Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Egységes perioperatív és aneszteziológiai dokumentáció Az anesztézia dokumentációja és adattartalma

Készítette: Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium

Tartalomjegyzék

AZ IR‰NYELV SZÖVEGÉBEN HASZN‰LT RÖVIDÁTÉSEK JEGYZÉKE

AZ IR‰NYELV CÉLJA

1.1. A klinikai probléma háttere, klinikai relevanciája

1.2. Az irányelv általános céljai

1.3. Az irányelv konkrét céljai

AZ IR‰NYELVFEJLESZTÉSSEL KAPCSOLATOS INFORM‰CIÎK

2.1. Előszó

2.2. Az irányelv fejlesztés módszerei, fejlesztőcsoport

2.2.1. A jelen szakmai irányelv létrejöttét kezdeményező, jóváhagyó illetve szponzoráló szervezetek

2.2.2. A szakmai irányelv fejlesztésében érintett klinikai és egyéb szakterületek, testületek

2.2.3. Az irányelv fejlesztői

2.2.4. Konzultatív résztvevők, lektorok

2.2.5. Az irányelv fejlesztésének módszere

2.2.6. Az irányelv terjesztésének és gyakorlatba való átültetése

2.2.7. A szakmai irányelv fejlesztéséhez felhasznált legfontosabb már publikált irányelvek, ajánlások, konszenzus nyilatkozatok

2.2.8. Felhasznált irodalom

2.3. Dokumentáció, jogi megfontolások

2.3.1. A szakmai irányelv összeállításának zárideje illetve a kiadás dátuma

2.3.2. A szakmai irányelv felelős összeállítója és kiadója

2.3.3. Az irányelv érvényességi ideje

2.3.4. Az irányelv érvényességi és lejárati ideje, felülvizsgálata

2.4. Adatvédelmi követelmények

2.5. Köszönetnyilvánítás

KÖZÖS ADATTARTALOM, SZAKMAI TAGOZÎD‰S

3.1. Adattartalom

3.2. Rekordkép felépítése

3.3. Éves karbantartás

3.4. A szakmai tagozódás

AZ AMBULANCIA

4.1. Rövid összefoglaló

4.2. Az ambulancián végzett tevékenység leírása

4.2.1. Adatok felvétele

4.2.2. Vizsgálati adatok összegzése, rögzítése

4.2.3. Vélemény, státusok

4.2.4. Beleegyező nyilatkozat o kész szöveg

4.2.5. Előkészítés elrendelése

4.2.6. Nyomtatás / kitöltés

4.2.7. Elbocsátás

4.3. Adattartalom

4.4 Grafikai felület javaslata

AZ INTRAOPERATÁV MODUL

5.1. Rövid összefoglaló

5.2. A műtőben végzett tevékenység összefoglalása

5.2.1. Az aktuális műtő ‡megkonfigurálása, altatógép ellenőrzés rögzítése

5.2.2. A beteg azonosítása és átvétele, időpontjának rögzítése

5.2.3. Az érzéstelenítés menetének követése, rögzítése

5.2.4. A jegyzőkönyv lezárása, végleges adatok

5.2.5. A betegátadás időpontjának rögzítése, aneszteziológiai rendelések, elhelyezés

5.3. Adattartalom

5.4. Grafikai felület javaslata

AZ ÉBREDŐ

6.1. Rövid összefoglaló

6.2. A beteg azonosítása és átvétele, időpontjának rögzítése

6.2.1. A megfigyelés menetének követése, rögzítése.

6.2.2. A jegyzőkönyv lezárása, végleges adatok, döntés: a beteg elhelyezése

6.2.3. A betegátadás időpontjának rögzítése, aneszteziológiai rendelések, elhelyezés

6.3. Adattartalom

6.4 Grafikai felület javaslata

AZ ÉVES ADATGYŰJTÉS ÉS A DOKUMENT‰CIÎ KAPCSOLATA

7.1. Rövid összefoglaló

7.2. Adattartalom karbantartásának feladatai

7.3. Az adattartalom

7.4 Grafikai felület bemutatása

Függelékek

sz. függelék: A szakirodalmi adatok osztályozása

sz. függelék: A felhasznált teljes szakirodalom

sz. függelék: Módosított Aldrete pontrendszer

sz. függelék: Az ARK mintája

sz. függelék: OJE minta

AZ IR‰NYELV SZÖVEGÉBEN HASZN‰LT RÖVIDÁTÉSEK JEGYZÉKE

ALI Akut Légzési Elégtelenség ANTSZ ‰llami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat APS Acute Pain Service ARK Anaesthesia Record Keeping ASA American Society of Anesthesiologist EüM Egészségügyi Minisztérium ESCTAIC European Society for Computing and Technology in Anaesthesia

and Intensive Care ESKI Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet GCS Glasgow Coma Scale NYHA New Yorh Heart Association OEP Országos Egészségbiztosítási Pénztár OJE Országos JElentő Rendszer OSZMK Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központ PACU Post Anaesthesia Care Unit VAS Vizuális Analóg Skála

1. AZ IR‰NYELV CÉLJA

1.1. A klinikai probléma háttere, klinikai relevanciája

Az aneszteziológiai tevékenység rögzítése az orvosi dokumentációk között pontosságával, részletességével egyedi helyet jelöl ki. Az érzéstelenítés ma már nem csupán a műtői munkára koncentrál, és az orvosi beavatkozást sem szűkíthetjük le kizárólag a műtőben tartózkodás időtartamára. Mindezek alapján joggal került a köztudatba az aneszteziológia munka korszerűbb leírásaként a perioperatív medicina fogalma. A biztonságos aneszteziológiai beavatkozás tehát a műtéti előkészítés, a műtői (vagy műtőn kívüli) érzéstelenítés, a közvetlen felügyelet beavatkozások után, valamint a fájdalomcsillapítás területén igyekszik megnyugtató megoldást kínálni a betegeknek. A folyamat minden állomásán korrekt adatrögzítésre van szükség, amely adatrögzítés éppen az előbb megnevezett ‡állomások“ miatt különböző formátumú. Más az elvárás az aneszteziológiai ambulancián végzett vizsgálat rögzítése esetén, és más az intraoperatív tevékenység időpontokhoz kötött részletes dokumentálása terén.

Az irányelv segítséget nyújt az adatrögzítés hagyományos, papíralapú elvégzéséhez, de felkészít az elektronikus dokumentáció ismeretanyagának alkalmazására is. Az irányelv kidolgozásánál érvényesülnie kellett egy alapvető különbségnek a betegségekre kidolgozottakkal szemben. Ez a különbség abból adódik, hogy míg az egyes kórképekre vonatkozó irányelvekben az irodalomban fellelhető bizonyítékok és ajánlási fokozatok a terápia hatásosságát igyekeznek alátámasztani, addig az aneszteziológia dokumentációjáról szóló irodalom leginkább az adatrögzítés módszertanáról, és az adatok elemzéséről szól. Abban azonban minden anesztéziával foglalkozó szakember egyetért, hogy adatrögzítésre, az abból létrehozott jegyzőkönyvekre szükség van.

1.2. Az irányelv általános céljai:

Az aneszteziológiai tevékenység dokumentálásának olyan szintű rögzítése, amely országosan egységes, megbízható és elfogadott módszert ír le.

Az aneszteziológiai tevékenység adattartalmának rögzítése.

A hagyományos o papír alapú dokumentáció formátumára ajánlás készítése.

Az elektronikus adatrögzítés eredményeképpen létrejövő dokumentum formátumára ajánlás készítése.

Az aneszteziológiai tevékenység adatainak évenkénti összegyűjtésére tett ajánlás alap verziójának meghatározása.

1.3. Az irányelv konkrét céljai

Az aneszteziológiai ambulancián végzett betegvizsgálat összesített dokumentációjának meghatározása.

Az intraoperatív (vagy műtőn kívüli) beavatkozások adatainak rögzítése - az érzéstelenítés jegyzőkönyvének meghatározása.

Az ébredőben elvégzett tevékenységek dokumentálásának meghatározása.

Az országos adatgyűjtéshez szükséges adattartalom és az aneszteziológiai dokumentáció harmonizálása

Az országos adatgyűjtés folyamatosságának biztosítása.

2. AZ IR‰NYELVFEJLESZTÉSSEL KAPCSOLATOS INFORM‰CIÎK

2.1. Előszó

Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium már 1995-ben foglalkozott az aneszteziológiai tevékenység dokumentálásával, melyre ajánlást készített. Az óta eltelt időben az akkor meghatározott elvek érvényességüket nem vesztették el, viszont az adatrögzítés módszere, az integrált informatikai rendszerek elterjedése, az aneszteziológiai munkavégzés szakmai tagozódása indokolja az irányelv aktualizálását, kibővítését. A jelen ajánlás elkészítésekor igyekeztünk megkeresni azokat a kapcsolódási pontokat, amely fellelhető a kollégium más témakörben megjelent ajánlásaival. Ezek között említendő az aneszteziológiai ambulancia dokumentációjának és a műtéti előkészítésről szóló ajánlás összehangolása. Az irányelv elkészítésénél a munkacsoport alapnak tekintette az akut légzési elégtelenség (ALI) irányelvének rendszerét, melyet az egységes szemlélet szempontját figyelembe véve igyekezett követni.

