Dr. Diag

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Az akut tüdőkárosodás és az akut respirációs distressz szindróma kezelése

Készítette: Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium

Tartalomjegyzék

Az irányelv szövegében használt rövidítések jegyzéke

1. A klinikai probléma háttere, klinikai relevanciája

1.1. Nemzetközi és hazai epidemiológiai adatok

1.2. Az ALI és az ARDS letalitása

Az ALI és az ARDS kezelésének költségei

Az irányelv fejlesztésének szükségessége és indoklása

2.1. A jelenlegi gyakorlat és az optimális / elvárható gyakorlat közötti eltérések, a hazai praxis variációk.

2.2. Az irányelv célja

2.2.1. Az irányelv általános céljai

2.2.2. Az irányelv konkrét céljai

2.2.3. Az irányelv bevezetésével elérhető eredmények

2.3. Az irányelvet alkalmazók köre

2.4. Az irányelv alkalmazásának feltételei

Az irányelv terjesztése és gyakorlatba való átültetése

Az irányelv fejlesztésével kapcsolatos információk

3.1. A jelen szakmai irányelv létrejöttét kezdeményező, jóváhagyó illetve szponzoráló szervezetek

3.2. A szakmai irányelv fejlesztésében érintett szakterületek, testületek

3.3. Az irányelv felelős összeállítói, kibocsátója

3.4. Konzultatív résztvevők, lektorok

3.5. Az irányelv fejlesztésének módszere

3.6. A szakmai irányelv fejlesztéséhez felhasznált legfontosabb irányelvek, ajánlások, konszenzus nyilatkozatok. A felhasznált irodalom .

3.7. A szakmai irányelv összeállításának záró időpontja illetve a kiadás dátuma

3.8. Az irányelv érvényességi ideje, felülvizsgálata

Köszönetnyilvánítás

A heveny tüdőkárosodás (ALI) és az akut respirációs distressz szindróma (ARDS) ellátásának szakmai irányelve

4.1. Rövid összefoglaló

4.1.1. Az ALI / ARDS diagnózisa

4.1.2. Az ALI / ARDS terápiája

4.1.2.1. A kiváltó ok kezelése

4.1.2.2. Oxigén kezelés

4.1.2.3. Folyamatos pozitív légúti nyomást biztosító (CPAP) kezelés

4.1.2.4 Nem invazív lélegeztetés (NIV)

4.1.2.5 Az invazív lélegeztetés elvei ALI / ARDS-ben

4.1.2.6 Adjuváns kezelés ALI / ARDS-ben

4.1.2.7 Monitorozás az ALI / ARDS kezelésében

4.2. A heveny tüdőkárosodás kórtana

4.2.1. A heveny tüdőkárosodás fogalma

4.2.2. Az ALI és az ARDS legfontosabb okai

4.3. Az ALI és az ARDS diagnózisa

4.4. Az ALI és az ARDS terápiája

4.4.1. Az alapbetegség kezelése

4.4.2. Oxigén-terápia

4.4.3. CPAP kezelés ALI / ARDS ellátására

4.4.4. A nem-invazív lélegeztetés (NIV)

4.4.5. Az invazív pozitív nyomású gépi lélegeztetés (IPPV)

4.4.5.1. Az invazív lélegeztetés típusai

4.4.5.2. Az invazív lélegeztetés előnyei, céljai 4.4.5.3.Az invazív lélegeztetés indikációi

4.4.5.4. Az invazív lélegeztetés ellenjavallatai

4.4.5.5. Az IPPV paraméterei

4.4.5.5.1. Légzési térfogat o Vt

4.4.5.5.2. PEEP

4.4.5.5.3. Transalveolaris nyomás / plateau nyomás

4.4.5.5.4. Légzésszám

4.4.5.5.5. Fordított arányú lélegeztetés (IRV)

4.4.5.5.6. Recruitment manőver

4.4.5.5.7. A spontán légzés meghagyása

4.4.5.6. Az IPPV technikai részletei

4.4.5.6.1. Légút biztosítás

4.4.5.6.2. Párásítás, melegítés

4.4.5.6.3. Hasrafordított lélegeztetés

4.4.5.7. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről

4.4.6. A gyógyszeres és egyéb terápiás lehetőségek az ALI és az ARDS kezelésében

4.4.6.1. Surfactant

4.4.6.2. NO-inhaláció

4.4.6.3. Folyadék-lélegeztetés

4.4.6.4. Almitrin

4.4.6.5. Szteroid kezelés

4.4.6.6. Antioxidánsok

4.4.6.7. Prosztaciklin inhaláció

4.4.6.8. Iv. prosztaciklin

4.4.6.9. Értágító kezelés

4.4.6.10. Nem szteroid gyulladáscsökkentők, ketokonazol

4.4.6.11. Extracorporalis technikák

4.4.7. Adjuváns kezelés, monitorozás, ápolás

4.4.7.1. Szedálás

4.4.7.2. Analgetikumok alkalmazása

4.4.7.3. Izomrelaxánsok használata

4.4.7.4. Táplálás

4.4.7.5. Volumenterápia

4.4.8. Monitorozás

4.4.9. Mellkas rtg felvétel és mellkasi CT

4.4.10. Nosocomialis infekció, mikrobiológiai monitorozás

4.4.11. Fizioterápia

4.5. polási szabályok

Lélegeztetett beteg szállítása

Az intenzív osztályról való elbocsátás, rehabilitáció, hosszú távú túlélés, életminőség

FÜGGELÉK

sz. függelék: A szakirodalmi adatok osztályozása

sz. függelék: A felhasznált teljes szakirodalom

sz. függelék: Az ALI / ARDS kezelés auditálásának paraméterei, indikátorai

sz. függelék: A gépi lélegeztetés indikációja ép tudatú beteg légzési elégtelensége esetén

sz. függelék: A leszoktatás protokolja

Az irányelv szövegében használt rövidítések jegyzéke:

ALI heveny tüdőkárosodás, az akut respirációs distressz szindrómánál enyhébb

fokú heveny tüdőkárosodás

ARDS heveny respirációs distressz szindróma

ASB nyomástámogatott lélegeztetés

ASV adaptált támogatást nyújtó lélegeztetés

CIM kritikus betegséghez társuló myopathia

CIP kritikus betegséghez társuló polyneuropathia

CPAP folyamatos pozitív légúti nyomás

CROP compliance o légzésszám - oxigenizáció o nyomás index

DO2 oxigén kínálat / oxigénszállítás

EVLW tüdő extravaszkuláris víztartalma

FRC funkcionális reziduális kapacitás

GEDV globális végdiasztolés térfogat

HFPPV nagy frekvenciájú pozitív nyomású lélegeztetés

HFJV nagy frekvenciájú jet lélegeztetés

HFOV nagy frekvenciájú oszcillációs lélegeztetés

ICP koponyaűri nyomás

ITBV mellkasi vértérfogat

IPPV intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés

LIS tüdőkárosodási pontrendszer

NAC N-acetil-cisztein

NIF negatív inspiráció erő

NIPPV nem invazív pozitív nyomású lélegeztetés

NIV nem invazív lélegeztetés

NPV negatív nyomású lélegeztetés (ún. vastüdő respiráltatás)

NO nitrogén-monoxid

Paw légúti nyomás

PCO2 artériás vér széndioxid parciális nyomása

PC(V) nyomás vezérelt lélegeztetés

PEEP pozitív kilégzés végi nyomás

PaO2 artériás vér oxigén parciális nyomása

PS(V) nyomástámogatott lélegeztetés

Qs/Qt intrapulmonalis jobb-bal sönt

SDD szelektív gyomor-bél dekontamináció

SIMV intermittáló kötelező gépi légvételű lélegeztetés

VA alveoláris ventilláció

VC (V) térfogat vezérelt lélegeztetés

VAP lélegeztetéssel társult tüdőgyulladás

Ve kilégzett perctérfogat

Vt légzési térfogat

WOB légzési munka

1. A KLINIKAI PROBLÉMA HTTERE, KLINIKAI RELEVANCIJA

A súlyos heveny légzési elégtelenség potenciálisan és ténylegesen is nagy mortalitású betegség. A súlyos heveny légzési elégtelenség számos alapbetegség, így szepszis szövődményeként meghatározhatja a betegség kimenetelét. A betegség dinamikája kevéssé kiszámítható, hirtelen állapotromlások gyakoriak. Kellő biztonsággal és hatékonyan csak intenzív terápiás osztályon lehet kezelni az akut tüdőkárosodott beteget.

Az egyetlen hatékony és hazánkban is széles körben elérhető szupportív jellegű, de mással nem helyettesíthető terápia a gépi lélegeztetés. A nem megfelelő feltételekkel és elvek szerint végzett gépi lélegeztetés súlyos iatrogén szövődményeket okozhat és ronthatja a beteg életkilátásait.

Számos terápiás eljárást próbáltak ki e betegeken. Egy részük hatástalannak, más részük kifejezetten károsnak bizonyult. Egyes módszerek bizonytalan hatékonyságuk, vagy extrém magas áruk miatt hazánkban nem elérhetőek.

1.1.. Nemzetközi és magyarországi epidemiológiai adatok

ALI/ARDS előfordulása Nemzetközi adatok Hazai adatok

ALI (beteg / 100 000 lakos / év)	17,9 1 - 34×
ARDS (beteg / 100 000 lakos / év)	13,51 - 28×	3 (a) 35,4 (b)
ALI + ARDS (beteg / 100 000 lakos / év)	22.43 o 78.94
ARDS / 100 intenzív osztályra felvett beteg	2.05 o 8.16	0,5 (a) 6 (b)
ARDS / >48h lélegeztetett betegek (%)	55-607 gyermekek: 8.08	4,9 (a) 53,9 (b)

Megjegyzések: A nemzetközi adatoknál a legkisebb és a legnagyobb értéket adtuk meg, melyek között a többi adat is elhelyezkedik. Az epidemiológiai vizsgálatok időrendben: 1Luhr (1999, 3. o. tanulmány), Roupie (1999, 3. o. tanulmány), 7Meade (2001, 3. o. tanulmány), ×Bersten (2002, 3. o. tanulmány), Fialkow(2002, 3. o. tanulmány), 3Goss (2003, 3. o. tanulmány), 6Hughes (2003,. 3. o. tanulmány), 8Dahlem (2003, 3. o. tanulmány), Brun-Buisson (2004, 3. o. tanulmány), 5Lu (2004, 3. o. tanulmány), 4Rubenfeld (2005, 3. o. tanulmány)

Hazai adatok forrása a Gyógyinfok és az Országos Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet (OAITI) 2000. évi adatai. Az epidemiológiai adatok kalkulálásánál két adatot vettünk figyelembe: az OAITI-nek ARDS diagnózissal beküldött esetek (a) számát (302) és a Gyógyinfok által közölt légzési elégtelenség miatt lélegeztetettek (b) számát (3536).

Légzési elégtelenség kórházi kezelési adatai	GYÎGYINFOK adatai?	Országos Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet adatai
Intenzív terápiás osztályok / ágyak száma	137* / 1197	116 / 1065
Intenzív terápiás osztályon kezelt beteg száma (/100 000 lakos)	563,1	585,3
Légzési elégtelenséggel kezelt betegek száma (/100 000 lakos)	218,8	95,2
Lélegeztetett betegek száma >48h lélegeztetettek száma (/100 000 lakos)		166,1 65,6
ARDS (/100 000 lakos)		3 (a)
Légzési elégtelenség miatt lélegeztetettek száma (/100 000 lakos)	35,4 (b)
Összes kezelési idő (nap/év) tlag ápolási idő (nap)	50 424 14,3
Összes lélegeztetési idő (óra/év) tlag lélegeztetési idő (óra / beteg)		780 187 47

A PIC-ek és az újszülötteket számát levontuk az adatokból, de a gyermek-csecsemőintenzív osztályokon kezelteket tartalmazzák az adatok.

* Az osztály, illetve az ágyszámban adódó különbségek oka, hogy az egyetemeken (SE: 12, POTE: 2, SZOTE: 2, DOTE: 14) több intenzív osztály van, és számos kórházban találhatók a központi intenzív terápiás osztály mellett külön gyermek-, kardiológiai- és más jellegűintenzív osztályok. Összesen 427 intenzív osztály, részleg, őrző működött 2000. dec. 31-én a Gyógyinfok kimutatása szerint. Ugyanakkor az OAITI 116 osztályt regisztrált csak intenzív osztályként.

A gépi lélegeztetésre szorulók leggyakoribb diagnózisai az OAITI adatai szerint: akut légzési elégtelenség, légzésleállás 2841, szepszis-szeptikus shock 1975, koponyatrauma 1433, stroke 1266, status asthmaticus 305, ARDS 302, tüdő embólia 731, nosocomialis pneumonia 864, és területen szerzett pneumonia 623 betegnél fordult elő.

A hazai adatokkal kapcsolatban több bizonytalanság is van:

Sem a Gyógyinfok, sem az OAITI rendszere nem definiálja a két kórképet az adatgyűjtéshez.

Nem hiteles a használt retrospektív, kiíró diagnózisok szerinti feldolgozás (a kiíró diagnózisokban a finanszírozás torzító hatásai szerepet játszanak, a retrospektív feldolgozás pedig pontatlan).

A Gyógyinfok és az OAITI adatai közötti eltérések okait feltárni ezekből az adatokból pontosan nem lehet. Felmerül, hogy az ALI/ARDS-es betegek egy részét nem a OAITI által felmért 116 intenzív osztályon kezelték, esetleg lélegeztették.

Irodalom:

Marini JJ, Evans TW: Round table conference: acute lung injury. Intensive Care Med 1998, 24: 878-883

Luhr OR, Antonsen K, Karlsson M et al: Incidence and mortality after acute respiratory failure and adult respiratory distress syndrome in Sweden, Denmark and Iceland. Am J Respir Crit Care Med 1999, 159: 1849-1861

Roupie E, Lepage E, Wysocki M et al: Prevalence, etiologies and outcome of acute respiratory distress syndrome among hypoxic ventilated patients. Intensive Care Med 1999, 25: 920-929

Meade MO, Guyatt GH, Cook RJ et al: Agreement between alternative classifications of acute respiratory distress syndomre. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 490-493

Bersten et als: Incidence and mortality of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome in three Australian States. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165:443448

Fialkow et als: Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome at the intensive care unit of a general hospital in Brasil. An epidemiological study using the American-European consensus criteria, Intesnive Care Med, 2002, 28:1644-1648

Goss et als: Incidence of acute lung injury in the United States. Crit Care Med, 2003, 31:1607-1611

Hughes et als: Acute respiratory distress syndrome: an audit of incidence and outcome in Scottish intensive care units. Anaesthesia, 2003, 58:838-845

Dahlem et als: Incidence and short-term outcome of acute lung injury in mechanically ventilated children. Eur Respir J, 2003, 22:980-985

Lu et als: A 12-month clinical survey of incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in Shanghai intensive care units. Intensive Care Med, 2004, 30:21972203

Brun-Buisson et als: Epidemiology and outcome of acute lung injury in European intensive care units. Results from the ALIVE study. Intensive Care Med, 2004, 30:51-61

Rubenfeld et als: Incidence and outcome of acute lung injury. N Engl J Med, 2005, 353:1685-

1. 2. Az ALI és az ARDS letalitása

Az ALI/ARDS és ahhoz kapcsolódó kórképek hazai 2000. évi letalitási adatai párhuzamba állítva a nemzetközi adatokkal.

Megjegyzések: Az adatoknál a legkisebb és legnagyobb értékeket adtuk meg, melyek között a többi vizsgálat eredménye is van. Források időrendben: Gyógyinfok, OAITI éves jelentések, 2Amato (1998, 1. o. tanulmány), Roupie (1999, 3. o. tanulmány), The Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000, 1.

o. tanulmány), Navarrete-Navarro (2000, 3. o. tanulmány), Bersten (2002, 3. o. tanulmány), Fialkow (2002, 3. o. tanulmány), Estenssoro (2002, 3. o. tanulmány), 3Dahlem (2003 3. o. tanulmány), Hughes (2003, 3. o. tanulmány), Lu (2004, 3. o. tanulmány), 1Brun-Buisson (2004, 3. o. tanulmány), Rubenfeld (2005, 3. o. tanulmány)

Irodalom:

Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM et al: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347o354

Marini JJ, Evans TW: Round table conference: acute lung injury. Intensive Care Med 1998, 24: 878-883

Roupie E, Lepage E, Wysocki M et al: Prevalence, etiologies and outcome of acute respiratory distress syndrome among hypoxic ventilated patients. Intensive Care Med 1999, 25: 920-929

The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000, 342: 1301-1308

Navarrete-Navarro et als: Acute respiratory distress syndrome in trauma patients: ICU mortality and prediction factors, Intensive Care Med, 2000, 26:1624-

Bersten et als: Incidence and mortality of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome in three Australian States. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165:443448

Estenssoro et als: Incidence, clinical course and outcome in 217 patients with respiratory distress syndrome. Crit Care Med, 2002, 30:2450-2456

Dahlem et als: Incidence and short-term outcome of acute lung injury in mechanically ventilated children. Eur Respir J, 2003, 22:980-985

Hughes et als: Acute respiratory distress syndrome: an audit of incidence and outcome in Scottish intensive care units. Anaesthesia, 2003, 58:838-845

Lu et als: A 12-month clinical survey of incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in Shanghai intensive care units. Intensive Care Med, 2004, 30:21972203

Brun-Buisson et als: Epidemiology and outcome of acute lung injury in European intensive care units. Results from the ALIVE study. Intensive Care Med, 2004, 30:51-61

Rubenfeld et als: Incidence and outcome of acute lung injury. N Engl J Med, 2005, 353:1685-

1. 3. Az ALI és az ARDS kezelésének költségei

Az ALI / ARDS kezelésében alkalmazott szupportív eljárások fajlagos költségei igen magasak, meghaladhatják az oki kezelés árát. Nincsenek pontos adataink az ALI / ARDS kezelésének áráról.

2. AZ IRNYELV FEJLESZTÉSÉNEK SZÜKSÉGESSÉGE, INDOKLSA

2.1. A jelenlegi gyakorlat és az optimális / elvárható gyakorlat közötti eltérések, a hazai praxis variációk.

A hazai epidemiológiáról, illetve a terápiás gyakorlatról kevés adatunk van. Ezért szükséges a szakmai irányelv alkalmazása során a praxis variációk rendszeres felmérése.

A hazai gyakorlat a gépi lélegeztetés személyi és tárgyi feltételeiben igen változó. Magyarországon az ismert egészségügyi finanszírozási gondok és a jelentős orvos-, és intenzíves ápolói hiány miatt nem valósult meg még az 1996 óta húzódó szakmai minimum feltételek teljesítése sem, holott azok csak az európai ajánlás legalacsonyabb szintjét jelzik. Sok intenzív osztályon nincs elegendő számú és minőségű lélegeztetőgép, ezért még sok elavult készülék is üzemben van.

Cél: a szakmai minimum feltételek mielőbbi megvalósítása.

Az irányelv az intenzív terápiában Európában ma általánosan elfogadottnak tekinthetőszámítógép vezérlésű, több lélegeztetési módot is produkáló lélegeztetőgépek alkalmazására vonatkozik. Ennél elavultabb gépek alkalmazása ma már nem javasolható, súlyos állapotú betegek lélegeztetésére vagy tartósabb lélegeztetésre azok nem ajánlhatók.

Cél: Az irányelv általános hazai alkalmazásának feltétele és következménye a géppark jelentős korszerűsítése.

ltalában bizonytalan a heveny tüdőkárosodás intenzív osztályon kívüli felismerése, bizonytalan az intenzív osztályra helyezés indikációja. Az alacsonyabb szintű ellátó helyeken a képzésnek elsősorban a megelőzés lehetőségeire és a korai felismerésre kell összpontosítania.

Cél: a kórkép korai felismerése, a diagnosztizált betegek mielőbbi és szakszerű szállítása az akkreditált centrumokba, az adekvát terápiájának gyors megkezdése.

Az ALI / ARDS kezelésének, gépi lélegeztetésének irányítását hazánkban az intenzív terápiás osztályok aneszteziológus-intenzív terápiás orvosai végzik. Mivel mind az elméleti és gyakorlati ismeretek, mind a klinikai gyakorlat széles határok között változnak

- nagy szórást mutatnak az alkalmazott lélegeztetési technikák is és az adjuváns kezelési eljárások is -, csak a szakszerű ajánlások széleskörű alkalmazásától várható a nem optimális, elavult gyakorlat visszaszorulása, a iatrogénia csökkenése, és így végső soron a betegek letalitásának csökkenése.

Cél: a bizonyítottan hatékony terápia összefoglalása, az értékelés eljuttatása minden intenzív osztályon dolgozóhoz, azok általános alkalmazása.

• A finanszírozás viszonylagos előnyeinek kihasználására sok sebészeti és egyéb részleg intenzív osztályként / részlegként tudott szerződést kötni és ilyenként való elszámoltatást ért el az OEP-nél. Ezért az OEP által finanszírozott intenzív osztályok, részlegek száma többszöröse annak, amennyiről az Országos Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet tud. Ennek nyilvánvaló következménye az intenzív ellátás felhígulása, minőségének romlása, az amúgy is szűkös anyagi és személyi keretek szétaprózása. Okvetlenül szükséges az intenzív terápiás osztályok és a nyílt osztályok ellátási szintje között levő ún. high-dependency unit-ok (HDU = őrzők, posztoperatív osztályok, részlegek) működési feltételeinek és az ilyen ellátás kritériumainak meghatározása.

