Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Cardiovascularis resuscitatio

• Magyar Resuscitatios Társaság •

Írták: Ács Tamás, Berényi Tamás, Bogár Lajos, Burány Béla, Diószeghy Csaba, Gőbl Gábor (munkacsoport-vezető), Gőbl Gergely, Márton Erzsébet, Mészáros Hajnalka, Szabó Katalin, Tatár Gábor, Tóth Zoltán, Zámolyi Károly

Bevezetés - általános megfontolások

Az alábbiakban a nemzetközi és európai ajánlások megfelelő részének adaptációja olvasható. Az anyagot készítő munkacsoport is arra törekedett, hogy az ajánlás tartalma bizonyítékokon vagy legalább a szakma legjobb meggyőződésén alapuljon, legyen rövid, tömör, jól tanulható és tanítható. Az ajánlás mindazon egészségügyi szakembereknek szól, akik munkaköri/munkahelyi kompetenciájuk szerint e körbe eső beavatkozásokat végeznek. A munkacsoport alapvető fontosságúnak tartja, hogy az érintett kompetenciakörbe tartozó szakemberek ne csak a jelen ajánlást ismerjék meg és kövessék, hanem ennek mindenkori korszerűsített, aktuális változatát is.

Önmagában a legmegfelelőbb módon végrehajtott mellkaskompresszió is csak ritkán vezet a spontán szívműködés helyreállásához. A BLS ennélfogva inkább a túlélés elengedhetetlenül szükséges, de általában nem elégséges feltételének tekintendő, amellyel az emelt szintű újraélesztés (Advanced Life Support - a továbbiakban: ALS) feltételeinek megteremtődéséig szükséges - remélhetőleg minél rövidebb - időszak a lehető legkevesebb sejtpusztulás árán áthidalható.

A „túlélési lánc” negyedik tagjaként szereplő korai ALS szervesen épül előzményeire:

  • a korai riasztásra;
  • a korai BLS-re;
  • a korai defibrillálásra.

Az ALS sikerességének javítása az ismeretek elsajátításán túl jelentős mértékben szervezési-logisztikai kérdés is. Az ALS célja a spontán keringés mielőbbi helyreállítása, ezzel a hypoxiás-reperfúziós károsodások megelőzése, illetve csökkentése.

Ehhez szükséges:

  • a defibrillálandó ritmuszavarok felismerése és mielőbbi elektromos kezelése;
  • eszközös légútbiztosítás a biztonságos lélegeztetés érdekében;
  • a beteg minél hatékonyabb oxigenizálása;
  • a mesterséges keringés fenntartása és hatásfokának gyógyszeres növelése vazopresszor szerek adásával;
  • rezisztens esetekben további gyógyszerek adásának mérlegelése;
  • (a mesterséges keringés hatásfokának növelése mechanikus eszközökkel).

Az ALS univerzális algoritmusa

Az ALS korszerű szemlélete az ellátandó eseteket - a defibrillálás központi szerepének megfelelően - két csoportra osztja. Ezek:

  • a defibrillálandó (sokkolandó) ritmuszavarok (VF/pnVT); ill.
  • a nem defibrillálandó (nem sokkolandó) ritmuszavarok (ASY és PEA).

Ez az egyszerűsített szemlélet jellemzi az ALS-teendőket összefoglaló ún. univerzális algoritmus formai megjelenését is (lásd ábra). A folyamatábra középső mezején találhatók azok a teendők, amelyek minden esetben érvényesek; míg a bal szél a defibrillálandó, a jobb pedig a defibrillálást nem igénylő esetekre vonatkozik.

Fogalmak és rövidítések

Keringésmegállás: A szív mechanikus tevékenységének megszűnése. Klinikai diagnózis, a beteg reakcióinak hiánya; a centrális pulzus tapinthatatlansága, illetve a keringés egyéb jeleinek hiánya alapján. A keringés egyéb jeleinek hiánya elsősorban: a légzés hiánya vagy nyilvánvalóan hatástalan volta (agonalis légzés).

