Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A szédüléses betegségek diagnosztikájáról és kezeléséről

Készítette: A Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

1 A szédülés definíciója

A szédülés a térérzékelésnek olyan zavara, mely több szervrendszer, többek között a belsőfülből kiinduló egyensúlyrendszer működészavarának következtében jöhet létre. A fül-orr-gégész a testtartás és egyensúlyszabályozó rendszer zavarainak kezelésében vesz részt, más szakmákkal együtt. Még közelebbről a belsőfül, az egyensúlyideg, és az agytörzsi vestibularis magok egyes betegségei, vagyis az ún. perifériás vestibularis rendszeri betegségek tartoznak a fül-orr-gégészet tárgykörébe.

2 Csoportosítás

A perifériás szédüléses betegségek többféleképpen csoportosíthatók. A hagyományos csoportosítás szerint etiológiai szempontból (traumák, gyulladásos, tumorok, vascularis károsodások, egyéb), illetve topikai diagnosztikai szempontból (labyrinthus, azaz végkészülék betegségek, a VIII. agyideg betegségei, és az agytörzsi vestibularis magvak betegségei) csoportosíthatjuk a vestibularis rendszert érintő betegségeket. Az agytörzsi magok betegségeit általában a neurológus kezeli, a diagnosztikában azonban gyakran kéri fül-orr-gégész segítségét a végkészülék eredet kizárására. Amennyiben a beteg fő panasza a szédülés,fülzúgás, halláscsökkenés, úgy előfordulhat, hogy a beteget-természetesen neurológiai konzílium után- fül-orr-gégész kezel tovább. A csoportosítást a táblázat tartalmazza.

Végkészülék VIII.agyideg Agytörzsi vestibularis betegségei betegségei magok betegségei

Traumák Gyulladások Keringési eredetű károsodások

Commotio	labyrinthi,	Pyramiscsont-törés	Contusio cerebri
perilympha-fistula,
pyramistörés
Labyrinthitis,		Neuronitis vestibularis,	-
		Herpes zoster oticus,
Ictus		Neurovascularis	Vertebrobasilaris
cochleovestibularis		kompresszió	keringészavar

Tumorok Endolympha kóros állapotai Egyéb

-	Vestibularis	Agytörzsi tumorok
	schwannoma
M. Meniere, BPPV	-	-
Toxikus károsodások	Neuropathiák	Degeneratív
		folyamatok

3. Vestibularis vizsgálatok

3.1. Minimális eszközigény:

(regisztrálás nélkül): fülészeti kéziműszerek, Bartels szemüveg, hideg-meleg folyóvíz, vízhőmérő, 1 orvosi ágy, 1 forgatószék. Audiológiai vizsgálatok lehetősége szükséges.

3.2. Otoneurológiai laboratóriumok berendezései

Ingerlő berendezések

A követő szemmozgások vizsgálatára alkalmas stimulátorok. A kalorikus ingerléshez a vizet vagy levegőt melegítő és hűtőberendezések Forgatásos ingerléshez is különböző elektromos forgatószékek

Regisztráló berendezések

Vestibulospinalis reflexek (craniocorpográfia, pusturográfia), illetve avestibulooculáris (elektronystagmográfia, fotoelektronystagmográfia, videonystagmográfia) reflexeket regisztrálják. Egyéb: vestibularis kiváltott válasz, vestibularisan kiváltott myogén potenciálok vizsgálata

Értékelő berendezések

Számítógép, különböző értékelő szoftverek

3.3.Vizsgálat részei

Spontán nystagmus (vestibulo-ocularis reflexek) vizsgálata Statokinetikus próbák (vestibulospinalis reflexek) - Romberg, Bárány féle félremutatás, vakjárás, helyben járás, Pozícionális nystagmus vizsgálata (helyzeti, helyezési nystagmus, Hallpike manőver) Követő szemmozgások vizsgálata Termikus vagy kalorikus ingerlés, Forgatásos vizsgálatok Mechanikus ingerlés (fistula-tünet vizsgálata)

3.4.Az otoneurológiai diagnózist segítő egyéb vizsgálatok

Audiológiai vizsgálatok Agytörzsi akusztikus kiváltott válasz vizsgálatok (BERA) Laboratóriumi vizsgálatok Hagyományos röntgen- vizsgálatok Szemészeti vizsgálat Neurológiai vizsgálat Modern képalkotó eljárások Ultrahangvizsgálatok

3.5.A szédülő beteg kivizsgálási algoritmusa

Szédülést panaszoló beteg Járóképes, vegetatív tünetek nélkül Részletes kivizsgálási algoritmus elindítása Laborvizsgálatok További, célzott vizsgálatok

Járásképtelen, vegetatív tünetekkel
Szédüléscsökkentő gyógyszer		Vegetatív tünetek és szédülés csökkentése		Nystagmusa van			Nystagmus nincs
				Fül-orr-gégészeti rendelő	Neurológiai rendelő	Diszharmonikustünetcsoport		Harmonikustünetcsoport	Belgyógyászati osztály
						Neurológiai osztály		Fül-orr-gégészeti osztály
Otoneurológia			Carotisvertebralis Doppler		Képalkotó eljárások		Audiológia			Kiváltott válasz vizsgálatok (BERA)

4. Betegségek

4.1.Végkészülék betegségei

4.1.1. COMMOTIO LABYRINTHI

I. Alapvető megfontolások

1. Definíció

Fejsérülések alkalmával a labyrinthust érő indirekt erőművi behatás, annak mindkét részén okozhat bevérzéseket, röntgenvizsgálattal fel nem fedezhető mikroszkopikus töréseket.

2. Tünetek

A cochleát érő sérülés idegi eredetű hallásromlást okoz, általában a magas hangok területén jelentkezik, mindkét oldalon. Az egyensúlyszervet érintő sérülés következtében bizonytalanságérzés, egyensúlyzavar, pozícionális vertigo és pozícionális nystagmus léphet fel, az otolith károsodás jeleként. Egyidejűleg enyhe agytörzsi contusio is előfordulhat, mely súlyosbíthatja a labyrinthus commotiót olyan módon, hogy lassabban, illetve egyáltalán nem alakul ki centrális kompenzáció. Ágy viszonylag kisfokú fejsérülés után is kellemetlen, a beteget sokáig kínzó panaszok maradhatnak vissza.