2.2. Az irányelv fejlesztés módszerei, fejlesztőcsoport

2.2.1. A jelen szakmai irányelv létrejöttét kezdeményező, jóváhagyó illetve szponzoráló szervezetek Az egészségügyi finanszírozás bizonytalan területei közé tartozik jelenleg az aneszteziológia, ennek oka többek között az, hogy önálló költségtényezőként nem jelenik meg. Az Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium célkitűzései között szerepel e probléma feloldása, amely korrekt adatkezelés nélkül nem képzelhető el. Ezen adatkezelés alapját kell képezze egy adattartalmában egységesített, országosan elfogadott rendszer. Az irányelv megteremtése ezért közös érdekalapon állhat a finanszírozó szervezetekkel és az egészségügy szakmai o politikai vezetésével.

2.2.2. A szakmai irányelv fejlesztésében érintett klinikai és egyéb szakterületek, testületek

Szakmai testületek:

Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium.

Egészségügyi Informatikai Szakmai Kollégium

Jelen irányelv, melynek alkalmazása strukturális és infrastrukturális kihatásokkal jár, feltétlenül megismertetendő a szervezési és finanszírozási döntéshozókkal, akik közül a legfontosabbak:

Egészségügyi Minisztérium.

‰NTSZ.

OSZMK

OEP.

Az intézményi endofinanszírozás döntéshozói: Kórházszövetség, kórházi menedzsment fórumok.

2.2.3. Az irányelv fejlesztői

Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium munkabizottsága.

2.2.4. Konzultatív résztvevők, lektorok

Egészségügyi Informatikai Szakmai Kollégium, minőségügyben és irányelv fejlesztésben

jártas szakember.

2.2.5. Az irányelv fejlesztésének módszere

Az irányelv támaszkodik az ajánlás az aneszteziológiai tevékenység dokumentálására 1995-ben megjelent Szakmai Kollégiumi anyagra.

Az Irányelv illeszkedik az ALI létrehozásakor kialakított struktúrához.

Az irányelv alkalmazza a szakirodalom adatait, melyek 2004. december 31-ig. elérhetőek. Azonban a témában megjelent közlemények o az irányelv jellegéből adódóan o különböznek a betegségek gyógykezelésére vonatkozó szakirodalmi bizonyíték alapú besorolásától. Ez a különbség abból adódik, hogy itt nem egy gyógykezelés-eljárás hatékonyságát kell igazolni, hanem az adatrögzítés fontosságának hangsúlyozása, és az adatrögzítés módszerének kidolgozása áll a centrumban.

Az egyes témában megjelent modern nemzetközi (elsősorban is európai) ajánlásokat igyekeztünk beépíteni a hazai alkalmazási lehetőségek figyelembe vételével. A megszerzett tudásanyag forrása az ESCTAIC o ban végzett munka.

A szakmai irányelv fejlesztését közvetlenül az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium munkabizottságának tagjai végezték. Az irányelv munkaanyagát a Szakmai Kollégium ülésein tárgyalta. A módosítási javaslatokat a munkabizottság beépítette a jelen, véglegesített változatba.

2.2.6. Az irányelv terjesztésének és gyakorlatba való átültetése

Terjesztés formái:

Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápia c. folyóiratban.

Az Anesztinfo weblapon.

Társszakmák folyóirataiban.

Egészségügyi Közlönyben.

2.2.7. A szakmai irányelv fejlesztéséhez felhasznált legfontosabb már publikált irányelvek, ajánlások, konszenzus nyilatkozatok

Ajánlás az aneszteziológiai tevékenység dokumentálására, Aneszteziológia és Intenzív Terápia 1995.

ASA Anesthesia Apparatus Checkout Recommendation

ASA Documentation of Anesthesia Care

ASA Standard for Basic Anesthetic Monitoring

Lack JA, Stuart-Taylor M, Tecklenburg A.: An anaesthetic minimum dataset and report format. Society for Computing and Technology in Anaesthesia (SCATA). European Society for Computing and Technology in Anaesthesia (ESCTAIC). Br J Anaesth. 1994 Aug;73(2):256-60.

2.2.8. Felhasznált irodalom

Függelék

2.3. Dokumentáció, jogi megfontolások

2.3.1. A szakmai irányelv összeállításának zárideje illetve a kiadás dátuma

2005. 12. hó

2.3.2. A szakmai irányelv felelős összeállítója és kiadója Az irányelv összeállítója az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium. Az Egészségügyi Közlönyben történő megjelentetését az Egészségügyi Minisztérium felelős.

2.3.3. Az irányelv érvényességi ideje: 2008. december 31.

2.3.4. Az irányelv érvényességi és lejárati ideje, felülvizsgálata Az irányelvet kétévente az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium illetékes munkabizottsága vizsgálja felül. Jelen kiadás ezt megelőző egyszeri módosítása szükséges. Erre akkor kerül sor, amikor az Egészségügyi Informatikai Szakmai Kollégium az MSZT eEgészség szabványcsalád közös adatmodelljének használatát javasolva a rekordkép helyett szabványos archetípus létrehozást közös munkával felépítve Kollégiumunkkal elvégzi. Az átalakítás a felépített rendszer elméleti és gyakorlati vázát érdemlegesen nem befolyásolja.

2.4. A jegyzőkönyv elkészítésekor keletkezett adatok kezelése, archiválása o adatvédelmi követelmények:

Az adatvédelemmel kapcsolatos alapvető rendelkezéseket az 1992. évi LXIII. törvény írja le, e meghatározás szerint személyes adatnak tekintendő bármely meghatározott természetes személlyel kapcsolatba hozható adat, az adatból levonható, az érintettre vonatkozó következtetés. Ezen belül különleges adatként, fokozott védelmet igényelve nevesíttetik az egészségi állapotra vonatkozó adat. Ennek egészségügyi harmonizációját az 1997. évi XLVII. törvény végzi el. Erre azért volt szükség, mert az egészségügyi adatokat bizalmi jellegük miatt fokozott védelemben kell részesíteni.

Az integrált informatikai rendszer keretén belül megvalósuló, vagy azzal kapcsolatba kerülő független ARK rendszer adatkezelése az adatvédelemmel kapcsolatos törvényeknek, rendelkezéseknek meg kell feleljen. Természetesen az itt létrehozott adatok fokozott védelemre szorulnak, mely vonatkozik az elektronikus és a papír alapú dokumentációra egyaránt. Ennek érdekében a következő lépéseket kell megtenni:

o A betegadatok demográfiai részéhez való hozzáférést munkaköri leírásban kell szabályozni

o A papíralapú információk tárolását zárható helyen kell megoldani

o Az érzékeny betegadatokhoz történő számítógépes hozzáférést igazolási (authentifikációs) eljárással kell szabályozni

o Ellenőrizni kell a felhasználói hozzáféréseket.

ARK informatikai módszerrel történő elkészítése:

o Külön állományként kezelendő a betegadat (adatvédelmi szempontból ‡éles adat“)

o Külön állomány a jegyzőkönyv vezetésének adattartalma

o Keresések szakmai, tudományos igénnyel: elérhető a második o jegyzőkönyv vezetés része

o Keresések jogi szándékkal: a két rész egyben elérhető

Altatási jegyzőkönyv papír alapú használata:

Egységes perioperatív és aneszteziológiai dokumentáció irányelvei esetében az előbb felsorolt rendelkezéseknek való megfelelés a következő módszerekkel érhető el:

o A jelenleg érvényes jogszabályok alkalmazandók az adatkezelésre és archiválásra

2.5. Köszönetnyilvánítás

A munkabizottság tagjai köszönetet mondanak minden konstruktív javaslatért, melyet munkájuk különböző fázisaiban kaptak, elsősorban a Szakmai Kollégium tagjainak, illetve az Egészségügyi Minisztérium, és a Társkollégium közreműködő szakértőinek.

3. KÖZÖS ADATTARTALOM, SZAKMAI TAGOZÎD‰S

3.1. Adattartalom

Az aneszteziológiai tevékenység során az ellátásra kerülő betegek adatai közül számosat készen kapunk, de ezen túl speciális adatok is születnek az ellátáskor. Az egészségügy területén ma már mindennapos a kódrendszerek használata, így ehhez az aneszteziológiának is alkalmazkodnia kell. A betegségek nemzetközi osztályozása, a beavatkozások kódtáblázata, a gyógyszerek nemzetközi besorolása, a műszerek csoportosítása (stb.) adatállományunk természetes része.

