Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Erysipelas

Készítette: A Bőr- és Nemikórtani Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

1. A protokoll célja:

Az erysipelas diagnózisának és kezelésének egységes szempontok szerinti értelmezése. Emellett célja az orvosi gyógyító munka segítése azáltal, hogy a diagnosztizált erysipelasos esetekben egységes, hatékony terápia kerüljön bevezetésre. A protokoll az alkalmazásra javasolt antibiotikum(ok) hatóanyagának nemzetközi nevét tartalmazza, utána zárójelben szerepel egy jellemző készítmény neve, továbbá a javasolt

átlagos felnőtt dózis. Ezen zárójeles adatok csak tájékoztatásként szolgálnak. 2. Érvényességi terület: A protokoll kiterjed az SZTE Bőrgyógyászati és ambulanciáira és fekvőbeteg osztályaira, valamint ápolószemélyzetre. 3. Fogalmak, definíciók:
Allaz ergológiai ott dolgozó Kli nika orvo járóbeteg sokra és

A) Az erysipelas a bőr heveny, fertőzéses eredetű, phlegmonosus gyulladása, melyet

általában Streptococcus pyogenes (ß haemolyticus, A csoportba tartozó streptococcus)

okoz. B) Antibiotikumváltás:

Ha 48 órás antibiotikumkezelés után a beteg localis tünetei nem javulnak, és/vagy

általános tünetei perzisztálnak az addig alkalmazott antibiotikumot másik szerre kell

váltani.

II. Diagnózis

1. Klinikai diagnózis felállítása

Alapja az anamnézis, és a fizikális vizsgálat. A diagnózis felállításához szükséges a lángnyelvszerű erythema jelenléte a bőrön, a meleg tapintat, a localis duzzanat. Az adott regiót drenáló nyirokcsomók nagyobbak, fájdalmasak, puha tapintatúak, néha bőrpír is látható itt. ‰ltalános tünetek közül az előzményekben hidegrázás, magas láz, étvágytalanság, esetleg hányinger, hányás lehet. Idős betegek esetében az általános tünetek enyhébbek lehetnek, esetleg hiányozhatnak. Ki kell zárni a mélyvénás thrombosis lehetőségét: a lábszáron lévőtünetek esetén Homans próba végzésével, szükség esetén doppler UH vizsgálattal. Ezt követően a tünetek súlyosságának és a beteg általános állapotának, életkorának, társbetegségeinek ismeretében, esetleg konzílium keretén belül a kezelő orvos dönt arról, hogy a beteget ambulanter kezeli, vagy osztályra felveszi.

2. Az erysipelas systemás kezelése:

Az erysipelas oki kezelése antibiotikum. A kezelést empirikus alapon kezdjük, Ezzel egyidejűleg lehetőség szerint törekedni kell a kórokozó indirekt (serum AST vizsgálat) vagy direkt azonosítására (baktérium tenyésztés, ha van bulla vagy pustula, esetleg haemokultúra). Emellett a gyulladásos tüneteket és a lázas állapotot kell systemás és helyi szerekkel kezelni. A beteg egyéb betegségeinek valamint a gyulladás kiterjedésének és/vagy súlyosságának alapján megkülönböztethetünk szövődménymentes és szövődményes formákat.

2.1. SZÖVŐDMÉNYMENTES FORMA

2.1.1. Ha nincs a betegnek ismert penicillinallergiája:

2.1.1.1. Per os kezelés: elsőként választandó az amoxicillin és clavulánsav kombináció (Augmentin/Aktil 3x625mg, vagy Augmentin/Aktil duo 2x1000mg).

2.1.1.2. Parenteralis kezelés: ha a beteg nem kap anticoaguláns kezelést, akkor intramuscularis adagolásban methylpenicillin (Retardillin 2x1 000 000 E). Anticoagulálás vagy egyéb, fokozott vérzékenységgel járó állapot esetén intravénásan adagolás szükséges (kristályos penicillin 3-4x1 000 000 E, Augmentin/Aktil 3x1,2g). Amennyiben a tünetek 2-3 nap alatt javulnak, akkor az antibiotikumot általában 5-7 napig kell adni.