II. Diagnózis

1. Minden esetben szükséges:

Fül-orr-gégészeti status, mikroszkópos fülvizsgálat

Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tympanometria, stapedius reflex vizsgálat, a hallásromlás cochlearis vagy retrocochlearis jellegének elkülönítésére küszöb feletti vizsgálatok)

Schüller felvétel

Spontán vestibularis tünetek, és pozícionális nystagmus monitorozása, kalorikus ingerlés

Neurológiai vizsgálat (ha a neurológus indikálja, koponya CT)

2. Egyes esetekben szükséges:

Koponya és belsőfül CT vizsgálat

Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése (igazságügyi jelentősége lehet)

Koponya MR

Neurológiai kontrollvizsgálatok

III. Kezelés

A kezelés tüneti. Súlyos állapot, járásképtelenség, vegetatív tünetek esetén osztályos kezelés. Elhúzódó panaszok esetén tartós ambuláns kezelés szükséges (Szédüléscsökkentő gyógyszerek, vestibularis tréning). Eszméletvesztés esetén neurológus bevonása kötelező.

4.1.2. PYRAMISCSONT-TÖRÉS

I. Alapvető megfontolások

1. Meghatározás

A pyramis haránttöréskor a törésvonal lényegében merőleges a pyramis tengelyére. A törés többnyire érinti a labyrinthust, vagy a meatust, benne a VII. és VIII. agyideggel. A piramistörések 20%-a haránttörés. Az esetek 50%-ában érintett a facialis és a cochleovestibularis ideg. A pyramis hosszanti törésekor a törésvonal párhuzamos a pyramis tengelyével. A piramistörések 80%-a hosszanti törés. A törésvonal általában a középfül struktúráit érinti, hallócsontláncolati megszakadással, de rendszerint a labyrinthust és a VIII. agyideget megkíméli. Ilyen esetekben a hallásromlás inkább vezetéses jellegű, a szédülés csak átmeneti.

2. Tünetek

A tünetei attól függenek, hogy mely struktúrákat károsít a törésvonal. Haránt törésnél: Nagyfokú hallásromlás, szédülés, perifériás facialis bénulás. Hosszanti törés esetén vezetéses hallásromlás, esetleg haematotympanon lehetséges. Didaktikai okokból a pyramistörést itt, a labyrinthus sérüléseinél tárgyaljuk, de előfordulhat a VIII. agyideg sérülése is.

II. Diagnózis

1. Minden esetben szükséges:

Fül-orr-gégészeti status, mikroszkópos fülvizsgálat

Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tympanometria, stapedius reflex vizsgálat, a hallásromlás cochlearis vagy retrocochlearis jellegének elkülönítésére küszöb feletti vizsgálatok

Belsőfül CT vizsgálat

Spontán vestibularis tünetek, és pozícionális nystagmus monitorozása, kalorikus ingerlés

Neurológiai vizsgálat (ha a neurológus indikálja, koponya CT)

N. facialis állapotának felmérése

Neurológiai vizsgálat

2. Egyes esetekben szükséges:

Koponya és belsőfül CT vizsgálat

Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése (igazságügyi jelentősége lehet)

N. facialis elektrodiagnosztikai tesztek

Koponya MR

Neurológiai kontrollvizsgálatok

III. Kezelés

A kezelés tüneti.

Súlyos állapot, járásképtelenség, vegetatív tünetek esetén osztályos kezelés. Elhúzódó panaszok esetén tartós ambuláns kezelés szükséges (Szédüléscsökkenő gyógyszerek, vestibularis tréning). Eszméletvesztés esetén neurológus bevonása kötelező. Amennyiben a középfül sérült, a hallás javítására tympanoplasztikai megoldások mérlegelendők.

4.1.3. PERILYMPHA oFISTULA

I. Alapvető megfontolások

1. Meghatározás

A belső fület ért mechanikus traumák a perilympha tereket határoló membránok sérülését eredményezik. Ekkor alakulnak ki a perilympha fistulák. Két módon jöhetnek létre:

explozív úton: a megnövekedett vénás nyomás tevődik át a belsőfülre

implozív út: a dobüregi nyomás hirtelen fokozódik, ez tevődik át a belső fülre.

2. Tünetei

Cochlearis részről a hallás hirtelen, gyors romlása, kifejezett fülzúgás jelentkezik. Néha előfordulhat vezetéses hallásromlás is. A betegek többsége a panaszok kezdete előtt pattanóhangot hall a fülében. Vestibularis részről több csoportra oszthatók a fistulák:

• félkörös ívjárat fistula: A vestibularis működészavar gyakoribb, mint a hallászavar. A

fistula okozta rosszullét Meniere-es rohamra hasonlít. • otolith típusú fistula: leggyakrabban pozícionális nystagmus jelentkezik.

II. Diagnózis

1. Minden esetben szükséges:

Fül-orr-gégészeti status, mikroszkópos fülvizsgálat Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tympanometria, stapedius reflex vizsgálat, a hallásromlás cochlearis vagy retrocochlearis jellegének elkülönítésére küszöb feletti vizsgálatok) Schüller, Stenvers felvétel korlátozott értékű, belsőfül CT vizsgálat Spontán vestibularis tünetek, és pozícionális nystagmus monitorozása, fistula-tünet vizsgálata, kalorikus ingerlés Neurológiai vizsgálat (ha a neurológus indikálja, koponya CT)

2. Egyes esetekben szükséges:

Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése (igazságügyi jelentősége lehet)

III. Kezelés

Konzervatív (a kivizsgálás ideje alatt osztályon):

Konzervatív kezelés: Abszolút ágynyugalom, megemelt fejjel kb. 6 hétig.

Sebészi (osztályon)

A fistula sebészi zárása javasolt. A középfül műtéti feltárása és a perilympha-fistula zárása zsírral, fasciával, izommal.

4.1.4. LABYRINTHITIS

I. Alapvető megfontolások

1. Meghatározás

A labyrinthitis a belsőfül gyulladásos betegsége. A fertőzés létrejöhet

hematogén úton vagy

lehet indukált labyrinthitis. Ekkor a környezetről terjed a fertőzés a belső fülre. Ennek lehetnek:

ascendáló (tympanogén) formája, amikor a dobüreg felől éri a fertőzés a labyrinthust, vagy

descendáló formája, amikor az endocranium felül indul a fertőzés, például meningitis kapcsán.

Ráterjedhet a fertőzés a labyrinthusra direkt úton, baleseti sérülés, törés, egyéb trauma folytán. Leggyakrabban azonban a cholesteatoma nyitja meg a labyrinthus üregrendszerét.

A gyulladás kiterjedését tekintve megkülönböztetünk körülírt formát (labyrinthitis circumscripta) és diffúz labyrinthitist, mely utóbbinak serosus és purulens formája lehetséges. A tünetek a kiterjedéstől függnek.

2. Tünetek

A diffúz labyrinthitisben cochlearis és vestibularis tünetek láthatók, melyek kezdetben izgalmiak, később kiesési tünetek láthatók. Az izgalmi tünetek rövid ideig tartanak. Amikor enyhe, serosus labyrinthitisből purulens labyrinthitis lesz, mind a hangvillával a Weber - lateralizáció, mind a nystagmus iránya megfordul.