Cél: az intenzív osztályos és a HDU kezelés szakmai feltételeinek és az ellátható betegek állapotsúlyossági kritériumainak deklarálása, az ilyen célra rendelkezésre álló pénzügyi és erőforrások koncentrálása, amivel a kritikus állapotú betegek megkaphatják a számukra szükséges kezelést. Cél a betegellátás szempontjából a ténylegesen intenzívként működtethetőkapacitás azonosítása is. A jelen irányelv ehhez is igyekszik hozzájárulni.

A társosztályokon folyó betegellátás és ápolás gondjai és az intenzív ellátásra csak fenntartásokkal alkalmazható, félrevezető mutatók (pl: ágykihasználás, mortalitás) túlzott figyelembe vétele miatt sok osztály lazított felvételi kritériumain, nagy arányban vesznek fel posztoperatív és egyéb nem intenzív osztályra való beteget.

Cél a felvételi kritériumok szakmai szigorítása, a nem intenzív ellátásra szoruló betegek más ellátási szintekre való irányítása, ugyanakkor a valóban intenzív ellátást igénylő betegek megfelelő ellátó centrumba történő gyors eljuttatása.

Javasoljuk a kórkép súlyosabb formáinak központosított ellátását. Emellett szól az is, hogy a legkorszerűbb ellátással akár 30%-ra csökkenthető. A nagyobb és jobban felszerelt centrumokban a koncentrált ellátás miatt hatékonyabb a gyógyítás. Az ARDS medián ápolási ideje, irodalmi adat alapján, 15-22 nap. Amennyiben országosan 8-10 felnőtt betegeket ellátó osztály működne, évi 35-50 beteg jutna ellátó központként és egyszerre nem több, mint 3 ARDS beteget kellene ellátni. Központokként megfelelő tárgyi és személyi feltételekkel rendelkező egyetemi klinikák, vezető regionális vagy megyei kórházak és országos intézetek jöhetnek szóba. Az áthelyezés iránya attól függene, hogy hol kezdődik a beteg ellátása, mi az alapbetegsége, illetve melyek az ellátás szempontjából a legfelkészültebb klinikák, osztályok. Szükséges definiálni a kijelölt centrumok felvételi és elbocsátási kritériumait és biztosítani a rehabilitációs ellátást.

Hazánkban az ALI / ARDS miatt kezelt betegek átadásának-átvételének gátja a rossz

finanszírozási rendszerből következő érdekeltség-hiány. Cél: a finanszírozási rendszer módosítása a súlyos állapotú betegek progresszív továbbhelyezését serkentő módon.

A központosított ellátáshoz a központokhoz rendelt szállítókocsik (= mobil intenzív egységek = MICU) szükségesek. Ennek előnye, hogy a személyzet a fogadó intenzív osztályról megy, így felkészültségük megfelelőbb lenne és konziliáriusként is működhetnének. Szállítás előtt elvégezhetik a szükséges beavatkozásokat, dönthetnek a szállítás szükségességéről, és megbecsülhetik a beteg prognózisát, emelt szintű ellátás mellett.

Cél: a magas színvonalú, biztonságos kórházak közötti és kórházon belüli beteg átszállítás megvalósítása.

Irodalom:

International Task Force on Safety in the Intensive Care Unit: International standards for safety in the intensive care unit. Intensive Care Med 1993, 19: 178-181

Task force of the ESICM: Guidelines for the utilisation of intensive care units. Intensive Care Med 1994, 20: 163-164

Slutsky AS: Consensus conference on mechanical ventilation. Intensive Care Med. 1994,

20: 64-79

NM 21/1998 rendelet: Népjóléti Közlöny: 1998. évfolyam 1557-1559

Task Force of the ACCCM and SCCM: Guidelines for intensive care unit admissions, discharge and triage Crit Care Med 1999, 27: 633-638

Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium ajánlása a kritikus állapotú betegek szállítására. 2005.

2.2. Az irányelv céljai

2.2.1. Az irányelv általános céljai

Az ALI/ARDS kórképben

a súlyos heveny légzési elégtelenséggel kapcsolatos intenzív osztályos halálozás csökkentése,

az átlagos lélegeztetési idő csökkentése,

az intenzív osztályos és a kórházi ápolási idő csökkentése,

a szövődmények számának csökkentése,

a kezelési költségek csökkentése,

az intenzív osztályos kezelés hatékonyságának növelése

késői életminőség javítása.

2.2.2. Az irányelv konkrét céljai

Cél az, hogy

Magyarországon általánosan alkalmazásra kerüljenek az akut tüdőkárosodás (ALI) és az akut légzési distressz szindróma (ARDS) értékelésének nemzetközileg is elfogadott klinikai, laboratóriumi és egyéb paraméterei,

definiáljuk az intenzív terápiás osztályon kezelendő betegek állapotsúlyossági kritériumait

definiáljuk ALI és ARDS fennállása esetén a gépi lélegeztetés végzésének indikációit / ellenjavallatait

megadjuk a gépi lélegeztetés előkészítésének, megkezdésének, végzésének irányelveit, algoritmusát, paramétereit

definiáljuk a gépi lélegeztetés minimálisan szükséges és optimális személyi, tárgyi és szervezési feltételeit,

ajánlásokat tegyünk a gépi lélegeztetés követésére szolgáló minimális és optimális monitorozás módjaira, és a paraméterek értékelésére,

meghatározzuk a minimális, az optimális, a javasolt és a megengedhető adjuváns kezelést, ápolást.

ajánlást tegyünk a leszoktatás kritériumaira és algoritmusára,

meghatározzuk az intenzív osztályról való elbocsátás kritériumait.

2.2.3. Az irányelv bevezetésével elérhető eredmények

Szempontok Igen Valószínű Kis eséllyel Nem

1. Az irányelv bevezetésével a klinikailag szignifikáns praxis variációk csökkenthetők	+
2. Az irányelv bevezetésével az ellátás hatékonysága javítható: az ITO ápolási idő rövidül, a letalitás csökken	+
3. Az ellátás feltételeinek és gyakorlatának deklarálásával az ilyen ellátás koncentrálható, és minősége jelentősen javítható		+
4.Az irányelv bevezetésével a rendelkezésre álló forrásokkal elérhetőegészség nyereség javítható (nyert aktív életévek száma megnő)	+
5. A felvételi kritériumok szabályozásával az ellátási szükségletnek inkább megfelelőbetegellátás biztosítható.	+
7. Az intézeti tulajdonos és a finanszírozó OEP áttekinthető és kalkulálható adatokat kap a kezelés tényleges feltételeiről, költségeiről	+
8. A mind gyakoribb jogviták, keresetek esetén áttekinthetőbb, egyértelműjogállást teremt	+

2.3. Az irányelvet alkalmazók köre

Az ALI / ARDS ellátása kellő biztonsággal és hatékonyan csak intenzív terápiás osztályon történhet. Ezért a jelen szakmai irányelv minden ilyen kórképet ellátó intenzív osztályra vonatkozik, az orvosi személyzet mellett az intenzív terápiás ápolók és a gyógytornászok munkájának is vezérfonala.

Amennyiben ALI / ARDS ellátása valamilyen oknál fogva a beteg továbbhelyezését indokolja, a jelen irányelv az első ellátó / továbbhelyező egységben és a szállítás alatt végzendő ellátásra is érvényes. Ezért más szakterületek is érintettek a jelen irányelv alkalmazásában: elsősorban sürgősségi orvosok, sebészek, traumatológusok, pulmonológusok, gyermekgyógyászok, belgyógyászok, kardiológusok, rehabilitációs szakemberek, oxyológusok, mentők.

2.4. Az irányelv alkalmazásának feltételei

A szakmai minimum-feltételekben (NM 21/1998 rendelet: Népjóléti Közlöny: 1998. évfolyam 1557.-1559. oldal) rögzített valamennnyi infrastukturális, személyi és tárgyi feltétel.

Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium Intenzív osztályos monitorozás-ról kiadott 2001. évi szakmai irányelve

Az ALI / ARDS csak olyan modern, nagy tudású respirátorral kezelhető biztonságosan, amelyik az alábbi minimálisan megkívánt paramétereket teljesíti:

- minimálisan VCV, PCV, PSV, SIMV, CPAP lélegeztetési módok

- Vt: 0,1 o 1,2 l

- légzésszám: 6 o 60 / perc

- PC / PS szint: 0 - 50 Hgmm

- PEEP: 0 o 20 Hgmm

- melegített párásítási lehetőség

- monitorozott paraméterek: légúti nyomás, Vt, Ve, légzésszám

Egyéb terápiás feltételek:

- NIV lehetőség

Irodalom:

International Task Force on Safety in the Intensive Care Unit: International standards for safety in the intensive care unit. Intensive Care Med 1993, 19: 178-181

Slutsky AS: Consensus conference on mechanical ventilation. Intensive Care Med 1994, 20: 64-79

Task force of the ESICM: Guidelines for the utilisation of intensive care units. Intensive Care Med 1994, 20: 163-164

NM 21/1998 rendelet: Népjóléti Közlöny: 1998. évfolyam 1557.-1559. oldal

Task Force of the ACCCM and SCCM: Guidelines for intensive care unit admissions, discharge and triage. Crit Care Med 1999, 27: 633-638

Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium: Javaslatok az intenzív betegellátó osztályok monitorozási elvárásaihoz. Aneszteziológia és Intenzív Terápia 32, Suppl.1, 69-85, 2002.

2.5. A szakmai irányelv terjesztése és a gyakorlatba való átültetése

Terjesztés formái

az Egészségügyi Közlönyben

az Anesztinfo weblapon

az Aneszteziológiai és Intenzív Terápia c. folyóiratban

társszakmák folyóirataiban

Oktatás

az irányelv beáépítése a hazai egyetemek által szervezett graduális és posztgraduális szakképzésbe

a szakfelügyelői hálózaton keresztül is annak népszerűsítése, terjesztése, az irányelv alkalmazásának követése

Országos felmérés

2002-ben megtörtént a részleges reprezentatív preimplementációs audit és annak eredményeit a 2003 évi MAITT nemzeti kongresszuson önálló szekcióban ismertettük. Az audit adatlapját a 2. sz. függelék tartalmazza.

Tervezzük a rendszeres posztimplementációs auditálást 2005 évtől.

3. AZ IRNYELV FEJLESZTÉSSEL KAPCSOLATOS INFORMCIÎK

Az irányelv első változata 2002 májusában jelent meg. Az időközben eltelt 3 év szükségessé teszi annak megújítását.

3.1. A jelen szakmai irányelvet kezdeményező, jóváhagyó illetve szponzoráló szervezetek

A szakmai irányelvek, protokollok kialakítása o más-más okból ugyan, de - közös érdeke a szakmai szervezeteknek, az egészségügyi politika irányítóinak, az egészségügyi intézmények tulajdonosainak, az intézeti menedzsmenteknek, a finanszírozónak és a betegeknek.

Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium már számos szakmai irányelvet, protokollt állított össze, jelenlegi programjában is szerepel ezek bővítésére, felújítására.

Ezek a szakmai kezdeményezések találkoztak az Egészségügyi Minisztérium minőségbiztosítási és akkreditációs kezdeményezésével.

3.2. A szakmai irányelv fejlesztésében érintett szakterületek, testületek

Szakmai testület:

Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium

Jelen irányelv, melynek alkalmazása strukturális és infrastrukturális kihatásokkal jár, feltétlenül megismertetendő a szervezési és finanszírozási döntéshozókkal, akik közül a legfontosabbak:

Az Egészségügyi Minisztérium

Az NTSZ illetve szakmai felügyeleti szerve, az Országos Szakfelügyelői Módszertani Központ és a szakfelügyelői hálózat

Az országos finanszírozó: OEP

Az intézményi endofinanszírozás döntéshozói: Kórházszövetség, kórházi menedzsment fórumok

Kórháztulajdonosok: Egészségügyi Minisztérium, önkormányzatok, stb.

3.3. A szakmai irányelv felelős összeállítója és kiadója

Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium, illetve az általa kijelölt munkabizottság

3.4. Konzultatív résztvevők

Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium valamennyi tagja Az Egészségügyi Minisztérium által felkért minőségbiztosítási szakértők vettek részt a 2002 évi első változat megalkotásában:

Budapesti Közgazdaságtudományi és llamigazgatási Egyetemről

Szegedi Tudományegyetem, ltalános Orvosi Kar, Szent-Györgyi Albert Orvostudományi és Gyógyszertudományi Centrum, Klinikai Kémiai Intézettől

3.5. Az irányelv fejlesztésének módszere

Az irányelv a készítés idején fellelhető irodalmi adatokra támaszkodik és hivatkozik.

Az irodalmi áttekintések az általánosan használt számítógépes információs rendszerek (Medline, Pubmed, Ovid) alkalmazásával történtek az egyes témák jellemző kulcsszavai alapján, 2005. őszéig bezárólag.

Módszere a témában megjelent közlemények ún. szisztematikus áttekintése, értékelvén az egyes közleményeket azok bizonyíték értéke alapján (lásd az 1. függeléket).

Az egyes témában megjelent modern nemzetközi (elsősorban is európai) ajánlásokat igyekeztünk beépíteni a hazai alkalmazási lehetőségek figyelembe vételével.

A szakmai irányelv fejlesztését közvetlenül az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium munkabizottságának tagjai végezték. Az irányelv munkaanyagát a Szakmai Kollégium ülésein tárgyalta. A módosítási javaslatokat a munkabizottság beépítette a jelen, véglegesített változatba.

A szakmai irányelv - egységes hazai illetve nemzetközi konszenzus hiányában - az Egészségügyi Minisztérium minőségbiztosítási szakértői által az első változat készítésénél megadott szerkezetet követi.

3.6. A szakmai irányelv fejlesztéséhez felhasznált legfontosabb irányelvek, ajánlások, konszenzus nyilatkozatok, kritikus áttekintések

American Thoracic Society: Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Resp Dis 1993, 148: 1418-1426

American Society of Anaesthesiologists task force on blood component therapy: Practice guidelines for blood component therapy. Anaesthesiology 1996, 84: 732-74

International Task Force on Safety in the Intensive Care Unit: International standards for safety in the intensive care unit. Intensive Care Med 1993, 19: 178-181

Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al: The American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994, 149: 818-824

Slutsky AS: Consensus conference on mechanical ventilation. Intensive Care Med 1994,

20: 64-79

Task Force of the ESICM: Guidelines for the utilisation of intensive care units. Intensive Care Med 1994, 20: 163-164

Round table conference on metabolic support of critically ill patients. Intensive Care Med 1994, 20: 298-299

American Thoracic Society: Hospital-acquired pneumoniae in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventative strategies. A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1995, 153: 1711-1725

Cuthbertson et als: UK guidelines for the use of inhaled nitric oxide therapy in the adult ICU-s. American-European consensus conference on ALI / ARDS. Intensive Care Med, 1997, 23: 1212-1218

Infektológiai Szakmai Kollégium: A felnőttkori légúti infekciók kezelése. Lege Artis Medicinae 1998, 8: 696-708

Mandell LA., Campbell GD.: Nosocomial pneumonia guidelines. An international perspective. Chest 1998, 113: 188S-193S

Marini JJ, Evans TW: Round table conference: acute lung injury. Intensive Care Med 1998, 24: 878-883

Artigas A, Bernard GR, Carlet J et al: The American-European Consensus Conference on ARDS, Part 2: Ventilatory, pharmacologic, supportive therapy, study design strategies and issues related to recovery and remodelling. Intensive Care Med 1998, 24: 378-398

American Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, Société de Réanimation de Langue Francaise: International consensus conferences in intensive care medicine: Ventilator-associated lung injury in ARDS. Intensive Care Med 1999, 25: 14441452

International consensus conferences in intensive care medicine: Ventilator-associated lung injury in ARDS. Intensive Care Med 1999, 25: 1444-1452

Task Force of the ACCCM and SCCM: Guidelines for intensive care unit admissions, discharge and triage. Crit Care Med 1999, 27: 633-638

Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001, 27 Suppl.1: 10-48

International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Resp Crit Care Med 2001, 163: 283-291

A collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians, the American Association of Respiratory Care and the American College of Critical Care Medicine: Evidence based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support. Chest, 2001, 120: 375S-395S

Ball et als: Clinical guidelines for use of the prone position in acute respiratory distress syndrome. Intensive Critical Care Nursing, 2001, 17: 94-104

Kopp et als: Evidence-based medicine in the therapy of the acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med, 2002, 28: 244-255.

Luce: Corticostreoids in ARDS. An evidence-based review. Crit Care Clin, 2002, 18: 7989

British Thoracic Society Standards of Care Committee: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax, 2002, 57:192-211

Sevransky et als: Mechanical ventilation in sepsis-induced lung injury / acute respiratory distress syndrome: an evidence-based review Crit Care Med, 2004, 32: S548-553

Macrae et als: Inhaled nitric oxide therapy in neonates and children: reaching a European consensus. Intensive Care Med, 2004, 30: 372-380

Dellinger et als: Surviving sepsis guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med, 2004, 30: 536-555

Kallett: Evidence-based management of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome, Respiratory Care, 2004, 49: 793-809

Dean: The evidence for noninvasive positive-pressure ventilation in the care of patients in acute respiratory failure: a systematic review of the literature, Respiratory Care, 2004,

49: 810-829

Higgins et als: High-frequency oscillatory ventilation in adults: respiratory therapy issues. Crit Care Med, 2005, 33: S196-203

Goldman et als: Proceedings of a consensus conference: towards and understanding of TRALI. Transfus Med Rev, 2005, 19: 2-31

Toy et als: Transfusion-related acute lung injury: definition and review. Crit Care Med, 2005, 33: 721-726

Germann et als: Inhaled nitric oxide therapy in the adults: European expert recommendations. Intensive Care Med, 2005, 1029-1041

International consensus conference in intensive care medicine: Weaning from mechanical ventilation. Presentation summaries. Budapest, 2005.

A szakmai irányelv kialakítása során forrásként használt teljes szakirodalmat a 3. sz. függelék tartalmazza.

Az egyes témaköröknél megadtuk a leginkább releváns és legmagasabb evidencia fokú néhány szakirodalmi hivatkozás adatait.

3.7. A szakmai irányelv összeállításának záró ideje, illetve a kiadás dátuma

Az elkészítés és lezárás időpontja: 2005. december hó

3.8. Az irányelv érvényességi ideje, felülvizsgálata

A szakmai irányelv érvényessége: 2008. december 31.

Az irányelvet három évente az Egészségügyi Minisztérium az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium együttműködésével felülvizsgálja.

Az irányelvet azonnal felül kell vizsgálni, ha az irányelv lényeges pontját érintő 1. osztályú bizonyíték kerül publikálásra.

3.9. Köszönetnyilvánítás

A munkabizottság tagjai köszönetet mondanak minden konstruktív javaslatért, melyet munkájuk különböző fázisaiban kaptak, elsősorban a Szakmai Kollégium tagjainak, illetve az Egészségügyi Minisztérium közreműködő szakértőinek.

4. A HEVENY TÜDŐKROSODS (ALI) ÉS AZ AKUT RESPIRCIÎS DISTRESSZSZINDRÎMA (ARDS) ELLTSNAK SZAKMAI IRNYELVE

4.1. A szakmai irányelv rövid összefoglalása

Az ALI és az ARDS számos alapbetegséghez csatlakozó igen súlyos, gyakran halálhoz vezetőszövődmény. Megkülönböztetjük a pulmonalis okhoz és az extrapulmonalis okhoz csatlakozó formáit, mivel azok között a pathomechanizmusban és terápiában is vannak eltérések. Lefolyásában a korai és a késői fázis is eltérő kórtani jeleket mutat és terápiájukban is különböznek.

4.1.1. Az ALI / ARDS diagnózisa

Diagnózisát a progrediáló, oxigén adására nem javuló súlyos fokú hypoxia, a jellemzőradiológiai kép és egyéb okok (pl. szívelégtelenség, stb.) kizárása alapján állíthatjuk fel. A kórkép diagnózisa esetén a betegeket azonnal intenzív osztályra, illetve ilyen betegek ellátására képes (akkreditált) regionális centrumba kell szállítani. Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium 2005 évi ajánlása érvényes a súlyos légzési elégtelen betegek kórházak közötti és kórházon belüli szállítására.

4.1.2. Az ALI / ARDS terápiája

4.1.2.1. A kiváltó ok kezelése

Az ALI / ARDS kezelésben a legfontosabb a kiváltó alapbetegség vagyis az oki kezelés. Az összes további terápiás lehetőség ehhez képest csak szupportív jellegű.

4.1.2.2. Oxigén kezelés

Az oxigént abban a lehető legkisebb koncentrációban kell alkalmazni, amivel a hypoxiát korrigáljuk. Az elérendő célérték nem bizonyítottan, hanem a klinikai tapasztalaton alapulóan kb. PaO2 > 55 Hgmm, SaO2 > 88%. Az oxigént lehetőleg állandó koncentrációt biztosító eszközzel adagoljuk, de alkalmazhatók egyéb eszközök is. Az oxigén kezelés hatásosságát a PaO2 / SataO2 alakulásával monitorozhatjuk.