3.2. Rekordkép felépítése

Amikor az adattartalom meghatározását végezzük el, akkor annak leírását illeszteni kell a Magyarországon használatos egészségügyi rendszerek rekordképeihez. Ennek ismeretanyaga a Gyógyinfok/ESKI publikációiból megismerhető. Ezért ahol a szakellátás területén ezzel ekvivalens fogalmat használunk, akkor egyértelmű, hogy a Magyarországon használatos rekordképet kell a rendszerbe illeszteni.

3.3. Éves karbantartás

Az irányelvben kidolgozott dokumentációs minta adattartalma megváltozhat. Ój aneszteziológiai módszerek, új gyógyszerek megjelenését, esetleges újabb felmérések elvégzéséhez új adattartalom beillesztését el kell végeznünk. Erre a Szakmai Kollégium hivatott, és ezt évente szükséges megtenni.

3.4. A szakmai tagozódás

Ennek legfőbb jellemzője az, hogy a beteg sorsát folyamatosan nyomon követi az elsőjelentkezéstől az érzéstelenítés lezárásáig. A tagozódás első pontja a preoperatív vizsgálat, amely pre-anesztéziás vizittel a műtétet megelőző napon kiegészíthető. Ezt követi a műtői tevékenység, amely az intraoperatív adatgyűjtés kívánalmainak felel meg akár a ‡high tech“ szintjén, majd a posztoperatív megfigyelés adatgyűjtése zárja a sort. E munkakör a szakma nyelvére lefordítva aneszteziológiai ambulanciára, jegyzőkönyvkészítő rendszerre és az ébredő szobai (PACU: Post Anesthesia Care Unit) megfigyelés periódusára bontható fel.

4. AZ AMBULANCIA

4.1. Rövid összefoglaló

Az aneszteziológiai ambulancián a beteg ambuláns vizsgálati lapja, melynek tartalmaznia kell a következőket: a beteg személyi adatai, megjelenésének oka és körülményei, műtét előtti állapota, vizsgálati adatai és az ezekből levont következtetések. Ezt követően az aneszteziológus véleményét és állásfoglalását, a beteg beleegyező nyilatkozatát a megbeszélt anesztézia típusába, és az aneszteziológiai előkészítést kell rögzíteni. Természetesen az akut és életmentő műtétek ambuláns lapjának különböznie kell az elektív műtétek dokumentációjától, melyet az integrált informatikai rendszer kezel, a papír alapú ambuláns lapon erre megfelelő jelzést kell tenni. Szükség esetén az előjegyzett műtét halasztását kell kérnünk szintén írott formában, mivel a beteg aktuális állapota az elektív műtét anesztéziáját ellenjavallja. Ezen a lapon a visszarendelés időpontja, a kiegészítő vizsgálatok felsorolása és az aneszteziológus terápiás javaslatának is szerepelnie kell. Ez utóbbi azért rendkívül fontos, mert ilyenkor nem csupán egy egyszerű műtéti előjegyzés módosításról van szó, hanem egy gyógyító folyamatban való aktív aneszteziológiai részvételről is.

A preoperatív értékelés céljai:

A beteg preoperatív állapotának megismerése, amely tartalmazza: - Az anamnézist, - Az aktuális betegséget, amely a műtétet indokolja, - Az operáló orvos által rögzített műtéti tervet - A fizikális vizsgálat eredményeit, - Az előzetes egészségügyi dokumentációkat és elvégzett vizsgálatok eredményeit.

Speciális konzultációk igénybevétele.

A perioperatív aneszteziológiai kezelés tervének elkészítése, amely tartalmazza a preoperatív gyógyszeres kezelést, a tervezett aneszteziológiai technikát, az intraoperatív monitorozást, valamint a posztoperatív felügyeletet és fájdalomcsillapítást.

A beteg teljes körű felvilágosítása a tervezett aneszteziológiai eljárásról (adott esetben több választható eljárásról), az ahhoz kapcsolódó lehetséges rizikókról, és a szükséges előkészítésről.

Megfelelő dokumentáció előállítása.

A preoperatív értékelés eredményét megismerhetővé kell tenni a beteg, az operáló orvos, és az aneszteziológiai team számára. Ez nem helyettesíti a beteg és az anesztéziát végző orvos személyes találkozását.

4.2. Az ambulancián végzett tevékenység leírása

A preoperatív aneszteziológiai vizsgálat több helyszínen történhet:

a kórházak, intézetek aneszteziológiai ambulanciáin

a vállalkozó aneszteziológus vizsgálójában

csoportpraxisban tevékenykedő aneszteziológusok vizsgálójában

a beteg mozgásképtelensége miatt kórteremben.

elektív, elvégezhető műtét

sürgős műtét, az ehhez szükséges előkészítés elrendelésével

életmentő műtét

A preoperatív aneszteziológiai vizsgálat eredménye a vizsgálati helyszínektől függetlenül négy fajta ‡engedélyt, vagy jogosítványt“ ad a műtétek elvégzésére:

• elektív, halasztandó műtét: a beteg előkészítést igényel Az elkészült ambuláns lap (adatállomány) ezt a négy fajta lehetőséget az alábbiak szerint rögzíti:

elektív, elvégezhető műtét: komplett dokumentáció, beleegyező nyilatkozattal az anesztézia megnevezett típusára

sürgős műtét: részleges dokumentáció beleegyező nyilatkozattal az anesztézia megnevezett típusára,

életmentő műtét: részleges dokumentáció, beleegyező nyilatkozat hiányával, melyet rögzíteni kell a körülmények megemlítésével

elektív, halasztandó műtét: az elrendelt kivizsgálás lépései, visszarendelés időpontja

A műtét típusa, amelyre 3 rizikókategóriára osztható:

Alacsony rizikó, kis beavatkozás, kevesebb, mint 200 ml vérvesztéssel (lágyéksérv, artroszkópia stb.)

Közepes rizikó, közepes sebészi beavatkozás, a vérvesztés az 1000 ml-t nem haladja meg (mandulaműtét, epekőműtét, transzvezikális prosztatektomia, stb.)

Magas rizikó, amelynél a vérvesztés az 1000 ml-t meghaladhatja, kiterjesztett felsőhasi, mellkasi, intrakraniális beavatkozás, amely fokozott posztoperatív megfigyelést és kezelést igényel, a műtéthez köthető morbiditás és mortalitás aránya magas (intrakraniális aneurizma, májrezekció, nyitott szívműtét).

4.2.1. Adatok felvétele

Személyi adatok

előző aneszteziológiai vizsgálat: ismételt (be)jelentkezés, ha az előző ambuláns vizsgálat elektív műtétre alkalmatlannak tartotta a beteget (lásd fent: vizsgálat eredménye)

Aktuális megjelenés:

műtétet indokló diagnózis

tervezett műtét megnevezése, az operáló orvos által rögzített műtéti terv alapján

tervezett műtét időpontja

műtét előtti állapot felmérése

megelőző betegségek felsorolása BNO szabad szöveges bevitelre is lehetőség

megelőző műtétek felsorolása WHO szabad szöveges bevitelre is lehetőség

megelőző anesztéziák WHO

megelőző anesztéziák szövődményei szabad szöveges bevitelre lehetőség

transzfúziós anamnézis o választás: nincs / kapott vért / kapott vért szövődménnyel

gyógyszerszedés - felsorolás

gyógyszerérzékenység

4.2.2. Vizsgálati adatok összegzése, rögzítése

testsúly, testmagasság, testfelszín, BMI

vércsoport és ellenanyag szűrés

vérnyomás, pulzus

EKG

Képalkotó eljárások eredményei

Labor

4.2.3. Vélemény, státusok

Beteg állapota aneszteziológus szemmel

Tervezett érzéstelenítés megengedhetőségének rögzítése standard szöveg / sürgős, életmentő, halasztott esetben nem kell feltüntetni

ASA beosztás (I o V)

Mallampati beosztás (I oIV)

Tápláltsági állapot

Kardiális rizikó felmérés NYHA

Fogazat állapota

Tervezett érzéstelenítési eljárás megnevezése WHO

4.2.4. Beleegyező nyilatkozat

A tervezett érzéstelenítési eljáráshoz igazodva

Életmentő műtéténél a nyilatkozatképtelenség rögzítése

Halasztott műtétnél hiányzik, mert nem bocsátjuk műtétre a beteget

4.2.5. Előkészítés elrendelése

Gyógyszeres

Speciális kérések (szabad szöveges)

A tervezett érzéstelenítési eljáráshoz igazított sémák, protokollok

A kísérő betegségekhez igazított sémák, protokollok

4.2.6. Nyomtatás / kitöltés Az ambuláns vizsgálat jegyzőkönyvének nyomtatása egyenként kívánatos, mivel az ilyenkor o egy időben kinyomtatandó beleegyező nyilatkozat aláírása is ekkor történik meg.

