Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A gyermekkori appendicitis kezeléséről

Készítette: a Gyermeksebész Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

1. A protokoll alkalmazási/érvényességi területe

Minden olyan fekvőbeteg intézet ahol legalább I. szintű (gyermeksebészeti szakkonzílium) gyermeksebészeti tevékenység folyik. Minden 6 évesnél fiatalabb beteg legalább ilyen szintűháttér mellett kerüljön kivizsgálásra és műtétre. 6 és 14 év között a betegek akkor utalandók gyermeksebészeti osztályra/részlegre, ha az elérhető közelségben van.

2. A protokoll adott intézetben való bevezetésének feltétele

A gyermeksebészeti szakkonzílium működési feltételeinek (személyi és tárgyi) megvalósulása. Ezek hiányában 6 évnél fiatalabb beteg sürgősséggel megfelelőszakintézménybe irányítandó.

3. Definíció:

Akut hasi folyamatként kezelendő kórkép, mely féregnyúlvány progresszív, kezdeti nyálkahártya-izgalommal induló, majd a teljes falvastagságra kiterjedő gennyes, utóbb bélfal elhalást és perforációt okozó heveny gyulladása miatt kezeletlen esetben akut hasi katasztrófához vezethet.

3.1. Kiváltó tényezők

A közvetlen kiváltó ok nagyrészt ismeretlen, ezért megelőzésére sincs lehetőség. A pathomechanizmus lényege: a féregnyúlványban lumenelzáródás, folyadékpangás, bakteriális szaporulat és invázió talaján zajló gennyes gyulladás, mely a bélfal elhalásához vezet. Gyermekkorban nem ritkán enteritis, felsőlégúti hurut, vírusinfectio mellett alakul ki appendicitis. Kisgyermeknél az ilyen banális infekciók megléte könnyen tévútra vezethet, mert ezek a maguk is hasi panaszokat okozó kórképek elkendőzhetik az appendicitist, ezért ilyen esetben (6 éves kor alatt!) mindenképpen helyesebb a diagnózist és a kezelést gyermeksebészre bízni.

3.2. Kockázati tényezők

Appendicitis kialakulása szempontjából fokozott kockázatot jelent:

• 9 év feletti életkor

zajló felsőlégúti vagy enteralis infekció Az appendicitis kórismézését nehezítő tényezők:

életkorból vagy más okból adódó inkooperabilitás

a féregnyúlvány anatómiai variációi

a béltraktus forgási rendellenessége (malrotatio, situs inversus) Kialakult appendicitis esetén szövődmények fokozott kockázatát jelenti:

csecsemő vagy kisgyermekkor (<6 év)