4.1.2.3. Folyamatos pozitív légúti nyomást biztosító (CPAP) kezelés

A CPAP kezelés a nem túl súlyos ALI / ARDS kezelésében kísérelhető meg akkor, ha nincs ellenjavallata. A CPAP fontosabb ellenjavallatai: elégtelen monitorozás, hemodinamikai instabilitást okozó hypovolaemia, rossz vigilitás, maszk használata esetén: aspiráció veszély, nyelőcsőbetegségek, friss nyelőcső vagy gyomor műtét. Igazolt előnye csak a malignus hematológiai kórképekhez társuló ALI / ARDS kezelésében van. A CPAP értékét arra a lehető legkisebb értékre kell állítani, ami kielégítő oxigenizációt biztosít és a beteg légzési munkáját a tolerálható értékre csökkenti. Ha romlik a PaO2 vagy szövődmény alakul ki, más lélegeztetési módszerre kell váltani.

4.1.2.4. Nem invazív lélegeztetés (NIV)

A nem invazív lélegeztetéssel elkerülhetők az invazív lélegeztetés egyes mellékhatásai, miközben javítható a beteg oxigenizációja, csökkenthető légzési munkája.

A NIV akkor alkalmazható, ha nincsen ellenjavallata. A fontosabb ellenjavallatai: súlyos fokú légzési elégtelenség (PaO2 < 45 Hgmm), rossz vigilitás, aspiráció veszélye, a légúti védekezőreflexek elégtelensége, arcsérülés / műtét / deformitás, friss nyelőcső- vagy gyomorműtét, hemodinamikai instabilitás. Nem indokolt alkalmazása az extubált beteg reintubálásának elkerülésére. Mivel az akut légzési elégtelenségben gyakran sikertelen a NIV, csak szoros monitorozás és invazív lélegeztetés rendelkezésre állása mellett alkalmazható. A NIV respirátort arc- vagy orrmaszkkal vagy szájdarabbal csatlakoztathatjuk a beteghez. Sokféle respirátorral és móddal végezhető, de a beteg számára az asszisztált módok jobban tolerálhatóak, a hamis riasztások elkerülésére pedig a speciális NIV funkcióval bíró respirátorok előnyösebbek. Az alkalmazott nyomás (8 o 20 vízcm) és a PEEP (4 o 12 vízcm) értékét a betegre szabottan kell titrálni vagy az alacsony vagy a magasabb értékek felöl indulva. A beteg oxigenizációjának, tudatállapotának romlásakor vagy szövődmény jelentkezésekor invazív lélegeztetési módra kell áttérni.

4.1.2.5. Az invazív lélegeztetés elvei ALI / ARDS-ben

Az invazív lélegeztetést az ALI / ARDS kezelésében az egyéb terápiák eredménytelensége esetén vagy azok ellenjavallatainak fennállásakor első módszerként végezzük. Az alkalmazandó paraméterek a következők:

Légzési térfogat: 5-8 ml/ideális testtömeg kg az általánosan elfogadott érték, de a pontos értékére nincs meggyőző bizonyíték

PEEP: nincs általánosan elfogadott ajánlás a PEEP értékének meghatározására, és nem igazolt a PEEP kimenetelt befolyásoló hatása sem. Egyénileg kell titrálni a PaO2/FiO2 és a légzés mechanika alakulása szerint.

Belégzésvégi (plátó) nyomás: a lehető legkisebb, de max. 35-40 vízcm érték alkalmazandó.

Légzésszám: az optimális légzésszámra nincs elfogadott ajánlás. A HFOV megkísérelhető, de nagyobb tapasztalat csak gyermekek kezelésével van.

Be-kilégzési arány: az IRV alkalmazható, de egyértelmű előnyei nincsenek.

Alveolus-toborzás: rövid távon javítja a gázcserét, de az eddig ismert adatok alapján a kimenetelt nem befolyásolja.

A spontán légzés meghagyása: javítja a gázcserét: Ellenjavallatok és szívelégtelenség fennállását kivéve alkalmazása ajánlott.

Technikai kérdések

Az invazív légút biztosítás gyorsan kivitelezhető és rövid- / középtávú eszköze az endotrachealis intubálás. A szövődmények szempontjából az orotrachealis intubálás az előnyösebb.

Nem eldöntött, hogy mi a tracheostoma készítésének optimális időpontja. A percután tracheostoma a szövődmények vonatkozásában nem rosszabb, mint a sebészi eljárás, ugyanakkor költséghatékonyabb.

A belégzett gázok kondícionálására a melegvizes párásítók és a HME filterek egyformán alkalmasak. Az utóbbiak képesek csökkenteni a lélegeztetéssel társuló pneumoniák gyakoriságát, de súlyos fokú légúti obstrukcióban, nagy fokú izomgyengeségben és nagy mennyiségű légúti váladék képződésekor ellenjavalltak.

A súlyos gázcsere zavarral járó ARDS eseteiben a hasrafordított lélegeztetés alkalmazható, szakszerűen alkalmazva biztonságos módszer, de nagy az ápolási

munka igénye és az eddigi adatok szerint előnye csak rövid távon van, a kimenetelt nem javítja.

Leszoktatás:

Az invazív lélegeztetés megszüntetése a légzési elégtelenség jelentős javulásakor történik. A leszoktatást és az extubálást gátló tényezőket előtte rendezni kell.

A leszoktatás leghatékonyabb módszerei a nyomástámogatott lélegeztetés fokozatos csökkentése vagy intermittáló T-darab kísérletek, míg az SIMV mód kevésbé hatékony.

Ha a beteg legalább 30 percig támogatás nélkül spontán is kielégítően légzik a fáradás vagy állapot rosszabbodás jelei nélkül, megszüntethető a gépi lélegeztetés, majd extubálható a beteg.

A továbbiakban a beteg légzését szorosan kell monitorozni, és a légzési elégtelenség romlása esetén max. 2 órán belül az invazív lélegeztetést folytatni kell. A nem invazív lélegeztetés csak a COPD-s betegeknél ajánlható a reintubálás elkerülésére.

4.1.2.6. Adjuváns kezelés ALI / ARDS-ben

Surfactant adása az ALI/ ARDS kezelésére az eddigi adatok alapján nem ajánlott.

Az NO inhaláció rövid távon javítja a gázcserét, de a kimenetelt nem befolyásolja. Rutin használata nem ajánlott.

Folyadék lélegeztetés: még kísérleti stádiumban van a módszer, nem ajánlott.

Almitrin: adható, de haszna nem tisztázott egyértelműen.

Szteroidok az ALI / ARDS akut szakaszában nem ajánlottak. A késői szakban adott szteroid javítja a gázcserét, a compliance-t, csökkenti a VAP gyakoriságát, de a kimenetelre gyakorolt hatása nem egyértelmű.

Az antioxidánsok előnyös hatását eddig nem tudták kimutatni ARDS-ben.

Prosztaciklin inhaláció: potenciális előnyeit egyértelműen eddig nem tudták kimutatni.

A prosztaciklin és egyéb értágítók iv adása rontja a gázcserét, nem ajánlottak.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők és a ketokonazol nem ajánlottak az ALI / ARDS kezelésére.

Az extracorporalis gázcserét biztosító technikák általában nem ajánlottak, de gyermekeknél megkísérelhető használatuk.

Szedálás és fájdalomcsillapítás csak a feltétlenül szükséges mértékben alkalmazandó, a mély szedálás egyéb indikáció hiányában kerülendő. Javasolt a szedálás felfüggesztése legalább naponta egyszer a leszoktatás meggyorsítására.

A relaxálás az ALI / ARDS kezelésében rövid távon (max. 48 órás adagolással) javíthatja a gázcserét, de tartós használata mellékhatásai miatt rutinszerűen nem ajánlott.

Ha nem ellenjavallt más okból, a beteg korai enterális táplálása javasolt.

A folyadék terápiában a mérsékelt folyadék megszorítás ajánlható, de az egyéb szervek perfúzióját biztosítani kell, ezért indokolt lehet inotrop vagy vazokonstriktor szerek alkalmazása.

4.1.2.7. Monitorozás az ALI / ARDS kezelésében

A súlyos állapotú ALI / ARDS-es betegek szoros és teljes körű monitorozást igényelnek, ami csak intenzív osztályon biztosítható.

A vérgázokat naponta többször, de a beteg állapotának változásakor vagy terápiájának módosításakor soron kívül is mérni kell. A gyakori vérgáz mérések és a nélkülözhetetlen invazív vérnyomásmérés miatt artériás kanült indokolt behelyezni.

A hemodinamikailag instabil vagy agresszív lélegeztetést igénylő betegeknél invazív hemodinamikai, volumetriás vagy egyéb speciális monitorozás (pl regionális szöveti oxigenizációs paraméterek mérése) is indokolt.

A képalkotó eljárások nélkülözhetetlenek az ALI / ARDS kezelésében, de azok gyakoriságára nincsenek objektív ajánlások, és figyelembe kell venni a kiértékelés szubjektív hibáit.

Az invazívan lélegeztetett ALI / ARDS-es betegnél a klinikai tünetek függvényében célratörő és specifikus mikrobiológiai mintavételeknek kell történnie, aminek a BAL és a védett hörgőkefés minta kvantitatív analízise a leghatékonyabb módszere.

Fontos a javulást követően a betegek optimális tovább helyezése más osztályokra, szoros utánkövetése, szakszerű rehabilitációja a késői életminőség javításáért. Az alapbetegségtől függetlenül a továbbiakban rendszeres pulmonológiai ellenőrzése javasolt.

4.2. A heveny tüdőkárosodás kórtana

4.2.1. A heveny tüdőkárosodás fogalma

A heveny légzési elégtelenség a respirációs rendszer funkciójának (gázcsere, légzési mechanika, légzési munka igény) akutan bekövetkező jelentős romlását jelenti.

A tüdőkárosodás jellemzői:

Akut folyamat (de természetesen csatlakozhat krónikus tüdőbetegséghez is).

Diffúz, mindkét tüdőt érintő folyamat (bár aszimmetria lehet a két tüdő érintettségében).

A diffúz tüdőkárosodás második betegségként csatlakozik egy pulmonalis vagy extrapulmonalis súlyos alapbetegséghez.

A kórkép lényege az alveolo-kapilláris membrán fokozott áteresztő képessége, az emiatt létrejövő nem kardiogén eredetű tüdőödéma (bár szövődhet szívbetegséggel is!) és a következményes tüdő légtelenség, melyek súlyosan károsítják a gázcserét.

4.2.2. Az ALI és az ARDS legfontosabb okai

Direkt pulmonális károsodás:

toxikus inhaláció, aspiráció, near-drowning,

tüdő-contusio,

pneumonia,

tüdőkárosító lélegeztetés.

Extrapulmonális okú károsodás:

embolizáció: zsírembolia, magzatvíz embolia, stb.

transzfúziós tüdő-károsodás (TRALI)

extrapulmonális toxikus eredet: égés, súlyos trauma, akut pancreatitis, ECC, sokk-ischaemia-reperfúzió, drog-túladagolás, stb.,

extrapulmonális infekció / sepsis,

egyéb: neurogén ARDS, nagy magasságban fellépő ARDS, stb.

4.3. Az ALI és az ARDS diagnózisa

Az ALI és az ARDS ugyanazon betegség különböző súlyosságú formái. Bár több definíció is született a kórkép leírása óta (Asbaugh, 1967), az alábbi két definíció a legáltalánosabban használt a klinikai vizsgálatokban és az orvosi szakirodalomban:

Murray-féle tüdőkárosodási pontrendszer (LIS = Lung Injury Score) definíciója (1988)

Klinikai lelet Pontszám

Mellkas Rtg nincs atelectasia 1 quadrans 2 quadrans 3 quadrans 4 quadrans	0 1 2 3 4
Hypoxaemia PaO2/FiO2 ? 300 225-299 175-224 100-174 < 100	0 1 2 3 4

Klinikai lelet Pontszám

PEEP, H2Ocm ? 5 6-8 9-11 12-14 ? 15	0 1 2 3 4
Compliance, ml/H2Ocm ? 80 60-79 40-59 30-39 ? 29	0 1 2 3 4

A végeredmény = az egyes paraméterek pontszámának összege osztva a vizsgált paraméterek számával. A pontozás értékelése:

-Nincs tüdősérülés: LIS = 0

-Enyhe tüdőkárosodás: LIS < 1,5

-ALI: 1,5 < LIS < 2,5

-ARDS: 2,5 < LIS

Az Észak-Amerikai-Európai ARDS Konszenzus Konferencia (1994) definíciója:

ALI: Akut kezdet és kétoldali infiltráció és PCWP ? 18 Hgmm vagy a bal pitvari hipertenziónak nincs jele és 200 Hgmm < PaO2 / FiO2 < 300 Hgmm (PEEP-től függetlenül).

ARDS: Akut kezdet és kétoldali infiltráció és PCWP ? 18 Hgmm vagy a bal pitvari hipertenziónak nincs jele és PaO2 / FiO2 < 200 Hgmm (PEEP-től függetlenül).

Az ARDS fenti két definíciójának egyezéseMeade (2001, 3. o. tanulmány): 0,73 (95 %-os konfidencia intervallum: 0,65-0,81)

A nem általánosan elfogadott definíciók közül kiemelhető Ferguson Delphi módszerrel kialakított definíciója. Ez az alábbi:

FiO2 / PaO2 < 200 Hgmm PEEP? 10 vízcm mellett.

Rtg: bilateralis alveolaris betegség rtg képe.

Kezdete: < 72 óra.

Nincs klinikai jele kongesztív szívelégtelenségnek.

5/a. A nem kardiális ok objektív paramétere. PCWP < 18 Hgmm. EF > 40%.

5/b. Ismert rizikótényező áll fenn

ARDS = 1 - 4 fennáll + 5/a vagy 5/b fennáll

A nem általánosan használt definíciók a fentieken kívül még az alábbi paramétereket

használják az ARDS diagnózisára: EVLW (a tüdő extravaszkuláris víztartalma) >10 ml/kg Szövettani vizsgálatnál hyalin-membrán

Eddig felmerült kifogások a fenti definíciókkal kapcsolatban:

A rtg értékelése szubjektív, könnyen kimutatható az értékelők eltérő véleménye.

Az oxigenizációs paraméter, a compliance értéke és a radiológiai kép FiO2, PEEP és lélegeztetés függő. A küszöbértékek vitathatóak.

Az ARDS és a szívelégtelenség (PCWP>18 Hgmm) gyakran szövődik egymással.

Nem homogén a defíniált betegcsoport: - a különböző okú ARDS-ek klinikai lefolyása, mortalitása nagy szórást mutat, - más a korai és a késői ARDS kórtana, - más a pulmonalis és az extrapulmonalis eredetű ARDS kórtana, kórélettana.

A paraméterek nem specifikusak az ALI / ARDS-re.

Hiányoznak a biokémiai, laboratóriumi jellegű kritériumok, a diagnózis a klinikumon alapul.

Gyenge a klinikai és a patológiai diagnózisok egyezése

Irodalom:

Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al: Report of the American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Intensice Care Med. 1994, 20: 225-232

Marini JJ, Evans TW: Round table conference: acute lung injury. Intensive Care Med 1998, 24: 878-883

Murray JF, Matthay MA, Luce JM et al: An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988, 138:720-723

Meade MO, Guyatt GH, Cook RJ et al: Agreement between alternative classifications of acute respiratory distress syndomre. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 490-493

Ferguson et als: High values of the pulmonary artery wedge pressure in the patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med, 2002, 28:1073-107

Estenssoro et als: Impact of positive end expiratory pressure on the definition of acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med, 2003, 29:1936-1942

Schwarz, Albert: Imitators of ARDS: implications for diagnosis and treatment. Chest, 2004, 125:1530-1535

Esteban et als: Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med, 2004, 141:440-445

Ferguson et als: Development of a clinical definition for acute respiatory distress syndrome using the Delphi technique. J Crit Care, 2005, 20:147-154

Ferguson et als: Acute respiratory distress syndrome: undercognition by clinicians and diagnostic accuracy of the three definitions. Crit Care Med, 2005, 33:2228-2234

4.4. Az ALI és az ARDS terápiája

4.4.1. Az alapbetegség kezelése

Az ALI és ARDS kezelésének legfontosabb eleme az oki kezelés: vagyis a kiváltó alapbetegség kezelése. Az alapbetegség / kiváltó ok eliminálása / kezelése nélkül a gyógyulás esélyei rosszak.

Az összes többi alábbiakban felsorolt terápia csak szupportív jellegű.

4.4.2. Oxigén-terápia

Az oxigén-terápia céljai:

- FiO2 növelése, a PAO2 növelése, a PaO2 növelése o a hypoxia korrigálása

- 55 Hgmm < PaO2 és / vagy 88 % < SaO2 elérése (The Acute Respiratory Distress Syndrome Network, 2000)

Az oxigén terápia elvei:

- a hyperoxiás károsodás elkerülésére: FiO2 ? 0,65 tartandó, de a hypoxia kezelésének mindig prioritást kell kapnia, ezért - ha szükséges - a FiO2-t akár 1,0-re is emelni kell! A magas FiO2-t a lehető leghamarabb csökkenteni kell!

- Leszoktatásnál a határérték: FiO2 ? 0,4

Az oxigén-terápia eszközei:

- változó FiO2-t biztosító eszközök (orrszonda, nyitott arcmaszk)

- fix FiO2-t biztosító eszközök o ezek ajánlottak, bár drágábbak

Az oxigén terápia indikációi akut légzési elégtelenségben: -oxigén adására reagáló hypoxia

- NIV kiegészítése

- az IPPV elkerülése

- leszoktatás

Az oxigén-terápia mellékhatásai:

- hyperoxiás pulmonális károsodás

- gyulladásos reakciók erősítése

- szekunder hypercapnia

- a légutak kiszáradása

Az oxigén-terápia korlátai:

- növelheti a Qs/Qt-t

- magas Qs/Qt esetén hatástalan (a betegek 35-40 %-a intubálásra + IPPV-re szorul)

- a súlyos ARDS O2 adására rezisztens o lásd a PaO2 / FiO2 arányt a definíciókban! Az oxigén-terápia hatásosságának megítélése: - a PaO2 alakulása

Értékelés: ajánlott alkalmazása Tanulmányok minősítése: 3. - 5. o. Ajánlás: C

Irodalom:

Marini JJ, Evans TW: Round table conference: acute lung injury. Intensive Care Med 1998, 24: 878-883

Delclaux C, L'Her E, Alberti C et al: Treatment of acute hypoxaemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by face mask: a randomized controlled trial. JAMA 2000, 284: 2352-2360,

Santos et als: Pulmonary gas exchange response to oxygen breathing in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161: 26-31

Murphy et als: Emergency oxygen therapy for the breathless patient. Guideline prepared by the North West Oxygen Group. Emerg Med J, 2001, 18: 421-423

4.4.3. CPAP kezelés

A CPAP kezelés céljai:

az FRC növelése, a Qs/Qt csökkentése, a PaO2 növelése.

A CPAP kezelés eszközei, elvei:

nagytudású respirátorok vagy CPAP / BiPAP rendszerek

a beteg csatlakoztatása arc-, orrmaszkokkal, csutorával vagy sisakkal történhet

A CPAP kezelés mellékhatásai:

hemodinamikai státus romlása

aerophagia, aspiráció

A CPAP kezelés korlátai:

jelentős arányban (35-40%) invazív lélegeztetésre szorulnak a betegek

csak éber és kooperáló betegnél kielégítő a hatása.

A CPAP ellenjavallatai:

Alacsony perctérfogatot és vérnyomást okozó hypovolaemiás állapotok

Olyan állapotok, amikor a vérnyomás esése veszélyes: pl. agyi keringési zavarokban, stb.

Az arcmaszkkal való alkalmazása nem javasolt

Rossz vigilitás, tudatállapot mellett

Aspiráció veszélye esetén

Nyelőcső betegségben, nyelőcső műtét után

Elégtelen monitorozási lehetőség és ápolói felügyelet mellett nem szabad a CPAP-ot alkalmazni instabil betegen!

A CPAP értékének beállítása

Addig emeljük, amíg javul az oxigenizáció, de még nem romlik a hemodinamika.

A CPAP kezelés hatásosságának megítélése:

a PaO2 alakulásának tendenciája

szövődmények megjelenése (aspiráció, tudat romlás)

Értékelés: csak immunszupprimáltaknál ajánlott A tanulmányok minősége: 1 o. Ajánlás: B

Irodalom:

Cross et als: Non-invasive ventilation in acute respiratoty failure: a randomized comparison on continuous positive pressure ventilation and bilevel positive airway preesure. Emerg Med J, 2003, 20: 531-

Principi et als: Noninvasive continuous positive pressure delivered by helmet in hematological malignancy patients with hypoxic respiratory failure. Intensive Care Med, 2004, 30:147-

Shah et als: Continuous negative extrathoracic pressure or continuous positive airway pressure for acute hypoxaemic respiratory failure in children. Cochrane database Syst Rev, 2003, CD 003699

4.4.4. A nem-invazív lélegeztetés (NIV)

NIV definíciója: endotrachealis intubálást elkerülő gépi lélegeztetési módszerek A NIV típusai:

4.4.4.1. NPV = negatív nyomású lélegeztetés - negatív (extrathoracalis) nyomással végzett lélegeztetés

Értékelése: az ALI / ARDS kezelésében nem tisztázott alkalmazhatósága, nem ajánlott

4.4.4.2. NIPPV = nem-invazív pozitív nyomású lélegeztetés - endotrachealis intubálás elkerülésével végzett IPPV lélegeztetés

A NIPPV potenciális előnyei, céljai:

- növeli a Paw-t, a FRC-t, csökkenti a Qs/Qt-t, - növeli a PaO2-t, - növeli a VA-t, csökkenti a PaCO2-t, - csökkenti a WOB-t, csökkenti a légzőizmok terhelését, - csökkenti a nosocomialis infekciók gyakoriságát,

- elkerülhető az endotracheális tubus bevezetéséhez és fenntartásához szükséges narkózis, szedálás,

- csökkenti a gépi lélegeztetéshez társuló morbiditást, mortalitást.

