológiai Szakmai Kollégium
16. Autotranszfúzió. A Transzfuziológiai Szakmai Kollégium ajánlása. Orvosi Hetilap 35, 2239, 1992.
17. Ajánlások az elektív (tervezhető) Műtétekhez biztosítandó vér mennyiségre. Transzfuziológiai Szakmai Kollégium.
18. Volumenexpanderek. Transzfuziológiai Szakmai Kollégium.
19. Gál Gy.: A vérátömlesztés szövődményei. Officina. Szeged, 1994.

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Vimláti László
Szegedi Tudományegyetem,
Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
6720 Szeged, Pécsi út 4.
Tel.: 06-62-545-169