A nyomtatás formátuma többféle lehet:

Beleegyező nyilatkozat aláírásra (ahol része a dokumentációnak)

Ambuláns összesítő lap az operáló osztálynak

Ambuláns összesítő lap (bővített printout: pl. részletes aneszteziológiai kórelőzmény nyomtatás o ez a operálót nem érdekli) az aneszteziológus számára o de ez később is nyomtatható

Amennyiben nem informatikai eszközt használva történik az adatrögzítés, akkor a jegyzőkönyvet két példányban kell kitölteni

4.2.7. Elbocsátás A kész jegyzőkönyv kiadással párhuzamosan a beutaltat elbocsátja az ambuláns asszisztens

Az elbocsátás csak abban az esetben történik, ha minden olyan adat ki van töltve, ami az OEP statisztika (finanszírozás) elkészítéséhez szükséges.

4.3. Adattartalom

SSZ MEZŐNÉV HOSS Z ADAT MEGNEVEZÉSE OJE

1	DATUM	8	A vizsgálat dátuma
2	NEV	50	Beteg neve (adatvédelmi szempontból érzékeny o védendő)
3	SZEMELYAZ	9	Társadalombiztosítási azonosító jel
4	A_NEVE	50	A beteg anyja neve
5	SZUL_HELY	50	A beteg születési helye
6	SZUL_DATUM	8	A beteg születési dátuma
7	ALLAMPOLG	3	A beteg állampolgársága
8	BETEG_NEME	1	A beteg neme
9	BETEG_KOR	3	A beteg életkora
10	FEOR	4	A beteg FEOR-kódja
11	E_ADATLAP	1	0 nincs E adatlap, 1 van E adatlap
12	BNO_KOD	5	A műtétet indokoló diagnózis
13	B_KOD_TERV	5	A tervezett műtét WHO kódja
14	B_ANEST_KOD_TE RV	5	A tervezett anesztézia WHO kódja
15	MUNKAHELY_AZO N	9	Az egészségügyi szolgáltató munkahely azonosítója	+
16	ORVOSKOD	6	Az orvos pecsétszáma + a vizsgálatot végző orvos típusa
			1.-főorvos
			2.-szakorvos (aneszteziológus.)
			3.-szervezeti egység rezidense közvetlen felügyelettel
			4.- szervezeti egység rezidense nem közvetlen felügyelettel
			5.-nem a szervezeti egység rezidense közvetlen felügyelettel
			6.-nem a szervezeti egység rezidense

			közvetlen felügyelet nélkül
			7.-egyéb orvos
17	BEUTALO	9	A beutaló orvosi munkahely
18	ORVOSKOD	5	A vizsgálatot kérő orvos pecsétszáma
19	TER_KAT	1	Térítési kategória
20	FELV_IDO	12	A felvétel időpontja
21	FELV_TIPUS	2	A felvétel típusa
22	FELV_JELL	1	A felvétel jellege
23	TAV_IDO	12	A távozás időpontja
24	TOV_SORS	1	A beteg további sorsa
25	SURG	1	Beavatkozás sürgőssége
			1.-elektív
			2.-akut
			3.-életmentő
26	MUTET_SULY_SCO RE	1	Műtéti súlyosság besorolása
			1.-alacsony
			2.-közepes
			3.-magas
27	ASA_SCORE	1	ASA besorolás	+
28	NYHA	50	Kardiológiai rizikó
29	MALL_SCORE	1	Mallampati besorolás
30	GCS	2	GCS besorolás
31	VERCSOP_EANYA G	50	A beteg vércsoportja, ellenanyag szűrése
32	TRANSF_ANAMN		Transzfúziót
			1. nem kapott
			2.-kapott vért
			3.-kapott vért szövődménnyel
33	GYOGYSZER	30*5	Szedett gyógyszerek
34	GYOGYSZER_ALL	30*5	Gyógyszer allergia megnevezése
35	BNO_KOD	10*5	Anamnézisben szereplő betegségek
36	B_KOD_ANAMN	5	Anamnézisben szereplőműtétek WHO kódja
37	ANEST_KOD_ANA MN	5	Anamnézisben szereplő anesztéziák WHO kódja
38	ANEST_SZOV	100	Anamnézisben szereplőanesztéziák szövődményei
39	TESTSULY	3	A beteg súlya
40	TESTMAGASSAG	3	A beteg magassága
41	BSA	3	A beteg testfelszíne
42	BMI	4	A beteg test tömeg indexe
43	TAPL_STATUS	50	A beteg tápláltsági állapota

44	PULZUS	3	A beteg pulzusszáma
45	NIBP	6	A beteg vérnyomása
46	EKG	1	EKG vizsgálat történt 0 nem 1 igen
47	KEPALKOT	1	Képalkotó vizsgálat történt 0 nem 1 igen
48	LABOR_ERED	100	Elvégzett laborvizsgálatok eredményei
49	STATUS	100	A beteg státusza
50	ANESZT_ENG	1	Tervezett műtét aneszteziológiai szempontból nem ellenjavallt 1 Tervezett műtét halasztandó 0	+
51	DATUM_VISSZARE ND	8	A halasztás miatti ismételt vizsgálat előjegyzett dátuma
52	NYILATKOZ	1	Beleegyező nyilatkozat mellékelve 0 nincs 1 van
53	GYOGYSZER_PRAE _1	10*5	Premedikáció gyógyszerei előző nap este
54	BEAD_IDO	12	Premedikáció gyógyszerei előző nap este o beadási idő
55	GYOGYSZER_PRAE _2	10*5	Premedikáció gyógyszerei műtét napján
56	BEAD_IDO	12	Premedikáció gyógyszerei műtét napján o beadási idő
57	SPEC_RENDEL	100	Speciális előkészítés elrendelése

4.4. Grafikai felület javaslata

5. AZ INTRAOPERATÁV MODUL

5.1. Rövid összefoglaló

Az intraoperatív jegyzőkönyvkészítés a rendszer legbonyolultabb feladata. A bármilyen technikai szinten megvalósított rendszernek azonban egységes szerkezeti elvet kell követnie. Ez pedig az érzéstelenítés jegyzőkönyve, amely az ambuláns laphoz hasonlóan első részében a beteg adatait tartalmazza akár annak közvetlen átvételével a közös adatbázisból. Ezt követően a megtörtént anesztézia és műtét adatait, az érzéstelenítés menetét, a mért paraméterek trendjeit, az események és megjegyzések rovatát és a közvetlen posztoperatív állapot rögzítését kell összegeznie.

Az érzéstelenítés többféle helyszínen történhet:

Műtőkben

Sebészeti (baleseti) ambulanciákon rövid beavatkozások

Képalkotó eljárások végzése közben (CT, MRI)

Diagnosztikus beavatkozások közben (endoszkópiák)

Terápiás nem műtéti beavatkozások, pl. kardioverzió, elektrosokk

5.2. A műtőben végzett tevékenység összefoglalása

Az érzéstelenítés jegyzőkönyvének elkészítése az alábbi lépésekből tevődik össze:

Az aktuális műtő ‡konfigurálása, altatógép ellenőrzés rögzítése

A beteg azonosítása és az átvétel időpontjának rögzítése

Az érzéstelenítés menetének követése, rögzítése

A jegyzőkönyv lezárása, végleges adatok (diagnózis, műtét, anesztézia típus) szövődmények / szövődménymentesség rögzítése, számolások (idők, gyógyszermennyiségek, eszközök = költségek tételes/unit alapú)

A betegátadás időpontjának rögzítése, aneszteziológiai rendelések, elhelyezés

5.2.1. Az aktuális műtő ‡konfigurálása“, altatógép ellenőrzés rögzítése

Feladatok:

Műtő konfigurálás - eszközkonfigurálás

Személyzetkonfigurálás

Napi altatógép ellenőrzés rögzítése

A napi munkamenet kezdetén az előre megírt adatbázisból o ismeretanyagból, mely az egyes kórházak műtőtraktusaira jellemző o az aktuális műtő/munkahely nevét és jellemzőit meg kell adni, vagyis azt a helyszínt egyúttal, ahol a jegyzőkönyv elkészül. Itt a paraméterek mérendő / illesztett csoportjait kell megnevezni, pl. EKG, vérnyomásmérés, SaO2 mérés stb. Ezt követi az ott dolgozó aneszteziológusok neveinek megadása. Végül pedig azt a tényt szükséges rögzíteni, hogy az altatógép működőképességének ellenőrzése megtörtént. Amennyiben papír alapú a rögzítés, akkor az ajánlott formátumú jegyzőkönyvön kell rögzíteni a fentieket.

5.2.2. A beteg azonosítása és átvétele időpontjának rögzítése A preoperatív aneszteziológiai vizsgálat eredményei, és az elkészült ambuláns vizsgálat teljes adatállománya hozzáférhető kell legyen, ebből könnyen származtathatóak az intraoperatív jegyzőkönyvhöz szükséges alapadatok. A javasolt formátumú nem informatikai eszközt használó dokumentáció ezt az első oldalán magába foglalja, az ARK rendszer pedig elérhetővé teszi:

Személyi adatok-ból szűkített azonosító adatok

A tervezett műtét

A tervezett anesztézia

Az anesztéziát végrehajtó orvos (ok) asszisztensek nevei

A műtétet végző orvos neve

ASA beosztása

GCS

Allergia

Súly / magasság / felszín / BMI

Vércsoport és ellenanyag szűrés

Az aneszteziológiai ellátás alatt az alábbi időpontok kulcsfontosságúak, a vastagon jelöltek a jegyzőkönyv fő alkotóelemei.