Serosus labyrinthitis esetén a funkció helyreállítására van remény, purulens labyrinthitis kialakulása esetén a cochleovestibularis működés véglegesen elvész. Cochlearis részről izgalmi tünet a fokozott zajérzékenység, hangtorzulás (diplacusis disharmonica). A cochlea pusztulása után a hallás elvész, de zavaró fülzúgás maradhat vissza.

II. Diagnózis

1. Minden esetben szükséges:

Fül-orr-gégészeti status, mikroszkópos fülvizsgálat

Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, zárt dobüreg esetén tympanometria, stapedius reflex vizsgálat,

Schüller felvétel

Spontán vestibularis tünetek, és pozícionális nystagmus monitorozása, fistula-tünet vizsgálata

Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés, műtét előtti kivizsgálás)

2. Egyes esetekben szükséges:

Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése

Vírus-serológia (CMV, HS, VZV,)

Belsőfül CT vizsgálat

Neurológiai vizsgálat

III. Kezelés

Konzervatív kezelés: hematogén vagy descendáló labyrinthitisben jön szóba Osztályon történik, széles spektrumú antibiotikus kezelés, vírusos eredet esetén antiviralis kezelés

Sebészi kezelés:

Osztályon történik. Otogen labyrinthitisben mielőbbi fülműtét. Széles spektrumú antibiotikus kezelés. Hangvillával rendszeres hallásellenőrzés, nystagmus ágy melletti ellenőrzése, szükség esetén neurológiai kontroll.

4.1.5. ICTUS COCHLEOVESTIBULARIS

I. Alapvető megfontolások

1. Meghatározás

A betegség a cochleovestibularis végkészülék hirtelen károsodását jelenti, de a leggyakrabban mégis a vascularisnak gondolt léziók esetén használjuk. A kórkép lényege az art. labyrinthi vagy az arteria cerebelli inferior anterior (AICA) átmeneti vagy végleges elzáródása, enyhébb esetben ezek apróbb végágainak elzáródása.

2. Tünetek

A beteg hirtelen kialakuló hallásromlást, fülzúgást, és szédülést panaszol. Hirtelen nagyfokú perceptiós hallásromlás, vagy súlyosabb esetben teljes hallásvesztés mellett enyhébb vagy súlyosabb szédülés, harmonikus tünetcsoport, néha két-három napon át tartó járásképtelenség, hányinger, hányás is létrejön. A vérellátási zavar miatt a hallásromlás többnyire cochlearis jellegű. A beteg kifejezett fülzúgást is panaszol.

II. Diagnózis

1. Minden esetben szükséges:

Fül-orr-gégészeti status

Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tympanometria, stapedius reflex vizsgálat, cochlearis és retrocochlearis léziók elkülönítésére szolgáló audiológiai vizsgálatok

Spontán vestibularis tünetek, és pozícionális nystagmus, kalorikus ingerelhetőség ellenőrzése

Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés, véralvadás, hemoreológia)

2. Egyes esetekben szükséges:

Nystagmográfia, BERA vizsgálat, carotis-vertebralis Doppler vizsgálat

Belsőfül CT vizsgálat, koponya MR vizsgálat, nyakcsigolya rtg

Neurológiai vizsgálat

Szemészet (szemfenék ereinek vizsgálatára)

• Belgyógyászati vizsgálat (vascularis rizikófaktorok keresése)

III. Az ictus cochlearis kezelése

Egységes kezelési elvek nem alakultak ki. Az időfaktor döntő jelentőségű. Tapasztalatokszerint, ha 2-3 napon belül nem kezdődik meg a kezelés, a hallás visszatérésére alig vanremény. Hemodilúciós kezelés, mikrocirkulációt javító szerek (vinpocetin, pentoxifillin, piracetam), thrombocyta aggregáció-gátló, sz.e. antiemetikus kezelésre, szédülést csökkentőkészítményekre. Hiperbárikus oxigénterápia (eredmény kétséges). Ganglion stellatum blokád (megengedhető, nem mindig hatásos). Kortikoszteroid kezelés hatásosságáról megoszlanak az irodalmi adatok.

4.1.6. M. MÉNIERE

I. Alapvető megfontolások

1. Meghatározás

A Meniere betegség az endolympha túlprodukciója, vagy felszívódási zavara miatt keletkező, rohamokban jelentkező belsőfül megbetegedés. A rohamok néhány órán keresztül tartanak, általában féloldali fülzúgással, fül teltség érzéssel, hallásromlással, heves forgó szédüléssel, és hányingerrel járnak.

Napjaink teóriája szerint az endolympha- teret határoló membránok időnként megrepednek, a magas K+ tartalmú endolympha a perilymphával keveredik, és az afferens cochlearis és vestibularis rostokat átmenetileg paralizálja. Ez lenne a roham patomechanizmusa. A sérülés órák alatt záródik, a normális ionegyensúly helyreáll. A leírt folyamat ismétlődhet.

2. Tünetek:

Cochlearis részről hirtelen fellépő erős, búgó, mély hangú fülzúgás jelentkezik. A hallásromlás idegi jellegű, és inkább a mély hangok területén észlelhető. A küszöb feletti vizsgálatok során recruitment igazolható, tehát szőrsejtlézió áll fenn. Vestibularis részről pár órán keresztül fejmozdításra fokozódó heves, forgó jellegű szédülés jelentkezik, hányingerrel, hányással. A roham alatt harmonikus tünetcsoportot észlelhetünk.

Súlyossági fokozatok:

I. A betegség kezdeti szakában a rohamok között a beteg panasz - és tünetmentes. Hallása normalizálódott, szédülése nincs.

II. A második stádiumban a beteg hallása nem normalizálódik, a mély hangok területén, vagy minden frekvencián mérsékelt fokú hallásromlása van, mely azonban fluktuál. Ez a hullámzás kb. 10-25 dB, audiométerrel mérhető. A rohamok halmozódnak, de rohammentes állapotban egyensúlyzavar nincs. A fülzúgás állandósul.

III. Az előrehaladott, harmadik stádiumú betegségben a hallás már állandóan rossz, a fülzúgás erős. A szédüléses rohamok gyakoriak, közte a beteg nem nyeri vissza teljes egyensúlyát.

II. Diagnózis

1. Minden esetben szükséges:

Fül-orr-gégészeti status

Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tympanometria, stapedius reflex vizsgálat, cochlearis és retrocochlearis lézió elkülönítésére, recruitment kimutatására szolgáló küszöb feletti vizsgálatok

Spontán vestibularis tünetek monitorozása, kalorikus ingerelhetőség vizsgálata

Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés,)

Koponya MR vizsgálat

2. Egyes esetekben szükséges:

BERA vizsgálat

Elektrocochleográfia

Otoakusztikus emisszió (a hallás monitorozására kémiai labyrinthectomia esetén)

Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése (labyrinthus megszüntető elzárások előtt kötelező!)