36 óránál hosszabb anamnézis

kísérőbetegség, infekció

4. Panaszok/Tünetek/‰ltalános jellemzők

A betegség klinikai képe, lefolyásának dinamikája igen nagy változatosságot mutat, ezért annak ellenére, hogy a leggyakoribb akut hasi kórkép, diagnosztizálása vagy kizárása ma is a legnehezebb sebészi feladatok közé tartozhat. Nincs ugyanis olyan tünet, amely önmagában megbízhatóan jelezné az appendicitist. Az alábbi felsorolásban szereplő tünetek közül kettővagy három megléte fel kel, hogy vesse az appendicitis lehetőségét gyermekkorban. A betegség rossz közérzettel, étvágytalansággal, lassan, fokozatosan erősödő köldökkörüli, gyomortáji fájdalommal kezdődik, mely kezdetben inkább tompa jellegű. A folyamat előrehaladtával néhány óra múltán fájdalom egyre inkább a jobb alhasra lokalizálódik, azonban kisgyermekek ezt nem mindig jelzik. Ezzel együtt hányinger és hányás is jelentkezhet és gyermekkorban nem ritka (ezért nem is kizáró tünet!) a láz sem. Az arcszín sápadt, a nyelv bevont és szárazabb, a lehelet sokszor kellemetlen szagú vagy - többszöri hányás után - acetonos. Székrekedés ugyanúgy előfordulhat gyermekkorban, mint normál, lazább vagy hígabb széklet. Húgyúti közelségben elhelyezkedő féregnyúlvány esetén gyakori vizelési inger vagy fájdalom is jelentkezhet microhaematuria, illetve leukocyuria kíséretében. A fokozódó gyulladásos izgalom miatt a gyermek nyugalmat keres és jellegzetes féloldalasan görnyedt, védekező testtartást vesz fel. A folyamat előrehaladtával az esetek egy részében a portalis keringés érintettsége miatt mérsékelt indirekt Sebi és transaminase emelkedés is megfigyelhető. A has tapintása során a jobb hasfélben az érzékenység egyre kifejezettebb és kiterjedtebb, amit aztán izomvédekezés megjelenése kísér. Az indirekt érzékenység megjelenése nagyobb, jól kooperáló gyermeknél ugyanúgy megfigyelhető, mint felnőttkorban. Kisebb vagy rosszul kooperáló gyermeknél azonban ennek megítélése meglehetősen nehéz lehet. További nehézséget okozhat, hogy a gyermekek általában rosszabbul tolerálják a fájdalmat és a betegséggel, vizsgálatokkal járó kellemetlen helyzetet, ezenkívül maga a folyamat is gyorsabban halad előre, mint felnőttkorban. Ez utóbbi az életkorral fordított arányban áll, kisgyermekeknél akár 6-8 óra leforgása is perforációhoz vezethet. Az élettani labilitáson túl többek között ez magyarázza azt is, hogy a szövődmények kockázata annál magasabb, minél fiatalabb a gyermek. Mindezeknél fogva az akut has legcsekélyebb gyanúja is kórházi, lehetőleg gyermeksebészeti osztályra való felvételt indokol. A perforációs veszély a panaszok kezdete után elsősorban az életkortól függően jellemzően és általában 12 és 48 óra között várható, de a szórás ezen a téren akár igen extrém is lehet. Bár az aktuális perforációs veszély a hasi érzékenység és az általános állapot romlásának dinamikája alapján megítélhető, ez még tapasztalt gyermeksebész számára is lehet sok fejtörést okozó feladat, ráadásul megtévesztő lehet, hogy a perforáció bekövetkeztekor a gyermek átmeneti megkönnyebbülést érezhet. A bélfal elhalása után szeptikus tünetek és általános állapotromlás kíséretében diffúz peritonitis, körülírt tályog vagy periappendicularis infiltrátum alakul ki igen kifejezett diffúz vagy körülírt hasi érzékenységgel és esetleg tapintható rezisztenciával.

5. A betegség leírása

5.1. Érintett szervrendszerek:

Elsődlegesen: béltraktus (ileocoecalis regio), portalis keringés

Konszekutív módon: húgyutak, kismedencei szervek

5.2. Genetikai háttér

Nincs ismert genetikai háttér.

5.3. Incidencia/Morbiditás/Mortalitás

a leggyakoribb heveny hasi kórkép gyermekkorban.

incidencia: 1/1000 lakos/év

morbiditás: 6-9% (Európai adatok)

mortalitás: a betegség halálozása 1 % alatti, a különböző országokban 0,1 o 0,9 % között mozog. Fiatalabb korban azonban magasabb mortalitással kell számolni.

5.4. Jellemző életkor

6. életév felett

5 éves kor alatt jóval ritkábban fordul elő, csecsemőkorban elvétve.

5.5. Jellemző nem

Gyermekkorban a fiú/lány arány 3:2

II. Diagnózis

1. Diagnosztikai algoritmusok

Az appendicitis diagnosztikájában a következő lépések ajánlottak:

anamnézis

fizikális vizsgálat

képalkotó (UH) vizsgálat

laborvizsgálat

2. Anamnézis

távoli anamnézis

részletes anamnézis

panaszok kezdete jellege és alakulása (a fájdalom migrációja az epigastriumból a jobb alhasba 80%)?

láz?

étvágytalanság (78%), hányinger (75%), hányás (50%) ?

székürítés változása (székrekedés vagy hasmenés 18%)?

vizeléssel kapcsolatos panaszok?

3. Fizikális vizsgálat

inspekció, általános benyomások

nyelv, lehelet

arcszín

testhőmérséklet

mozgás, aktivitás

has fizikális vizsgálata

teltségi állapot?

májtompulat?

nyomásérzékenység (direkt és indirekt)?

rezisztencia?

izomvédekezés?

bélhangok?