Előkészület. Az aneszteziológiai személyzet átveszi a beteget.

Aneszteziológiai kezdés.

Bevezetés vége. A beteg műtétre kész.

Műtét kezdete.

Műtét vége.

Ellátás vége. Pl.: gipszelés.

Anesztézia vége. Pl.: extubálás.

Betegátadás.

5.2.3. Az érzéstelenítés menetének követése, rögzítése

Tulajdonképpen a jegyzőkönyv vezetésének ez az érdemi része. Indítása az időpont séma

2. pontja, melyhez a kezdő paraméterek és a műtői premedikáció közvetlenül kötődik. Ezután minden momentum (gyógyszeradás, beavatkozás, mérés stb.) időponthoz kötött. A jegyzőkönyv vezetése során az alábbi modulokat töltjük meg tartalommal:

Gyógyszerelés o anesztézia gyógyszerei, infúziók, vér, általános hatású gyógyszerek

Felhasznált eszközök nevesítése, száma o intravénás kanül, tubus típusa

Mérések eredményei: vérnyomás, pulzus stb. (a műtő konfigurálásnak megfelelően gyűjtve)

Események: az anesztéziáé (pl. intubálás, extubálás, lélegeztetés stb.), a sebészeti eseményeké (műtét kezdete, lényeges momentumok)

A mért értékek grafikus trendjeinek megjelenítése

A folyadék egyenleg követése (vizelet, vérveszteség)

5.2.4. A jegyzőkönyv lezárása, végleges adatok A tevékenység az időpontok sorából a 7. feltüntetésével zárul le. Ezután az aneszteziológus által és a program által is összegző o számoló munka indul meg. Ebből származtatandó:

Az anesztézia ideje (2-7)

A műtét (beavatkozás) ideje (4-5)

A beadott gyógyszerek nevei és összesített mennyisége

Folyadékegyenleg

A felhasznált eszközök nevének és mennyiségének rögzítése

A trendek megrajzolása

A megtörtént műtét o beavatkozás rögzítése

A megtörtént anesztézia típusának rögzítése

Az események időrendbeli leírása

Az anesztézia minősítése, esetleges szövődmények rögzítése

A beteg záró státusa, Aldrete pontrendszer alkalmazása

5.2.5. A betegátadás időpontjának rögzítése, aneszteziológiai rendelések, elhelyezés A beteg záró státusa vezényli az elhelyezést. (ébredő / kórterem / intenzív). Az aneszteziológiai szempontból fontos rendelések itt kerülnek leírásra, valamint az átadó o átvevő neve is. Az aneszteziológiai felügyelet teljes ideje közvetlenül a beavatkozáshoz kötve ekkor számolható 1-8 pont [unit idő].

5.3. Adattartalom

SSZ MEZŐNÉV HOSS Z ADAT MEGNEVEZÉSE OJE

1	DATUM	8	A beavatkozás dátuma
2	NEV	50	Beteg neve (adatvédelmi szempontból érzékeny o védendő)
3	SZEMELYAZ	9	Társadalombiztosítási azonosító jel
4	A_NEVE	50	A beteg anyja neve
5	SZUL_DATUM	8	A beteg születési dátuma
6	BETEG_NEME	1	A beteg neme
7	BETEG_KOR	3	A beteg életkora
8	B_KOD_TERV	5	A tervezett műtét WHO kódja
9	B_ANEST_KOD_TE RV	5	A tervezett anesztézia WHO kódja
10	SORSZAM	5	A beavatkozás jegyzőkönyvének sorszáma
11	MUNKAHELY_AZO N	11	Az aneszteziológiai szolgáltatást igénylőmunkahely azonosítója szerint műtőre bontva /műtősorszám többlet 2 karakter	+
12	MUNKAHELY_AZO N	9	Az aneszteziológiai szolgáltatást igénylőmunkahely azonosítója szerint nem műtői ellátás	+
13	ORVOSNEV	50	A műtétet/beavatkozást végzőorvos neve
14	ORVOSKOD	2*6	Az érzéstelenítést végző orvos pecsétszáma + a vizsgálatot végző orvos típusa	+
			1.-főorvos
			2.-szakorvos

			(aneszteziológus.)
			3.-szervezeti egység rezidense közvetlen felügyelettel
			4.- szervezeti egység rezidense nem közvetlen felügyelettel
			5.-nem a szervezeti egység rezidense közvetlen felügyelettel
			6.-nem a szervezeti egység rezidense közvetlen felügyelet nélkül
			7.-egyéb orvos
15	ASSZKOD	2*10	Asszisztens nyilvántartási száma, szakképzettsége	+
			1.-szakasszisztens
			2.-szakképzetlen
16	B_KOD_TERV	5	A tervezett műtét WHO kódja
17	B_ANEST_KOD_TE RV	5	A tervezett anesztézia WHO kódja
18	SURG	1	Beavatkozás sürgőssége
			1.-elektív
			2.-akut
			3.-életmentő
19	MUTET_SULY_SCO RE	1	Műtéti súlyosság besorolása
			1.-alacsony
			2.-közepes
			3.-magas
20	ASA_SCORE	1	ASA besorolás
21	VERCSOP_EANYA G	50	A beteg vércsoportja, ellenanyag szűrése
22	GYOGYSZER_ALL	30*5	Gyógyszer allergia megnevezése
23	TESTSULY	3	A beteg súlya
24	TESTMAGASSAG	3	A beteg magassága
25	BSA	3	A beteg testfelszíne
26	BMI	4	A beteg test tömeg indexe
27	LEGUT	1	Légútbiztosítás
			1.-nincs
			2.- garattubus
			3.- nasopharingealis tubus
			4.- gégemaszk
			5.- intratrachealis
			6.- endobronchialis

			7.- stomán keresztül
			8.- jet
28	LELEG	1	Narkózis alatti lélegeztetés
			1.-spontán
			2.-kézi
			3.-gépi
			4.-gépi + low /minimál flow
			5.-HFJV
29	TUBUS	50	Behelyezett tubus megnevezése
30	FEKTET	1	Fektetés módja
			1. hanyatt
			2. hason
			3. oldalt
			4. kőmetsző
			5speciális
31	MP	1	pulzus	+
32	ME	1	EKG	+
33	MV	1	vérnyomás	+
34	MC	1	CVP	+
35	MA	1	NIBP	+
36	MI	1	IBP	+
37	MW	1	PWP	+
38	MH	1	haemodinamikai monitorizálás - CO	+
39	MO	1	O2 szaturáció	+
40	MN	1	kapnográfia	+
41	MG	1	gázmonitorizálás	+
42	MB	1	bőrhőmérsékletmérés	+
43	MM	I	maghőmérsékletmérés	+
44	MX	1	relaxometria	+
45	MLV		Légzési volumen	+
46	MMV		Légzési percvolumen	+
47	MQ		Egyéb paraméter	+
48	ANELO	4	Anesztézia. Előkészület kezdete
49	ANKEZ	4	Anesztézia kezdete
50	ANBEV	4	Anesztézia bevezetés vége
51	MKEZD	4	Műtét kezdete
52	MVEG	4	Műtét vége
53	ELLVEG	4	Ellátás vége
54	MIDO	4	Műtéti ellátás teljes ideje, perc
55	ANVEG	4	Anesztézia vége
56	ANATA	12	Beteg átadása, ezt a jegyzőkönyv végén az átadást átvételt ezen időponthoz rendelve kell feltüntetni

57	ANIDO	4	Aneszteziológiai ellátás teljes ideje, perc	+
58	VERKESZITMENY	10*50	Beadott vérkészítmények
59	GYOGYSZER_ANE ST	10*5	Felhasznált anesztetikumok
60	GYOGYSZER_ALT	30*5	Felhasznált egyéb gyógyszerek
61	ESZKOZ	30*	Felhasznált eszközök
62	FOLY_EGYEN	5	Folyadék egyenleg
63	B_ANEST_KOD	5	A megtörtént anesztézia kódja	+
64	B_KOD	5*5	A megtörtént műtét / beavatkozás WHO kódja
64	ESEMENY_A	3*50	Aneszteziológiai események leirása
65	ESEMÉNY_S		Műtéti események leírása
66	CISS	1	Szövődmények: súlyossági besorolás	+
67	CNC	5*4	Szövődmények leírása, fellépési időpont, műtétre gyakorolt hatás	+
68	MUTAN	1	Műtét után a beteg elhelyezése
			1.-osztályon
			2.- ébredőszobában	+
			3.- osztályon, posztoperatív őrzőben
			4.-intenzíven aneszteziológiai szövődmény miatt
			5.-intenzíven egyéb okból
69	ALDRETE	2	Aldrete pontrendszer
			1.-aktivitás
			2.- légzés
			3.- kringés
			4.-öntudat
			5.-O2 szaturáció
70	MUTAN_MEGJEGY	2*50	A beteg állapota átadáskor
71	ATAD	50	A beteget átadó neve
72	ATVESZ	50	A beteget átvevő neve
73	ALAIR	50	Az érzéstelenítést végző aláírása

5.4 Grafikai felület javaslata

6. AZ ÉBREDŐ

6.1. Rövid összefoglaló

Az ébredőszobai tartózkodás során is szükséges megfigyelést és adatrögzítést végezni ott, ahol ez az egység rendelkezésre áll. Működtetése a betegek biztonságát szolgálja, mivel így éber állapotban engedhetők vissza a küldő osztályukra. Az itt elkészítendőjegyzőkönyv kötődik a helyszínhez, vagyis ahol nincs aneszteziológiai felügyelet alá tartozó ébredőszoba, ott nincs értelme elkészíteni.