A NIPPV feltételei ALI / ARDS kezelésében: Azonosak az IPPV feltételeivel, mivel a betegek jelentős része IPPV-re szorul (Rocker 1999, International Consensus Conference 2001: 35-40 % sikertelenségi arány).

A NIPPV eszközei, alkalmazott paraméterei:

Egy nagy tudású respirátor vagy egy NIPPV céljára kifejlesztett respirátor.

Speciális arcmaszk / orrmaszk, szájdarab o a maszkokat rugalmas rögzítőkkel kell a fejre erősíteni.

A lélegeztetőgép nyomástámogatott vagy nyomásvezérelt vagy térfogatvezérelt üzemmódokban működhet. (Ez egyben preferencia sorrend is.)

Az alkalmazott nyomás értéket nagyobb értékről (pl. 20 vízcm) indulva és fokozatosan csökkentve vagy kis értékről (pl. 8 vízcm) indulva fokozatosan növelve lehet titrálni

Mindig alkalmazunk PEEP-et is (4 - 12 vízcm)

A beteg-respirátor együttműködés javítására a belégzési és a kilégzési trigger értékeket is titrálni kell a beteg légzési mintájához.

A NIPPV indikációi ALI / ARDS kezelésében:

a betegség mérsékelt súlyossága,

a beteg együttműködési képessége.

A NIPPV kontraindikációi:

rossz tudatállapot, vigilitás, a légutakat védő reflexek elégtelensége.

nagy mennyiségű légúti váladék képződése + köhögési elégtelenség,

súlyos és romló / kezelésre nem reagáló hypoxia: PaO2 < 45 Hgmm

hemodinamikai instabilitás

arcsérülés, arcon friss műtét, jelentős arc deformitás

fokozott aspiráció veszély, aktív gastrointestinalis vérzés.

arcsérülés, arcműtét, komoly arc deformitás.

súlyos felső légúti obstrukció

nyelőcső betegségek, a garat, a nyelőcső, a gyomor, a felső béltraktus műtéte utáni közvetlen időszak (az aerophagia veszélye miatt).

extubálás után a reintubálás elkerülése.

A NIPPV komplikációi: agitáció, klausztrofóbia, bőrnekrózis, gyomor disztenzió, aspiráció, conjunctivitis.

Értékelés: a kevésbé súlyos betegeknél ajánlott az invazív lélegeztetés elkerülésére a sikertelen extubálás után a reintubálás elkerülésére nem ajánlott

Tanulmányok tudományos minősége: 2. o 4. o. Ajánlás: C

Irodalom:

Keene SP, Kernerman PD, Cook DJ et al: Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: A metaanalysis. Crit Care Med 1997, 25: 1685-1693

Antonelli M, Conti G, Rocco M et al: A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Eng J Med 1998, 339: 429-435

Rocker GM, Mackenzie MG, Williams B, et al: Noninvasive positive pressure ventilation: Successful outcome in patients with acute lung injury/ARDS. Chest 1999, 115: 173o177

Martin TJ, Hovis JD, Costantino JP et als: A randomized prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000,

161: 807-813

International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Resp Crit Care Med 2001, 163: 283-291

Wysocki, Antonelli: Noninvasive mechanical ventilation in acute hypoxaemic respiratory failure. Eur Respir. J 2001, 18:209-

Ferrer et als: Noninvasive ventilation in severe hypoxaemic respiratory failure: a randomized clinical trial, Am J Respir Crit Care Med, 2003, 168: 1438-

Keenan et als: Does noninvasive positive pressure ventilatiom improve outcome in acute hypoxaemic respiratory failure? A systematic review. Crit Care Med, 2004, 32:2516-

4.4.5. Az invazív pozitív nyomású gépi lélegeztetés (IPPV)

Az IPPV definíciója: Az endotracheális intubációval végzett pozitív nyomású lélegeztetés típusai tartoznak ide. Az endotrachealis intubáció több módon is történhet (lásd a légút biztosításáról szóló ajánlásokat).

4.4.5.1. Az IPPV típusai:

Hagyományos PPV lélegeztetési módok:

térfogatvezérelt lélegeztetési mód - VCV

nyomásvezérelt lélegeztetési mód - PCV

nyomástámogatott lélegeztetési mód o PSV, ASB

hibrid lélegeztetési módok: VC-SIMV, VC-SIMV + PSV, PC-SIMV + PSC Automatikusan meghatározott célérték szerinti lélegeztetési módok

PRVC, APV

VAPS

ATC

ASV

PAV Nagyfrekvenciás PPV lélegeztetési módok:

HFPPV

HFJV és altípusai

HFOV

4.4.5.2. Az IPPV potenciális előnyei, céljai ALI / ARDS kezelésében.

Célok	Az IPPV hatásai, előnyei
hypoxia korrigálása, DO2 fenntartása	növeli a Paw-t, a FRC-t, csökkenti a Qs/Qt-t, növeli a PaO2-t
a tüdő térfogatának (FRC) korrigálása atelectasia oldása	PEEP + kellő belégzésvégi térfogat biztosítása
hypercapnia korrigálása	növeli / fenntartja a VA-t csökkenti a PaCO2-t
a WOB csökkentése / átvállalása	csökkenti a spontán WOB-t, csökkenti a légzőizmok terhelését
balszívfél elégtelenség javítása	az intrathoracalis nyomás emelésével a balkamrai előterhelés és utóterhelés csökkentése
tüdőkárosítás elkerülése a gyógyulás (remodelling) segítése	open lung lélegeztetés: alveolus toborzási (recruitment) manőverek magas PEEP kis légzési térfogatok
egyéb célok: szedálás / relaxálás lehetővé tétele ICP kontrollálása mellkasfal stabilizálása

4.4.5.3. Az IPPV indikációi ALI / ARDS kezelésében:

A légzési elégtelenség azon foka, amikor oxigén terápia illetve NIV ellenére a szervezet oxigén kínálat/kereslet (DO2/VO2) egyensúlya veszélybe kerül, vagy felborul, azonnali narkózisra, a trachea intubációjára és IPPV-re van szükség.

A légzési elégtelenség súlyosságát jelző legfontosabb paraméterek:

tudatzavar (GCS<8)

PaO2* < 45 Hgmm, vagy SaO2 < 80%

PaCO2* > 60 Hgmm és/vagy a pHart*<7,25

légzésfrekvencia (RF)* > 40/perc A fentiek közül már akár egyetlen tényező megléte is indokolhatja az IPPV elkezdését. Hangsúlyozandó, hogy minden beteg egyéni elbírálást igényel, a teljes klinikai, cardio-respiratorikus kép ismeretében. A főbb szempontokat 4. sz. függelék foglalja össze.

(*: A fiziológiás paraméter értéke csak támpont, ezt minden esetben a beteg saját szükségleteinek, illetve premorbid értékeinek megfelelően kell meghatározni)

4.4.5.4. Az IPPV ellenjavallatai, prognózis-becslés.

a beteg nem profitálhat a respirátor kezelésből

krónikus progresszív betegség terminális állapota

agyhalott,

a beteg visszautasítja a gépi lélegeztetést (a hazai joggyakorlat nem egyértelmű ebben az esetben!)

a jelenleg alkalmazott prognosztikai rendszerek alapján nem utasítható vissza a beteg kezelése, mert azok prediktív értéke korlátozott.

Értékelés: az IPPV megkezdésének és megszüntetésének határértékeiben nincs általánosegyetértés, további tanulmányok kellenek. A tanulmányok minősége: 3.o. - 4.o. Ajánlás: D

Irodalom:

Kollef MH, Schuster DP: The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1995,

332: 27-37

Marini JJ, Evans TW: Round table conference: acute lung injury. Intensive Care Med 1998, 24: 878-883

Ware LB, Matthay MA: The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000,

342: 1334-1349

Kopp et als: Evidence-based medicine in the therapy of the acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med, 2002, 28: 244-255.

Sevransky et als: Mechanical ventilation in sepsis-induced acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: an evidence-based review. Crit Care Med, 2004, 32:S548-

4.4.5.5. Az IPPV paraméterei

4.4.5.5.1. Légzési térfogat o Vt

A kis légzési térfogatú lélegeztetés ARDS-ben javítja a túlélést Amato, 1998: 38 % vs. 71 % (p < 0,001) Ranieri, 1999: 7,6 ml / kg = 38 % vs. 11,1 ml / kg = 58 % (p = 0,19) The Acute Respiratory Distress Syndrome Network, 2000: 6 ml / kg = 31 % vs. 12 ml / kg = 39 % (p = 0,01)

Az ajánlott légzési térfogat konvencionális lélegeztetésnél: 5-8 ml / ttkgA nagy frekvenciás légeztetési módoknál még ennél is kisebb légzési térfogatokat használnak.

Értékelés: kis légzési térfogat ajánlott Tanulmányok tudományos minősége: 1.o. -3.o. Ajánlás: B

Irodalom:

Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998, 338: 347o354

Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, et al: Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: A randomized controlled trial. JAMA 1999, 282: 54o61

Eihacker et als: Meta-analysis of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome trials testing low tidal volume. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 166:1510-

Petrucci, Iacovelli: Ventilation with lower tidal volumes versus traditional tidal volumes in adults for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst. Rev, 2003(3): CD003844

4.4.5.5.2. PEEP

A magas PEEP-pel végzett lélegeztetés tüdőprotektív hatású, javítja a túlélést.

Az optimális PEEP értékre számos ajánlás van. ltalában nagy PEEP-et igényelnek az extrapulmonalis okú ALI / ARDS-es betegek, kisebbet a pulmonalis okú és még kisebbet a késői szakaszba jutó betegek

A legújabban általánosan elfogadott open lung lélegeztetés elvei szerint a P-V függvény deflációs szakaszának értékei alapján kell meghatározni értékét, de csak recruitment manőver után.

Értékelés: az eddigi vizsgálatok nem igazolták a nagyobb PEEP érték letalitást csökkentőhatását és értékének meghatározására nincs konszenzus Tanulmányok tudományos minősége: 1.o. - 3.o. Ajánlás: B

Irodalom:

Gattinoni L, Pelosi P, Crotti S et al: Effects of positive end-expiratory pressure on regional distribution of tidal volume and recruitment in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995, 151: 1807-1814

DiRussoSM, Nelson LD, Safcsak K et al: Survival in patients with severe adult respiratory distress syndrome treated with high-level positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 1995, 23: 1485-1496

Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998, 338: 347o354

Gainnier et als: Prone position and positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med, 2003,31:2802-

ARDS Network: Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 2004, 351:327-

4.4.5.5.3. Transalveolaris nyomás / plateau nyomás

A nagy transalveolaris nyomás (transalveolaris nyomás = alveolaris nyomás o pleuralis nyomás) a barotrauma révén jelentős tüdőkárosodást tud okozni.

Limitálni kell a nyomásokat és a légzési ciklussal járó nyomásingadozások amplitúdóit

egyaránt: az transalveoláris nyomás javasolt max. értéke: 25-30 vízcm plateau (= alveolaris) nyomás javasolt max. értéke: 30-40 vízcm. nyomás amlitúdó (?P = plateau nyomás o PEEP) javasolt max. értéke ? 20 vízcm

Értékelés: további vizsgálatokra van szükség Tanulmányok minősége: 2. o. Ajánlás: C

Irodalom:

Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM et al: Beneficial effects of the open lung concept approach with low distending pressures in acute respiratory distress syndrom., Am J Respir Crit Care Med 1995, 152: 1835-1846

Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, et al: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347o 354

Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, et al: Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and Volume-Limited Ventilation Strategy Group. N Engl J Med 1998, 338: 355o361

International consensus conferences in intensive care medicine: Ventilator-associated lung injury in ARDS. Intensive Care Med 1999, 25: 1444-1452

4.4.5.5.4. Légzésszám

Az erősen megnőtt elasztikus munka miatt az ALI / ARDS betegcsoportban az optimális légzésszám magasabb. A tüdőprotektív lélegeztetésben a kis légzési térfogat szükségszerűen jár nagyobb légzésszámmal.

Nagyobb frekvenciájú (>15/perc), IRV (I:E>1:1) lélegeztetés esetén PCV-t kell használni. A VCV a lassan ürülő alveolusok túlfúvódása révén barotraumát okozhat.

A kis légzési térfogatokkal végzett nagyfrekvenciájú lélegeztetéssel ígéretes klinikai vizsgálatok vannak folyamatban.

Értékelés: a HFV alkalmazhatósága bizonyított, de hatásossága nem kellően bizonyított - folyamatban van nagyobb multicentrikus vizsgálat. Tanulmányok minősége: 2.o. - 4.o. Ajánlás: C

Irodalom:

Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998, 338: 347o354

Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E, et al: Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter Trail Group on Tidal Volume reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158: 1831o1838

Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, et al: Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999, 27: 1492o1498

Krishnan JA, Brower RG: High-frequency ventilation for acute lung injury and ARDS. Chest 2000, 118: 795-807

Mehta et als: Prospective trial of high-frequency oscillation in adults with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med, 2001, 29: 1360-

David et als: High-frequency oscillatory ventilation in adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Med, 2003, 29:1656-

Ferguson et als: Combining high-frequency oscillatory ventilation and recruitment maneuvers with early acute respiratory distress syndrome: the Treatment with Oscillation and an Open Lung Strategy (TOOLS) Trial pilot study, Crit Care Med, 2005, 33:479-

Papazian et als: Comparison of prone positioning and high-frequency oscillatory ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome, Crit Care Med, 2005, 33:2162-

Chan et als: Clinical use of high-frequency oscillatory ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome. Crit are Med, 2005, 33:S170-

Wunsch et als: High-frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for the treatment of acute respiratory distress syndrome: a systematic review and Cochrane analysis. Ansth Analg, 2005, 100:1765-

Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care Med 1992; 18: 319-321

4.4.5.5.5. Fordított arányú lélegeztetés (IRV)

A gázcserét javító mechanizmusai:

légúti középnyomás emelése, a V/Q javítása, a Qs/Qt csökkentése és az auto-PEEP növelése

PEEP + nyomáskontrollált mód javítja hatásosságát

Az IRV mortalitásra kifejtett hatását csupán eset-kontroll tanulmányokkal vizsgálták.

Hátrányai:

A megnövekedett auto-PEEP dinamikus hiperinflációt okozhat és a perctérfogat csökkenésével az oxigén-szállító kapacitás csökkenését eredményezheti.

Csak erős szedálás mellett alkalmazható, aminek lehetnek hátrányai (lásd a szedálásról szóló fejezetet).

Nem csökkenti a barotrauma o volutrauma gyakoriságát.

Értékelés: használható, de nincs bizonyított előnye Tanulmányok tudományos minősége: 2.o. - 4.o. Ajánlás: C

Irodalom:

1. Lessard MR, Guerot E, Lorino H, et al: Effects of pressure-controlled with different I: E ratios versus volume- controlled ventilation on respiratory mechanics, gas exchange, and hemodynamics in patients with adult respiratory distress syndrome. Anesthesiology 1994,

80: 983o991

Shanholtz C, Brower R: Should inverse ratio ventilation be used in adult respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med 1994, 149: 1354o1358

Armstrong BW Jr, MacIntyre NR: Pressure-controlled, inverse ratio ventilation that avoids air trapping in the adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1995, 23: 279o285

Mercat A, Titiriga M, Anguel N, et al: Inverse ratio ventilation (I/E = 2/1) in acute respiratory distress syndrome: A six-hour controlled study. Am J Respir Crit Care Med 1997, 155: 1637o1642

Mercat A, Diehl JL, Michard F, et al: Extending inspiratory time in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2001, 29: 40-44

4.4.5.5.6. Az alveolus toborzás (recruitment) manőver

A kóros, de reverzibilis atelectasia ALI / ARDS-ben oldható kellően nagy nyomásokkal.

A recruitment (= a tüdő légtartóvá válása, alveolus toborzás) a dependens tüdőterületeken nagyobb nyomást igényel.

A légtartóvá válás a PEEP-től és a légzési nyomás amplitúdójától egyaránt függ.

A kis térfogatú lélegeztetés veszélye a progrediáló atelectasia (= derecruitment), ami kellően nagy PEEP-pel gátolható.

Ugyancsak atelectasiát okoz minden olyan manőver, ami az FRC-t csökkenti (pl: diszkonnekció, légúti váladék leszívása, stb.) - azt intermittáló recruitment manőverekkel lehet oldani. Súlyos ALI / ARDS-ben az ilyen hatású beavatkozásokat a lehetőlegritkábban szabad csak végezni!

Az eddigi adatok alapján elsősorban a súlyos korai és nem pulmonalis okú ALI / ARDS-ben kell időszakosan recruitment manővert végezni!

Nem tisztázottak a technikai részletek: milyen paraméterekkel milyen időközönként végzendő a manőver.

Értékelés: hatását az eddigi vizsgálatok csak rövid távon és csak a gázcserére vonatkozóan mutatták ki, a kimenetlere nem volt hatása, de további vizsgálatokra van szükség Tanulmányok minősége: 1.o - 4. o. Ajánlás: B

Irodalom:

Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998, 338: 347o354

Pelosi P, Cadringher P, Bottino N, et al: Sigh in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999, 159: 872-880

Foti G, Cereda M, Sparacino ME, et al: Effects of periodic recruitment maneuvers on gas exhange and respiratory mechanics in mechanically ventilated acute respiratory distress syndrome (ARDS) patients. Intensive Care Med 2000, 26: 501-507

Crotti S, Mascheroni D, Caironi P, et al: Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure o a clinical study. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 131-140

Richard JC, Maggiore SM, Jonson B, et al: Influence of tidal volume on alveolar recruitment. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 1609-1613

Grasso et als: Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory dsitress syndromde ventilated with protective ventilatory strategy, Anesthesiology, 2002, 96:795-

Villagra et als: Recruitment maneuvers during lung protective ventilation in acute respiratory distress syndrome, Am J respir Crit Care Med, 2002, 165:165-

Lim et als: Effect of alveolar recruitment maneuver in early acute respiratory distress syndrome according to antiderecruitment strategy, etiological category of diffuse lung injury and body position of the patient, Crit Care Med, 2003, 31:411.

ARDS Network: Effects of recruitment maneuvers in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome ventilated with high positive end-expiratory pressure. Crit Care Med, 2003, 31: 2592-

Oczenski et als: Recruitment maneuvers during prone positioning in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med, 2005, 33:54-

4.4.5.5.7. A spontán légzés meghagyása ARDS-es beteg lélegeztetésénél

A spontán légzés meghagyásának előnyei:

Javul a V/Q arány, javul az oxigenizáció

Javul a hemodinamika nem szívelégtelen betegen Hátrányai:

Nő az oxigén fogyasztás

Szívelégtelenség léphet fel (nő a szív transzmuralis nyomása)

Az erőlködő betegnél az ICP emelkedhet.

Értékelése: ha nincs ellenjavallat és szívelégtelenség, alkalmazható A tanulmányok minősítése: 2. o. Ajánlás: C

Irodalom:

Putensen et als: Spontaneous breathing during ventilatory support improves ventilation perfusion distributions in patients with acute respiratory distress syndrome, Am J Respir Crit Med, 1999, 159: 1241-

Putensen et als: Long-term effects of spontaneous breathing during ventilatory support in patients with acute lung injury, Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164: 43-

Varpula et als: Airway pressure release ventilation as a primary ventilatory mode in acute respiratory distress syndrome, Acta Anaesthesiol Scand, 2004, 48:722-

Habashi: Other approaches to open lung ventilation: airway pressure release ventilation. Crit Care Med, 2005, 33: S228

Putensen et als: Assisted breathing is better in acute respiratory failure, Curr Opin Crit Care: 2005, 11: 63-

4.4.5.6. Az IPPV technikai részletei

4.4.5.6.1. Légút biztosítás

A NIV (= nem invazív lélegeztetés) a kevésbé súlyos betegek egy részében megoldást jelent o elkerülhető az endotrachealis intubáció.

Az invazív lélegeztetéshez endotrachealis intubálás szükséges.

Az elhúzódó lélegeztetéshez 7 o 28 nap után tracheostomát kell készíteni. Az időpontban nincs teljes szakmai konszenzus.

A sebészi technikával szemben a perkután technikák teoretikus előnyei: kisebb a bőrmetszés, a szöveti trauma, gyorsabb a beavatkozás, kevesebb a vérzéssel és fertőzéssel járó komplikáció, a súlyos állapotú beteget nem kell elmozdítani az intenzív osztályról, jobb a kozmetikai eredmény, és a fejlett országokban olcsóbb is.

Az utóbbi tíz év tanulmányainak összehasonlítása a szövődmények terén nem igazolt lényeges különbséget a percutan és a sebészi technika között.