Glicerin teszt

Belsőfül CT

Pszichiátriai konzílium a következményes pszichés reakciók kezelésére

III. Kezelés

Egységes kezelési séma nem alakult ki. Mindig vannak új terápiás próbálkozások, egy részük bizonyíthatóan jó hatású, másik részük nem váltja be a hozzá fűzött reményeket. A terápiás próbálkozások célja:

A heveny roham kezelése

A további rohamok megelőzése

A hallás és a vestibularis működés javítása vagy legalább megőrzése

Konzervatív kezelés

Súlyos roham esetén osztályos kezelés elképzelhető, általában ambuláns módon kezelhető. Akut roham esetén ágynyugalom, a mozgatás kerülése. Szedatívumok: diazepam, tietilperazin, prometazin, esetleg kórházi körülmények között droperidol, ondansetron, dimenhidrinat További rohamok megelőzése: Betahistin tartósan jó hatású, enyhe húgyhajtók, sószegény étrend A halmozódó rohamok idején vazoaktív szerek adásával átmeneti rohammentesség érhető el (pl. vinpocetin, vagy piracetam tartalmú infúzió). A tinnitus csökkentésére intratympanális dexametason és/vagy lidocain. Pszichés támogatás, életviteli tanácsok

Sebészi kezelés

Csak sikertelen konzervatív kezelés esetén Labyrinthus megszüntető beavatkozások, műtétek osztályos kezelés formájában végzendők. Kémiai labyrinthectomia (intratympanalis Gentamycin) sacculotomia, labyrinthectomia csak nem hasznosítható hallásmaradvány, vagy süketség esetén. Saccotomia, utriculus lézeres roncsolása, szelektív vestibularis neurectomia

4.1.7. BENIGNUS PAROXYSMALIS POZÁCION‰LIS VERTIGO (BPPV)

I. Alapvető megfontolások

1. Meghatározás

A benignus pozícionális vertigo hirtelen fejhelyzetváltozáskor, bizonyos látencia után jelentkező, maximum 40 másodpercig tartó rotatoros nystagmussal jellemezhető, mely kifáradásos tüneteket mutat. Az oka mindmáig nem tisztázott, erre utal a számos szinonimája is: cupulolithiasis, canalolithiasis. A cupulolithiasis elmélet szerint kalcium kristály particulumok tapadnak le az cupula érzékelő sejtekre, így a cupula a gravitációra is érzékennyé válik. A canalolithiasis elmélet szerint a hátsó ívjáratban úszó partikulumok a fejhelyzettől és a gravitációtól függően szívó hatást gyakorolnak a cupulára. Leggyakoribb előfordulása a hátsó ívjáratban.

2. Tünetek

Hirtelen, fejhelyzetváltozásra jelentkező kifejezett forgó szédülés, mely miatt a beteg nem tudja a fejét egy meghatározott irányba fordítani. A szédüléses roham körülbelül 40 sec alatt lezajlik, de a fej elfordításával újra jelentkezik, mindig ugyanabban a fejhelyzetben. Halláspanasz nincs. Hallpike manőverben típusos rotatoros nystagmus jelentkezik.

II. Diagnózis

1. Minden esetben szükséges:

Fül-orr-gégészeti status

Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tympanometria, stapedius reflex vizsgálat

Spontán vestibularis tünetek, és pozícionális nystagmus monitorozása, Hallpike manőver, kalorikus ingerlés

2. Egyes esetekben szükséges:

Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése

Belsőfül CT vizsgálat

Neurológiai vizsgálat

Pszichiátriai vizsgálat a következményes szédüléstől való félelem kezelésére

III. Kezelés

Konzervatív

Ambulánsmódon is végezhető, csak súlyos vegetatív tünetek esetén szükséges osztályos kezelés Akut szakban antiemetikumok, szédülést csökkentő szerek, szedatívumok, Semont féle részecske felszabadító manőver, Epley manőver, vestibularis tréning

Sebészi:

Terápiarezisztens, recidív esetben hátsó ívjárat obliteráció megkísérelhető, terápiás hatékonyságáról megoszlanak a vélemények.

4.1.8. TOXIKUS K‰ROSOD‰SOK

I. Alapvető megfontolások

1. Meghatározás

A toxikus anyagok egy része direkt szőrsejt károsító, másik részük az ereket károsítja, így a vérellátás csökkentése révén okoznak működéskiesést. A mérgező hatást kifejtő anyagok lehetnek exogén toxinok, melyek kívülről jutnak be a szervezetbe, vagy endogén toxinok, azaz kóros anyagcseretermékek.

2. Tünetek

Progrediáló kétoldali, szimmetrikus, perceptiós hallásromlás, fülzúgás, fokozódó egyensúlyzavar. Okozhatják: aminoglikozid antibiotikumok, kinin, cytostatikumok.

II. Diagnózis

1. Minden esetben szükséges:

Fül-orr-gégészeti status

Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tympanometria, stapedius reflex vizsgálat, cochlearis és retrocochlearis lézió elkülönítésére, recruitment kimutatására szolgáló küszöb feletti vizsgálatok

Spontán vestibularis tünetek monitorozása, kalorikus ingerelhetőség vizsgálata

Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés, oldószerek vérszintje, véralkohol)

Koponya MR vizsgálat

2. Egyes esetekben szükséges:

BERA vizsgálat

Elektrocochleográfia

Otoakusztikus emisszió

Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése

Belgyógyászati vizsgálat

III. Terápia 4.2. VIII. Agyideg betegségei 4.2.1. PYRAMISCSONT-TÖRÉS I. Alapvető megfontolások

A károsodás többnyire irreverzibilis, terápiás lehetőség nincs. A tüneti kezelés mellett a megelőzés döntő jelentőségű.

Meghatározás

A tünetei attól függenek, hogy mely struktúrákat károsít a törésvonal. Előfordulhat a VIII. agyideg sérülése is. A pyramis haránttöréskor a törésvonal lényegében merőleges a pyramis tengelyére. A törés többnyire érinti a meatust, benne a VII. és VIII. agyideggel. A pyramistörések 20 %- a haránttörés. Az esetek 50 %-ában érintett a facialis és a cochleovestibularis ideg.Didaktikai okokból a labyrinthus sérüléseinél tárgyaljuk.

4.2.2. NEURONITIS VESTIBULARIS

I. Alapvető megfontolások

1. Meghatározás

A kórkép lényege hirtelen kialakuló féloldali vestibularis működéskiesés. Nem tisztázott, mindmáig vitatott kérdés, hogy a kórkép vírusos, vagy vascularis etiológiájú. Leggyakrabban 30 és 60 éves kor között fordul elő. Az epidemiológiai adatok és a betegek 30 %-ban előzetesen lezajlott vírusfertőzés, bizonyos adatok a vírus- etiológia mellett szólnak. Nagyon sok közlemény van arra vonatkozóan, hogy keringészavar hozza létre a perifériás léziót.