általános belszervi vizsgálat

száj-garat, nyaki nyirokcsomók

mellkasi szervek

nemi szervek

herezacskó, herék?

lányoknál folyás?

szükség szerint rektális digitális vizsgálat

kismedencei érzékenység?

rezisztencia?

4. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok

(Evidencia szint A)

4.1. Laboratóriumi vizsgálatok

kvantitatív vérkép (FVS 10.000 g/mm3 felett)

• megbízhatóság: 85%

kvalitatív vérkép (neutrophil szám 75% felett)

• megbízhatóság: 78%

CRP (emelkedett)

• megbízhatóság: 50-87%

4.2. Képalkotó vizsgálatok

• UH

appendicitis kimutatása (6mm feletti átmérő, nem összenyomható appendix, peristaltica hiánya, periappendicularis folyadék vagy oedema)

• megbízhatóság: 90%

differenciáldiagnosztikai jelentőség:

• tumor, IBD, petefészek ciszták

4.3. Egyéb

Számos klinikai diagnosztikus score-t írtak le. Közülük a legismertebb az ún. MANTRELS (angol mozaikszó) score:

Tünet Pontszám

5-6: appendicitis lehetséges

M = a fájdalom migrációja a jobb alhasba	1
A = étvágytalanság (anorexia) vagy acetonaemia	1
N = nausea és hányás	1
T = jobb alhasi érzékenység (tenderness)	2
R = indirekt (rebound) érzékenység	1
E = láz (elevated temperature)	1
L = leukocytosis	2
S = balratolt vérkép (shift to the left)	1
Összesen:	10

A score értékelése:

5 alatt: appendicitis nem valószínű

7-8 : appendicitis valószínű

8: appendicitis nagyon valószínű

5. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok

(Evidencia szint B )

5.1. Laboratóriumi vizsgálatok

PCT (procalcitonin) emelkedett

májfunkció

• portalis érintettség miatt mérsékelt transaminase és indirekt Sebi emelkedés előfordulhat

vizelet vizsgálat

előfordulhat microhaematuria és leukocyturia!

differenciáldiagnosztikai jelentőség

5.2. Képalkotó vizsgálatok

natív hasi rtg álló AP felvétel

perforáció esetén szabadlevegő

differenciáldiagnosztikai jelentőség: ileusban nívók

mellkas álló AP felvétel

rekeszközeli szeptikus folyamat: Fleischner atelectasia

differenciáldiagnosztikai jelentőség: pneumonia, pleuritis

CT

az UH-n közelebbről nem azonosítható terime esetén informatív (tályog, infiltrátum)

differenciáldiagnosztikai jelentőség: tumor, IBD, petefészek ciszta

6. Differenciál diagnosztika

Hasonló tüneteket okozó kórképek jellemző előfordulása életkor szerint:

	csecsemő	kisded	kis iskolás	nagy iskolás
enteritis	+	+	+	+
pyelonephritis	+	+	+	+
invaginatio	+	+
akut here	+	+
akut ovarium	+	+	+	+
ureterolith				+
vírusinfectio, exsiccosis	+	+	+	+
akut mellűr		+	+
akut epehólyag	+			+
pneumococcus peritonitis		+	+
Meckel diverticulitis	+	+	+	+
Crohn betegség			+	+
ileus	+	+	+	+

III. Terápia

1. Nem gyógyszeres kezelés

1.1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje

Minden olyan fekvőbeteg intézet ahol legalább I. szintű (gyermeksebészeti szakkonzílium) gyermeksebészeti tevékenység folyik

1.2. ‰ltalános intézkedések

betegazonosítás, betegfelvétel, beleegyező nyilatkozat kitöltése

1.3. Speciális ápolási teendők

testsúly és testhő mérés, vérvétel, vénás kapcsolat, kísérőbetegségek terápiás beállítása, IV krisztalloid bevitel, ismétlődő hányások vagy klinikailag nyilvánvaló perforáció esetén gyomorszonda levezetése

1.4. Fizikai aktivitás

ágynyugalom

1.5 Diéta

szájon át történő táplálék és folyadékbevitel felfüggesztése a műtéti indikáció felállításáig vagy elvetéséig