A kevés tanulmány miatt egyértelmű ajánlást tenni még nem lehet, de úgy tűnik, hogy a tágítósoros technikák az előnyösebbek a betegeknek.

Értékelés: a percután tracheostoma ajánlott Tanulmányok tudományos minősége: 1.o. - 3.o. Ajánlás: B

Irodalom:

Crofts SL, Alzeer A, McGuire GP, et al: A comparison of percutaneous and operative tracheostomies in intensive care patients. Can J Anaesth 1995, 42: 775o779

Dulguerov P, Gysin C, Perneger PV, et al. Percutaneous or surgical tracheostomy: A meta-analysis. Crit Care Med 1999, 27: 1617-1625

Friedman Y, Fildes J, Mizock B, et al: Comparison of percutaneous and surgical tracheostomies. Chest 1996, 110: 480-485

Hill BB, Zweng TN, Maley RH, et al: Percutaneous dilatational tracheostomy: Report of 356 cases. J Trauma 1996, 40: 238-244

Nates JL, D. Cooper J, Myles PS, et al. Percutaneous tracheostomy in critically ill patients: A prospective, randomized comparison of two techniques. Crit Care Med 2000,

28: 3734-3739

Wu JJ, Huang MS, Tang GJ, Shih SC, Yang CC, Kao WF, Huang MH, Lee CH. Percutaneous dilatational tracheostomy versus open tracheostomy - a prospective, randomized, controlled trial. J Chin Med Assoc. 2003; 66: 467-73

4.4.5.6.2. Párásítás, melegítés

A leghatásosabb módszerek:

Az egyszerű vízfürdős párásítók nem biztonságosak, ellenjavaltak.

A modern melegvizes párásítók (hőmérő + fűtőszál a belégző szárban) kis ellenállásukkal erősen váladékozó betegeknél is jól használhatók.

Hő és páracserélők (HME) + filterek: nagyobb az ellenállásuk, de baktérium filterekkel kombinálhatók.

Bár a gyártók 24 órás cserét ajánlanak, egyes adatok szerint 48-96-168(!) óráig is biztonságosan használhatók.

Típusai: - kondenzáló párásítók - higroszkópos HME eszközök - hidrofób HME eszközök o alacsonyabb hőmérsékleten ezek a

leghatásosabb eszközök.

A HME eszközök relatív ellenjavallatai:

- Nagy mennyiségű légúti váladékképződéssel járó állapot

- Súlyos légúti obstrukció, vékony tubuson át történő lélegeztetés - Súlyos fokú izomgyengeség

Függetlenül a párásító típusától gépi lélegeztetésre szoruló betegnél a carina magasságában 30-32 °C-nak kell lenni a hőmérsékletnek 30 mg/ml abszolut páratartalommal.

Értékelés: mind a melegvizes párásítók, mind a HME eszközök kielégítő hatásosságúak A tanulmányok minősége: 1.o.- 3.o. Ajánlás: A

Irodalom:

Chiaranda M, Verona L, Pinamonti O, et al: Use of heat and moisture exchanging (HME) filters in mechanically ventilated ICU patients: influence on airway flow-resistance. Intensive Care Med 1993, 19: 462-466

Branson R.D: Humidification for the artificial airways. Respir Care 1999, 44: 630-641

Iotti GA, Olivei MC, Palo A, et al: Unfavorable mechanical effects of heat and moisture exchangers in ventilated patients. Intensive Care Med 1997, 23: 399-405

Markowicz PH, Ricard JD, DreyfussD, et al: Safety, efficacy and cost-effectiveness of mechanical ventilation with humidifying filters changed every 48 hours: a prospective, randomized study. Crit Care Med 2000, 28: 665-671

Ricard JD, Le Miere E, Markowicz P, et al: Efficacy and safety of mechanical ventilation with heat and moisture exchanger changed only once a week. Am J Respir Crit Care Med 2000, 161: 104-109

4.4.5.6.3. Hasrafordított lélegeztetés

Több esettanulmány szerint a betegek 60-92%-ban javítja az oxigenizációt. Az oxigenizáció javulása többnyire tartós, a komplikációk általában a beteg fordítása során lépnek fel.

A korai szakban hatásosabb, mint a késői ARDS-ben.

Technikailag és az ápolásban is igényes feladat, de ahol rutin módszer, nincs több szövődménye.

PEEP, hasra fordításos lélegeztetés és NO adásával kombinálva az oxigenizáció additív / szinergista javulását lehet elérni.

Értékelés: az eddigi vizsgálatok nem mutatták ki a kimenetelre gyakorolt kedvező hatását, nem ajánlott rutinszerű alkalmazása, és az egyes alcsoportokra vonatkozóan még további tanulmányok kellenek Tanulmányok tudományos minősége: 1.o - 4.o. Ajánlás: B

Irodalom:

Martinez M, Diaz E, Joseph D, et al: Improvement in oxygenation by prone position and nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1999, 25: 29o36

Borelli M, Lampati L, Vascotto E, et al: Hemodynamic and gas exchnage response to inhaled nitric oxide and prone positioning in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2000, 28: 2707-2712

Johanningman JA, Davis K, Miller SL et al: Prone positioning for acute respiratory distress syndrome in the surgical intensive care unit: who, when and how long? Surgery 2000, 128: 708-716

Johaningman JA, Davis K, Miller SL, et al: Prone positioning and inhaled nitric oxide: synergistic therapies for acute respiratory distress syndrome. J Trauma 2001, 50: 589596

Mure M, Lindahl SGE: Prone position improves gas exchnage o but how? Acta Anaesthesiol Scand 2001, 45: 150-159

Gattinoni et als: Effect of prone positioning on the survival of patients withacute respiratory failure. N Engl Med, 2001, 345:568-

Papazian et als: Comparison of prone positioning and high-frequency oscillatory ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome, Crit Care Med, 2005, 33:2162-

Gainnier et als: Prone position and positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med, 2003,31:2802-

Wells et als: Positioning for acute respiratory distress in hospitalsed infants and children. Cochrace Database Syst Rev, 2005, 18: CD003645

Curley et als: Effect of prone positioning on clinical outcome in children with acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA, 2005, 294:229-

4.4.5.7. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről

Célja:

A számos mellékhatással, szövődménnyel járó pozitív nyomással történő lélegeztetés megszűntetése, így a tüdő fiziológiás működésének mielőbbi visszaállítása.

ALI/ARDS gyógyulása során a gépi lélegeztetés nyújtotta támogatás fokozatos csökkentése, majd megszűntetése.

Feltételek:

ltalános: A beteg általános állapotának (keringés, központi idegrendszer, stb.) oly mértékű javulása, mely a spontán légzés miatti megnövekedett munkavégzés ellenére, és csökkentett támogatás (FiO2, PEEP, nyomástámogatás) mellett sem jár a szisztémás hypoxia (DO2 - VO2 egyensúly felborulásának) veszélyével.

A leszoktatás legtöbbet vizsgált prediktív értékű paraméterei:

A paraméter	Küszöbértéke	Pozitív valószínűségi hányadosa (LR)
Még respirátoron vizsgálják
Percventilláció (VE )	10-15 l/min	0.8-2.3
Szívó erő (NIF)	-20 -30 vízcm	0.2-2.4
Maximális inspirációs erő (Pimax)	-15 -30 vízcm	0.9-3.0
P0.1/Pmax index	0.3	2.1-25
CROP index	13	1.0-19.7
Spontán légzési próba alatt vizsgálják
Légzésszám (RR)	30-38/min	1.0-3.8
Légzési térfogat (Vt)	4-6 ml/kg = 325-408 ml	0.7-3.8
Szapora felületes légzési index (f/Vt)	60-105 1/l	0.8-4.6

A leszoktatást gátló tényezőket lehetőség szerint ki kell iktatni, meg kell szüntetni. Ezek a következők: Súlyos fokú gázcserezavar: súlyos fokú hypoxia, hypercapnia Túlzott légzési munka - restriktív vagy obstruktív zavar folytán Elégtelen légző teljesítmény

Központi idegrendszeri betegség

Neuropathia (pl. CIP)Myopathia (pl. CÁM, szteroid okozta myopathia, stb.)

Mellkasi patológiás folyamat Ptx Instabil mellkas

Anyagcsere zavar Acidosis Láz Hyperglycaemia Elektrolit zavar

Keringési elégtelenség Sokk, hypotonia Balszívfél elégtelenség Jobbszívfél elégtelenség

Infekció Sepsis Aspiráció VAP

Beteg o gép szinkron elégtelensége - rossz ventillátor beállítás Elégtelen belégzési triggerelés Elégtelen vagy túlzó belégzési áramlás Elégtelen kilégzési triggerelés

Technikai hibák Nagy ellenállású tubus Nagy ellenállású filter Nagy ellenállású légzőkör, kilégzőszelep Párásítási hibák

Pszichés problémák Szorongás Stressz okozta lelkizavar

Az extubálást gátló tényezők Felső légúti obstrukció Túlzott légúti váladék / elégtelen köhögés Légút védelem elégtelensége Szívelégtelenség Abnormis tudatállapot Légzési elégtelenség Egyéb: sepsis, görcsroham, műtét szükségessége, stb.

• A leszoktatás algoritmusa: (5. sz. függelék):

- spontán légzés megléte: a beteg képes triggerelni a respirátort - légzésszám < 40-45/min

-FiO2 ~ 0.6 mellett kielégítő oxigenizáció (SaO2 > 90%)

-PEEP < 10 Hgmm

- EVLWI < 10 ml/kg (*: A fiziológiás paraméterek mindegyike csak támpont, ezt minden esetben a beteg saját szükségleteinek megfelelően kell meghatározni)

• Személyi, tárgyi feltételek:

-állandó nővérfelügyelet

- felültetésre alkalmas ágy

-korszerű lélegeztető gép:

- nyomás- vagy / és áramlás-trigger funkció - asszisztált lélegeztetés valamely fajtája: nyomástámogatás, SIMV lélegeztetés, stb.

Kivitelezés:

- A fenti feltételek teljesülése után kezdődhet csak el! - A szedálást csökkentjük, elhagyjuk. (További részleteket a szedálásról szóló fejezetben.) - A trigger funkciót a legérzékenyebb szintre állítjuk (1-2 H2Ocm nyomás-trigger vagy 3-4 l/perc áramlás-trigger esetén) - A leszoktatás során legáltalánosabban használt asszisztáló lélegeztetési eljárások az alábbiak: - PSV - SIMV - T-darab kísérletek - (Az egyes technikákat összehasonlító tanulmányok következtetései ellentmondóak, de azt számos vizsgálat igazolta, hogy az SIMV kevésbé hatásos, mint a PS vagy a Tdarab kísérletek.) - Az újabb lélegeztetési módok (ASV, szakértői rendszerek) szerepe az ARDS-es beteg leszoktatásában még nem tisztázott. - A nyomástámogatás fokozatos csökkentése (20 H2Ocm > támogatás, úgy, hogy a légzési térfogat (VT ) a 6-8 ml/kg körüli tartományban legyen. Ha ennél nagyobb támogatásra van szükség, a beteg valószínűleg nem felel meg a leszoktatás feltételeinek.

- PEEP fokozatos csökkentése.

- Rendszeres (az egyes állítások után kb: 30 perccel vett) vérgáz kontrol.

- ltalában a szigorú protokollok alkalmazása előnyt jelent, gyorsítja a leszoktatást.

- A lélegeztetési szakápolók által végzett leszoktatások eredményei jobbak, mint az orvos által végzett leszoktatások eredményei. - A NIV alkalmazása segíti az asszisztált és a teljesen spontán légzés közötti átmeneti

időszakban. (NB: Az 5. sz. függelék folyamatábrája pusztán javaslat, mert nincs kellő irodalmi bizonyíték arra vonatkozóan, hogy bármelyik algoritmus szignifikánsan előnyösebb lenne a többinél.)

Értékelés: több módszer ajánlható. A T-darab és a PSV hatékonyabb, mint az SIMV A tanulmányok minősége: 1.o. o 4. o. Ajánlás: B

Irodalom:

Tutuncu AS, Cakar N, Camci E, et al: Comparison of pressure- and flow-triggered pressure-support ventilation on weaning parameters in patients recovering from acute respiratory failure. Crit Care Med 1997, 25: 756-760

Vallverdu I, Calf N, Subirana M, et al: Clinical caracteristics, respiratory functional parameters and outcome of a two-hour T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158: 1855-1862

Afessa B, Hogans L, Murphy R: Predicting 3-day and 7-day outcomes of weaning from mechanical ventilation. Chest 1999, 116: 456-461

Roth H, Luecke T, Lanshe G, et al. Effects of patient-triggered automatic switching between mandatory and supported ventilation in the postoperative weaning period. Intensive Care Med 2001 27: 47-51

El-Khatib M, Jamaleddine G, Soubra R, et al: Pattern of spontaneous breathing: potential marker for weaning outcome. Intensive Care Med 2001 27: 52-58

The collective task force facilitated by the ACCP, AARC and ACCCM: Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support, Chest, 2001, 120:375S

AARC clinical practice guideline: Removal of the endotracheal tube. Respiratory Care, 1999, 44:85-

International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Weaning from mechanical ventilation. Presentation summaries. Budapest, 2005.

4.4.6. A gyógyszeres és egyéb terápiás lehetőségek az ALI és az ARDS kezelésében

4.4.6.1. Surfactant

Az állatkísérletes eredmények bíztatóak, de a humán vizsgálatok egyelőre nem igazolták hatásosságát. Még számos kérdés vár még tisztázásra:

melyik a megfelelő készítmény

mi a megfelelő adagolási mód

mi a megfelelő dózis,

mennyi a megfelelő adagolási idő

mi a megfelelő gyakoriság

Értékelés: nem bizonyított hatásossága, nem ajánlott. Tanulmányok tudományos minősége: 1.o.- 3.o. Ajánlás: B

Irodalom:

Lewis JF, Jobe AH: Surfactant and the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1993, 147: 218o233

Weg JG, Balk RA, Tharratt RS, et al: Safety and potential efficacy of an aerosolized surfactant in human sepsis-induced adult respiratory distress syndrome. JAMA 1994,

272: 1433o1438

Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK, et al: Aerosolized surfactant in adults with sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1996, 334: 1417o1421

Gregory TJ, Steinberg KP, Spragg R, et al: Bovine surfactant therapy for patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997, 155: 1309o1315

Suwabe A, Otake K, Yakuwa N, et al: Artificial surfactant (Surfactant TA) modulates adherence and superoxide production of neutrophils. Am J Respir Crit Care Med 1998,

158: 1890o1899

Spragg et als: Effect of recombinant surfactant protein C based surfactant on the acute respiratory dsitress syndrome, N Enlg J Med, 2004, 351:884-

4.4.6.2. NO-inhaláció

Az inhalált NO, mint szelektív pulmonális vasodilatátor, javítja a jól ventiláló alveolusok keringését, ezzel javítja a söntöt, és nem okoz szisztémás hipotenziót, mivel a véráramba jutva szinte azonnal a hemoglobinhoz kötődik.

Potenciális előnyei

a pulmonális vérnyomást szignifikánsan csökkenti

az oxigenizációt (legalábbis rövidtávon) javítja

csökkenti a tüdőödémát és a neutrofil granulocyta szekvesztrációt

Egy multicentrikus, randomizált, placebo-kontrolált tanulmányban az oxigenizáció javulását észlelték az első 4 napban, de ezt követően sem a túlélésben, sem a lélegeztetett napok számában nem találtak különbséget a két csoport között. További tanulmányok is alátámasztják azt a megfigyelést, hogy az NO csak átmenetileg javítja az oxigenizációt, és 24 óra után már nem különbözött sem a kezelt és a kontroll csoport oxigenizációja, sem a mortalitása.

Értékelés: rutin használata nem ajánlott. Tanulmányok tudományos minősége: 1.o. - 2.o. Ajánlás: A

Irodalom:

Dellinger RP, Zimmerman JL, Taylor RW, et al: Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome: Results of a randomized phase II trial. Inhaled Nitric Oxide in ARDS Study Group. Crit Care Med 1998, 26: 15o23

Michael JR, Barton RG, Saffle JR, et al: Inhaled nitric oxide versus conventional therapy: Effect on oxygenation in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998, 157: 1372o 1380

Troncy E, Collet JP, Shapiro S, et al: Inhaled nitric oxide in acute respiratory distress syndrome: A pilot randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med 1998, 157: 1483o1488

Lundin SH, Mang H, Smithies M et al: Inhalation of nitric oxide in acute lung injury: results of a European multicentre study. Intensive Care Med 1999, 25: 911-919

Sokol J, Jacobs SE, Bohn D: Inhaled nitric oxide for acute hypoxaemic respiratory failure in children and adults review, Cochrane Database Syst Rev, 2003, CD002787

Sokol J, Jacobs SE, Bohn D: Inhaled nitric oxide for acute hypoxaemic respiratory failure in children and adults: a meta-analysis, Anesth Analg, 2003, 97:989

Germann et als: Inhaled nitric oxide therapy in adults: European expert recommendations. Intensive Care Med, 2005, 31:1029-

4.4.6.3. Folyadék-lélegeztetés

ARDS-ben a surfactant részben hiányzik, részben diszfunkcionális. Funkcióit a perfluorokarbonok részben helyettesíthetik. A perfluorokarbonok biológiailag semleges anyagok, melyek fizikai tulajdonságai közé tartoznak az alacsony felületi feszültség, a magas sűrűség és magas oxigén és széndioxid oldóképesség. Ezek alapján a súlyosan károsodott tüdőben a gázcserét javítják.

A perfluorokarbonnal segített lélegeztetés teoretikus haszna:

csökkenti az alveoláris felületi feszültséget,

megnyitja az atelektáziás alveolusokat,

csökkenti az intrapulmonális söntöt

eltávolítja az alveoláris váladékot / szövettörmeléket.

Formái:

- A részleges feltöltéses lélegeztetés (Partial Liquid Ventilation, PLV): ennek során a tüdőt a funkcionális reziduális kapacitásáig feltöltik perfluorokarbonnal, és a tüdőt a szokott módon lélegeztetik. - A teljes folyadék-lélegeztetés során a lélegeztetés is perfluorokarbonnal töténik.

Értékelés: ígéretes eljárás, de nem kellően bizonyított a hatásossága Tanulmányok tudományos minősége: 4.o. Ajánlás: E

Irodalom:

Bartlett R, Croce M, Hirschl RH et als: A phase II randomized, controlled trial of partial liquid ventilation (PLV) in adults with acute hypoxaemic respiratory failure (AHRF). Crit Care Med 1997, 25: A35

Gauger PG, Overbeck MC, Chambers SD, et al: Partial liquid ventilation improves gas exchange and increases EELV in acute lung injury. J Appl Physiol 1998, 84: 1566o1572

Hirschl R, Conrad S, Kaiser R, et al: Partial liquid ventilation in adult patients with ARDS: A multicenter phase I-II trial. Adult PLV study group. Ann Surg 1998, 228: 692o

4.4.6.4. Almitrin

Az almitrin-bismezilát a hypoxiás pulmonális vazokonstrikció potencírozásával csökkenti az intrapulmonális söntöt.

Ezidáig csak nem randomizált tanulmányok készültek. Egy kis betegszámon végzett autokontrol tanulmány az oxigenizáció szignifikáns javulását észlelte.

További tanulmányok az almitrint kombinálták NO-val, valamint hasrafordított testhelyzetű lélegeztetéssel. Ezen vizsgálatok mindegyike az oxigenizáció szignifikáns javulását írja le.

Értékelés: adható, de további vizsgálatok szükségesek Tanulmányok tudományos minősége: 3.o. Ajánlás: C

Irodalom:

Prost JF, Desche P, Jardin F, et al: Comparison of the effects of intravenous almitrine and positive end- expiratory pressure on pulmonary gas exchange in adult respiratory distress syndrome. Eur Respir J 1991, 4: 683o687

Payen DM, Gatecel C, Plaisance P: Almitrine effect on nitric oxide inhalation in adult respiratory distress syndrome. Lancet 1993, 341: 1664

Gallart L, Lu Q, Puybasset L, et al: Intravenous almitrine combined with inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome. The NO Almitrine Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158: 1770o1777

Gillart T, Bazin JE, Cosserant B, et al: Combined nitric oxide inhalation, prone positioning and almitrine infusion improve oxygenation in severe ARDS. Can J Anaesth 1998, 45: 402o409

4.4.6.5. Szteroid kezelés

A szteroidok potenciálisan előnyös hatásai: csökkenhetik a gyulladásos választ, gátolják a citokin transzkripciót, csökkentik a proinflammatorikus mediátorok termelését.

Metaanalízisek szerint az ARDS korai szakában alkalmazott nagy-dózisú szteroid kezelés nemhogy javítja, de inkább rontja a betegek mortalitását. Egy újabb kis esetszámú vizsgálat posztoperatív betegeknél kedvező hatást talált kis adagú szteroid (2 mg/kg/nap metil-prednizolon) adásával.

Ójabban vizsgálták a szteroid hatását a késői ARDS (7 nap után) kezelésében. Több, kisebb tanulmány támogatja a szteroidok ezen indikációját. Az ARDSNet publikálás alatt levő vizsgálata javuló oxigenizációt és compliance-t, kevesebb (!) VAP-ot, de változatlan letalitást talált a késői ARDS szteroid kezelésével.

Értékelés: Korai szakban nem ajánlott Ajánlás: A Késői szakban megkísérelhetőAjánlás: B Tanulmányok tudományos minősége: 1.o. o 3.o.