CPR (CardioPulmonalis Resuscitatio): Kísérlet a spontán keringés helyreállítására (az ellátó képzettségétől és eszközeitől függően különböző szinten).

Alapszintű újraélesztés (Basic CPR): A spontán keringés mesterséges helyettesítése mellkaskompressziókkal és lélegeztetéssel addig, amíg az emelt szintű ellátásra nincs mód.

Szemtanú által végzett (laikus) állampolgári újraélesztés (szinonimák): Alapszintű újraélesztés olyan személy által, aki pillanatnyilag nem a szervezett sürgősségi ellátórendszer tagjaként tevékenykedik.

Első beavatkozó (First Responder): Olyan beavatkozó, akitől munkaköre révén magasabb szintű segélynyújtás várható el, és ennek megfelelő képzésben (általában kiterjesztett BLS) részesült.

Kitejesztett BLS (E[xtended]-BLS): A laikusoktól elvárható BLS mellett tartalmazza a félautomata defibrillátor (AED) használatát, valamint - a képzés mértékétől függően - a lélegeztetőballonos (esetleg oxigénmeghajtású, korlátozott áramlású, kézi vezérlésű lélegeztetőeszközös) lélegeztetést maszkon, ideális esetben vakon levezethető supraglotticus légútbiztosító eszközökön keresztül.

Félautomata defibrillátor/külső automata defibrillátor (Automated External defibrillator = AED): A defibrillálandó ritmuszavar kiszűrésére képes defibrillátor; szükség esetén automatikusan feltöltődik a működési algoritmusába betáplált energiaszintre, és javaslatot tesz a sokk leadására. Fejlett aritmiaanalízise és figyelmeztető utasításai maximális biztonságot nyújtanak. Bizonyos típusai BLS-utasításokat is adnak. Alkalmasak az események tárolására és utólagos lehívására. Széles körű közösségi alkalmazása az ún. közösségi AED (Public Access Defibrilator = PAD) program.

Emelt szintű újraélesztés (ALS = Advanced Life Support): A spontán keringés helyreállításának kísérlete alapszintű újraélesztéssel és eszközös légútbiztosítással, defibrillálással és intravénás gyógyszeradagolással. Utalhat mindezek irányelveit tartalmazó oktatási programra.

Az általános folyamatábrán végighaladva, annak jobb megértéséhez az alábbi kiegészítések ismerete fontos:

  • A mellkasi ökölcsapás csak egyszer, az alábbi, együttesen fennálló feltételek mellett végezhető:
    • csak arra kiképzett egészségügyi szakember hajthatja végre (laikusok számára nem is tanítandó);
    • észlelt és bizonyított keringésleállás, illetve monitoron észlelt VF/pnVT esetén;
    • a keringésmegállástól számított 30 másodpercen belül,
    • ha a defibrillátor nem áll azonnal rendelkezésre.
  • A BLS-algoritmust kell követni, ha:
    • defibrillátormonitor nem áll azonnal üzemkészen rendelkezésre;
    • sikertelen mellkasi ökölcsapás után azonnal, amíg a defibrillátormonitor elérhetővé válik.

Defibrillátormonitor csatlakoztatása: amint az üzemkész eszköz rendelkezésre áll, a defibrillátorlapátok vagy az egyszer használatos, öntapadó elektródok egyikét jobb oldalra, a kulcscsont alá, a szegycsont mellé; a másikat pedig a szívcsúcs várható magasságában baloldalt a középső hónaljvonalba helyezzük fel. A hagyományos lapátok esetén elektródpasztával, valamint a lapátnak megfelelő erővel a mellkashoz nyomásával kell biztosítani a kellő kontaktust. Felragasztható lapelektródok esetében nem szükséges külön előkészítés; kifejezetten szőrös mellkas esetén az elektródoknak megfelelő terület szőrtelenítése szükséges a beavatkozás hatásossága és biztonsága érdekében.

