Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Felnőttkori diabetes mellitus háziorvosi ellátása

Készítette: A Háziorvostani Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

1. A protokoll alkalmazási / érvényességi területe

A protokoll a diabetes mellitus (továbbiakban diabétesz) háziorvosi ellátásának (megelőzés, szűrés, diagnosztika, kezelés, gondozás) javasolt teendőit írja le, a Háziorvosi Hatásköri Lista 2005-s kiadásának szempontjait figyelembe véve.

2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele

A protokoll ajánlásainak megvalósításához szükséges tárgyi, személyi és képzettségi feltéte-lekkel valamennyi magyarországi háziorvosi praxisnak rendelkeznie kell. A prevenciós fel-adatok teljesítéséhez a prevenciós pályázati részvétel támogató hátteret biztosít.

3. Definíciók

o Prediabétesz: Károsodott glukoreguláció, mely az anyagcserezavar köztes (átmeneti) álla-pota, a normális glukóz-homeosztázis és a diabétesz között. (1) o IFG (impaired fasting glycemia) az emelkedett éhomi vércukor, az éhomi állapot élet-

tanitól való eltérése. o IGT (impaired glucose tolerance) a csökkent glukóztolerancia a postprandiális állapot-nak az élettanitól való eltérését jelenti.

o Diabétesz: az anyagcserezavarok azon csoportja, melynek legfőbb jellemzője az inzulin károsodott szekréciójának, és/vagy csökkent hatása (rezisztencia) miatt kialakuló hiperglikémia. (5) o 1-es típusú diabétesz kiváltója a hasnyálmirigy ß-sejtjeinek immunmediált vagy

idiopathiás eredetű károsodása miatt kialakuló abszolút inzulin hiány. A diabetes mellitus esetek 5-10%-a tartozik ebbe a csoportba.

o 2-es típusú diabétesz kiváltója a (legtöbb esetben előrehaladott életkor, obesitas illetve csökkent fizikai aktivitás talaján létrejövő) szöveti inzulin rezisztencia miatt kialakuló relatív inzulin hiány.

o Gesztációs diabétesz a terhesség során fellépő, bármilyen fokú glukóz intolerancia.

4. Diabétesz háziorvosi ellátásának háttere

Az endokrin betegségek közül a háziorvosi praxisban a leggyakoribb a diabétesz. A cukorbe-tegek száma világszerte emelkedik, ma hazánkban több mint 500 000 diabetes mellitusban szenvedő páciens kezelése, gondozása zajlik zömében az alapellátásban. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és a Nemzetközi Diabetes Szövetség (IDF) szervezé-sében 1989-ben az olaszországi St. Vincentben az európai egészségügyi kormányzatok, a cu-korbeteg-szövetségek, a betegek ellátását végző szakemberek és a sajtó részvételével találko-zót tartottak. Az esemény záróakkordjaként elfogadott úgynevezett St. Vincent-i Deklaráció hangsúlyozta a diabetes mellitus fokozódó népegészségügyi jelentőségét, szorgalmazta gon-dozási ajánlások és standardok kidolgozását, és célul tűzte ki a cukorbetegséggel kapcsolatos morbiditás és mortalitás csökkentését. A Nemzeti Népegészségügyi Program is tartalmaz feladatokat a diabetessel kapcsolatban. (‡Koszorúér- és agyér-betegségek okozta korai halálozás 20%-os csökkentése. Különös gon-dot kell fordítani a szűrés-gondozás területén a multimetabolikus szindrómában érintettekre, a cukorbetegekre.“) Magyarországon a DiabCare Hungary projekt a cukorbeteg-ellátás folyamatos minőségbizto-sítását tűzte ki célul a Nemzeti Diabetes Gondozási Központ irányításával, a diabetes-gondozásban érintett gondozóhelyek és háziorvosi praxisok önkéntes részvételével. A Nemze-ti Diabetes Gondozási Központ munkatársai elkészítették az alap-adatlap és a DiabCare szoft-ver magyar nyelvű fordítását, és 1992 óta éves rendszerességgel elemzik a központba önkén-tesen adatokat küldők minőségi jellemzőit a ‡benchmarking“ módszerével. A minőségbiztosí-tás a rendszeresen és lefektetett szabályok szerint végzett minőség-ellenőrzés során feltárt hiányosságok kiküszöbölésére törekszik, majd az újonnan kialakult helyzet elemzésével a minőség további javulásának lehetőségeit keresi.

.

5. Háziorvosi ellátás céljai

o Diabétesz korai felismerése o Agresszív szénhidrát-anyagcsere kontroll o Hiperlipidémia és hipertenzió hatékony kezelése o Retinopathia, neuropathia, nephropathia és diabéteszes láb megelőzése, korai felismerése

és kezelése o Kardiovaszkuláris szövődmények megelőzése, korai felismerése és kezelése

II. Diagnózis

1. Háziorvosi ellátás algoritmusa A 2-es típusú diabétesz önálló, teljeskörű, az 1-es típusú diabétesz szakellátás irányítá-sával történő ellátása a háziorvosi praxis kompetenciájába tartozik.