2.1.2. Ha ismert a beteg penicillinallergiája:

2.1.2.1. Per os kezelés: első választandó lehet quinolon származék (Tarivid 2x200mg, Ciprobay 2x250-500mg), macrolid antibiotikum (Dalacin C 3x300-600mg, Rulid 2x300mg, Wilprafen 2-3x500mg).

2.1.2.2. Parenteralis kezelés: cefalosporin származékok közül ceftriaxone (1x2g Rocephin iv.), vagy quinolonok (Peflacine 2x400 mg, Tarivid 2x200mg), esetleg makrolid antibiotikum (Dalacin C 3x600mg). Kielégítő javulás mellett 7 napig javasolt a kezelés.

2.1.3. Antibiotikumváltás:

2.1.3.1. Per os kezelés esetén az előző pontban részletezett quinolon vagy macrolid származékok adhatók. El kell bírálni, hogy szükséges-e a parenteralis kezelés bevezetése.

2.1.3.2. Parenteralis kezelés: Ha korábban penicillint kapott a beteg, úgy második szerként

48 órát követően ha a beteg állapota stagnál a penicillin mellé sulfametoxazol-trimethoprimet állítunk be ( Sumetrolim 2x2) vagy amoxicillin/clavulánsav kombinációra váltunk (Augmentin/Aktil 3x1,2g ). Ha progressziót is látunk, akkor ceftriaxonet (1x2g Rocephin iv.) adunk. Ennek hatástalansága esetén, vagy ha allergia miatt elsőként ezt alkalmaztuk, akkor kiegészíthetjük a terápiát anaerob kórokozókra ható szerekkel: metronidazollal ( Klion 2-3x1 tabl. vagy 2-3x100ml infusio) magában vagy tobramycinnel (Brulamycin 2x80mg) együtt, esetleg clindamycinnel (Dalacin C 3x300-600mg p.o. vagy 3x600mg iv).

2.1.3.3. Amennyiben már kezdetben súlyos, szövődményes orbánc alakul ki (bulla, necrosis, haemorrhagia), vagy az előzőek után sem tapasztalható kielégítőjavulás, a következő antibiotikus kezelés szükséges. Ha csontérintettség nem igazolható (és korábban nem alkalmaztuk), akkor a pefloxacin + clindamycin (Peflacine 2x400 mg és Dalacin C 3x600mg), vagy ceftriaxon + metronidazol, vagy ceftriaxon + metronidazol + tobramycin kombinációk valamelyike javasolt. További rosszabbodás esetén imipenem/cilastatin adandó (Tienam 3x500mg).

2.1.3.4. Ha csontérintettség, osteomyelitis igazolható rtg vizsgálattal, akkor szövődménymentes esetben pefloxacin, nem kielégítő javulás esetén ennek kiegészítése clindamycinnel szükséges. A továbbiakban, ha szükséges ismételt antibiotikum váltás, illetve ha szövődményes formával állunk szemben, akkor imipenem/cilastatin adandó (Tienam 3x500mg), vagy vancomycin és pefloxacin együtt (Vancocin 2x1g és Peflacin 2x400mg). Ha sikerült baktériumot kimutatni, akkor az antibiotikumérzékenységnek megfelelően kell változtatni.

2.1.3.5. Arcot érintő orbánc esetén, ha parenteralis kezelésre van szükség, akkor amoxicillin/clavulánsav kombinációval kezdünk. Ha antibiotikumot kell váltani, akkor másodikként pefloxacin + clindamycin, harmadikként imipenem/cilastatin javasolt.

2.1.4. Systemás kiegészítő kezelés:

2.1.4.1. Nem steroid gyulladásgátló (Indometacin 2-3x1 tabl.) adható.

2.1.4.2. Kifejezett végtag duzzanat/oedema esetén diuretikum javasolt (1-2 Furosemid tabl./inj. alkalmanként, káliumpótlással).

2.1.4.3. Láz esetén salicylsavszármazékok (Aspirin, Kalmopyrin), pyrazolonok (Algopyrin), paracetamol készítmények (Rubophen, Panadol) adhatók szükség szerint.