2. Tünetek:

A fő tünet hirtelen jelentkező, majd napokig tartó heves forgó jellegű szédülés, heves hányinger, hányás. A betegnek halláspanasza nincs, a szédülésen kívül egyéb neurológiai góctünetre utaló panasza nincs. Kezdetben a beteg járásképtelen, fejét sem tudja mozdítani. A vegetatív tünetek egy- két nap alatt múlnak el, 3-4 nap alatt a beteg fel tud kelni, de járása nagyon bizonytalan, egyenesen járni nem képes. A harmonikus tünetcsoport hetekig észlelhető. A centrális kompenzációs idő fiatalokon 2-3 hónap, időseken 4-6 hónap, létrejötte az agytörzs épségének függvénye. A neuronitis vestibularis gyógyulása tehát akár több hónap is lehet, a kompenzáció kialakulásának időtartamától függően.

II. Diagnózis

1. Minden esetben szükséges:

Fül-orr-gégészeti status

Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram,

Spontán vestibularis tünetek, és kalorikus ingerelhetőség vizsgálata

Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés)

Neurológiai vizsgálat

2. Egyes esetekben szükséges:

Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése

Vírus-serológia (CMV, HS, VZV)

Koponya MR vizsgálat

III. Kezelés

Konzervatív

A heveny szakban kórházi elhelyezést igényel. Folyadékpótlás, diazepam, ondansetron, dimenhidrinat, tietilperazin , piracetam infúzió, glukokortikoid infúziós kezelés Korai mobilizálás, vestibularis tréning a centrális kompenzáció kialakulásának segítésére. Pszichés támogatás.

Műtéti kezelés nincs.

4.2.3. HERPES ZOSTER OTICUS

I. Alapvető megfontolások

1. Meghatározás

A VII. és a VIII. agyideg idegsejtjeiben varicella vírus reaktiválódása által kiváltott idegsejt-gyulladás, legtöbbször heves fülfájással, retrocochlearis típusú hallásvesztéssel, szédüléssel és/vagy facialis bénulással, a fülkagylón hólyagokkal (Ramsay Hunt szindróma).

2. Tünetek

Az érzőideg által ellátott bőrterületen heves, égő fájdalmak, hólyagképződés jelentkezik. A fülkörnyéken megjelenhet a n. trigeminus herpese, lefutásáról könnyen felismerhető. A ganglion geniculi herpese perifériás facialis bénulást okoz (Ramsay Hunt szindróma), mely különösen lassan gyógyul, általában kozmetikailag nagyon zavaró maradványtünetekkel. Ha a hallószerv ganglion spirale-ja érintett, akkor süketség, ha a vestibularis ganglion érintett, akkor perifériás vestibularis lézió lép fel.

II. Diagnózis

1. Minden esetben szükséges:

Fül-orr-gégészeti status, mikroszkópos fülvizsgálat

Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, zárt dobüreg esetén tympanometria, stapedius reflex vizsgálat, cochlearis és retrocochlearis lézió elkülönítésére küszöb feletti vizsgálatok

Spontán vestibularis tünetek, és kalorikus ingerelhetőség vizsgálata (a kiütések leszáradása után)

N facialis monitorozása

Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés,)

2. Egyes esetekben szükséges:

Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése

Vírus-serológia (CMV, HS, VZV,)

Koponya MR

Neurológiai vizsgálat

III. Kezelés

Konzervatív,

Ambuláns módon lehetséges, súlyos esetben osztályos. Aciclovir vagy egyéb antiviralis szer, súlyos esetben infúzióban, Keringésjavítás, vazoaktív szerek, szédüléscsökkentő szerek Kiütésekre fedőkötés

Sebészi kezelés

Akut szakaszban nincs, egy év alatt nem gyógyuló facialis bénulás esetén ideg-anastomosis, vagy passzív függesztő eljárások.

4.2.4. NEUROVASCULARIS KOMPRESSZIÎ

I. Alapvető megfontolások

1. Meghatározás

Pathomechanizmus: Az art. cerebelli inferior anterior összenyomja az ideget, ezáltal a VIII. agyideg kilépésénél lokális károsodást hoz létre. Ha a kompresszió nagyfokú, így esetleg trigeminus neuralgia és facialis spasmus tünetei is csatlakoznak a klinikai képhez. Szinonimaként a ‡vestibularis paroxysmia“, és a ‡rokkanttá tevő paroxysmalis vertigo“ is használatos.

2. Tünetek

A diagnózis akkor mondható ki, ha 6 alapvető kritériumnak megfelel a tünetcsoport. Ezek a tünetek:

Rövid, néhány másodperces- perces forgó szédülés ide-oda forgásérzéssel

Bizonyos fejhelyzet és fejfordítás provokálja

Halláscsökkenés, fülzúgás állandóan vagy a roham alatt

A cochlearis és vestibularis eltérés neurofiziológiai módszerekkel kimutatható

Carbamazepinre jól reagál

Klinikai, neurofiziológiai és képalkotó eljárásokkal centrális ok kizárható.

II. Diagnózis

1. Minden esetben szükséges:

Fül-orr-gégészeti status

Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, zárt dobüreg esetén tympanometria, stapedius reflex vizsgálat, küszöb feletti vizsgálatok cochlearis és retroochlearis lézió megkülönböztetésére

Spontán vestibularis tünetek, és pozícionális nystagmus monitorozása, kalorikus vestibularis ingerelhetőség vizsgálata

BERA

Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés)

Koponya MRI és MR angiográfia

Neurológiai vizsgálat

2. Egyes esetekben szükséges:

Nystagmográfia,

vestibularis status pontos rögzítése

EEG

Carotis-vertebralis Doppler

III. Terápia

Konzervatív

A trigeminus neuralgia analógiájára történtek próbálkozások carbamazepin adásával, jó eredménnyel. Ambuláns keretek között kezelhető.

Sebészi

Gyógyszeres kezelésre nem reagáló esetekben, főleg ha faciális spasmus és trigeminus neuralgia tünetei is fennállnak, microvascularis módszerekkel neurovascularis dekompresszió jöhet szóba, idegsebészeti osztályon. Vestibularis neurectomia bizonyos esetekben végezhető, de a műtéti indikációban nagy körültekintés szükséges.