A.0. Megelőzés, szűrés

o Diabéteszre vonatkozóan magas rizikóval rendelkező (kiemelkedően obesitas és prediabetes állapotok) egyének számára testsúlycsökkentő és fizikai aktivitást növelőprogram beállítása javasolt. (5 -‡A“ szintű ajánlás)

o A szűrést 45 éves életkor felett, 3 évenként történő beütemezéssel célszerű kezdeni. Fiatalabb életkorban (gyermekeknél 10. életév után) és gyakrabban kell elvégezni azoknál, akik egyéb rizikófaktorral is rendelkeznek:

o pozitív családi anamnézis, o elhízás (BMI ? 25 mg/m2), o lipidanyagcsere-zavar (koleszterin>5,4 mmol/l, HDL koleszterin<1,2 mmol/l, LDL

koleszterin>3,5 mmol/l, triglycerid>1,7 mmol/l), o kardiovaszkuláris betegség (hipertónia, ischémiás szívbetegség, stroke, verőérbe-

tegség), o az anamnézisben nagy magzat, ismételt vetélés, illetve gestatiós diabetes, o polycystás ovárium syndroma, o tartós inaktivitás.

Módszer: Éhgyomri (energia felvétel nem volt az elmúlt 8 órában) vércukormérés. (1;5.-

‡C“ szintű ajánlás)

A.1. Diabéteszre gyanús panaszok, tünetek esetén éhomi vércukomérés

o specifikus diabeteses tünetei vannak (polyuria, polydipsia, viszketés, fogyás), o rekurrens fertőzések, o cataracta, glaucomao ok nélküli fáradékonyság.

A.2.-3.,9. Teendők 5,5 mmol/l-t meghaladó éhomi vércukor eredmény esetén (1. o ‡D“ szintű ajánlás)

o Ha bármikor, bármilyen körülmények között mért vércukor érték >5,5 mmol/l, éh-gyomri vénás vérből mért illetve ismételt vércukormérésre van szükség. A vércukor szérumból történő meghatározása csak akkor értékelhető, ha a vörösvértesteket a levé-tel után azonnal elkülönítették, ellenkező esetben a zajló glikolízis következtében megtévesztően alacsony értékek nyerhetők.

o Ha az ismételt, vénás plazmából mért, éhgyomri vénás vércukor érték 5,5-6,9 mmol/l, OGTT elvégzése szükséges a prediabétesz (károsodott glukoreguláció) két alakjának elkülönítésére.

o Ha az ismételt, vénás plazmából mért, éhgyomri vénás vércukor érték ? 7 mmol/l, nagy valószínűséggel diabéteszről van szó.

A.4-8.,10. Oralis glukóz tolerancia teszt (OGTT) és értékelése. (1. o ‡D“ szintű ajánlás) Az OGTT-t reggel, éhgyomorra, a vizsgálatot megelőző legalább három napon keresztül foly-tatott szokásos fizikai aktivitás és korlátozás nélküli (napi 150 gramm szénhidrátot meghaladó tartalmú) étrend mellett kell elvégezni. Ójabb ismeretek alapján indokoltnak látszik a teszt előtti este egy átlagos mennyiségű (30-50 gramm) szénhidrátot tartalmazó étkezés beiktatása. A vizsgálatot éjszakai, 8-14 órás éhezés előzze meg, amely alatt azonban víz szabadon fo-gyasztható. A teszt ideje alatt tilos a dohányzás. Az értékelést befolyásoló körülményeket és tényezőket (pl. gyógyszerszedést, fokozott aktivitást, infekció fennállását stb.) ki kell küsz-öbölni. Az éhomi vérminta levétele után a vizsgált személynek 75 gramm (vízmentes) glukózt, vagy 82,5 gramm glukóz-monohidrátot (vagy ezzel azonos mennyiségű keményítő-hidrolizátumot) kell 250-300 ml vízben feloldva 5 perc alatt elfogyasztania. Gyermekek esetében 1,75 gramm glukóz/testsúlykg tesztdózis ajánlott, de mennyisége nem haladhatja meg a 75 grammot. A teszt időtartamát a glukóz elfogyasztásának megkezdésétől kell számítani. Az ismételt vérvé-tel a vizsgálat 120. percében esedékes.