Defibrillálási kísérlet CPR, ill. lélegeztetés közbeiktatása nélkül legfeljebb kétszer ismételhető. A defibrillálási szekvencia: sz. e. 3 (200-200-360 J, a továbbiakban rendre 360 J energiájú) sokk leadása 1 percen belül monofázisos készülékkel. Bifázisos készülékeknél az ezeknek megfelelő érték állítandó be (egységes átváltási szorzó nincs, készüléktípusonként változik; az ajánlásban ezért a bifázisos ekvivalens kifejezés szerepel).

Defibrillálás során a döntési folyamatot gyorsítja, ha olyan defibrillátorral rendelkezünk, amely képes a lapátokon keresztül elvezetett EKG-jel monitoron való megjelenítésére (gyors diagnózis). A későbbiekben a pontosabb diagnosztikához (pl. asystolia igazolása), ill. a periarrest beavatkozásokhoz (pl. transzkután pacemaker) az EKG-kábelen való jelelvezetés elengedhetetlen - ilyenkor az elektródok kellő távolságban legyenek a defibrillálás helyétől.

Mindvégig gondoskodni kell a beteg és a lapátok/elektródok megfelelő kontaktusáról, illetve a biztonsági szabályok betart(at)ásáról.

A ritmus elemzése (± pulzusvizsgálat): a keringés jeleit (beleértve a carotispulzus tapintását is) csak akkor kell vizsgálni, ha az EKG-n keringéskompatibilis ritmuskép (QRS) látható. A vizsgálat ne legyen hosszabb 10 másodpercnél.

Az észlelt EKG-képnek megfelelően kell a kezelést folytatni:

  • Defibrillálandó ritmuszavarban haladéktalanul DC-sokkot kell leadni, utána a monitoron azonnal vizsgálni kell a ritmust, szükség esetén rögtön újra defibrillálni (egymás után legfeljebb háromszor, egy percen belül; az első két DC-sokk energiája 200 J legyen, az összes továbbié 360 J). 1 perc CPR után újra ritmuselemzés +/- pulzusvizsgálat, ennek eredményétől függően vagy az előző (legfeljebb 3x360 J), vagy az alábbi szekvencia követendő:
  • Nem defibrillálandó ritmuszavarban 3 percig CPR-t kell végezni, majd újra elemezni a ritmust. Ha a nem defibrillálandó ritmuszavar közvetlenül defibrillálás után észlelhető, csupán 1 perces CPR végzendő (gyógyszer adása nélkül!) az újabb ritmusanalízisig/keringésvizsgálatig.
  • (A defibrillálandó ritmuszavar visszatérése esetén a defibrillálási szekvenciát elölről kell kezdeni, azaz az újonnan leadott első két DC-sokk energiája 200 J legyen.)

Az azonnali (első teendőként végzett) defibrillálás a keringésmegállás első 5 percében (elektromos fázis) kiemelt jelentőségű. Ilyenkor a siker feltétele, hogy minél előbb történjék.

Valószínűsíthetően öt percnél hosszabban fennálló kamrafibrillációban (keringési fázis) elfogadható a defibrillálás előtt kb. másfél-három percig végzett CPR.

A defibrillálások és/vagy ritmuselemzések közötti 1, illetve 3 perces, CPR-re fordított szakaszokat kell arra is felhasználni, hogy az emelt szintű beavatkozásokat:

  • eszközös légútbiztosítás;
  • vénabiztosítás;
  • gyógyszerek alkalmazása;

elvégezzék, a lélegeztetés és a mellkaskompressziók folyamatos fenntartása (ill. minimális megszakítása) mellett.

Légútbiztosítás: legjobb módja az orotrachealis intubálás, mert:

  • a legjobban véd az aspiráció ellen;
  • a lélegeztetés hatásfokát javítja;
  • lehetővé teszi a mellkaskompressziók és a lélegeztetés függetlenítését, ezzel a kompressziók folyamatossá tételét;
  • gyógyszerbeviteli utat jelent.