Irodalom:

Weigelt JA, Norcross JF, Borman KR, et al: Early steroid therapy for respiratory failure. Arch Surg, 1985, 120: 536-540

Bernard GR, Luce JM, Sprung JE, et al: High-dose corticosteroids in patients with the adult respiratory distress syndrome, N Engl J Med, 1987, 317: 1565-1570

Bone RC, Fisher CJ, Clemmer GJ et al: Early methylprednisolone treatment for septic syndrome and the adult respiratory distress syndrome. Chest, 1987, 93: 1032-1036

Luce JM, Montgomery B, Marks JD et al: Ineffectiveness of high-dose mehylprednisolone in preventing parenhymal lung injury and improving mortality in patients with septic shock. Am Rev Respir Dis, 1988, 138: 62-68

Cronin L, Cook DJ, Carlet J et al: Cortocosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and metaanalysis of the literature. Crit Care Med, 1995, 23: 1430-1439

Meduri GU, Headley AS, Golden E, et al: Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1998, 280: 159-165

Meduri et als: Prolonged methylprednisolone treatment suppresses systemic inflammation in patients with unresolving acute respiratory distress syndrome. Am J Respior Crit Care Med, 2002, 165:983-

Meduri et als: Evidence of biological efficacy for prolonged glucocorticoid treatment in patients with unresolving ARDS. Eur Respir. J, 2003, 42:57s

Lee et als: Low-dose steroid therapy at an early phase of postoperative acute respiratory distress syndrome. Ann Thor Surg, 2005, 79:405

ARDSNet LaSRS vizsgálat: a vizsgálat lezárult, a publikálás folyamatban van. Előzetes eredmények: Hudson, SCCM 34th Congress, Phoenix, Arizona, USA, 2005.

4.4.6.6. Antioxidánsok

Az oxigén-szabadgyökök valószínűleg fontos szerepet játszanak az ALI / ARDS pathomechanizmusában. ARDS-szel járó kórfolyamatokban a szöveti sérülésért egyrészt a túlzott szabadgyök termelődés, másrészt a szervezet antioxidáns tartalékainak kimerülése tehető felelőssé. Ennek alapján felvetődik annak a lehetősége, hogy exogén antioxidánsokkal az oxidatív károsodások kivédhetők.

A szeptikus állapotokban, valamint ARDS-ben leggyakrabban vizsgált antioxidáns az N-acetil-cisztein (NAC), mely közvetlenül semlegesít bizonyos szabadgyököket, valamint emeli az intracelluláris glutathion szintet. A vizsgálatok egymásnak ellentmondóak, a mortalitásra gyakorolt hatás nem jelentős.

Értékelés: Nem ajánlott Tanulmányok tudományos minősége: 2.o. Ajánlás: C

Irodalom:

Suter PM, Domenighetti G, Schaller MD, et al: N-acetylcysteine enhances recovery from acute lung injury in man. A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study. Chest 1994, 105: 190o194

Bernard GR, Wheeler AP, Arons MM, et al: A trial of antioxidants N-acetylcysteine and procysteine in ARDS. The Antioxidant in ARDS Study Group. Chest 1997, 112: 164o172

Domenighetti G, Suter PM, Schaller MD, et al: Treatment with N-acetylcysteine during acute respiratory distress syndrome: A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study. J Crit Care 1997, 12: 177o182

Chabot F, Mitchell JA, Gutteridge JM, et al: Reactive oxygen species in acute lung injury. Eur Respir J 1998, 11: 745o757

4.4.6.7. Prosztaciklin inhaláció

Az inhalációs PGI2 és PGE1 hatásai több tanulmány eredményei alapján hasonlatosak az inhalációs NO kezeléséhez.

Az inhalált prosztaciklin vizsgálatok eddigi eredménye:

a primer = pulmonalis ARDS eseteiben rontja az oxigenizációt,

a szekunder = extrapulmonalis ARDS eseteiben javítja az oxigenizációt.

Értékelés: nem kellően bizonyított hatásossága Tanulmányok tudományos minősége: 3.o. Ajánlás: D

Irodalom:

Walmrath D, Schneider T, Schermuly R, et al: Direct comparison of inhaled nitric oxide and aerosolized prostacyclin in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1996, 153: 991o996

Zwissler B, Kemming G, Habler O, et al: Inhaled prostacyclin (PGI2) versus inhaled nitric oxide in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1996,

154: 1671o1677

Domanighetti G. et als: Nebulized prostacyclin (PGI2) in acute respiratory distress syndrome: impact of primary (pulmonary injury) and secondary (extrapulmonary injury) disease on gas exchange response. Crit Care Med 2001, 29: 57-62

Meyer J, Theilmeier G, Van Aken H, et al: Inhaled prostaglandin E1 for treatment of acute lung injury in severe multiple organ failure. Anesth Analg 1998, 86: 753o758

4.4.6.8. Iv. prosztaciklin

A pulmonális hipertenzió az ARDS vezető hemodinamikai tünete, és a pulmonális hipertónia progressziója a kimenetel romlásával jár együtt.

A prosztaciklin és a PGE2 potens vasodilatátorok. Mivel vasodilatációs hatásaik nemcsak a tüdőkeringésben érvényesülnek, szisztémás hipotenzió lehet a kezelés mellékhatása.

Az iv. adott prosztaciklin kontrolált vizsgálatokban rontotta az oxigenizációt, nem változtatott a mortalitáson és szignifikánsan növelte a mellékhatások gyakoriságát (3, 4).

Értékelés: nem ajánlott Tanulmányok tudományos minősége: 1.o. o 3.o. Ajánlás: A

Irodalom:

Bone RC, Slotman G, Maunder R, et al: Randomized double-blind, multicenter study of prostaglandin E1 in patients with the adult respiratory distress syndrome. Prostaglandin E1 Study Group. Chest 1989, 96: 114o119

Radermacher P, Santak B, Wust HJ, et al: Prostacyclin for the treatment of pulmonary hypertension in the adult respiratory distress syndrome: Effects on pulmonary capillary pressure and ventilation-perfusion distributions. Anesthesiology 1990, 72: 238o244

Silverman HJ, Slotman G, Bone RC, et al: Effects of prostaglandin E1 on oxygen delivery and consumption in patients with the adult respiratory distress syndrome. Results from the prostaglandin E1 multicenter trial. The Prostaglandin E1 Study Group. Chest 1990,

98: 405o410

Abraham E, Baughman R, Fletcher E, et al: Liposomal prostaglandin E1 (TLC C-53) in acute respiratory distress syndrome: A controlled, randomized, double-blind, multicenter clinical trial. TLC C-53 ARDS Study Group. Crit Care Med 1999; 27: 1478o1485

4.4.6.9. Értágító kezelés

Bár a szisztémás vazodilatátorok használatával csökkenthető a pulmonális hipertenzió, de egyúttal szisztémás hipotenziót is okoznak. A nem-szelektív pulmonális vasodilatáció miatt az intrapulmonalis sönt növekedése révén ront(hat)ják az oxigenizációt.

Értékelés: nem ajánlott Tanulmányok minősítése: 2.o. o 4.o. Ajánlás: B

Irodalom

Sloane PJ, Gee MH, Gottlieb JE, et al: A multicenter registry of patients with acute respiratory distress syndrome. Physiology and outcome. Am Rev Respir Dis 1992, 146: 419o426

Giaid A, Saleh D: Reduced expression of endothelial nitric oxide synthase in the lungs of patients with pulmonary hypertension. N Engl J Med 1995, 333: 214o221

McIntyre RC Jr, Banerjee A, Agrafojo J, et al: Pulmonary hypertension in acute lung injury is due to impaired vasodilation with intact vascular contractility. J Surg Res 1995,

58: 765o770

4.4.6.10. Nem szteroid gyulladáscsökkentők, ketokonazol

A ketokonazol a tromboxán A2-szintetáz gátlása révén fejtheti ki hatását ARDS-ben. A tromboxan A2 potens pulmonális vasokonstriktor, valamint fokozza a trombocita és neutrofil aggregációt is. Szintézisét számos tanulmány magasnak találta ALI / ARDS-ben

Az ARDS-es betegeken végzett újabb, nagy esetszámú tanulmány nem igazolt javulást sem a túlélésben, sem a lélegeztetett napok számában, sem a légzésfunkcióban.

Értékelés: nem ajánlott Tanulmányok tudományos minősége: 1.o. o 2.o. Ajánlás: B

Irodalom:

Yu M, Tomasa G: A double-blind, prospective, randomized trial of ketoconazole, a thromboxane synthetase inhibitor, in the prophylaxis of the adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1993, 21: 1635o1642

Bernard GR, Wheeler AP, Russell JA, et al: The effects of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis. The Ibuprofen in Sepsis Study Group. N Engl J Med 1997, 336: 912o918

Goff CD, Corbin RS, Theiss SD, et al: Postinjury thromboxane receptor blockade ameliorates acute lung injury. Ann Thorac Surg 1997, 64: 826o829

The ARDS Network Authors for the ARDS Network. Ketoconazole for early treatment of Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A randomized controlled trial. JAMA, 2000;283:1995-2002.

4.4.6.11. Extrakorporális technikák

Többféle módszere van:

- arterio-venosus bypass révén az oxigenizáció javítása extracorporális membrán oxigenizációval (ECMO),

-a veno-venosus bypass a CO2 eltávolítására (EC-CO2 removal), -oxigenizáció intravénás eszköz segítségével (IVOX).

Főleg gyermekeken értek el kedvező eredményeket. Felnőtteknél való alkalmazása vitatott, konvencionális technikákkal befolyásolhatatlan ARDS esetén jön szóba, de csak nagy tapasztalattal rendelkező centrumokban. Korábbi PRCT-k nem tudták előnyös hatását igazolni, de újabb tanulmányok javasolják.

Értékelés: új tanulmányok kellenek. Hazánkban nem elérhető módszer. Az 1.o. o 2.o. tanulmányok nem támogatják az alkalmazását, de 4.o. tanulmányok javasolják. Ajánlás: B

Irodalom:

Zapol WM, Snider MT, Hill JD, et al: Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective study. JAMA 1979; 242: 2193o2196

Brunet F, Belghith M, Mira JP, et al: Extracorporeal carbon dioxide removal and low-frequency positive- pressure ventilation. Improvement in arterial oxygenation with reduction of risk of pulmonary barotrauma in patients with adult respiratory distress syndrome. Chest 1993, 104: 889o898

Morris AH, Wallace CJ, Menlove RL, et al: Randomized clinical trial of pressure-controlled inverse ratio ventilation and extracorporeal CO2 removal for adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 295o305

Kolla S, Awad SS, Rich PB, et al: Extracorporeal life support for 100 adult patients with severe respiratory failure. Ann Surg 1997, 226: 544o564

Lewandowski K, Rossaint R, Pappert D, et al: High survival rate in 122 ARDS patients managed according to a clinical algorithm including extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Med 1997, 23: 819o835

Peek GJ, Moore HM, Moore N, et al: Extracorporeal membrane oxygenation for adult respiratory failure. Chest 1997, 112: 759o764

Zwischenberger JB, Conrad SA, Alpard SK, et al: Percutaneous extracorporeal arteriovenous CO2 removal for severe respiratory failure. Ann Thorac Surg 1999, 68: 181o187

Frenckner et als: Extracorporeal respiratory support and minimally invasive ventilation in severe ARDS, Minerva Anesthesiol, 2002, 68: 381-386

Hemmila et als: acorporeal life support for severe acute respiratory distress sybdrome in adults. Ann Surg 2004, 240: 595-605

4.4.7. Adjuváns kezelés, monitorozás, ápolás

4.4.7.1. Szedálás

Célja:

a szorongás, kellemetlenség érzet, és az ezekből adódó nyugtalanság csökkentése;

a nyugtalanság, fájdalom esetén kialakuló, akár életet is veszélyeztető patofiziológiai reakciók megakadályozása,

gépi lélegeztetés esetén a respirátorral való együttműködést biztosítása,

fájdalomcsillapítás,

az oxigén felhasználás csökkentése,

tudat vigilitásának csökkentése,

amnézia,

a kardio-pulmonalis stabilitás fenntartása.

Mellékhatásai:

A szedálás általában megnyújtja a lélegeztetési időt.

Az immobilizáció miatti mellékhatások: izomatrófia, perifériás idegek kompressziós sérülése, mély vénás thrombosis, endokrin eltérések (melyek metabolikus komplikációkhoz vezetnek).

A hatóanyagok nem kívánt hatásai: kardiovaszkuláris depresszió, immunszuppressszió, bél motilitási zavar (opiátok).

Hatóanyag akkumuláció miatt elhúzódó kóma (barbiturátok, fentanil, hosszú hatású benzodiazepinek).

Addikció - megvonásos tünetek (opiátok, benzodiazepinek).

A stabilizáló és a vivő anyagok mellékhatásai: hiperozmoláris állapotok, haemolysis, laktát-acidosis, veseelégtelenség (propilén-glikol), allergiás reakció (sulfit), hypertrigliceridaemia.

A szedálás hatékonyságának és mélységének mérése:

Pontozó skálák: legalább huszonöt-féle értékelő skála ismert, de egyik skála sem teljesen kielégítőmérőeszköz. Nincsenek adatok arra nézve, hogy mennyire érzékenyek a szedálás változtatásának megítélésére. Legrégebbi és legelterjedtebb a Ramsay skála. Szisztematikus elemzés alapján a legjobbak:

-felnőtt betegek számára: a Ramsay-skála, a szedáció-agitáció-skála (SAS), a motoros aktivitást mérő (MAAS) skála. -gyermekek számára: a komfort skála.

Elektrofiziológiai paraméterek: A szedálás mélységének mérésére alkalmas objektív eszközök a technikai és az értékelési nehézségek miatt nem terjedtek el. Relaxált, mélyen szedált betegek monitorizálására az EEG power spektrumának medián (MEF)- és spectral edge frekvenciájának (SEF), burst suppression ratio-jának (BSR) és bispectralis indexének (BIS) használata látszik előnyösnek További vizsgálatok szükségesek ahhoz, hogy a szedálás mélységének széleskörű mérésére alkalmasak-e.

Adagolása:

Módok: folyamatos infúziós (perfúziós) technika, bólus intravénás, intramuscularis, enteralis, inhalációs.

A folyamatos infúziós szedálás inkább megnyújtja a lélegeztetési időt, mint az intermittáló bolus szedálás.

Súlyos állapotú betegek szedálására gyakran választott módszer a rövid felezési idejűszerek folyamatos, titrált adagolása, mellyel elkerülhetők a felébredések és mély bealtatások. Súlyos kórállapotok kivételével elvárás, hogy a beteg szedálás mellett ébreszthető és kooperáló legyen.

Súlyos ARDS-ben, kontrollált, és nem-konvencionális lélegeztetési módozatok (hasrafordított testhelyzetű, fordított I:E arányú, nagy-frekvenciájú, folyadékfeltöltéses lélegeztetés, stb.) esetén mély szedálás alkalmazható.

ALI-ban, enyhébb formában jelentkező ARDS-ben, különösen asszisztált módozatú lélegeztetés alkalmazásakor legfeljebb felületes szedálás javallt.

Kevésbé súlyos állapotokban, tartósabb szedálás esetén közepes, vagy hosszú hatású szereket alkalmazzunk bólus iv. vagy im, esetleg enterális úton.

A szer és a technika megválasztása függ a szedálás várható hosszától, a szedálás kívánt mélységétől, a kísérő betegségektől, a beteg állapotától is.

A STOP vizsgálat igazolta, hogy folyamatos, mély, analgetikummal kiegészített midazolam vagy propofol szedálásból a napi egyszeri felengedés szignifikánsan csökkentette a lélegeztetési napok, az intenzív osztályos tartózkodás és az alkalmazott diagnosztikus tesztek számát, anélkül, hogy a szövődmények számát növelte volna.

Alkalmazott szerek:

- propofol

- benzidazepinek: midazolam, lorazepam, diazepam

- ketamin

- alfa-2-agonisták: klonidin (ígéretes új szer a dexmedetomidin)

- fenotiazinok: klórpromazin, prometazin

- butirofenonok: haloperidol, droperidol

- klometiazol

- kombinációban adott opioidok: morfin, fentanil, szufentanil, alfentanil.

Ma már ritkábban alkalmazunk barbituratokat. Speciális esetekben használhatunk inhalációs anesztetikumokat (izofluran).

A propofol és a midazolam összehasonlítása: a propofol ugyanolyan hatásos, vagy hatásosabb szedálást, és a vizsgálatok többsége szerint gyorsabb extubálást biztosít, bár ez nem jár együtt rövidebb intenzív osztályos tartózkodási idővel. Ugyanakkor gyakoribb a hipotenzió és magasabb a gyógyszerköltség.

Értékelés: mérlegelés és monitorozás nélküli rutinszerű alkalmazása nem ajánlott A tanulmányok minősége: 2.o. - 5.o. Ajánlás: C

Irodalom:

1. LaVone E, Simmons BA et al.: Assessing sedation during intensive care unit mechanical ventilation with the Bispectral Index and Sedation-agitation Scale. Crit Care Med 1999,

27: 1499-504

De Jonghe B, Cook D et al.: Using and understanding sedation scoring systems: a systemic review. Intensive Care Med 2000, 26: 275-85

Kress JP, Pohlman AS et al.: Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000, 342: 1471-7

Ostermann ME, Keenan SP et al.: Sedation in the intensive care unit: a systematic review. JAMA 2000, 283: 1451-9

Hall RI, Sandham D et al.: Propofol vs midazolam for ICU sedation: a Canadian multicenter randomized trial. Chest 2001, 119: 1151-9

4.4.7.2. Analgetikumok alkalmazása

A fájdalmat szomatikus és vegetatív idegrendszeri válaszreakciókból mérhetjük. Betegek beszámolói alapján a respiráltatás periódusát jellemzi a fájdalom. A felszínes szedálás követelménye az analgetikummal való kiegészítés. A hosszú hatású, illetve a kumulálodó opiátok adását légzésdeprimáló hatásuk miatt a leszoktatás fázisa előtt kellő időben meg kell szüntetni (szükség esetén rövid hatástartamú, nem kumulálódó szerekre térünk át). A rövidhatású opiátok késői légzésdeprimáló hatása klinikailag nem jelentős. Az alfa-2-mimetikumok analgetikus hatással is bírnak, illetve jól potenciálják az opioidok hatásait.

Értékelés: csak speciális indikáció esetén alkalmazandó A tanulmányok minősége: 3.o. Ajánlás: D

Irodalom: Prause A, Wappler F et al.: Respiratory depression under long-term sedation with sufentanyl, midazolam and clonidine has no clinical significance. Intensive Care Med 2000, 26: 1454-61

4.4.7.3. Izomrelaxatio használata

A szövődmények miatt csak a legszükségesebb ideig és folyamatos adagolás esetén neuromuscularis blokád ellenőrzésével ajánlott.

Indikációk:

- Súlyos ARDS-ben, a mellkasfali compliance jelentős csökkenésekor izom-relaxatio szükséges lehet. Rövid távú oxigenizáció javulást igazoltak limiltált idejű (48 óra) alkalmazásával.

- Közepesen súlyos és enyhébb esetekben csak egyes beavatkozásokhoz javasolt az izomrelaxáns adása.

Értékelés: súlyos esetekben alkalmazható, de tartós adása nem javasolt A tanulmányok minősége: 1.o. - 5 o. Ajánlás: B

Irodalom:

Conti G, Vilardi V et al.: Paralysis has no effect on chest wall and respiratory system mechanics of mechanically ventilated, sedated patients. Intensive Care Med 1995, 21: 808-12

Slutsky A: Consensus conference on mechanical ventilation. Intensive Care Med 1994,

20: 64-79

Gainnier et als: Effect of neuromuscular blocking agents on gas exchange in patients presenting with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med, 2004, 32:113-

4.4.7.4. Táplálás

Táplálási ajánlások:

Az korai adekvát enteralis táplálás o ha azt a beteg tolerálja - csökkenti a pneumoniák és a többszervi diszfunkció (MODS, MOF) gyakoriságát, a letalitást.

A táplálásnak szerény hatása van a letalitásra, de gyorsabban gyógyulnak a betegek, rövidebb a kórházban töltött idejük, olcsóbb az összköltség.

Az enteralis táplálás (amennyiben végezhető) előnyben részesítendő a parenteralissal szemben.

Az immuntáplálásnak a hatásossága ellentmondásos, további vizsgálatokra van szükség.

A parenteralis táplálás 10-14 napos táplákozási képtelenség esetén igazoltan hatékony 7-10 nap közötti időtartamnál kétséges.

Egy nagyobb esetszámú vizsgálat előnyösnek találta az eikozapentaénsav és a gamma-linolénsav kiegészítést az ARDS kimenetelére.

Értékelés:

A korai enterális táplálás javasolt.

Az eikozapentaén sav és a gamma-linolén sav kiegészítés javasolt.

Az immun táplálással kapcsolatban további vizsgálatokra van szükség. A tanulmányok minősége: 1.o. o 3. o. Ajánlás: B

Irodalom:

Round table conference on metabolic support of critically ill patients. Intensive Care Med 1994, 20: 298-299

Gadek et als: Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome, Crit Care Med, 1999, 27: 1409-1420

Pacht et als: Enteral nutrition with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid and antioxidants reduces alveolar inflammatory mediators and protein influx in patients with respiratory distress syndrome. Crit Care Med, 2003, 31:491-500

4.4.7.5. Volumen terápia

Nincs egységes állásfoglalás, hogy milyen volumenpótlást alkalmazzunk ALI/ARDS esetén.