2. Gyógyszeres kezelés

2.1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje

Minden olyan fekvőbeteg intézet ahol legalább I. szintű (gyermeksebészeti szakkonzílium) gyermeksebészeti tevékenység folyik

2.2 Speciális ápolási teendők

életkornak megfelelő szakápolás, esetleges kísérőbetegségeknek megfelelő ellátás

3. Ajánlott gyógyszeres kezelés

Az appendicitis műtéti kezelést igényel, ajánlott gyógyszeres kezelés nincs. Gyógyszeres kezelés kizárólag kivételes esetben az alábbiak szerint történhet:

Az akut appendicitis műtét nélküli gyógyszeres (széles spektrumú antibiotikus) kezelése periappendicularis infiltratum esetén megkísérelhető, amennyiben gondos mérlegelés alapján a műtéti terhelés és kockázat aránytalanul nagyobb lenne, mint az eredményes gyógyszeres kezelésé.

A gyógyszeres kezelés csak sebészi observatio és műtői készenlét mellett végezhető.

A kezelés akkor tekinthető eredményesnek, ha a beteg általános állapota, hasi statusa és gyulladásos laborparaméterei (fehérvérsejtszám, CRP) együttesen egyértelmű és tartós javulást jeleznek. Ebben az esetben a kezelés befejezése után választott időben (á froid stádium) appendectomia végzendő. A műtétig a beteg rendszeres ellenőrzése szükséges.

A kezelést haladéktalanul műtéttel kell kiegészíteni szepszis, szabad hasűri perforáció vagy tályog kialakulása esetén.

Kontraindikációk: diffúz peritonitis, egyszerű oncotomiával drenálható tályog.

4. Kiegészítő gyógyszeres kezelés

Az alábbiak a műtéti kezelést egészítik ki: • ‡single shot“ antibiotikus (széles spektrumú, anaerobokra is ható) prevenció purulens appendicitis esetén ajánlott

szeptikus állapotban végzett műtét célzott antibiotikus kezeléssel egészítendő ki.

thrombosis profilaxis:

ismert thrombophylia vagy terhelő anamnesis esetén a profilaxis kötelező

terhelő családi anamnézis esetén profilaxis javasolt

14 év felett vagy igen korpulens 3 napon túl fekvő betegnél thrombosis prophylaxis mérlegelendő

bélmozgatók (Stigmosan, Ubretid) alkalmazása javasolt diffúz peritonitist követőbélhűdés esetén a klinikum függvényében az 1-3 p.op. naptól kezdve a passzázs beindulásáig

5. Műtét

5.1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje

Minden olyan fekvőbeteg intézet ahol legalább I. szintű (gyermeksebészeti szakkonzílium) gyermeksebészeti tevékenység folyik

5.2. ‰ltalános intézkedések

műtéti beleegyezés beszerzése, anaesthesiológiai konzílium

5.3. Speciális ápolási teendők

életkornak megfelelő szakápolás, általános és higiénés műtéti előkészítés kiegészítve az anaesthesiológiai konzílium által elrendeltekkel

5.4. Sebészeti kezelés

5.4.1. műtéti indikáció

appendicitis fennállása vagy egyértelműen ki nem zárható volta

5.4.2. műtéti előkészítés

lásd ápolási teendők

lásd kiegészítő gyógyszeres kezelés

perforáció, peritonitis ill. sorozatos hányás esetén tehermentesítő gyomorszonda levezetése

folyadék-elektrolit háztartás szükség szerinti stabilizálása

műtét előtti premedikáció

5.4.2.1. műtéti érzéstelenítés

intratrachealis narcosis

5.4.2.2. műtét típusok

• appendectomia

nyílt vagy laparoscopos a sebész gyakorlatától és a helyi lehetőségektől függően (a két eljárás között nincs érdemi különbség a gyógyulási esélyeket, illetve a szövődmények kockázatát illetően)

drenázs az általános sebészeti szádlási elveknek megfelelően a következő esetekben szükséges:

tályog (vagy kialakulásának lehetősége)

appendix csonk kinyílás veszélye

utóvérzés veszélye

diffúz peritonitis esetén, amennyiben a hasüreg kimosása nem látszik elegendőnek steril zárt rendszerű öblítődrének visszahagyása

• oncotomia+drenázs végezhető előrement, a szabad hasüregtől megbízhatóan izolálódott hasfal közeli tályogban ülőés biztonságosan el nem látható appendix esetén