Eredmények:

o Ha az ismételt éhomi vénás vércukor értéke 5,5-6,9 mmol/l, és az OGTT 120. percé-ben a vénás vércukor értéke < 7,8 mmol/l, a predibétesz egyik formájáról, az éhomi ál-lapot élettanitól való eltéréseként ún. ‡emelkedett éhomi vércukor“-ról van szó (IFG = impaired fasting glycemia), mely kardiovaszkuláris rizikót jelent, a páciens évenkénti követő vizsgálata szükséges (éhomi vénás vércukor mérés, OGTT teszt). (5. o ‡A“ szintű ajánlás)

o Ha az ismételt éhomi vénás vércukor értéke 5,5-6,9 mmol/l, és az OGTT 120. percé-ben a vénás vércukor értéke 7,8-11,0 mmol/l, a predibétesz másik formájáról, a postprandiális állapot élettanitól való eltéréseként ún. ‡csökkent glukóztoleranciáról“-ról van szó (IGT = impaired glucose tolerance), mely fokozott kardiovaszkuláris rizikót jelent, a páciens évenkénti követő vizsgálata szükséges (éhomi vénás vércukor mérés, OGTT teszt).

o Ha az ismételt éhomi vénás vércukor értéke 5,5-6,9 mmol/l, és az OGTT 120. percé-ben a vénás vércukor értéke >11,0 mmol/l, diabéteszről van szó.

A.11-13. 2-es típusú diabéteszes beteg kivizsgálása, állapotfelmérés. (1;5. o ‡C“ szintűajánlás)

o Az állapot súlyosságától függő sürgősséggel szakellátásba történő irányítás (utalás illetve szállítás) szükséges, ha a beteg o klinikai állapota súlyos; o esetében

o 1-es típusú diabéteszről (klasszikus klinikai tünetek megjelenése 35 év alatt, gyermekkorban mindenképpen); o terhességi diabéteszről van szó.

o Számos tanulmányban kimutatták, hogy a diabéteszes morbiditás és mortalitás számottevően csökkenthető, ha a betegek ellátása érvényes, lehetőleg bizonyítékokon alapuló szakmai irányelv alapján történik. A diabétesz felismerésének időpontjában szükség van a kiindulási állapotot jellemzőkockázati tényezőre, illetve már esetlege-sen fennálló diabéteszes társbetegségre (hipertónia, hiperlipidémia) és szövődmény-re (retinopathia, nephropathia, neuropathia) vonatkozó információra. o Rendelőben elvégzendő (elvégezhető) vizsgálatok:

o testsúly és testmagasság mérés, BMI számítás o vérnyomásmérés o derékkörfogat mérése o EKG vizsgálat o láb fizikális vizsgálat, erek megtapintása, Doppler, hangvilla, monofilament

o Laboratóriumi vizsgálatok: o össz-koleszterin, HDL-koleszterin, LDL-koleszterin, triglycerid. o se kreatinin, karbamid nitrogén, Se Na, Se K, húgysav o SGOT, SGPT, GGT, ALP, Se bilirubin o hemoglobin, hematokrit, vérsejtsüllyedés, fehérvérsejt o teljes vizelet, microalbumin ürítés o HbA1c, éhomi vércukor. o TSH

o Szakkonzíliumok:

o szemészeti vizsgálat tágított pupillával, vízus, fundus, szemnyomás (kísérő sze-

mély!) o neuropathiára utaló tünetek esetén ideggyógyászat o hasi UH vizsgálat ha nem volt epeköve o láb keringési és fekélyes elváltozásai esetén bőrgyógyászat o kreatinin >200 μmol/l esetén nephrológia.

A.14. 2-es típusú diabéteszes beteg kockázati besorolása. o Kardiovaszkuláris rizikó besorolás elvégzése az érvényben lévő szakmai irányelv alapján (3. o ‡A“ szintű ajánlás).

o Diabétesz kockázati szintjének besorolása az anyagcsere és vérnyomás paraméterek alapján (2.sz. táblázat) (1)

2.sz. táblázat: A diabétesz anyagcsere- és vérnyomás-paramétereinek kockázati szintjei (For-rás: Magyar Diabetes Társaság irányelve 2004)

Kockázati szintek a.) A szénhidrát-anyagcsere jellemzői szempontjából HbA1c, % Vénás plazma glukóz, mmol/l, éhgyomri Beteg által ellenőrzött vércukor, mmol/l éhgyomri Postprandiális csúcs Az éhgyomri kapilláris vércukor kb. 1,0 mmol/l-rel alacsonyabb, mint a vénás plazma glukózszintje, postprandialisan a kapilláris és vénás plazma cukorszintje azonos b.) A vérlipidértékek szempontjából (mmol/l) Szérum összkoleszterin Szérum LDL-koleszterin Szérum HDL-koleszterin Szérum triglicerid c.) A vérnyomás szempontjából Kívánatos a kisfokú kockázatot jelentő <130/85 Hgmm-es vérnyomás elérése (idősebbeknél <140/90 Hgmm) Diabeteses nephropathia (proteinuria >1 g/nap) esetén az elérendő célvérnyomás <125/75 Hgmm.