Alapvető elv, hogy a hemodinamikai stabilitás megőrzése érdekében minden körülmény között biztosítani kell az adekvát preloadot és az adekvát intravazális volumen viszonyokat. Ehhez a megfelelő monitorozás elengedhetetlen (Lásd a monitorozásról szóló szakmai irányelvet).

Megnehezíti a folyadékpótlás végzését, hogy nagy adag krisztalloid o hajlamosító tényezők esetén o önmagában is hozzájárulhat az ARDS kialakulásához, illetve, hogy a tüdővaszkulatúra permeabilitás fokozódása miatt a beadott kolloidok is elhagyják az érpályát és súlyosbíthatják a pulmonális oedémát.

Retrospektiv illetve kis számú betegen végzett prospektiv megfigyelések az EVLW csökkentése kapcsán a túlélés javulásáról számoltak be. Folyamatban van az ARDSNet FACTT elnevezésű nagy esetszámú prospektív vizsgálata

ltalánosan az fogadható el, hogy annyi folyadékot adjunk, amivel adekvát preloadot lehet fenntartani (ami pl. GEDV, ITBV monitorozással követhető) úgy, hogy a tüdő víztartalma minimális legyen (EVLW monitorozás). Folyadékpótlásra inkább kolloidot adjunk, a szérum ozmolaritás függvényében. Az anaemiát, a DO2 optimalizálása érdekében, érdemes 30%-os hematokrit értékig korrigálni.

Értékelés: a folyadéktúltöltés kerülendő, és a stabil hemodinamikát még biztosító folyadékmegszorítás javasolható. A tanulmányok minősége: 2.o. o 4. o Ajánlás: B

Irodalom:

Schuller D, Mitchell JP, Calandrino FS et al: Fluid balance during pulmonary oedema. Is fluid gain a marker or a cause of poor outcome? Chest, 1991, 100: 1068-1075

Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS et al: Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterizattion. Am Rev Respir Dis, 1992, 145: 990-998

American Society of Anaesthesiologists task force on blood component therapy: Practice guidelines for blood component therapy. Anaesthesiology 1996, 84: 732-74

Boldt J.: Volume therapy in the critically ill. Is there a difference? Int Care Med 1998, 24: 28-36

Schierhut G., Roberts I.: Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomized trials. BMJ 1998, 316: 961-964

ARDSNet FACTT vizsgálata: www.ardsnet.org/factt.php

4.4.8. Monitorozás

Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium 2001. évi szakmai irányelvében tárgyalja a kötelező és az ajánlott monitorozási eljárásokat ALI / ARDS esetén.

Kiemeljük, hogy az akut légzési elégtelen betegeknél a gyakori vérgáz vizsgálatok és a hemodinamika szoros monitorozási igénye miatt az artériás kanül behelyezése és az invazív vérnyomásmérés kötelező.

Az akut légzési elégtelenség súlyos formájánál, és hemodinamikai labilitás esetén az invazív hemodinamikai monitorozás kötelező. Míg korábban a Swan-Ganz katéter volt a monitorozás általános módja (még az ARDS kritériumai közé is bekerült az így mért éknyomás értéke), a pulmonális katéterről szerzett újabb adatok és a volumetriás mérési lehetőségek birtokában jelentősége egyre csökken. Helyét a transzpulmonális perctérfogat mérés és a mellkasi folyadékterek térfogatait is megadó egyéb módszerek foglalják el.

Az ALI / ARDS kezelésnek követésében kiemelt fontosságú vérgázvizsgálat végzésének indikációi az alábbiakban definiálhatók:

a napi 1-2 alkalommal végzett ellenőrző mérések mellett

változás a beteg respirációs státuszában,

változtatás a respiráltatási paraméterekben,

változás a keringési paraméterekben,

friss anyagcserezavarra utaló jel alakul ki.

Értékelés: kötelező, de változik a paraméterek jelentősége A klinikai vizsgálatok minősége: 1. o. - 5 .o. Ajánlás: B

Irodalom:

International Task Force on Safety in the Intensive Care Unit: International standards for safety in the intensive care unit. Intensive Care Med 1993, 19: 178-181

Slutsky AS: Consensus conference on mechanical ventilation. Intensive Care Med 1994,

20: 64-79

Task Force of the ESICM: Guidelines for the utilisation of intensive care units. Intensive Care Med 1994, 20: 163-164

Marini JJ, Evans TW: Round table conference: acute lung injury. Intensive Care Med 1998, 24: 878-883

NM 21/1998 rendelet: Népjóléti Közlöny: 1998. évfolyam 1557.-1559. oldal

Richards et als: Early use of the pulmonary artery catheter and outcomes in patients with shock and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA, 2003, 290: 2732-4

Ferguson et als: High values of pulmonary artery wedge pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med, 2002, 28: 1073

4.4.9. Mellkas rtg-felvétel és mellkasi CT

A mellkas rtg szerepel az ALI / ARDS diagnosztikus kritériumai között, de alapvető szerepe van az ALI / ARDS követésében is.

Nagy a szórás még szakemberek között is egy adott rtg kép, különösen a pulmonális oedema súlyosságának megítélésében.

A radiológiai kép erősen függ a lélegeztetési paraméterektől és a légzési fázistól.

A CT kép további információkat adhat az ALI / ARDS súlyosságáról és segíthet az optimális lélegeztetési paraméterek beállításában.

Értékelés:a mellkas rtg kötelező, a CT indokolt esetekben javasolt A tanulmányok minősége: 3. o o 4. o. Ajánlás: D

Irodalom:

Gattinoni L, Pelosi P, Suter P et al: Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease o different syndromes? Am J Respir Crit Care Med 1998, 158: 3-11

Goodman LR, Fumagalli R, Tagliabue P et al: Adult respiratory distress syndome due to pulmonary and extrapulmonary causes: CT, clinical and functional correlations. Radiology, 1999, 213: 545-552

Meade MO, Cook RJ, Guyatt GH et al: Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000, 161: 85-90

Puybasset L, Rouby JJ, et al: Regional distribution of gas and tissue in acute respiratory distress syndrome I Consequences for lung morphology, II.Physiological correlations and definition of an ARDS severity score, III. Consequences for the effects of positive end-expiratory pressure. Intensive Care Med 2000, 26: 857-869, 1046-1056, 1215-1227

Desai SR, Wells AU, Suntharalingam G et al: : Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary injury: a comparative CT study. Radiology 2001, 218: 689-693

4.4.10. Nosocomialis infekciók, mikrobiológiai monitorozás

A tartós lélegeztetést gyakran kíséri nosocomialis pneumonia, amit lélegeztetéssel társuló pneumoniának (Ventilator Associated Pneumonia = VAP) nevezünk. A nem pneumonia miatt végzett lélegeztetésnek viszonylag gyakori szövődménye a VAP: napjainkban 30-40 %. Kialakulási valószínűsége az intubálást követő első héten a leggyakoribb (legalább 3% / nap), ezt követően csökken.

Hajlamosító tényezők:

aspiráció

neurológiai betegségek

izomrelaxánsok használata

nazogasztrikus szonda alkalmazása

enterális táplálás

a gyomor pH-t növelő gyógyszerek alkalmazása.

A VAP diagnózisa: Törekedni kell - akár invazív eszközök bevonásával is - a minél gyorsabb, pontos klinikai és mikrobiológiai diagnózis felállítására. A diagnosztika eszközei:

mellkas RTG (esetleg CT): ALI/ARDS esetén indokolt a naponta végzett mellkas RTG felvétel (infiltrátumok megjelenése és lokalizációja, ARDS, ill. pneumónia súlyosságának és progressziójának megítélése, mellkasi folyadékgyülem, ill. PTX észlelése, stb.). Az eredmény azonban VAP irányában nem elég specifikus, hiszen egy új infiltrátum megjelenésének számos egyéb oka is lehet. A mellkas CT érzékenyebb módszer a parenchyma változások és a folyadékgyülemek kimutatására, elvégzésének azonban nincs bizonyított előnye az egyszerű mellkas RTG-el összehasonlítva.

Értékelés: javasolt A tanulmányok minősége: 3. o o 4. o. Ajánlás: E

• hemokultúra: Nem érzékeny és nem specifikus a VAP diagnózisára. A súlyos pneumóniák csupán egyharmadában várható releváns tenyésztési eredmény.

Értékelés: javasolt A tanulmányok minősége: 3. o o 4. o. Ajánlás: E

• thoracocentesis: Ritkán társul a pneumóniához nagyobb folyadékgyülem. 10 mm-nél vastagabb mellkasi folyadék esetén érdemes az üledéket megfesteni és tenyésztést végezni.

Értékelés: javasolt A tanulmányok minősége: 3. o o 4. o. Ajánlás: E

• trachea aspirátum: Szenzitív, de nem eléggé specifikus módszer. Respiráltatott betegek szűrése céljából érdemes hetente kétszer a trachea aspirátumot tenyészteni. Pneumónia gyanú esetén, a pozitív lelet visszaérkezéséig célszerű akár naponta tenyésztést végezni. A bakteriális tenyésztést ki kell egészíteni Gram-festéssel és gombatenyésztéssel is. A kolonizáció elkülönítésében segít a kvantitatív tenyésztés.

Értékelés: javasolt A tanulmányok minősége: 2. o o 4. o. Ajánlás: C

• bronchoscopia: Kritikus állapotú betegeknél a bronchoscópiának egyértelmű szerepe csak a nehéz intubálásnál, vagy felmerülő légúti obstrukció (tumor, idegen test, nyákdugó, vérrög) esetén van. Az endotrachealis tubuson át végzett bronchoscópiának akár életveszélyes szövődményei is lehetnek (súlyos hipoxia, PTX, ritmuszavarok) ezért a beavatkozás megkezdése előtt a lélegeztetési paramétereket át kell állítani (FiO2, LF növelés, TV csökkentés) és a beteget fokozottan kell monitorozni. Indikációja elsősorban speciális mintavételek végzése.

Értékelés: javasolt A tanulmányok minősége: 2. o o 3. o. Ajánlás: C

• bronchoalveolaris lavage: Elvégezhető vakon vagy bronchoscóp segítségével. Diagnosztikus értéke elsősorban a védett mintának van, ha kvantitatív tenyésztéssel nagyobb, mint 104 cfu/ml értéket kapunk.

Értékelés: javasolt A tanulmányok minősége: 2. o o 3. o. Ajánlás: C

• védett hörgőkefés alsó légúti mintavétel: Az empirikusan elkezdett antibiotikus kezelésre nem reagáló VAP esetén a védett alsó légúti mintavétel alapján módosított terápia szignifikánsan csökkenti a mortalitást és az antibiotikum felhasználást, összehasonlítva egyéb technikákkal elvégezhető vakon vagy bronchoscóp segítségével. Diagnosztikus értéke elsősorban a védett mintának van, ha kvantitatív tenyésztéssel nagyobb, mint 104 cfu/ml értéket kapunk.

Értékelés: javasolt A tanulmányok minősége: 2. o o 3. o. Ajánlás: B

• szerológiai tesztek: ALI / ARDS esetén nincs specifikus laboratóriumi (CRP?, PCT?) ill. szerológiai teszt, mely egyértelműen jelezné pneumonia kialakulását és segítené a hatékony terápia beállítását (kiv.: Legionella vizelet antigén teszt).

Értékelés: nem javasolt A tanulmányok minősége: 3. o o 4. o. Ajánlás: E

A VAP kezelése:

VAP megalapozott gyanúja esetén - a feltételezett kórokozó szerint - azonnal súlyos alsó légúti fertőzésnek megfelelő antibiotikus kezelést kell beállítani. Javasolt szerek az alábbiak:

Az empírikus terápia indításánál figyelembe kell venni az osztály saját nosocomialis baktérium flóráját

Ismert kórokozó esetén a MIC érték figyelembe vételével a legbiztosabban ható és a tüdőszövetben jól dúsuló antibiotikumot/antibiotikum kombinációt kell választani.

A hatékony empírikus antibiotikus kezelés szignifikánsan javítja a túlélést.

A betegnél nincs multirezisztens kórokozót	Ceftriaxon vagy
valószínűsítő tényező	légúti kinolon vagy
és	ampicillin/szulbaktám vagy
korai kezdetű a pneumonia	ertapenem
A pneumonia késői kezdetű	Cefepim / ceftazidim vagy
vagy	imipenem / meropenem vagy
multirezisztens kórokozót valószínűsítő	piperacillin-tazobaktám vagy
tényező áll fenn	ciprofloxacin / levofloxacin vagy

A VAP megelőzése, az infekció kontroll szabályai: A respiráltatásra szoruló betegek hatásos infekció kontroljának egyesíteni kell a megfelelőkórházhigiénés munkát, a rendszeresen végzett nosocomiális surveillance-t és a hatékony antibiotikum politikát.

A VAP megelőzésének lehetőségei:

Beavatkozás	Ajánlás
Intubálás (oralis vs nasalis)	Oralis
Légzőkör cseréjének gyakorisága	Csak akkor, ha szennyeződik
Párásítás	A HMEF olcsóbb és kevesebb is a VAP
HMFE filterek cseréjének gyakorisága	Hetente
Szívó rendszer	Lehet nyílt és zárt is
A zárt szívó cseréjének gyakorisága	Csak akkor, ha szennyeződik
Subglotticus váladékszívás	Ajánlott
Mellkasi fizioterápia	Bizonytalan a haszna
Tracheostoma időzítése (korai vs késői)	Bizonytalan, talán azonos a VAP
Kinetikus ágy, rotációs kezelés	Ajánlott
Félig ülő helyzet vs laposan fekvő helyzet	Félig ülő helyzet ajánlott (45°)
Hason fekvő vs hanyatt fekvő testhelyzet	Hason fekvő testhelyzet előnyös, de nehézkes
Ulcus profilaxis	Kis rizikó esetén nem kell Nagy rizikó esetén szukralfátot lehet adni
Antibotikum profilaxis	Lokális antibiotikum magában nem ajánlott A kombinált szisztémás + lokális antibotikum profilaxis hatásos, de rontja a rezisztenciát
Enteralis táplálás	Vékony enterális szonda nem ajánlott Metoklopramid nem ajánlott A tápszer savanyítása nem ajánlott
Intermittáló táplálás vs folyamatos táplálás	Folyamatos

A főbb respiráltatásra vonatkozó általános szabályok:

• ALI/ARDS esetén fokozottan be kell tartani a kórházhigiéne szabályait (sajnálatos módon ez idáig nincs kidolgozva higiénés szabályzat a szeptikus betegek ápolására). A biztonságosabb gyógyulás érdekében érvényesíteni kell az egy beteg o egy nővér elvet.

Értékelés: a mikrobiológiai monitorozás kötelező, de a leghatékonyabb módszerek és azok időzítésének meghatározása még további vizsgálatokat indokol

A tanulmányok minősége: 1.o. o 2. o. o 3. o. o 4. o. Ajánlások: A, B

Irodalom:

Verwaest C., Verhaegen J., et al.: Randomized, controlled trials of selective digestive decontamination in 600 mechanically ventilated patients in a multidisciplinary intensive care unit. Crit Care Med 1997, 25: 63-71

Kirtland SH., Corley DE., et al.: The diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria. Chest 1997, 112: 445-57

Fagon JY., Chastre J., et al.: Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trail. Ann Int Med 2000, 132: 621-30

Markowich P., Wolff M., et al.: Multicenter prospective study of ventilator-associated pneumonia during acute respiratory distress syndrome. Incidence, prognosis, and risk factors. ARDS Study Group. Am J Respir Crit Care Med 2000, 161: 1942-8

Collard et als: Prevention of ventilator-associated pneumonia: an evidence-based systematic review, Ann Intern Med, 2003, 138:494

Dodek et als: Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia, Ann Intern Med, 2004, 141:305

Neff: CD and HICPAC release updated guidelines on the prevention of health-care associated pneumonia, American Family Physician, 2004, 70:596

ATS: Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia, Am J Respir Crit Care Med, 2005,

171:388

4.4.11. Fizioterápia

Kellő bizonyíték van a fizioterápia alábbi hatásairól:

A pulmonális komplikációk megelőzésére előnyös pl. a rotációs kezelés.

Lobaris atelectasiát megold(hat)ja.

A hason fekvő helyzet többnyire előnyös az oxigenizációra.

Egyoldali tüdőbetegségben az érintett tüdőnek kell felül lennie.

A hemodinamikát monitorozni kell kezelés közben.

A preoxigenálás, a szedálás és a megnyugtatás csökkenti a fizioterápia kedvezőtlen hatásait.

Nincs bizonyíték az alábbi hatásokról:

A rutin fizioterápia kivédi pulmonalis komplikációkat.

A fizoterápia általában segít megoldani a lélegeztett betegek pulmonalis komplikációit.

A fizioterápia segíti a leszoktatást, rövidíti az ITO kezelést, csökkenti a mortalitást.

A testhelyzet változtatás, a perkusszió, a vibrációs kezelés, a leszívás és a mobilizálás hatékony módszerek.

A végtagi torna megelőzi a kontraktúrákat és javítja az izomerőt.

Relatív kontraindikációk:

hemodinamikai instabilitás, jelentős vazopresszor igény,

sorozat bordatörés, instabil mellkas, haemothorax, jelentősebb bronchopleuralis fistula,

magas PEEP és FiO2 függőség (gyors deszaturálódás),

koponyaűri nyomásfokozódás.

Értékelés: számos eljárás hatásossága nem bizonyított, további vizsgálatokra van szükség A tanulmányok minősége: 2.o. o 4. o. Ajánlás: C, D

Irodalom

Raoof S. et al: Effect of combined kinetic therapy and percussion therapy on the resolution of atelectasis in critically ill patients. Chest 1999, 115: 1658-1666

Stiller: Physiotherapy in the intensive care: towards an evidence based practice. Chest 2000, 118: 1801-1813

4.5. polási szabályok

A lélegeztetett beteg magát ellátni képtelen, kiszolgáltatott helyzete miatt, valamint a kommunikációs nehézségek (szedáltság, zavartság, a beszéd hiánya) okán, a helyes ápolás elengedhetetlen a beteg gyógyulása szempontjából. Az ápolás célja a beteg sorsának könnyítése, és az állapotából adódó szövődmények (fertőzések, felfekvések, lelki bántalmak stb.) megelőzése.

Fontosabb, a lélegeztetéshez kapcsolódó elvek:

Tartós lélegeztetést csak intenzív osztályra tervezett megfelelően felszerelt ágyon lehet végezni.

A betegeket félülő helyzetben lélegeztessük, és amennyire a beteg állapota engedi, a mobilizálást, a végtag fizióterápiát, az oldalra fordítást, felültetést, kiültetést mielőbb el kell kezdni

Pszichés vezetés, lélek-ápolás

Ha az feltétlenül nem indokolt, a beteget ne altassuk, szedálását optimalizáljuk, lehetőleg a Ramsay-score szerint.

Az altatott / szedált beteg is hall, ezért beszélni kell hozzá, és minden beavatkozást (fizikális vizsgálat, injekció beadás, mosdatás, stb.) annak végzése előtt közölni kell vele.

Az ágyak körül teljes izoláltságot nyújtó függönyöket kell felszerelni, és minden, a beteg szemérmét, emberi méltóságát sérteni képes beavatkozást e mögött kell végezni.

A leszoktatási, ébresztési szakban mindig legyen nővér az éber beteg mellett, hiszen az intubált állapot miatt a beteg nem képes szólni, ha segítségre van szüksége.

Amíg a beteg nem képes érthetően beszélni, gondoskodni kell képtábláról, betűtábláról, vagy íróeszközről a jobb megérthetőség céljából.

A leszoktatási szakban gondoskodjunk a beteg környezetének ingergazdagságáról pl: TV, fülhallgatós rádió, családi képek bevitelével a kórterembe.

Értékelés: a szabályok betartása ajánlott A tanulmányok minősitése: 4.o. o 5.o. Ajánlás: D

Irodalom:

International Task Force on Safety in the Intensive Care Unit: International standards for safety in the intensive care unit. Intensive Care Med 1993, 19: 178-181

Slutsky AS: Consensus conference on mechanical ventilation. Intensive Care Med 1994,

20: 64-79

Task Force of the ESICM: Guidelines for the utilisation of intensive care units. Intensive Care Med 1994, 20: 163-164

American Thoracic Society: Hospital-acquired pneumoniae in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventative strategies. A Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 1995, 153: 1711-1725

4.6. Lélegeztetett beteg szállítása

Jelentősége, célja: A lélegeztetett beteget szükség esetén ki kell mozdítani abból a biztonságos közegből, amit a sürgősségi és az intenzív osztály jelent. A beteg biztonságát azonban az így adódó körülmények között is biztosítani kell. Ezt a célt szolgálja egy egységes szállítási protokoll kidolgozása.

Főbb szempontok:

Szállíthatóság megítélése, ill. a haszon versus kockázat mérlegelése.

Személyi-tárgyi feltételek megszervezése (lásd a bevezető részben).