• kötelező in vitro vizsgálatok:

a rezekátum szövettani vizsgálata

bakteriális jelenlétre gyanús folyadékból bakteriológiai mintavétel (aerob és anaerob)

5.4.2.3. posztoperatív teendők

a teljes ébredésig IV krisztalloid bevitel, légzés és pulzuskontroll (pulsoxymeter)

elhúzódó gyomor-bél atónia esetén annak oldódásáig IV folyadék és elektrolit terápia szükséges

sebellenőrzés és kötözés az aktuális helyzet által megkívánt gyakoriságban

drének ellenőrzése és ápolása naponta

székletrendezés, amennyiben a 3. p. op. napig nincs spontán széklet:

Glycerin kúppal, eredménytelenség esetén alacsony beöntéssel

komplikált esetben (bélhűdés) bélmozgató adásával (lásd kiegészítő gyógyszeres kezelés)

drének eltávolítása a hozam függvényében fokozatosan

varratszedés a sebgyógyulás után (szövődménymentes esetben 5-10 nap között)

5.5. Fizikai aktivitás

egyszerű appendectomia után a beteg az 1. p.op. napon felkelthető

minden egyéb esetben a sebész dönt a mobilizálás idejéről

5.6. Diéta

az esetlegesen levezetésre kerül gyomorszonda a hozam függvényében (50 ml alatti tiszta, nem epés regurgitátum) távolítható el

egyszerű appendectomia esetén

az 1. p.op. napon teázás

a 2. p.op. napon folyékony-pépes étrend

a 3. p.op. naptól könnyű vegyes étrend.

minden egyéb esetben a beteg passzázsának függvényében a sebész dönt a táplálás megkezdéséről és felépítéséről

5.7. Betegoktatás

• a műtét után 4-6 hétig a sportolás, fizikai megerőltetés kerülendő

5.8. Egyéb terápia

• az esetleges kísérőbetegségek függvényében

IV. Rehabilitáció V. Gondozás

Szövődménymentes appendicitis után nem szükséges rehabilitáció.

1. Rendszeres ellenőrzés

szövődménymentes appendectomia után a beteg ellenőrzendő a varratszedés után egy héttel. Az ellenőrzés a családorvosra is bízható.

amennyiben nem történt meg az appendectomia (lásd onkotomia és periappendicularis infiltrátum antibiotikus kezelése), úgy az ‡á froid“ tervezett műtétig (8. hét után) a beteget rendszeres ellenőrzésre vissza kell rendelni

minden egyéb esetben az ellenőrzés gyakoriságáról és hossztartamáról a sebész dönt a beteg klinikai állapotának függvényében.

2. Megelőzés

• nincs ismert lehetőség

3. Lehetséges szövődmények

Valamely beavatkozás abszolút kockázatmentességét egyetlen orvos sem garantálhatja ‰ltalában műtéti kockázatnak az eredménytelenség, illetve az olyan szövődmények valószínűségét nevezzük, amelyek a szakmai szabályok betartása mellett is előállhatnak, bekövetkeztük előre nem látható és teljes biztonsággal nem védhető ki. Értelemszerű, hogy ezekért a sebészt nem terheli felelősség, ezt a (minimális) kockázatot a betegnek kell vállalnia, amikor beleegyezést ad a műtéthez. Ilyen kockázati tényezők pl. a szokatlan anatómiai viszonyok, más társuló betegség vagy kóros állapot, a szervezet szokatlan reakciója a műtét során felhasznált anyagokra illetve magára a műtéti beavatkozásra, nem sterilitási hibából fakadó ún. endogén fertőzés, megfelelő tanúsítvány ellenére előforduló anyaghiba. Mindezek a mindennapi gyakorlatban vérzés, utóvérzés, véletlen sérülés, belsővarratelégtelenség, varratkilökődés, sebgennyedés vagy sebgyógyulási zavar, viszér-gyulladás vagy rögösödés, a várttól elmaradó gyógyeredmény illetve késői szövődmények (pl. hegesedés vagy hasüregi műtétek utáni bélösszenövések talaján kialakuló működési zavar) formájában jelentkezhetnek, de ezek statisztikai gyakorisága messze elmarad a műtét nélkül bekövetkező állapotromlás valószínűségéhez képest. Tudni kell, hogy heveny féregnyúlvány-gyulladás esetén annál nagyobb a szövődmények valószínűsége, minél előrehaladottabb a lobos folyamat, vagyis minél később kerül a beteg műtétre, különösen:

korai szövődményként bélműködési zavar (ún. ‡bélhűdés“), hashártyagyulladás, általános fertőzés (‡vérmérgezés“, szepszis), elhúzódó lázas állapot, tályogképződés, sebgennyedés, sipolyozás a hasfalon keresztül.