Kisfokú kockázat	Macroangio- pathiás kockázat	Microangio-pathiás kockázat
?6,5	>6,5	>7,5
?6,0	?6,0	?7,0
?5,5	>5,5	>6,0
<7,5	?7,5	>9,0
Kisfokú kockázat	Közepes kockázat	Nagyfokú kockázat
<4,8	4,8-6,0	>6,0
<3,0	3,0-4,0	>4,0
>1,2	1,2-1,0	<1,0
<1,7	1,7-2,2	>2,2

III. Terápia

A.15.-17. (12.) 2-es típusú diabéteszes beteg terápiás beállítása. Ha a 2-es típusú diabétesz felismerésekor elvégzett állapotfelmérés során talált diabéte-szes nephropathia alapján már elsőként inzulinkezelésre van szükség, szakellátásba törté-nő irányítás javasolt.

1. Testre szabott diéta + fizikai aktivitás fokozása:

A 2-es típusú diabétesz esetén (elsősorban a gyakoribb obesitással társuló formában) egyénre szabott diétával és mozgásterápiával kell kezelni az állapotot és csupán a diéta nem kielégítő hatása esetén szükséges kiegészíteni azt orális antidiabetikumokkal, illetve később inzulinnal. A diétás tanácsadás a kezelés későbbi, valamennyi fázisában is első-rendű fontosságú, annak érdekében, hogy elérjék a terápiás célértéket. A tanácsadást cél-szerű vizsgázott dietetikus segítségével végezni, aki ismeri a diabéteszes diéta részleteit.

o A diétás kezelés rendszeres áttekintése: o Az egészséges táplálkozás (lásd lent) az életmód természetes része? o A kalória-bevitel megfelelő a kívánatos testsúlyhoz? o Az alkoholfogyasztás mértéktartó? Ez súlyosbíthatja-e a hipertóniát vagy a

hipertrigliceridémiát? Okozhat-e korai vagy késői hipoglikémiát? o Költ-e a beteg felesleges összegeket speciális ‡diabetikus“ élelmiszerekre? o A kalória-bevitel tükrözi-e a beteg életmódját és preferenciáit, valamint a vércu-

korszint-csökkentő terápiát és a helyi étkezési szokásokat? o Az emelkedett vérnyomás vagy vesekárosodás miatt szükség van-e speciális ajánlásokra (fehérjebevitel <0.8 g/tskg, illetve sóbevitel <6 g/nap)? o Az egészséges táplálkozás: javasolt a nagyobb arányú szénhidrátbevitel és a kisebb arányú zsírbevitel, és ez megegyezik a teljes populációnak szóló ajánlásokkal:

o Zsírok: telített zsírok (a kalória-bevitel kevesebb, mint 10 %-a); többszörösen telítetlen zsírok (a kalória-bevitel kevesebb, mint 10 %-a); egyszeresen telítetlen zsírok (alkalmazzuk ezeket az ízletesség és a kalória-bevitel egyensúlyának megőrzése céljából);

o Szénhidrát: használjunk oldható rostokat tartalmazó élelmiszereket, szénhidrátdús diétában (natív cukrok luxuskalóriát jelentenek, ezért kell teljesen kizárni az étrendből);

o Fehérje: a kalória-bevitel kevesebb, mint 15 %-a;o Összes kalória: amennyi a normál testtömeg-index eléréséhez, vagy fenntartá-

sához szükséges; o Friss gyümölcsök / zöldségek: az étkezések részeként javasoltak o Alkohol: ha a beteg feltétlen igényli, a napi összes kalória-bevitel részeként (fér-

fiak 4 egység, nők 2 egység maximum naponta) A diéta legyen személyre szabott, összehangolva a szükségleteket, a preferenciákat és az étkezési kultúrát. (1; 5. o ‡B“ szintű ajánlás)

o Fizikai aktivitás: o ‰t kell tekinteni: o a munkahelyi aktivitást, a munkahelyre eljutás és az onnan hazajutás során kifej-tett aktivitást; o a fizikai aktivitási gyakorlatot és lehetőségeket az otthoni elfoglaltságok és a hobbik kapcsán; o a kifejezett, rendszeresen végzett fizikai mozgás lehetőségét összhangban az életkorral és a társbetegségekkel;

o Javasolni kell: pl. o 30 perc jó tempójú séta naponta o heti háromszor 1 óra aktív úszás

HA 4 HÉGIT TARTÎ DIÉTA ÉS FOKOZOTT FIZIKAI AKTIVIT‰S NEM EREDMÉNYES (HbA1c>6,5%, éhomi vércukor > 6,0 mmol/l, étkezés utáni vércukor>8,0 mmol/l), TOV‰BB KELL LÉPNI (‡D“ szintű ajánlás)