4.2.5. VESTIBULARIS SCHWANNOMA (AKUSZTIKUS NEURINOMA)

I. Alapvető megfontolások

1. Meghatározás

Az intracranialis térszűkítő folyamatok körülbelül 9%-a a kisagy- híd szögletben helyezkedik el. Ezen folyamatoknak mintegy 80%-a vestibularis schwannoma. A lassan növekvő, jóindulatú daganat a n. vestibularis Schwann- sejtjeiből indul ki. A folyamat leggyakrabban 30 és 50 év között jelentkezik többnyire klasszikus, kisagy-híd szögleti szindróma képében. Ritkán, II. típusú neurofibromatosisban (M. Recklinghausen) a vestibularis schwannoma kétoldali is lehet. A kisagy-híd szögletben az akusztikus neurinomán kívül mellett leginkább meningeomák, epidermoid cysták, és carcinoma metastasisok fordulhatnak elő. A középfül glomus-tumorai, ha nagyra nőnek, érinthetik a kisagy- híd szögletet. Mindezen tumorok a kisagy- híd szögleti tünetegyüttest okozzák. Elkülönítésük képalkotó eljárással, és szövettani vizsgálattal lehetséges.

2. Tünetek

A beteg féloldali fülzúgást panaszol, később egyre fokozódó hallásromlást. Beszéd-érthetőség csökkenés, bizonytalan szédüléses panasz, arczsibbadás, arcfájdalom lehetséges. Ritka esetekben a vestibularis schwannoma akut hallásromlás képében jelentkezik. Perifériás facialis bénulás is lehet intrameatalis folyamat első tünete. Fejfájás nem jellemző, csak késői szakaszban.

II. Diagnózis

1. Minden esetben szükséges:

Fül-orr-gégészeti status, mikroszkópos fülvizsgálat (esetleg kisagy-híd szögletbe terjedőglomus tumor miatt kék lehet a dobhártya)

Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, beszédaudiometria, tympanometria, stapedius reflex vizsgálat, recruitment kimutatására illetve kizárására szolgáló audiológiai vizsgálatok

BERA (98%-ban kóros!)

Spontán vestibularis tünetek, pozícionális nystagmus és vestibularis ingerelhetőség vizsgálata, nystagmográfia

Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés, műtét előtti kivizsgálás)

Koponya MR vizsgálat (gadolíniummal), ellenjavallat esetén vékonyrétegű CT vizsgálat

Hallójárat bőrének érzésvizsgálata (Hitselberger tünet)

2. Egyes esetekben szükséges:

A vestibularis status pontos rögzítése

Elektrocochleográfia

Nervus facialis állapotának felmérése

Szemészet (szemfenéki pangás lehetséges)

Neurológiai vizsgálat

Bőrgyógyászati vizsgálat (kétoldali neurinoma esetén)

III. Kezelés

Konzervatív

Kicsi, tüneteket alig adó tumorok obszervációja, félévenkénti MR kontroll mellett megengedett. Rossz általános állapotú beteg, vagy a tumor méretétől, elhelyezkedésétől függően stereotaxiás irradiáció, gamma-kés szóbajön.

Sebészi

Idegsebészeti osztályos kezelést igényel (általában idegsebészeten). A feltárás többféle lehet, a hallás és az arcidegműködés lehetőség szerinti megkímélésével.

4.2.6. NEUROPATHI‰K

1. Meghatározás

A toxikus anyagok egy része a halló-és egyensúlyideget károsítja. A mérgező hatást kifejtő anyagok lehetnek exogén toxinok (alkohol, szerves oldószerek)melyek kívülről jutnak be a szervezetbe, vagy endogén toxinok, azaz kóros anyagcseretermékek (pl. diabeteses neuropathia).

2. Tünetek

Progrediáló kétoldali, szimmetrikus, perceptiós hallásromlás, fülzúgás, fokozódó egyensúlyzavar.

1. Minden esetben szükséges:

Fül-orr-gégészeti status

Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tympanometria, stapedius reflex vizsgálat, cochlearis és retrocochlearis lézió elkülönítésére, szolgáló küszöb feletti vizsgálatok

Spontán vestibularis tünetek monitorozása, kalorikus ingerelhetőség vizsgálata

Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés, oldószerek vérszintje, véralkohol, vércukor, májfunkciók, szérum ionok, szérum réz)

Koponya MR vizsgálat

2. Egyes esetekben szükséges:

BERA vizsgálat Elektrocochleográfia Otoakusztikus emisszió Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése Belgyógyászati vizsgálat

III. Terápia

A károsodás irreverzibilis, terápiás lehetőség nincs. A tüneti kezelés mellett a megelőzés döntő jelentőségű.

4.3.Agytörzsi magok betegségei

4.3.1. AGYI CONTUSIO

I. Alapvető megfontolások

1. Meghatározás

A traumás vertigo nem egy klinikai entitás, hanem összefoglaló neve az azonos etiológiájú (trauma következtében létrejött) perifériás és centrális vestibularis károsodásoknak. A vestibularis károsodás viszonylag enyhe trauma után is létrejöhet. A vestibularis magvak és az agytörzs különösen érzékeny, és már kis trauma hatására is petechiák jöhetnek létre a vestibularis magvakban.

2. Tünetek

A poszttraumás szédülés az egyik legkomolyabb panasz koponya traumák, illetve a nyak csapódási sérüléseit követően (whiplash injury). A betegek túlnyomó része nem képes visszatérni az eredeti foglalkozásához. Ezen kórképek tisztázásának sok esetben igazságügyi orvostani jelentősége is van. A betegek 25%-ában tartós, objektiválható egyensúlyzavar marad vissza. A labyrinthust érintő traumás vestibularis léziókat a perifériás károsodások fejezetben tárgyaltuk. A trauma azonban kombinált vestibularis károsodást is okozhat. Súlyosabb commotio után, kisebb kiterjedésű agytörzsi contusio után kifejezett vestibularis érintettséget találtunk. A beteg kifejezett fejfájást, szédülést, hallásromlást, esetleg kettős látást panaszol, szorongó, fáradékony, depressziós, figyelme csökkent. Az esetleges perifériás vestibularis lézió mellett agytörzsi érintettség is van. Mivel az agytörzs érintettsége miatt a perifériás vestibularis kiesés kompenzálódni nem képes, elhúzódó, hónapokig fennálló szédülés is előfordulhat. Kombinált károsodás, azaz centrális és perifériás lézió egyaránt lehetséges.

II. Diagnózis

A kivizsgálás elsősorban neurológiai feladat, a fül-orr-gégésztől elsősorban a fül-orr-gégészeti status, illetve a cochleovestibularis rendszer állapotának megítélésében kérhetnek segítséget. Nagyon fontos ezen betegek részletes, lehetőleg eszközös, dokumentálható kivizsgálása, mivel ezek a betegek- például a várható biztosítási vagy kártérítési haszon reményében- képesek a panaszaikat, tüneteiket komolyabbnak feltüntetni a valóságosnál.