Ugyanakkor fontos emlékeztetni arra, hogy:

  • az intubálás nem késleltetheti a CPR megkezdését, és különösen nem a korai defibrillálást;
  • az intubálás biztos végrehajtásához, a tubus helyzetének megítéléséhez és rögzítéséhez kellő gyakorlat szükséges;
  • megfelelő alternatívák léteznek a beteg lélegeztetésének megkönnyítésére.

Az endotrachealis intubálás után elengedhetetlen a tubushelyzet ellenőrzése a tüdők és a gyomor feletti hallgatózással. Bizonytalan esetben nagy segítséget jelenthet ún. oesophagusdetektor, mivel megfelelő tüdőperfúzió nélkül a kilégzett levegő szén-dioxid-tartalmát (szemi)kvantitatív módon (indikátor színváltozásával) mutató eszközök, de még a kvantitatív kapnográf használhatósága is korlátozott.

Ha nincs mód endotrachealis intubálásra, minimális gyakorlat birtokában vakon levezethető (tehát a gégebemenet laringoszkópos feltárását nem igénylő), supraglotticus eszköz (pl. kombitubus, laringeális maszk és tubus) használata könnyebbé, hatékonyabbá, biztonságosabbá teszi a lélegeztetést.

Gondoskodni kell a légútbiztosító eszköz megfelelő kirögzítéséről is. Ehhez célszerű speciális, erre a célra tervezett eszközt használni.

Lélegeztetés: célja a megfelelő alveoláris ventiláció biztosítása. A lélegeztetési volumen 2 másodperc alatt befújt 700-1000 ml legyen. Oxigéndúsítással (legalább 40%) a lélegeztetés térfogata 1-2 másodperc alatt befújt 400-600 ml-re csökkenthető.

Intubálatlan betegnél a lélegeztetést és a mellkaskompressziókat egymáshoz 2:15 arányban szinkronizálva kell biztosítani. Intubálás után nem szükséges az összehangolás, kb. 12/min-es lélegeztetési frekvencia mellett folyamatos, 100/min-es frekvenciájú mellkaskompressziót kell végezni.

A mellkaskompresszió a BLS-nél leírtak szerint történjék. Többféle kompressziós technika, illetve kiegészítő eszköz (aktív kompressziós-dekompressziós pumpa: ACD; impedanciaküszöb-szelep: ITV; a mellkaskompressziók közé iktatott hasi nyomások: IAC) létezik, használatuk elfogadható, bár megítélésük nem egységes.

Gyógyszeradagolás: a lehetőségekhez igazodva több módon történhet:

  • Preferált a perifériás vénabiztosítás a CPR hátráltatása nélkül. A választandó véna az alkarvénák valamelyike vagy a pangó v. jugularis externa. A gyógyszert infúziós folyadékkal vagy 20 ml izotóniás sóoldattal be kell mosni, illetve az érintett végtagot felemelve a vénás visszafolyást elő kell segíteni.
  • Már kanülált centrális véna esetén ez az első választandó gyógyszerbeviteli út. Egyébként CPR alatti centrális véna kanülálása csak kivételesen, egyéb lehetőség híján és megfelelő személyi-tárgyi feltételek birtokában választható.
  • Endotrachealis tubuson keresztüli adagolás lehet a leggyorsabb, de a felszívódás bizonytalansága miatt nem elsősorban választandó: a standard dózis 2-3-szorosát 10 ml térfogatra hígítva beadni.
  • Intraossealis gyógyszerbejuttatás az előzőek lehetetlensége esetén - megfelelő eszköz birtokában - felnőttnél is szóba jön.
  • (Intracardialis gyógyszeradagolás túlhaladott és tilos!)