2. Orális kezelés monoterápiával:

Monoterápia esetén a választott gyógyszer dózisa a megengedett maximális értékig növe-lendő, ha kellő hatás nem mutatkozik.

o Ha az éhomi vércukor >6,0 mmol/l és

o BMI < 25 kg/m2 : Glinidek (új gyorshatású inzulin-szekretatógok; előnyösek a hipoglikémia elkerülésére és a postprandialis vércukorszint-emelkedések kezelé-sére); vagy Szulfanilureák (megalapozott bizonyítékokon alapul alkalmazásuk használható béta-szigetsejt-működés mellett; a hipoglikémia jelentős probléma, a súlyossága a hatékonysággal arányoso glibenclamid > glipizid > gliclazid; kerül-jük a glibenclamid használatát vesekárosodás fennállásakor, vagy sovány, inzulinérzékeny betegek, főleg idősek esetében)

o BMI > 25 kg/m2: Metformin (megalapozott bizonyítékokon alapul alkalmazása túlsúlyos betegek esetében, csökkenti az LDL-koleszterin szintjét, de a betegek egy részében gyomor-bélrendszeri mellékhatásokat okoz; az óvatos dózistitrálás javíthatja a toleranciát; ellenjavallt o laktátacidosis kockázata miatt o vesekáro-sodás, nyilvánvaló májbetegség vagy súlyos szívelégtelenség esetén, idősekben); vagy Glitazonok =PPARgamma-agonisták (új szerek, hatásos vércukorszint-csökkentést biztosítanak önmagukban vagy metforminnal esetleg inzulin-szekretagógokkal kombinálva; kontraindikáltak az anamnézisben szereplőbármilyen májbetegség esetén, és a májfunkciós tesztek rendszeres ellenőrzésére van szükség, valamint NYHA I-IV stádiumú szívelégtelenség esetén, akkor is, ha az anamnézisben fordult csak elő).

o Ha az étkezés utáni vércukor >8,0 mmol/l: Alfa-glukozidáz gátlók (hatásosak postprandialis hiperglikémia esetén, evidenciák bizonyítják kardiovaszkuláris rizi-kócsökkentő hatásukat; sok beteg rosszul tolerálja mellékhatásaikat; az óvatos dó-zistitrálás javíthatja a toleranciát); vagy Glinidek vagy Metformin vagy Szulfanilureák vagy Glitazonok.

HA 1 HÎNAPIG TARTÎ ADEQUAT ÉLETMÎDV‰LT‰S ÉS MONOTER‰PIA NEMEREDMÉNYES (HbA1c>6,5%, éhomi vércukor > 6,0 mmol/l, étkezés utáni vércukor>8,0 mmol/l), TOV‰BB KELL LÉPNI

3. Orális kezelés kombinált terápiával: o Ha a monoterápia Alfa-glukozidáz volt, kiegészítés Glitazon és/vagy Metformin és/vagy Szulfanilurea o Ha a monoterápia Glinid volt, kiegészítés Metformin és/vagy Glitazon és/vagy Al-fa-glukozidáz o Ha a monoterápia Metformin volt, kiegészítés Glitazon és/vagy Glinid és/vagy Szulfanilurea és/vagy Alfa-glukozidáz o Ha a monoterápia Szulfanilurea volt, kiegészítés Metformin és/vagy Glitazon és/vagy Alfa-glukozidáz

o Ha a monoterápia Glitazon volt, kiegészítés Metformin és/vagy Glinid és/vagy Szulfanilurea

HA 1 HÎNAPIG TARTÎ ADEQUAT ÉLETMÎDV‰LT‰S ÉS KETTŐS VAGY H‰RMAS KOMBIN‰LT TER‰PIA NEM EREDMÉNYES (HbA1c>6,5%, éhomi vér-cukor > 6,0 mmol/l, étkezés utáni vércukor> 8,0 mmol/l), TOV‰BB KELL LÉPNI

4. Orális kezelés + esti inzulin

Metformin /esetleg + Szulfanilurea / és a lefekvés előtt (21.00-kor) adott NPH inzulin (Insulatard vagy Humulin N, esetleg Lantus) kombinálása. Az inzulin kezdő adagja 8-12 E legyen, és 2 egységenként emelve lehetőleg ne haladja meg a 40 egységet.

HA 1 HÎNAPIG TARTÎ ADEQUAT ÉLETMÎDV‰LT‰S ÉS OR‰LIS KEZELÉSSEL KOMBIN‰LT ESTI INZULIN AD‰SA NEM EREDMÉNYES (HbA1c>6,5%, éhomi vércukor > 6,0 mmol/l, étkezés utáni vércukor> 8,0 mmol/l), SZAKELL‰T‰SRA KELL UTALNI A BETEGET.