1. Minden esetben szükséges:

Fül-orr-gégészeti status, mikroszkópos fülvizsgálat

Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tympanometria, stapedius reflex vizsgálat, a hallásromlás cochlearis vagy retrocochlearis jellegének elkülönítésére küszöb feletti vizsgálatok

Spontán vestibularis tünetek, és pozícionális nystagmus, kalorikus ingerelhetőség, forgatásos ingerlés eredményének monitorozása

Neurológiai vizsgálat (ha a beteget nem neurológus küldi)

N. facialis állapotának felmérése

Koponya rtg, Schüller, Stenvers felvétel

2. Egyes esetekben szükséges:

Koponya és belsőfül CT vizsgálat

Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése (igazságügyi jelentősége lehet)

Koponya MR

Neurológiai kontrollvizsgálatok

Pszichiátriai vizsgálat

III. Terápia

A traumás vertigo kezelésében elsősorban a centrális kompenzációs mechanizmusok fokozására piracetam származékok, szédülés ellenes szerek és vestibularis rehabilitációs tréning jöhet szóba. Ha szükséges, antidepresszánsok, anxiolítikumok adhatók.

4.3.2. VERTEBROBASILARIS KERINGÉSZAVAR

I. Alapvető megfontolások

1. Meghatározás

Keringési változások következtében létrejött tartós vagy átmeneti cochleovestibularis működészavar. A vascularis károsodások feloszthatók intermittálva jelentkező léziókra, melyek gyakorlatilag vertebrobasilaris területi TIA-nak (transiens ischaemiás attack) felelnek meg, és definitív vertebrobasilaris területi léziókra, melyek tartósan fennálló neurológiai góctünetekkel járnak. Ez utóbbiakkal általában neurológus foglalkozik, és a vestibularis rendszer állapotának felmérésére küldi a beteget otoneurológiára.

2. Tünetek

A betegek anamnézisében gyakran fordul elő hypertonia, diabetes mellitus, nyakispondylosis, hypercholesterinaemia. Éveken át ugyanolyan szédüléses rohamokkal jár. A szédüléses rohamok néhány másodpercig vagy percekig tartanak, forgó jellegűek. A fej hátrahajtása vagy oldalra fordítása váltja ki. A beteg nem tud felfelé nézni, felső polcra felnyúlni, teregetni. Nagyon kifejezett tarkótáji fejfájás, mely többnyire nyomó, feszítőjellegű, esetleg mindkét fülbe sugárzó. A nyak mozgatása nehezen kivitelezhető, néha fájdalmas. A betegek néha látászavart panaszolnak a szédüléses roham alatt. Jellemző tünet az átmeneti arczsibbadás, paraesthesiák, perioralis zsibbadás. Előfordulhat végtagzsibbadás, többnyire mind a négy végtagon. Drop- attak, azaz átmeneti tónus-vesztéses rosszullétek (ennek során a beteget néha térd- sérülés is érheti). Ha a beteg hallásromlást panaszol, vagy vizsgálat közben derül fény rá, akkor a hallásromlás többnyire kétoldali, a fülzúgás is inkább kétoldali. A betegek gyakran panaszolnak kínzó fejzúgást.

II. Diagnózis

1. Minden esetben szükséges:

Fül-orr-gégészeti status

Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tympanometria, stapedius reflex vizsgálat, cochlearis és retrocochlearis léziók elkülönítésére szolgáló audiológiai vizsgálatok

Spontán vestibularis tünetek, és pozícionális nystagmus, kalorikus ingerelhetőség ellenőrzése

Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés, véralvadás, hemoreológia)

Neurológiai vizsgálat

2. Egyes esetekben szükséges:

Nystagmográfia, BERA vizsgálat,

Nyakcsigolya rtg, carotis-vertebralis Doppler vizsgálat

Belsőfül CT vizsgálat, koponya MR vizsgálat, SPECT

Szemészet (szemfenék ereinek vizsgálatára)

Belgyógyászati vizsgálat (vascularis rizikófaktorok keresése)

III. Terápia

A megszokott orvosi gyakorlat empirikus alapon, illetve retrospektív analízisek alapjánáltalában valamilyen keringésjavító kezelést alkalmaz, a szédülés tüneti kezelése mellett.Vazoaktív szerek: piracetam ,vinpocetin, pentoxifillin, gingko biloba extraktum, betahistin, trombocyta aggregáció gátló. Belgyógyásszal, neurológussal, reumatológussal, pszichiáterrel együttműködés szükséges. Pszichés támogatás, vestibularis tréning.

4.3.3. AGYTÖRZSI TUMOROK

Izolált egyensúlyzavar nagyon ritkán fordul elő agytörzsi tumorokban. A tumor biztos kizárása koponya MRI-vel lehetséges. A szédülést okozó infratentoriális tumorok a cerebellumot, vagy az agytörzset érintik. A pontos vestibularis tünetek a lokalizációtól

függnek. A beteget általában neurológus vizsgálja, a fül-orr-gégésztől a cochleovestibularis rendszer állapotának felmérését kérik.

4.3.4. DEGENERATÁV FOLYAMATOK, AGYFEJLŐDÉSI ZAVAROK

Izolált cochleovestibularis tüneteket ritkán okoznak, rendszerint jelentős góctünetek vannak. A beteget általában neurológus vizsgálja, a fül-orr-gégésztől a cochleovestibularis rendszer állapotának felmérését kérik.

5. Terápiás összefoglaló

Szükségesnek látszik egy rövid összefoglalás közlése az egyes kezelési lehetőségekről. A hozzáférhető Evidence Based Medicine adatbázisok szegényesek, így csak a hozzáférhetőirodalomra és klinikai tapasztalatokra hagyatkozhatunk.

5.1.A heveny szédüléses roham kezelése

‰gynyugalom, fektetés, benzodiazepinek (diazepam, clonazepam, alprazolam), antihisztaminok (dimenhidrinat, a tietilperazin, és a prometazin), és antikolinerg szerek (szkopolamin), szerotonin- antagonista ondansetron jönnek szóba, a hányás, és exsiccosis miatt folyadékpótlással.

IV. Rehabilitáció o V. Gondozás

1. A krónikus szédülő betegek kezelése és gondozása

A cochleovestibularis rendszer betegségeinek kezelése hosszú távú feladat.