2.1.5. Az erysipelas helyi kezelése:

Az érintett területet lemossuk és fertőtlenítjük povidon-iodid, chlorogen, hidrogénperoxid (Betadin oldat, Neomagnol) segítségével, utána hűtőpasztával (Burow paszta FoNo) kenjük be. Erre gézpólya kerül. Ha kifejezett a gyulladás, vagy nem végtagon helyezkedik el, akkor hűtőborogatást (Burow oldat FoNo) alkalmazunk. Ha a gyulladás kevésbé kifejezett, és/vagy ha végtag érintett, rugalmas pólyát helyezünk fel. A beteg terhelheti a végtagot, keveset járkálhat. A végtagot lógatni nem szabad. A kezelést naponta, reggel, fürdés után ismételjük. A rugalmas pólya viselése az acut tünetek elmúlása után még legalább egy hónapig javasolt.

2.2. SZÖVŐDMÉNYES FORM‰K

2.2.1. Társbetegségként fennálló diabetes mellitus:

A kezelést a vércukor folyamatos monitorizálása mellett alkalmazzuk. Szükség szerint, belgyógyász konzílium segítségével módosítani kell az antidiabetikus terápiát (átmeneti áttérés orális szerről insulinra, insulindózis emelése). Az első választandó antibiotikum az előző pontokban felsorolt lehet, de hatástalanság esetén már 24 óra múlva érdemes változtatni, vagy kiegészíteni anaerob kórokozókra is hatékony szerrel. Amennyiben már első észleléskor gyorsan progrediáló betegséggel találkozunk, esetleg súlyos kísérőbetegségekkel együtt, akkor elsőként a súlyos esetekben adandó kombinált kezelés javasolható.

2.2.2. Anticoaguláns kezelés:

Amennyiben a beteg anticoaguláns kezelést kap (Syncumar, heparin) akkor csak oralis vagy intravenás adagolás jön szóba. Heparinszármazékok esetében általában nincs gyógyszerinterakció. Syncumar kezelés mellett azonban az antibiotikum és a gyulladás módosíthatja ezek vérszintjét és metabolizációját, ezért mindenfajta kezelés mellett szükséges a prothrombin szint sűrű ellenőrzése.

2.2.3. Szövetnecrosissal járó gyulladás:

Amennyiben nagy a szövetpusztulás már a betegség kezdetén, akkor már első választásként széles spektrumú, aerob és anaerob szerekre is ható antibiotikum kombinációt adunk: a II. Diagnózis fejezet 2.1.3.3. pontban részletezett módon állítunk be kezelést.

Ebben az esetben gyakran felületes és mély necrosisok, vagy szövetközti tályogok alakulhatnak ki. A necrosist demarkálódás után helyi kezeléssel (bórsavpor, 10-20% salicyles hámlasztó kenőcs), vagy sebészi necrectomiával kell eltávolítani. A kialakult hiányt a továbbiakban fekélyként kell kezelni. Tályog esetén párakötést (Burow kenőcs FoNo, Betadin kenőcs) alkalmazunk és beolvadáskor sterilen (sebészet) feltárjuk az üreget. Ekkor a váladékból bakteriológiai vizsgálatra anyagot kell küldeni.

2.2.4. Krónikus gyulladás:

Amennyiben az acut tünetek elmúltával a gyulladás nem szűnik meg teljesen a továbbiakban is szükség lehet antibiotikus kezelésre. Ilyenkor két hétig trimetoprim+sulfametoxazol, esetleg metronidazol (2x1 tabl. Sumetrolim, 2x1 tabl. Klion) adható. Localisan a gyulladt területre ichtyolos paszta alkalmazható.

2.2.5. Recidíváló erysipelas:

Amennyiben egymás után több alkalommal, kis időközönként ugyanazon a területen jön létre erysipelas, recidíváló esetről beszélünk. Ilyenkor az akut tünetek lezajlása után elhúzódóan (több hónapig, ritkán akár évekig) preventív antibiotikus kezelés szükséges. Ez per os kezelés formájában is adható: metilpenicillin (Ospen3x500/2x1000), amoxicillin (Ospamox 3x500mg/2x1000mg); de retard készítmény formájában is (Retarpen 2,4 im. 2-4 hetente). Penicillin allergia esetén quinolonok (Tarivid 2x200mg, Ciprobay 2x250-500mg) vagy trimetoprim+sulfametoxazol (Sumetrolim 2x1) adható.

IV. Rehabilitáció V. Gondozás

VI. Irodalomjegyzék

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.

Fejlesztés alatt!