Rizikók, társbetegségek kezelése:

A komorbiditás és kardiovaszkuláris rizikótényezők prevenciója illetve korai terápiája a kezelési stratégia alapvető elemei.

o Rizikótényezők kezelése

o Dohányzás:Cél a dohányzás teljes abbahagyása vagy a lehető legkevesebbre csökkentése. o A dohányzási szokások felmérése elengedhetetlen a diagnóziskor és az éves

kontroll alkalmával.

o Hangsúlyozni kell a leszokás fontosságát, és ellátni a beteget információval: a dohányzás egészségügyi kockázatairól, és a leszokás illetve a napi mennyi-ség csökkentésének előnyeiről; a dohányzás csökkentésének módszereiről; a gyógyszeres lehetőségek alkalmazásáról; a hivatalos leszoktató programok-ról.

o Emelkedett kardiovaszkuláris rizikó mellett (különösen 55 éves kor felett) normotenziós betegnek is ajánlott ACE-gátló adása.

o Kardiovaszkuláris betegség fennállása esetén szekunder prevencióként, kardiovaszkuláris kockázati tényezők megléte esetén primer prevencióként tartós kis dózisú (75-162 mg/nap) aszpirinkezelés javasolt, optimális módon bélben ol-dódó készítmény formájában. o Az aszpirin terápia (75-162 mg/nap) primer prevenciós stratégia olyan 2-es

típusú cukorbetegeknél, akiknek egyéb kardiovaszkuláris rizikófaktorai is vannak (pozitív családi anamnézis, hipertónia, dohányzás, diszlipidémia, albuminuria), és nincs kontraindikáció. Szem előtt kell tartani, hogy a diabé-tesz fennállása a macroangiopathia kockázata szempontjából önmagában olyan súllyal esik latba, mint nem diabéteszes egyén esetén a kórelőzmény-ben myocardialis infarctus előfordulása.

o Az aszpirin terápia szekunder prevenciós stratégia a szívizominfarktuson, bypass műtéten, stroke-on, TIA-n, átesett, vagy perifériás érbetegséggel, klaudikációval vagy anginával rendelkező cukorbetegek esetén.

o Társbetegségek kezelése

o A hypertenziós (többszöri méréssel ? 140/90 Hgmm) cukorbetegeknek antihypertenzív kezelést kell beállítani. Az antihypertenzív kombináció, (kontraindikáció hiányában), a kardiovaszkuláris események előfordulását csök-kentő szereket tartalmazzon: elsőként választva (különösen microalbuminuria esetén) ACE gátló vagy angiotenzin receptor-blokkolók ( ARB), vagy lehet még béta blokkoló, diuretikum, Ca++ csatorna blokkoló. o Diabéteszhez társuló hipertónia beállításának ajánlott célértéke: 130/80

Hgmm, proteinuria (>1g/nap) esetén <125/75 Hgmm

o A hypertenzív kezelési kombinációt úgy kell beállítani, hogy abban vagy ACE-gátló vagy angiotenzin receptor-blokkoló (ARB) legyen, ha egyiket nem tolerálja a beteg, a másikat válasszuk. Microalbuminuria és hipertenzió együttes előfordulása esetén mindkét szer egyértelműen bizonyított módon lassítja a microalbuminuria macroalbuminuriává történő progresszióját.

o Olyan betegeknél, akik kórelőzményében szívizominfarktus szerepel, vagy műtét előtt állnak, béta-blokkoló további hozzáadása megfontolandó a halá-lozás csökkentése érdekében, kivéve, ha perifériás artériás elzáródás (ASO) is van, mely esetben a béta-blokkoló adása kontraindikált.

o Hyper-, dislipidémia eredményes kezelése érdekében, ha az életmód változtatá-sok nem hatnak, a laboratóriumi értékek szerint megválasztott gyógyszeres keze-lésre van szükség. o Terápiás célérték: LDL-koleszterin 2,5 mmol/ alatt. o Lipideltérések esetén első lépésként életmódi változtatásokra van szükség: az

étrend módosítása (az állati zsiradék, a telitett zsírsav és koleszterinbevitel radikális csökkentése), obesitas esetén testsúlycsökkentés, a dohányzás ab-bahagyása, az alkoholfogyasztás mérséklése, és lehetőség szerint fokozott mozgás javasolt. Amennyiben a triglicerid és/vagy koleszterinszintek nem csökkennek kellőmértékben, az önállóan előforduló hyperlipidaemiák kezelési stratégiájánál korábban beállított gyógyszeres terápiával kell csökkenteni a vérzsírok érté-két (Heart Protection Study 2003, MOTESZ 2003):

o 40 év felett, ha az össz-koleszterinszint >3,5 mmol/l, statin;

o ha triglicerid >1,7 mmol/l, első választásként életmódi változtatások (étrend, testsúlycsökkentés és mozgás), ha jó glukózkontroll és agresszív életmódi változások mellett is magas (>2,2 mmol/l) marad, fibrát adása, ? 4,5 mmol/l esetén nikotinsavval kiegészítve;

o ha fenti kezelés hatástalan, lipidológus szakkonzílium javasolt.