Gyógyszerek

Adrenalin az elsőként alkalmazandó gyógyszer, a keringésleállás hátterében álló ritmuszavartól függetlenül. Standard dózisa 1 mg iv. (ill. 2-3 mg ET), 3 percenként ismételve, amíg CPR szükséges.

A nemzetközi ajánlások lehetővé teszik az első sokkokra nem reagáló VF/pnVT esetén 40 NE vazopresszin egyszeri adását, amit sz. e. a továbbiakban vazopresszorként adrenalin kövessen. (Magyarországon a vazopresszin ebben az indikációban még nincs törzskönyvezve!)

Sokkolandó ritmuszavar esetén adrenalin után második gyógyszerként antiarrhythmiás szer alkalmazható. Elsőként választandó 300 mg amiodaron (20 ml-re hígítva, lehetőleg 5%-os dextrózban). Makacs esetben fél dózissal (150 mg) ismételhető. Amiodaron hiányában - de vele nem kombinálva! - adható lidocain, illetve prokainamid is.

  • A lidocain kezdő dózisa 1-1,5 mg/ttkg, fele adaggal ismételni lehet, 3 mg/ttkg összdózisig az első órában.
  • Prokainamid 30 mg/min-es ütemben adható 17 mg/ttkg összdózisig.

Egyéb antiarrhythmiás szer CPR során nem használatos többé.

Terápiarezisztens, illetve visszatérő VF esetén gondolni kell hypomagnesiaemiára is. Ennek gyanúja esetén 1-2 g magnézium-szulfát iv. adása javasolt, 1-2 perc alatt.

Atropin egyszeri, 3 mg iv. (vagy 6 mg ET) dózisban adandó:

  • asystoliában adrenalin mellett;
  • PEA esetén, ha a szívfrekvencia 60/min alatti.

Kamrai asystoliában, ha a pitvari működés elektromos jele (P-hullám) látható, transzkután pacemakerkezelés javasolt.

Alkalizálás jobb alternatíva hiányában nátrium-bikarbonáttal történik; kezdő dózisa 50 ml 8,4%-os NaHCO3-oldat; kedvezőbb esetben a vérgázanalízis eredményének megfelelő adagban. CPR során alkalizálás szükséges:

  • igazoltan súlyos acidózisban (pH<7,1); vagy
  • 20-25 percet meghaladó újraélesztésben; vagy
  • gyanított/bizonyított hyperkalaemiában.

Mind sokkolandó, mind (és főleg) nem sokkolandó ritmuszavarban mindvégig gondolni kell potenciálisan reverzíbilis okokra, ezek keresésére és kezelésére emlékeztet a 4 H és 4 T utalás. Különösen fontos ez terápiarefrakter vagy visszatérő keringésmegállásban.

Potenciálisan reverzíbilis okok:

  • Hypoxia
  • Hypovolaemia
  • Hypo-/hyperkalaemia és egyéb metabolikus zavarok
  • Hypothermia
  • Tenziós (feszülő) pneumothorax
  • Tamponád (pericardialis)
  • Toxikus hatás
  • Thromboemboliás obstrukció (tüdőembólia-coronariaelzáródás)

Az újraélesztés során mindvégig nagy hangsúlyt kell fektetni a technikai hibaforrások kiküszöbölésére:

  • biztosítani kell az elektródok és az egyéb elektromos csatlakozások megfelelő kontaktusát;
  • ellenőrizni kell az endotrachealis tubus megfelelő helyzetét, átjárhatóságát és rögzítését;
  • az eszközös lélegeztetés és az oxigéndúsítás hatásosságát;
  • az intravénás kanül helyzetét és rögzítését.

A Magyar Resuscitatios Társaság külön ajánlást fogalmaz meg a periarrest aritmiák értékelésére és kezelésére. Az újraélesztés megkezdésére és abbahagyására az MRT Etikai Munkacsoportja ajánlása irányadó.

ALS univerzális algoritmus

Lezárva: 2003. május
Érvényes/felülvizsgálandó: 2005. május



Fejlesztés alatt!