Speciális, a lélegeztetéssel összefüggő szempontok:

Biztosítani kell a biztonságos, folyamatos lélegeztetést:

-Manuális -mindig 100% O2-vel

-Mapleson o C rendszerrel vagy Ambu-ballonnal PEEP szeleppel

-8-10 L/perces O2-gázáramlással

-a palackban lévő O2 mennyiség becslése a palack nyomása alapján

-Gépi:

-transport ventilátorral, a beteg PEEP és FiO2 igényének megfelelően

Fenn kell tartani a szállítás, illetve a vizsgálatok alatt is a megkezdett életmentő, a beteg stabilizációját biztosító gyógyszerek adagolását. Az összes egyéb terápiát a szállítás idejére fel kell függeszteni.

Fel kell készülni a beteg hirtelen állapotromlására (tubus kicsúszás, keringés összeomlás, stb.). Ennek időbeni észrevételére elengedhetetlen a megfelelő szintű monitorozás (transzport monitor EKG, oxigén szaturáció és vérnyomásmérési lehetőségekkel). A személyi és a tárgyi feltételeknek biztosítani kell az esetleges reanimáció azonnali elkezdését.

Értékelés: a megfelelő módszerek alkalmazása ajánlott A tanulmányok minősitése: 3.o. o 5.o. Ajánlás: D

Irodalom: Flabouris A., Seppelt I.: Optimal interhospital transport systems for the critically ill. In: Yearbook of intensive care and emergency medicine 2001 (ed: Vincent J.L., Springer,) 647-

660. o.

5. INTENZÁV OSZTLYRÎL VALÎ ELBOCSTS, REHABILITCIÎ, HOSSZÓ TVÓ TÓLÉLÉS, ÉLETMINŐSÉG

Az intenzív osztályról való elbocsátás elvei azonosak a más betegségek miatt kezelteknél alkalmazott kritériumokkal. Az elbocsáthatóság főbb meghatározói:

A beteg élettani funkciói - ALI / ARDS esetén kiemelten a légzőrendszer állapota - jelentősen javultak, a javulás stabil.

A beteg már nem igényel olyan monitorozást és kezelést, ami csak az intenzív osztályon alkalmazható.

A beteg ellátási igényei nem haladják meg a fogadó osztály lehetőségeit.

A további intenzív osztályos kezeléstől nem várható a beteg állapotának javulása, az esetleg fennálló kóros eltérések véglegesek.

Az elhelyezés irányát az alapbetegség, a légzőrendszeri státusz és a fogadásnál szóba jövőosztályok ellátási lehetőségei alapján egyénileg kell meghatározni

A hosszú távú túlélést bizonyítottan befolyásoló tényezők:

extrapulmonalis / pulmonalis ok,

kor,

társbetegségek,

a betegség súlyossága.

Az ARDS túlélőinek életminősége többnyire csökkent (fizikai állapot, fájdalmak, vitalitás, társadalmi szerep, érzelmi élet, aktivitás), kellő rehabilitációval azonban fél-egy év alatt visszanyerhetik akár teljes munkaképességüket. A gyermekek esélyei a teljes felépülésre jobbak.

Értékelés: további vizsgálatok kellenek A tanulmányok minősége: 3. o. o 4. o. Ajánlás: D

Irodalom:

Cooper AB, Ferguson ND, Hanly PJ et al: Long-term follow-up of survivors of acute lung injury: lack of effect of a ventilatory strategy to prevent barotrauma. Crit Care Med 1999, 27: 2616-2621

Davidson TA, Caldwell ES, Curtis JR., et al: Reduced quality of life in survivors of acute respiratory distress syndrome compared with critically ill control patients. JAMA 1999,

281: 354-360

Hopkins RO, Weaver LK, Pope D,. et al: Neuropsychological sequalae and inpared health status in survivors of severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999, 160: 50-56

Davidson T, Gordon D, Rubenfeld ES, Caldwell LD, Hudson LD, Steinberg KP. The effect of Acute Respiratory Distress Syndrome on long-term survival. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:1838o1842.

ACCCM: Guidelines for ICU admission, discharge and triage. Crit Care Med, 1999, 27: 633-638

Angus DC, Musthafa AA, Clermont G et al: Quality-adjusted survival in the first year after acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 13891394

Ben-Abraham et als: Long-term assessment of pulmonary function tests in pediatric survivors of acute respiratory distress syndrome. Med Sci Monit, 2002, 8:CR153

Herridge et als. One-year outcomes in survivors of acute respiratory distress syndrome, N Engl J Med, 2003, 348:683-

Combes et als: Morbidity, mortality and quality-of-life outcomes of patients requiring > or = 14 days of mechanical ventilation, Crit are Med, 2003, 31:1373

Neff et als: Long-term assessment of lung function in survivors of severe ARDS, Chest, 2003, 123:845

Kapfhammer et als: Posttraumatic stress disorder and health-related quality of life in long-term survivors of acute respiratory diostress syndrome. Am J Psychiatry, 2004,

161:45

Hopkins et als: Two-year cognitive, emotional and quality-of-life outcomes in acute respiratory distress syndrom. Am J Respir Crit Care Med, 2004, 171:340-

Heyland et als: Survivors of acute respiratory distress syndrome: relationship between pulmonary dysfunction and long-term health-related quality-of-life. Crit Care Med, 2005, 33:1549-

FÜGGELÉK

1. függelék: Az irodalmi adatok osztályozása

Bizonyítékok osztályozása:1.osztályú bizonyíték: A klinikai tanulmányok arany stantardja: prospektív, randomizált, lehetőleg multicentrikus, kontrollált tanulmány (PRCT). 2.o.: Kis betegszámon végzett PRCT, ahol az eredmény kérdéses. 3.o.: Nem randomizált, retrospektív, vagy kohort tanulmány 4.o.: Az u.n. áttekintő (review) közlemény, szerkesztői írás, eset ismertetés 5.o.: Publikált vélemény, tankönyvi állítás, vagy hivatalos közlemény.

Ajánlási fokozatok:

A. Tudományos bizonyítékok alapján meggyőzően alátámasztható (két vagy több 1.osztályú vizsgálat)

B. Jóváhagyható a bizonyítékok alapján (egy 1.osztályú tanulmány)

C. A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján javasolható, és szakértők támogatását is élvezi (csak 2. osztályú tanulmányok)

D. Nincs elegendő tudományos bizonyíték, de a szakértők széleskörűtámogatását élvezi (3. osztályú adatok)

E. Bizonyítékok hiánya (Csak 4. - 5.osztályú publikációk) 2. függelék: Az ALI / ARDS kezelésére vonatkozó szakmai irányelv elemeinek kiértékeléséhez, auditáláshoz használt / használandó paraméterek, indikátorok

A jelen szakmai irányelv auditálásának fogalma: Az ALI / ARDS betegek kezelésével kapcsolatos orvosi, ápolói és egyéb ellátási tevékenységek, beavatkozások, ráfordítás, kimenetel és a beteg életminőségének szervezett, kritikai elemzése.

Jelentősége, célja:ltalánosságban, az audit eredményeképp merül fel az a kérdés amire a klinikai kutatás megadja a választ, ami a klinikai gyakorlat bizonyítékául szolgál ("evidence based medicine").Az audit további célja, hogy visszajelzést adjon arról, hogy az evidence based medicine által javasolt kezelést, vagy monitorozási eljárást valóban megkapta-e a beteg. Az "ALI/ARDS audit" célja, minden lélegeztetett betegről információval szolgáljon, és így felmérhető legyen, hogy az ebben a dokumentumban megfogalmazott, többnyire bizonyítékokra épülő irányelvek mennyire hatékonyak, mennyire épültek be a mindennapi gyakorlatba.

Az auditálás módszere:Az audit négy részből áll: - demográfiai,

- kimenetel,

-kezelés,

-szövődmény audit. Az adatgyűjtés a beteg kórházi tartózkodása alatt, értelemszerűen, folyamatos, és átfedés van a rutin állapotkövetés, és a "ALI / ARDS audit" között: a beteg általános állapotának, szervfunkcióinak napi nyomon követése, dokumentálása továbbra is a dekurzusokban történik, a napi "Lung Injury Score" (LIS), és egyéb respirációs paraméterek feltűntetésével együtt. Ezzel egy időben az audit megfelelő (naponta vezetendő) részei is kitöltendőek. A beteg ITO-ról történő, majd kórházi elbocsátásakor tölthető ki az audit teljesen, melyet papíron, a beteg kórlapjában, valamint egy számítógépes adatbázisban is rögzíteni kell. Az évente összesített adatokat minden intézet eljuttatja az országos intézetnek, ahol az további feldolgozásra kerül.

(NB: A mellékletként csatolt audit adatbázis Windows Microsoft Access 97 verzióban íródott, használata nem kötelező. Amennyiben más adatbázist használ az intézet, akkor azt a függelékben felsorolt szempontok alapján állítsa össze.)

ALI/ARDS audit

Demográfiai audit

-Azonosító kód:

-Diagnózis:

-Kor:

-Nem:

-llapot súlyossági mutató:

-LIS (felvételkor): -LIS (legrosszabb):

Kimenetel audit

- ITO túlélés: igen/nem

- Kórházi túlélés: igen/nem

- ITO ápolási napok száma:

- Lélegeztetett napok száma:

- Repiráltatott nap / összes ápolási nap

- Homogén beteg-csoportba tartozó (légzési elégtelen, légzéstámogatásban részesülő) betegek kimenetele

- Késői életminőség: 30 nap, 90 nap, 1 év

Kezelés audit

- Tracheostoma (sebészi, percután: S/PC):

- Bronchoscopia (hány alkalommal):

- Non-invazív pozitív nyomású lélegeztetés: igen/nem

- Tüdő protektív lélegeztetés: igen/nem

- Fordított arányú lélegeztetés: igen/nem

- ECMO: igen/nem

- Lélegeztetés hasrafordított testhelyzetben: igen/nem

- Folyadék-feltöltéses lélegeztetés: igen/nem

-Surfactans terápia: igen/nem -NO: igen/nem

- Almitrine: igen/nem

- Prostacyclin: igen/nem

- Immunglobulin terápia: igen/nem

- PGE2: igen/nem

- Antioxidáns kezelés: igen/nem

- Cortocosteroid kezelés: igen/nem

- Magas frekvenciájú lélegeztetés: igen/nem

- Hemodialízis: igen/nem

- Hemofiltráció: igen/nem

-Pulm.-art. katéter: igen/nem -PiCCO: igen/nem -COLD: igen/nem

- Munkamennyiség (TISS)

- A betegre fordított intenzív ellátás költsége / összes kórházi költség

Szövődmény audit Nosocomiális pneumonia: igen/nem

Kórokozó(k): PTX: igen/nem Trachea-oesophagealis fistula: igen/nem

Protokollok alkalmazásának auditálása

- Alkalmaz-e protokollt az osztály ALI / ARDS kezelésre

- Miért tért el a protokolltól?

3. függelék: A felhasznált szakirodalom

AARC clinical practice guideline: Removal of the endotracheal tube. Respiratory Care, 1999, 44:85-

ACCCM: Guidelines for ICU admission, discharge and triage. Crit Care Med, 1999,

27: 633-638

Afessa B, Hogans L, Murphy R: Predicting 3-day and 7-day outcomes of weaning from mechanical ventilation. Chest 1999, 116: 456-461

Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM et al: Beneficial effects of the open lung concept approach with low distending pressures in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995, 152: 1835-1846

Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347354

25: 1444-1452

American Society of Anaesthesiologists task force on blood component therapy: Practice guidelines for blood component therapy. Anaesthesiology 1996, 84: 732-74

Angus DC, Musthafa AA, Clermont G et al: Quality-adjusted survival in the first year after acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 13891394

Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK, et al: Aerosolized surfactant in adults with sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1996; 334: 14171421

Armstrong BW Jr, MacIntyre NR: Pressure-controlled, inverse ratio ventilation that avoids air trapping in the adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1995; 23: 279-285

ARDS Network: Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 2004, 351:327-

ARDSNet LaSRS vizsgálat: a vizsgálat lezárult, a publikálás folyamatban van. Előzetes eredmények: Hudson, SCCM 34th Congress, Phoenix, Arizona, USA, 2005.

ARDSNet FACTT vizsgálata: www.ardsnet.org/factt.php

24: 378-398

Asbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL et al: Acute respiratory distress in adults. Lancet, 1967, 2: 319-323

ATS: Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia, Am J Respir Crit Care Med, 2005,

171:388

Az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről

Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium ajánlása a kritikus állapotú betegek szállítására. 2005.

Ball et als: Clinical guidelines for use of the prone position in acute respiratory distress syndrome. Intensive Critical Care Nursing, 2001, 17: 94-104

Bartlett R,Groce M, Hirschl RH et als: A phase II randomized, controlled trial of partial liquid ventilation (PLV) in adults with acute hypoxaemic respiratory failure (AHRF), Crit Care Med, 1997, 25: A35

Ben-Abraham et als: Long-term assessment of pulmonary function tests in pediatric survivors of acute respiratory distress syndrome. Med Sci Monit, 2002, 8:CR153

Bercker et als: Critical illness polyneuropathy and myopathy with acute respiratoy distress syndrome. Crit Care Med, 2005, 33:711-715

Bernard GR, Luce JM, Sprung CL, et al: High-dose corticosteroids in patients with the adult respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1987; 317: 1565-1570

Bernard GR, Wheeler AP, Arons MM, et al: A trial of antioxidants N-acetylcysteine and procysteine in ARDS. The Antioxidant in ARDS Study Group. Chest 1997; 112: 164-172

Bernard GR, Wheeler AP, Russell JA, et al: The effects of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis. The Ibuprofen in Sepsis Study Group. N Engl J Med 1997; 336: 912-918

Bersten et als: Incidence and mortality of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome in three Australian States. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165:443-448

Boisson C,Viviand X, Arnaud S et als: Changing a hydrophobic heat and moisture excahanger after 48 hours rather than 24 hours: a clinical and microbiological evaluation, Intensive Care Med, 1999, 25: 1237-1243

Boldt J.: Volume therapy in the critically ill. Is there a difference? Int Care Med 1998,

24: 28-36

Bone RC, Fisher CJ, Clemmer GJ et al: Early methylprednisolone treatment for septic syndrome and the adult respiratory distress syndrome. Chest, 1987, 93: 1032-1036

Borelli M, Lampati L, Vascotto E et als: Hemodynamic and gas exchnage response to inhaled nitric oxide and prone positioning in acute respiratory distress syndrome, Crit Care Med, 2000, 28: 2707-2712

Branson R.D: Humidification for the artificial airways. Respir Care, 1999, 44: 630-641

British Thoracic Society Standards of Care Committee: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax, 2002, 57:192-211

Brochard L, Rauss A, Benito S et als: Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation, Am J Resp Crit Care Med, 1994, 150: 896-903

Brochard L, Roudot-Thoraval F, Group C: Tidal volume reduction in acute respiratory distress syndrome: A multicenter randomized study. Am J Resp Crit Care Med 1997;

155: A505

Brun-Buisson et als: Epidemiology and outcome of acute lung injury in European intensive care units. Results from the ALIVE study. Intensive Care Med, 2004, 30:51-61

Brunet F, Mira JP, Belghith M, et al: Extracorporeal carbon dioxide removal technique improves oxygenation without causing overinflation. Am J Respir Crit Care Med 1994;

149: 1557-1562

Chabot F, Mitchell JA, Gutteridge JM, et al: Reactive oxygen species in acute lung injury. Eur Respir J 1998; 11: 745-757

Chan et als: Clinical use of high-frequency oscillatory ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med, 2005, 33:S170-

Chatte G, Sab JM, Dubois JM, et al: Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 473-478

Chest, 2001, 119, Supplementum: Lynch: Hospital-aquired pneumonia: Risk factors, microbiology and treatment, 373S-384S, Pedro: Are quantitative cultures useful in the diagnosis of hospital-acquired pneumonia, 385S-390S, Murthy: Implementation of strategies to control antimicrobial resistance, 405S-400S, Fiel: Guidelines and critical pathways for severe hospital-acquired pneumonia, 412S-418S

Ciaglia P, Graniero KD: Percutaneous dilatational tracheostomy: Results and long

term follow-up. Chest 1991; 101:464-467

Collard et als: Prevention of ventilator-associated pneumonia: an evidence-based systematic review, Ann Intern Med, 2003, 138:494

Combes et als: Morbidity, mortality and quality-of-life outcomes of patients requiring > or = 14 days of mechanical ventilation, Crit are Med, 2003, 31:1373

Conti G, Vilardi V et al.: Paralysis has no effect on chest wall and respiratory system mechanics of mechanically ventilated, sedated patients. Intensive Care Med 1995, 21: 808-12

Cook D, De Jonghe B, Brochard L et als: Influence of airway management on ventilator-associated pneumonia: evidence from randomized trials, JAMA, 1998, 279: 781-787

Cook D, De Jonghe B, Heyland DK et als: The relationship between nutrition and nosocomial pneumonia: randomized trials in critically ill patients, Crit Care, 1997, 1: 3-9

Cooper AB, Ferguson ND, Hanly PJ et als: Long-term follow-up of survivors of acute lung injury: lack of effect of a ventilatory strategy to prevent barotrauma. Crit Care Med, 1999, 27: 2616-2621

Crofts SL, Alzeer A, McGuire GP et al: A comparison of percutaneous and operative tracheostomies in intensive care patients. Can J Anaesth 1995; 42: 775-779

Cronin L, Cook DJ, Carlet J, et al: Corticosteroid treatment for sepsis: A critical appraisal and meta- analysis of the literature. Crit Care Med 1995; 23: 1430-1439

Crotti S, Mascheroni D, Caironi P, et al: Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure o a clinical study. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 131-140

Curley MA: Prone positioning of patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review. Am J Crit Care, 2000, 8: 397-405

Curley et als: Effect of prone positioning on clinical outcome in children with acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA, 2005, 294:229-

Cuthbertson et als: UK guidelines for the use of inhaled nitric oxide therapy in the adult ICU-s. American-European consensus conference on ALI / ARDS. Intensive Care Med, 1997, 23: 1212-1218

Dahlem et als: Incidence and short-term outcome of acute lung injury in mechanically ventilated children. Eur Respir J, 2003, 22:980-985

Dambrosio M, Roupie E, Mollet JJ et als: Effects of positive end-expiratory pressure and different tidal volumes on alveolar recruitmnet and hyperinflation, Anesthesiology, 1997, 87: 495-503

David et als: High-frequency oscillatory ventilation in adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Med, 2003, 29:1656-

Davidson TA, Caldwell ES, Curtis JR et als: Reduced quality of life in survivors of acute respiratory distress syndrome compared with critically ill control patients, JAMA, 1999, 281: 354-360

Davidson T, Gordon D, Rubenfeld ES, Caldwell LD, Hudson LD, Steinberg KP. The effect of Acute Respiratory Distress Syndrome on long-term survival. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:1838o1842.

De Jonghe B, Cook D et al.: Using and understanding sedation scoring systems: a systemic review. Intensive Care Med 2000, 26: 275-85

Dean: The evidence for noninvasive positive-pressure ventilation in the care of patients

in acute respiratory failure: a systematic review of the literature, Respiratory Care, 2004, 49: 810-829

Dellinger et als: Surviving sepsis guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med, 2004, 30: 536-555

Desai SR, Wells AU, Suntharalingam G et al: : Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary injury: a comparative CT study. Radiology 2001, 218: 689-693

Dezfulian et als: Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. The American Journal of Medicine, 2005, 118:11-18

DiRusso SM, Nelson LD, Safcsak K et al: Survival in patients with severe adult respiratory distress syndrome treated with high-level positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 1995, 23: 1485-1496

Dodek et als: Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia, Ann Intern Med, 2004, 141:305

Domenighetti G, Stricker H, Waldispuehl B et als: Nebulized prostacyclin (PGI2) in acute respiratory distress syndrome: impact of primary (pulmonary injury) and secondary (extrapulmonary injury) disease on gas exchange response. Crit Care Med 2001, 29: 57-62

Doyle RL, Szaflarski N, Modin GW, et al: Identification of patients with acute lung injury. Predictors of mortality. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1818-1824

Dreyfuss D, Saumon G: Role of tidal volume, FRC, and end-inspiratory volume in the development of pulmonary edema following mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1194-1203

Dreyfuss D, Soler P, Basset G, et al: High inflation pressure pulmonary edema. Respective effects of high airway pressure, high tidal volume, and positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1159-1164

Dries DJ: Weaning from mechanical ventilation, J Trauma, 1997, 43: 372-384

Dulguerov P, Gysin C, Perneger PV, et al. Percutaneous or surgical tracheostomy: A meta-analysis. Crit Care Med 1999; 27: 1617-1625

Durbin: Indications for and timing of trachestomy. Respiratory Care, 2005, 50:483-487

Eihacker et als: Meta-analysis of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome trials testing low tidal volume. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 166:1510-

El-Khatib M, Jamaleddine G, Soubra R, et al: Pattern of spontaneous breathing: potential marker for weaning outcome. Intensive Care Med 2001; 27: 52-58

Ely EW: Weaning from mechanical ventilation, In: Yearbook of intensive care and emergency medicine 2001 (ed: Vincent JL), 481-510.o.

Esteban A, Frutos F, Tobin MJ et als: A comparison of four method of weaning patients from mechanical ventilation, NEJM, 1995, 332: 345-350

Esteban A, Alía I, Gordo F et als: Prospective randomized trial comparing pressure-controlled and volume-controlled ventilation in ARDS. Chest, 2000, 117: 1690-1696