IV. Rehabilitáció V. Gondozás

A.18.-19. (12.) Diabéteszes beteg gondozása.

A gondozás célja: o az optimális egészségi állapothoz szükséges életmódbeli ismeretek biztosítása; o folyamatos, tervezett szénhidrát-anyagcsere monitorozás; o folyamatos másodlagos szűrés hyperipidaemia és hypertenzio irányában; o szövődmények (retinopathia, neuropathia és nephropathia) megelőzése, korai

felismerése; o a kardiovaszkuláris szövődmények megelőzése, korai felismerése; o kezelés lehetséges mellékhatásainak detektálása.

A gondozás vizitrendszere:

A beteg ellenőrzésének (gondozásának) gyakoriságát a betegség típusa, a kezelés módja, valamint az esetleges szövődmények jelenléte határozza meg. 1-es típusú cu-korbetegek és inzulinnal kezelt 2-es típusú cukorbeteg esetében általában évi 6-12, 2-es típusú, nem inzulinnal kezelt cukorbeteg esetében, az állapot stabilitásától füg-gően, évi 4-6 alkalommal javasolt az ellenőrzés.

2-es típusú dibétesz esetében

o Minden vizit alkalmával szükséges: o testsúlymérés, BMI meghatározása; o vérnyomás-, pulzusmérés; o postprandialis vércukormérés, esetén; önellenőrzést végző betegnél a kezelési

napló alapján az anyagcsere-vezetés megbeszélése; o inzulinkezelés mellett: postprandiális és éhomi vércukormérés, kétfrakciós vize

let cukor + aceton; o diétás és életmód megbeszélés; o esetleges szövődmények.

Félévente:

o derékkörfogat mérése; o láb fizikális vizsgálata; o a HbA1c meghatározása 1-es típusú és intenzív inzulin kezelés mellett 2-es típu-

sú betegeknél évi legalább 4 alkalommal, egyéb esetekben évi legalább 2 alka-lommal javasolt.

Évente:

o EKG vizsgálat; o teljes körű állapotfelmérő vizsgálat, különös tekintettel a láb vizsgálatára (érta-

pintás, Doppler vizsgálat, hangvilla, monofilament vizsgálat); o o o o

teljes körű laboratóriumi állapotfelmérő vizsgálatok
o	össz-,	HDL-,	LDL-koleszterin,	triglicerid	(emelkedett	érték	illetve
antilipaemias kezelés mellett félévenkénti vizsgálat);
o	kreatinin, KN, Na,K, húgysav
o	GOT, GPT, GGT, AlkP-ase, bilirubin
o	hemoglobin, hematokrit, vérsejtsüllyedés, fehérvérsejt
o	teljes vizelet, microalbumin ürítés
o	TSH
kezelés áttekintése;
önellenőrzési technika ellenőrzése;
szakkonzílium kérése

o szemfenék-ellenőrzés (legalább egyszer, de stabil negatív állapot esetén a szemész szakorvos kisebb gyakorisággal is javasolhatja, ebben az esetben is minimum 2 évente ellenőrzés szükséges);

o ideggyógyászat: kezelésre nem reagáló neuropathia esetén; o nephrológia: ha a kreatinin > 200 μmol/l o urológia: impotencia esetén

o kardiovaszkuláris rizikóbesorolás o diabétesz rizikóbesorolás

1-es típusú dibétesz esetében

A rendelőben más okból megjelenő betegnél évente legalább 1 alkalommal tájékozódni és a dokumentációban rögzíteni kell

o diabetológiai gondozás rendszeressége; o utolsó ellenőrzés eredményei; o beállított kezelés; o önellenőrzési technika alkalmazása; o kardiovaszkuláris rizikó besorolás o diabétesz rizikóbesorolás

Háziorvosi ellátás megfelelőségének indikátorai

1. Azon 45 év feletti, tünetmentes bejelentkezettek száma, akiknél 3 éven belül legalább 1 alkalommal vércukormérés történt / 45 év feletti, tünetmentes bejelentkezettek száma X

100. Célértéke 80%.

Azon prediabetes állapotú (IFG, IGT) esetek száma, akiknél az elmúlt 1 évben OGTT történt / összes prediabetes állapotú páciens száma X 100. Célértéke 90%.