1.1. Gyógyszeres kezelés:

A szédüléses betegségeknek a kezelésében nehezen lelhetők fel evidence based medicine adatbázisok, így tapasztalati alapon, klinikai tapasztalatok alapján történik a betegek kezelése. Aminoglikozid antibiotikumok: Gentamycin (intratympanalisan) Antihisztaminok: Difenhidramin, Droperidol, Dimenhidrinat, Prometazin,Tietilperazin Anxiolítikumok: Alprazolam, Diazepam Kortikoszteroidok: Dexametason, Metilprednisolon Helyi érzéstelenitők: Lidocain Izomrelaxánsok: Baclofen, Tolperison Nootropikumok: Ginkgo biloba extr., Piracetam, Vinpocetin Perifériás értágítók: Nicergolin, Pentoxifillin Szerotonin antagonisták: Ondansetron Szédülés elleni készítmények: Betahistin, Cinnarizin, Flunarizin Egyéb: Acetilszalicilsav, Clopidogrel, Dextrán, Ticlopidin, Trimetazidin

1.2. Fizioterápia:

paravertebrális elektrostimuláció (hatása nem bizonyított), nyaki spondylosis kezelése, manuálterápia (kiropraktika)

1.3. Mozgásterápia:

BPPV-ben Epley és a Semont manőver, Lempert manőver Egyéb szédülésben: vestibularis tréning a centrális kompenzációs mechanizmusok fokozására

1.4. Műtéti kezelés:

A leggyakoribb szédüléses betegségekben a műtéti kezelés alárendelt jelentőségű. Fül- orr-gégészeti műtéti kezelést igényel az otogén labyrinthitis, a perilympha fistula zárása,saccotomia, Meniere betegség válogatott eseteiben. Idegsebészeti műtéti kezelés: vestibularis schwannoma, vestibularis neurectomia konzervatív kezelésre nem reagáló Meniere betegségben, microvascularis dekompresszió neurovasculariskompresszióban.

1.5. A szédülő beteg életvitelének kialakítása

A szédülő beteg kezelésének fontos része a pszichés vezetés, tanácsadás, életviteli korlátozások megbeszélése, rehabilitációs tréning programok, rendszeres gondozás, kontrollvizsgálatok.

VI. Irodalomjegyzék

Adams RD. , Victor M: Principles of Neurology McGraw-Hill, New York, 1993

Becker, Naumann, Pfaltz: Ear, nose and throat diseases Thieme Verlag, Stuttgart, 1994

Brandt Th: Vertigo (Its multisensory Syndromes ), Springer- Verlag, London, 2000

Claussen C.F., Kirtane M.: Basics of neurootology and applied neurootological diagnosis in presbyvertigo, presbyataxia, and presbytinnitus Werner Rudat Co. Hamburg, 1988

Claussen CF, Kirtane MV. Schneider D: Conservative versus surgical treatment of sensorineural hearing loss, vertigo and nausea Proceeedings of the XVIII. Scientific Meeting of NES Medicin+pharmacie Dr Werner Rudat co, Hamburg, 1992.

Claussen CF, Haid T, Hofferberth B.: Equilibrium research, clinical equilibriometry and modern treatment Elsevier , Amsterdam, 2000

DeFeudis FV: Ginkgo biloba Extract (Egb 761): Pharmacological Activities and Clinical Applications Elsevier, Paris 1991

Fazekas András- Spellenberg Sándor: Szédülés- Vertigo, UCB Kiskönyvtár 8. Budapest, 1996.

Fül-orr-gégészeti szakmai irányelvek és algoritmusok (Fül-. orr- gégészeti szakmai kollégium ajánlása) Fül- orr- gégegyógyászat 1998. Supplementum

Gerlinger I, McCormick M. S. A benignus pozícionális vertigo konzervatív kezeléséről Fül- orr- gégegyógyászat 44. 126-132, 1998.

Mumenthaler: Neurológia Medicina, Budapest, 1989

Nagy Zoltán: Stroke kézikönyv Springer, Budapest, 1999

Norré ME: Contribution of balance test results to the medio-legal evaluation of patients after head trauma Neurootology Newsletter, Vol. 3. 47-51, 1998

Paparella MM, Shumrick DA, Gluckmann JL, Meyerhoff WL: Otolaryngology Third Edition, Saunders Company, Philadelphia, 1991.

Pogány Ö: A labyrinthusvizsgálatok (különös tekintettel a központi idegrendszer megbetegedéseire) Eggenberger féle könyvkereskedés, Budapest, 1935.

Pytel J: Audiológia Viktória Kft, Pécs, 1996.

Révész Gy: Fül- orr- gégebetegségek Medicina, Budapest, 1978

Ribári Ottó: Fül-orr-gégészet, Fej-Nyaksebészet Medicina, Budapest, 1997

Sanna M., Taibah AK, Russo A Mancini F: Individualized Management in Acoustic Neurinoma and other CPA tumors Surgery Abstract book of XXI Annual Meeting of Politzer Society, Antalya, Turkey, 1998.

Scott-Brown WG: Otolaryngology Butterworth International Edition, 1987, Fifth edition

Sterkers O, Ferrarty E, Dauman R., Sauvage JP, Tran Ba Huy P: Meniere‘s disease 1999 -update Kugler Publications, Hága, 2000

Szirmai ‰, Küstel M, Komora V, Kovácsovics B, Ribári O: Akusztikus és más pontocerebellaris tumorok diagnosztikája (4 éves beteganyag alapján) Fül- orr- gégegyógy. 37. 131-139, 1991.

Szirmai ‰, Ribári O, Komora V. A Meniere betegség kezelése Gentamycin intratympanalis adagolásával. Fül- orr- gégegyógy. 40, 213- 218, 1994.

Szirmai ‰.: Vestibular disorders in patients with migraine Eur. Arch. Otorhinolaryngol.

254. suppl. S55-S57, 1997

Szirmai ‰., Ribári O,Répássy G: A histaminerg rendszerre ható medikáció értéke a cochleovestibularis rendszer betegségeinek kezelésében. Fül-orr-gégegyógy. 44. 178-183 1998.

Szirmai ‰. Szabados É, Nedeczky s, Répássy G: Piracetam és vinpocetin hatásának összehasonlító vizsgálata vesztibuláris eredetű szédülés esetén. randomizált, multicentrikus, nyílt prospektiv vizsgálat, statisztikai analízissel. Háziorvos Továbbképző Szemle 6, 94-97, 2001

Szirmai ‰: Szédülés ( Háziorvoslás aktuális kérdési sorozat) Therapia Kiadó , Budapest, 2002

Szirmai ‰: Cochleovestibular dysfunction caused by cerebrovascular Disease International Tinnitus Journal, Vol.11 No I, 63-65. 2005.

Tóth ‰., Kisely M.,Lampé I., Mahunka I.: Gyorsan gyógyuló megbetegedés-e a neuronitis vesztibuláris? Fül- orr- gégegyógy.1993. 39. 47-53

Tóth ‰, Kisely M, Sziklai I: A Romberg próba kvantitatív kiértékelése posturographiával Fül- orr- gégegyógyászat, 45. 25-31. 1999.

Tóth ‰: A pozicionális nystagmus diagnosztikus értéke és terápiája MOTESZ Magazin 2000/ 6-7. 18-24.

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.