6.2. A beteg azonosítása és átvétele időpontjának rögzítése

Az intraoperatív aneszteziológiai munkát és jegyzőkönyvkészítést végző adja át a beteget és az adatokat az ébredőben dolgozó kollegáinak. A beteg rekordja, vagyis az aktuális eseményhez (műtéthez, beavatkozáshoz) kötött teljes adatállománya hozzáférhető kell legyen (az ambulanciától a műtőn át).

6.2.1. A megfigyelés menetének követése, rögzítése Jegyzőkönyv vezetése szükséges. Indítása az átvétellel kezdődik. Ezt követően minden momentum (gyógyszeradás, beavatkozás, mérés stb.) időponthoz kötött. A jegyzőkönyv vezetése során az alábbi modulokat kell tartalommal megtölteni:

Gyógyszerelés o infúziók, vér, általános hatású gyógyszerek

Felhasznált új eszközök megnevezése o intravénás kanül, tubus típusa

Mérések eredményei: vérnyomás, pulzus stb.

Vizsgálati eredmények

Események

A mért értékek grafikus trendjeinek megjelenítése

Esetlegesen szükségessé váló beavatkozások

Fájdalomcsillapítás, fájdalom mértéke felvételkor és elbocsátáskor 1 o 10 VAS skála szerint

Szedáció mértéke

6.2.2. A jegyzőkönyv lezárása, végleges adatok, döntés: a beteg elhelyezése

A megfigyelés ideje

A beadott gyógyszerek nevei és összesített mennyisége

Folyadékegyenleg

A felhasznált eszközök nevének és mennyiségének rögzítése

A trendek megrajzolása

A szükségessé vált beavatkozás rögzítése, azok szövődményeivel

Az események időrendbeli leírása

A beteg állapotának minősítése, Aldrete pontrendszer alkalmazása

A beteg záró státusa, döntés további elhelyezéséről

6.2.3. A betegátadás időpontjának rögzítése, aneszteziológiai rendelések, elhelyezés A beteg záró státusa vezényli az elhelyezést. Az aneszteziológiai szempontból fontos rendelések itt kerülnek leírásra, melyek most már a végleges elhelyezés osztályára vonatkoznak (pl. sebészet), valamint az átadó o átvevő neve is.

6.3. Adattartalom

SSZ MEZŐNÉV HOSS Z ADAT MEGNEVEZÉSE OJE

1	DATUM	12	A felvétel dátuma, pontos ideje
2	NEV	50	Beteg neve (adatvédelmi szempontból érzékeny o védendő)
3	SZEMELYAZ	9	Társadalombiztosítási azonosító jel
4	A_NEVE	50	A beteg anyja neve
5	SZUL_DATUM	8	A beteg születési dátuma
6	BETEG_NEME	1	A beteg neme
7	BETEG_KOR	3	A beteg életkora
8	B_ANEST_KOD	5	A megtörtént anesztézia kódja
9	B_KOD	5*5	A megtörtént műtét / beavatkozás WHO kódja
10	MUNKAHELY_AZO N	50	Az ébredő megnevezése	+
11	ORVOSKOD	2*6	A megfigyelést végző orvos pecsétszáma + a vizsgálatot végző orvos típusa
			1.-főorvos
			2.-szakorvos (aneszteziológus.)
			3.-szervezeti egység rezidense közvetlen felügyelettel
			4.- szervezeti egység rezidense nem közvetlen felügyelettel
			5.-nem a szervezeti egység rezidense közvetlen felügyelettel
			6.-nem a szervezeti egység rezidense közvetlen felügyelet nélkül
			7.-egyéb orvos
12	ASSZKOD	2*10	A megfigyelést végzőasszisztens nyilvántartási száma, szakképzettsége
			1.-szakasszisztens
			2.-szakképzetlen
13	B_ANEST_KOD	5	A megtörtént anesztézia kódja
14	B_KOD	5*5	A megtörtént műtét / beavatkozás WHO kódja
15	SURG	1	Beavatkozás sürgőssége
			1.-elektív

			2.-akut
			3.-életmentő
16	MUTET_SULY_SCO RE	1	Műtéti súlyosság besorolása
			1.-alacsony
			2.-közepes
			3.-magas
17	ASA_SCORE	1	ASA besorolás
18	VERCSOP_EANYA G	50	A beteg vércsoportja, ellenanyag szűrése
19	GYOGYSZER_ALL	30*5	Gyógyszer allergia megnevezése
20	TESTSULY	3	A beteg súlya
21	TESTMAGASSAG	3	A beteg magassága
22	BSA	3	A beteg testfelszíne
23	BMI	4	A beteg test tömeg indexe
24	RENDELES_A	3*50	A megtörtént anesztéziát végzőorvos rendelései az ébredőben töltendő időre
25	EGYEN_IOP	3*50	Bevitt és ürített folyadék egyenlege a műtői/műtőn kívüli beavatkozás közben
26	EGYEN_PACU		Bevitt és ürített folyadék egyenlege az ébredőben
27	LEGUT	1	Légútbiztosítás
			1.-nincs
			2.- garattubus
			3.- nasopharingealis tubus
			4.- gégemaszk
			5.- intratrachealis
			6.- endobronchialis
			7.- stomán keresztül
			8.- jet
28	LELEG	1	Ébredőben történő lélegeztetés
			1.-spontán
			2.-kézi
			3.-gépi
			4.-gépi + low /minimál flow
			5.-HFJV
29	TUBUS	50	Behelyezett tubus megnevezése
30	MP	1	pulzus	+
31	ME	1	EKG	+
32	MV	1	vérnyomás	+
33	MC	1	CVP	+
34	MA	1	NIBP	+

35	MI	1	IBP
36	MW	1	PWP
37	MH	1	haemodinamikai monitorizálás - CO
38	MO	1	O2 szaturáció	+
39	MN	1	kapnográfia	+
40	MG	1	gázmonitorizálás
41	MB	1	bőrhőmérsékletmérés	+
42	MM	I	maghőmérsékletmérés	+
43	MX	1	relaxometria
44	MLV		Légzési volumen
45	MMV		Légzési percvolumen
46	MQ		Egyéb paraméter
47	ESZKOZ	30*	Felhasznált eszközök
48	VERKESZITMENY	6*50	Beadott vérkészítmények
49	GYOGYSZER_ANE ST	10*5	Felhasznált anesztetikumok
50	GYOGYSZER_ALT	30*5	Felhasznált egyéb gyógyszerek
51	ESEMENY_PACU	3*50	Ébredőben történt események leirása
52	RENDEL_PACU	3*50	Ébredőből való távozás utáni időszakra vonatkozó rendelések
53	B_ANEST_KOD	5	Az ébredőben alkalmazott fájdalomcsillapítási eljárás kódja
54	B_ANEST	50	Az ébredőben alkalmazott fájdalomcsillapítási eljárás leírása
55	VAS_FELVESZ	2	Fájdalom VAS skálája
56	VAS_ELBOCSAT	2	Fájdalom VAS skálája
57	ALDRETE	2	Aldrete pontrendszer
			1.-aktivitás
			2.- légzés
			3.- kringés
			4.-öntudat
			5.-O2 szaturáció
58	PACU_UTAN	1	Ébredő után a beteg elhelyezése
			1.-osztályon
			3.- osztályon, posztoperatív őrzőben
			5.-intenzíven
59	ATAD_IDO	12	A beteg átadásának ideje
60	ATAD	50	A beteget átadó neve
61	ATVESZ	50	A beteget átvevő neve
62	ALAIR	50	Az érzéstelenítést végző aláírása

6.4. Grafikai felület javaslata

7. AZ ÉVES ADATGYŰJTÉS ÉS A DOKUMENT‰CIÎ KAPCSOLATA (OJE)

7.1. Rövid összefoglaló

Az aneszteziológiai és intenzív terápiás szakma néhány éve tért át az ‡off-line“ elektronikus adatgyűjtésre. Ennek megszervezése úgy történt, hogy az Országos Intézet elkészíttetett egy programot, amelyet minden egyes adatszolgáltató intézmény számára megküldött. A Szakmai Kollégium és az Intézet által meghatározott adatokat program menüpontjainak kitöltésével lehetett összegyűjteni. Az elemzéshez és a megyei szakfőorvosok munkájának megkönnyítéséhez egy értékelő program született. Ezt az Országos Intézet és a megyei szakfőorvos úgy hasznosította, hogy területeikről összegyűjtött lemezeiket e program segítségével egyesítették, és így született meg a megyei / országos adatállomány. A munka során számos nehézségbe ütköztünk, pl. különféle kapacitású számítógépek, különféle operációs rendszerek, különféle printerek akadályozták a program könnyű megvalósítását. Joggal merült fel az adatszolgáltatók részéről, hogy a minden évben kötelezően elvégzendőfeladatot o tehát az országos adatgyűjtést o könnyebben oldják meg. Erre kézenfekvőmegoldást kínál a Web alapú adatgyűjtő program.