késői szövődményként fonalkilökődés a sebvonalból, összenövések miatti bélelzáródás.

3.1. A szövődmények kezelése:

utóvérzés:

o anaemizálódás esetén transfusio

o keringési elégtelenség vagy peritonealis tünetek esetén relaparotomia

trombózis: belgyógyászati kezelés a vonatkozó protokollnak megfelelően

bélhűdés: lásd kiegészítő gyógyszeres kezelés

hashártyagyulladás: lásd sebészi kezelés, kiegészítő gyógyszeres kezelés

anyagcsere zavar, szepszis: belgyógyászati (intenzív) kezelés

tályogképződés: műtét lásd sebészi kezelés

sebgennyedés: sebészi feltárás

fonalkilökődés: sebkötözés, sebtisztítás

összenövések miatti bélelzáródás: műtét

4. Kezelés várható időtartama/Prognózis

a vonatkozó HBCs-k alsó határnapja: 4 felső határnapja 25

a prognózis jó, szövődménymentes esetben teljes gyógyulás várható

5. Az ellátás megfelelőségének indikátorai

Szakmai munka eredményességének mutatói

(az EüK.2003.V.29- számában megjelent indikátorok alapján)

halálozás adott dg-ra

kórházi visszavétel aránya 6 héten belül azonos dg-al

átlagos ápolási idő adott dg-ra

klinikai/szövettani dg eltérések aránya

reoperációk aránya

6. Dokumentáció, bizonylat

kórlap, lázlap, laboratóriumi leletek, dekurzus, műtéti beleegyező nyilatkozat, műtéti leírás, bakteriológiai leletek, szövettani kérőlap és lelet, zárójelentés

7. Gyakori társbetegségek

• enteritis, felsőlégúti hurut, vírusinfectio, oxyuriasis

8. Érintett társszakmákkal való konszenzus

• Gyermekgyógyászat Szakmai Kollégium

VI. Irodalomjegyzék

Alvarado A: A Practical Score for the Early Diagnosis of Acute Appendicitis. Ann Emerg Med 1986 May; 15(5): 557-64[Medline]Appendicitis.Philadelphia (PA):Intracorp;2005.Various p. / 17 references /

Cincinnati Children‘s Hospital Medical Center. Evidence Based Clinical Practice Guideline for Emergency Appendectomy. Cincinnati(OH): Cincinnati Children‘s Hospital Medical Center; 2002 Oct.9 p. / 81 references .

Clinical Evidence Concise 12.BMJ Publishing Group Ltd.2005.

Sebészeti Ótmutató 2002. Klinikai Irányelvek Kézikönyve. Mediton Kiadó Kft. 2002.

Rácz: Gyermekkori appendicitis (in Dubecz (szerk): Akut appendicitis) Medicina, 1986

Ravitch (szerk):Pediatric Surgery. Year Book Medical Publishers,INC.1979.

Oxford Textbook of Surgery. Oxford Medical Publications,1994

Somogyi: Az igazságügyi orvostan alapjai Medicina,

Surgery of Childhood. Edward Arnold ( Publishers ) LTD, London, 1962

Zucker (szerk): Surgical Laparoscopy. Lippincott Williams and Wilkins, 2001

Civetta (szerk): Critical Care. J.B.Lippincott Company 1992.

O‘Neill, Rowe, Grosfeld, Fonkalsrud, Coran: Pediatric Surgery.. MOSBY 1998

A Gyermeksebész Szakmai Kollégium szülőtájékoztatója a heveny féregnyúlványgyulladásról

Kapcsolódó internetes oldalak

www.clinicalevidence.com http://www.emedicine.com/EMERG/topic41.htm

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.