A szakmai adatkezeléssel kapcsolatos tevékenységeket az ‡16/2005. (V.2.) EüM rendelet az ‰llami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat szervezetéről és működéséről szóló 7/1991.

(IV. 26.) NM rendelet módosításáról“ életbe lépett rendelet megváltoztatta. Ennek értelmében a felügyeleti munkát regionális szakfőorvosok végzik az országos szakfőorvos vezetésével. Az adatgyűjtés kapcsolattartó szervezete pedig az OSZMK lesz.

A rendszergazda definiálja az intézeteket és a felhasználókat. A felhasználó ezután saját jelszavával léphet be a rendszerbe, így azonosítása megoldott, és munkája nyomon követhető. A használat módja kétféle verzióban történhet: adatrögzítő módban, mely azt jelenti, hogy az egyes intézmények képviselői viszik be az adatokat, illetve szakfőorvosi o OSZMK lehetőségeit leíró adatelemző üzemmódban, melynek során készülnek a régiót, ill. az országos szakmai munkát leíró kimutatások. Ágy a rendkívül összetett és bonyolult éves adatgyűjtést messze könnyebben végezhető, mint a régebbi, off-line programmal. A rendszer sikeresen túlélte az első, 2003. évi éles alkalmazást.

7.2. Adattartalom karbantartásának feladatai

Az érvényes törvényi rendelkezések előírják az évenkénti szakmai adatgyűjtés végrehajtását. Az adattartalom meghatározását eddig az Országos Intézetek a Szakmai Kollégiumokkal együttműködve végezték el. A már rendelkézésre álló OJE program is ezt vette figyelembe. Az adattartalom megváltoztatását o amennyiben szükségesnek látja o a Szakmai Kollégium elvégzi éves felülvizsgálata során, és azt az OJE rendszerében átvezeti.

7.3. Az adattartalom

SSZ MEZŐNÉV HOSSZ ADAT MEGNEVEZÉSE

1	DATUM - EV	4	Az adatszolgáltatás éve
2	MUNKAHELY_A ZON	9	Az egészségügyi szolgáltató munkahely azonosítója (intézet + feladat + osztálykód)
3	AGYSZ	4	Az adatszolgáltató intézet ágyszáma
4	OPAGYSZ	4	Az adatszolgáltató intézet operatív ágyszám
5	MUOSSZ	5	Aneszteziológiai munkahelyek száma összesen
6	SZAKOSSZ	2	Az aneszteziológiai szolgáltatást igénylő munkahelyek összesen
	SZAK1	9	Az aneszteziológiai szolgáltatást igénylőmunkahely azonosítója (intézet + feladat + osztálykód)
	SZAK2	9	Az aneszteziológiai szolgáltatást igénylőmunkahely azonosítója (intézet + feladat + osztálykód)
	SZAK3	9	Az aneszteziológiai szolgáltatást igénylőmunkahely azonosítója (intézet + feladat + osztálykód)
	SZAK N+1	9	Az aneszteziológiai szolgáltatást igénylőmunkahely azonosítója (intézet + feladat + osztálykód)
7	SZERVF	1	Betegellátás szervezeti formája
			1.-AITI
			2.-AITO
			3.-AO
			0.-nem önálló
			Személyzet
			Orvosok
8	ORVOSSZ	2	az aneszteziológiai szolgáltatónál dolgozó összes orvos

9	ORVOSKOD	N*6	az aneszteziológiai szolgáltatónál dolgozó orvos pecsétszáma + típusa
			1.-főorvos
			2.-szakorvos (aneszteziológus.)
			3.-szervezeti egység rezidense közvetlen felügyelettel
			4.- szervezeti egység rezidense nem közvetlen felügyelettel
			5.-nem a szervezeti egység rezidense közvetlen felügyelettel
			6.-nem a szervezeti egység rezidense közvetlen felügyelet nélkül
			7.-egyéb orvos
10	ORVMFA	2	Minimum feltételek szerinti állások száma
11	ORVTB	2	Többlet szám
12	ORVKB	2	Kevesebb szám
13	ORVSZAK	2	Szakorvosok száma
14	ORVEVI	4	1 orvosra jutó évi érzéstelenítések száma
	ASSZKOD	N*9	Asszisztensek nyilvántartási száma
15	ANMFA	2	Minimum feltételek szerinti állások száma
16	ANBA	2	betöltött
17	ANBTA	2	betöltetlen
18	ANSZAK	2	szakképzett
19	ANEVI	4	1 asszisztensre jutó évi érzéstelenítések száma
20	ANEBRED	1	Ébredő, megfigyelő helyiség
			0-nem működik
			1-működik
21	ANAMB	9	Az Aneszteziológiai Ambulancia munkahely azonosítója (intézet + feladat + osztálykód)
22	ANAMBF	5	Éves betegforgalma fekvő beteg

23	ANAMBJ	5	Éves betegforgalma járó beteg
			ASA megoszlás
24	AMBASA1	5	ASA-1
25	AMBASA2	5	ASA-2
26	AMBASA3	5	ASA-3
27	AMBASA4	5	ASA-4
28	AMBASA5	5	ASA-5
29	AMBELO	5	Előkészítést igényeltek száma
30	AMBHAL	5	Műtéti halasztások száma előkészítés miatt
31	AMBANESZT	1	Ambuláns anesztézia
			0-nem működik
			1-működik
32	AMBANESZT_SZ AM	5	Működés esetén éves össz esetszám
33	APS		Műtét után akut fájdalomcsillapítás
			0-nem működik
			1-működik
34		5	Működés esetén éves össz esetszám
35	DC_SURG	1	Egynapos sebészeti ellátás
			0-nem működik
			1-működik
36	DC_SURG_SZAM	5	Működés esetén éves össz esetszám
37	UGY_ANESZT	1	Ügyeleti aneszteziológiai
			0-nem működik
			1-működik
38	UGY_ANESZT_SZ AM	5	Működés esetén éves össz esetszám
39	ANAGEP	N*8	Gép- műszerpark o aneszteziológia
			NMK 22 ORKI műszerkód szerinti kitöltés, részletezve
			hossz 6 karakter
			darabszám további 2 karakter
		8	Altatógépek összesített száma
		8	15 évnél öregebb
		8	Lélegeztetővel felszerelt
		8	szétkapcsolódást jelző funkcióval rendelkező monitor

		8	EKG
		8	pulzoximéter
		8	kapnometria
		8	gázmonitor (O2 is)
		8	NIBP mérő
		8	invazív BP mérő
		8	hőmérsékletmérés
		8	gyógyszeradagoló pumpák száma
		8	infúziós pumpák száma
		8	vérmelegítő
		8	túlnyomásos pumpa
		8	relaxometer
		N*8	egyéb készülékek
48.	ANEBGEP		Gép- műszerpark o ébredő, megfigyelő helyiség
			NMK 22 ORKI műszerkód szerinti kitöltés
			hossz 6 karakter
			darabszám további 2 karakter
		8	EKG monitor (1/2 beteg)
		8	EKG 3 csatornás (1 db)
		8	pulzoximéter (1/2 beteg)
		8	vérnyomásmérő(1/beteg)
		8	hőmérő (1/beteg)
		8	defibrillátor (1 db)
		8	ambu lélegeztető ballon (1/2 ágy)
		8	laringoszkóp (teljes lapoc sorozattal) (2 db)
		8	respirométer (1 db)
		8	respirátor (alacsony tudásfokozatú) (1/4 ágy, de min. 1)
		8	infúziós pumpa (1/4 ágy, de min. 1)
		8	fecskendős pumpa (1/4 ágy, de min. 2)
		8	vérgáz analizátor (EL)
		8	vizsgálólámpa (1 db)
		N*8	Egyéb készülékek
49	ANTIEV	N*5	Anesztézia típus éves esetszám
51	CISS	5	Szövődmény súlyossága

52	CNC	5	Szövődmény típusa
53.	AMBFAJ	9	A fájdalom ambulancia munkahely azonosítója (intézet + feladat + osztálykód)
54.	AMBFAJF	5	Éves betegforgalma fekvő beteg
55.	AMBFAJJ	5	Éves betegforgalma járó beteg

7.4 Grafikai felület bemutatása

Függelékek

1.sz. függelék: A szakirodalmi adatok osztályozása

Bizonyítékok osztályozása:

1.osztályú bizonyíték: A klinikai tanulmányok —arany stantardja“: prospektív, randomizált,

lehetőleg multicentrikus, kontrollált tanulmány (PRCT). 2.o.: Kis betegszámon végzett PRCT, ahol az eredmény kérdéses. 3.o.: Nem randomizált, retrospektív, vagy kohort tanulmány 4.o.: Az u.n. áttekintő (review) közlemény, szerkesztői írás, eset ismertetés 5.o.: Publikált vélemény, tankönyvi állítás, vagy hivatalos közlemény.

Ajánlási fokozatok:

A. Tudományos bizonyítékok alapján meggyőzően alátámasztható (két vagy több 1.osztályú vizsgálat)

B. Jóváhagyható a bizonyítékok alapján (egy 1.osztályú tanulmány)

C. A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján javasolható, és szakértők támogatását is élvezi (csak 2. osztályú tanulmányok)

D. Nincs elegendő tudományos bizonyíték, de a szakértők széleskörűtámogatását élvezi (3. osztályú adatok)

E. Bizonyítékok hiánya (Csak 4. - 5.osztályú publikációk)

Az irodalomhivatkozások a bizonyíték alapú osztályozásában 4-5 pontba sorolhatóak, az ajánlási fokozatok pedig nehezen értelmezhetőek a jegyzőkönyv készítésre vonatkoztatva 2.sz. függelék: A felhasznált teljes szakirodalom

Feldman JM. : Do anesthesia information systems increase malpractice exposure? Results of a survey. Anesth Analg. 2004 Sep;99(3):840

Quinzio L. et al: User acceptance of an anaesthesia information management system. Eur J Anaesthesiol. 2003 Dec;20(12):967-72.

Sticher J. et al: Computerize anesthesia record keeping in thoracic surgery--suitability of electronic anesthesia records in evaluating predictors for hypoxemia during one-lung ventilation. J Clin Monit Comput. 2002 Aug;17(6):335-43.

Junger A. et al: An Anesthesia Information Management System (AIMS) as a tool for controlling resource management of operating rooms. Methods Inf Med. 2002;41(1):81

5.

Simmonds M, Petterson J.: Anaesthetists' records of pre-operative assessment. Clin Perform Qual Health Care. 2000;8(1):22-7.

Bicker AA, Gage JS, Poppers PJ.: An evolutionary solution to anesthesia automated record keeping. : J Clin Monit Comput. 1998 Aug;14(6):421-4.

Heinrichs W, Monk S, Eberle B.: Automated anesthesia record systems. Anaesthesist. 1997 Jul;46(7):574-82.

Okamura A, Satoh N, Kemmotsu O.: Automated anesthesia record keeping system in in the United States. Masui. 1997 Aug;46(8):1134-41.

Allard J. et al: Effect of automatic record keeping on vigilance and record keeping time. Br J Anaesth. 1995 Oct;75(4):502-3.

Friesdorf W, Konichezky S, Gross-Alltag F, Schwilk B.: Ergonomics applied to anaesthesia record keeping. Int J Clin Monit Comput. 1993 Nov;10(4):251-9.

Benson M. et al: From data entry to data presentation at a clinical workstation- experiences with Anesthesia Information Management Systems (AIMS) Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2000 Sep;94(7):613-9.

Kawashima Y. et al: Annual study of anesthesia-related mortality and morbidity in the year 2001 in Japan: the outlines--report of Japanese Society of Anesthesiologists Committee on Operating Room Safety Masui. 2003 Jun;52(6):666-82.

Benson M. et al: Statistics and evaluation of a graphic SQL user interface in an anesthesia information management system (AIMS) Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1999 Jan;34(1):24-32.

Benson M. et al: Using an anesthesia information management system (AIMS) for documentation in a day care unit for ambulatory surgery Anaesthesist. 2000 Sep;49(9):810-5.

Benson M. et al: Experiences fo three year's routine operation of an anesthesia information management system (AIMS) at a university clinic in Giessin Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1999 Jan;34(1):17-23.

Wisselo TL, Stuart C, Muris P.: Providing parents with information before anaesthesia: what do they really want to know? Paediatr Anaesth. 2004 Apr;14(4):299-307

Fu Q, Xue Z, Klein G.: Using mobile information technology to build a database for anesthesia quality control and to provide clinical guidelines. Stud Health Technol Inform. 2003;95:629-34.

Wheeler DW. et al: A web-based system for teaching, assessment and examination of the undergraduate peri-operative medicine curriculum. Anaesthesia. 2003 Nov;58(11):1079-86.

Pazhur RJ, Kutter B, Georgieff M, Schraag S.: Mobile computing in anaesthesiology and intensive care medicine. The practical relevance of portable digital assistants. Anaesthesist. 2003 Jun;52(6):540-8.

Carli F.: Perioperative medicine. Are the anesthesiologists ready? Minerva Anestesiol. 2001 Apr;67(4):252-5.

Zbinden AM, Rothenbuhler H, Haberli B.: Data collection in anesthesia. Experiences with the inauguration of a new information system. Anaesthesist. 1997 Jun;46(6):496

503.

Sanborn KV, Castro J, Kuroda M, Thys DM.: Detection of intraoperative incidents by electronic scanning of computerized anesthesia records. Comparison with voluntary reporting. Anesthesiology. 1996 Nov;85(5):977-87.

Lack JA, Stuart-Taylor M, Tecklenburg A.: An anaesthetic minimum dataset and report format. Society for Computing and Technology in Anaesthesia (SCATA). European Society for Computing and Technology in Anaesthesia (ESCTAIC). Br J Anaesth. 1994 Aug;73(2):256-60.

Friesdorf W, Konichezky S, Gross-Alltag F, Schwilk B.: Ergonomics applied to anaesthesia record keeping. Int J Clin Monit Comput. 1993 Nov;10(4):251-9.

Documentation of Anesthesia Care ASA Standards 2003

Standards for Basic Anesthetic Monitoring ASA Standards 2004

Anesthesia Apparatus Checkout Recommendations, 1993 ASA

Kiss Barnabás, Nagy Géza: Ajánlás az aneszteziológiai tevékenység dokumentálására. Aneszteziológia és Intenzív Terápia 1981 o 1988 gyűjtemény

Nagy Géza: Anaesthesiologiai Ambulancia működtetése számítógépes háttérrel. Aneszteziológia és Intenzív Terápia 1991, 21, 105-112.

Nagy Géza: Az anaesthesia adatforgalmának teljes körű biztosítása: kitekintés a nagyvilág törekvéseire. Aneszteziológia és Intenzív Terápia 1993, 23, 105-112.

G. Nagy et al.: Establishment the Mobile Documentation System to solve immediately data entry for Anaesthesia and Critical Care and adapting it to Retransplant Project. Journal of the American Medical Informatics Association, 2000 Nov;:1099

Nagy Géza: Az Anesztinfo rendszer IME 2004, 3, 43-47.

Baross Szabolcs, Balogh Géza: Biztonságban vannak a betegadatok az informatikai rendszerekben és a világhálón? IME 2004, 8, 40-46

Dr. Kelényi Zoltán: Adat- és titokvédelem az egészségügyben IME 2005, 3, 42-44

Pénzes István: Aneszteziológia és Intenzív Terápia Medicina 1997

sz. függelék: Módosított Aldrete pontrendszer

sz. függelék: Az ARK mintája Több mint 5 éve készült jegyzőkönyv másolata, amely a személyes adatokat, és a rendszer azonosítóit nem tartalmazza.

sz. függelék: OJE minta: adatelemzési modul

Vizsgált tevékenység	Fokozat	pontszám
Aktivitás - akaratlagosan mozgatja:	4 végtagját 2 végtagját 0 végtagját	2 1 0
Légzés	Mélyeket tud lélegezni, köhögési reflex működik Dyspnoe, felületes, vagy korlátozott légzés Apnoe	2 1 0
Keringés Vérnyomás összehasonlítva a preanesztetikus értékkel	+/- < 20 Hgmm +/- 20-50 Hgmm 3/- >50 Hgmm	2 1 0
Öntudat, éberség	Teljesen éber Felszólításra ébreszthetőNem reagál	2 1 0
O2 szaturáció	Szobalevegőn tartósan >92% Oxigén adása szükséges, így>90% Sp O2 tartható Sp O2 oxigén adásakor is <90%	1 1 0