Azon cukorbetegek száma, akiknél a gondozásba vételkor felvett, dohányzási szokásra vonatkozó információ a gondozási dokumentációban megtalálható / cukorbetegek száma X 100. Célértéke 90%.

Azon cukorbetegek száma, akiknél a gondozásba vételkor mért, testtömegindex és derékkörfogat érték a gondozási dokumentációban megtalálható / cukorbetegek száma X

100. Célértéke 90%.

Azon cukorbetegek száma, akiknél a gondozásba vételt követően 3 hónapon belül, jártas szemész szakorvos által, tágított pupilla mellett elvégzett szemfenék vizsgálat eredmé-nye a gondozási dokumentációban megtalálható / gondozott cukorbetegek száma X 100. Célértéke 80%.

Azon cukorbetegek száma, akiknél a gondozásba vételkor elvégzett kardiovaszkuláris rizikó besorolás eredménye a gondozási dokumentációban megtalálható / cukorbetegek száma X 100. Célértéke 90%.

Azon cukorbetegek száma, akik a gondozásba vételkor diétás tanácsadásban részesült / gondozott cukorbetegek száma X 100. Célértéke 90%.

Azon hipertóniás (? 140/90 Hgmm vérnyomás) cukorbetegek száma, akik ellenőrzött módon antihipertenzív kezelésben részesülnek / gondozott hipertóniás cukorbetegek száma X 100. Célértéke 95%.

Azon 40 év feletti, ? 3,5 mmol/l összkoleszterin értékkel rendelkező cukorbetegek szá-ma, akik ellenőrzött módon statin kezelésben részesülnek / 40 év feletti, ? 3,5 mmol/l összkoleszterin értékkel rendelkező cukorbetegek száma X 100. Célértéke 80%.

Azon kardiovaszkuláris eseményen már átesett cukorbetegek száma, akik alacsony dózi-sú aszpirin terápiában részesülnek / kardiovaszkuláris eseményen már átesett, kontraindikáció nélküli, cukorbetegek száma X 100. Célértéke 90%.

Azon 40 év feletti és kardiovaszkuláris rizikóval rendelkező cukorbetegek száma, akik alacsony dózisú aszpirin terápiában részesülnek / kardiovaszkuláris rizikóval rendelke-ző, 40 év feletti, kontraindikáció nélküli, cukorbetegek száma X 100. Célértéke 90%.

Azon 2-es típusú diabétesz diagnózissal nyilvántartott betegek száma, akik regisztrált módon, folyamatos gondozásban részesülnek / 2-es típusú diabétesz diagnózissal nyil-vántartott betegek száma X 100. Célértéke 80%.

Azon cukorbetegek száma, akiknél az elmúlt évben legalább 1 alkalommal történt HbA1c mérés / gondozott cukorbetegek száma X 100. Célértéke 90%

Azon gondozott cukorbetegek száma, akiknél az elmúlt évben legalább 1 alkalommal megtörtént a teljeskörű lábvizsgálat / gondozott cukorbetegek száma X 100. Célértéke 90%.

Azon gondozott cukorbetegek száma, akiknél az elmúlt 2 évben, legalább 1 alkalommal, gyakorlott szemész által, tágított pupillával elvégzett szemfenéki vizsgálat történt / gon-dozott cukorbetegek száma X 100. Célértéke 80%.

IV. Irodalomjegyzék

A protokoll alapját képező, kiindulásként felhasznált, érvényes magyar irányelvek, ajánlások:

Magyar Diabetes Társaság: A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása a felnőttkorban. Diabetológia 2004. 17-33.

Magyar Nemzeti Diabetes Program http://www.webdoki.hu/cikk.php?cid=301

Kardiológiai Szakmai Kollégium: A cardiovaszkularis betegségek megelőzése a napi orvosi gyakorlatban. 2004. irányelv http://www.webdoki.hu/szakmaioldalak/Kardiológia)

Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetségének tagtársaságaként a Magyar Atherosclerosis Társaság, a Magyar Belgyógyász Társaság, a Magyar Élettani Társaság, a Magyar Hipertónia Társaság, a Magyar Kardiológusok Társasága, a Magyar Kísérletes és Klinikai Farmakológiai Társaság, a Magyar Stroke Társaság, valamint a Magyar Diabetes Társaság, és a Magyar Elhízástudományi Társaság közös ajánlása (2003): A nagy kardiovaszkularis kockázatú betegek általános kezelési irányelvei. (továbbiakban: MOTESZ 2003)

A nemzetközi, bizonyítékokon alapuló irányelvek közül felhasználásra kerültek:

American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 27: S1-2;2004.

WHO: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, 1999. http://www.staff.newcastle.ac.uk/philip.home/guidelines

European Diabetes Policy Group: A Desktop Guide to Type 2 Diabetes Mellitus,1999. http://www.staff.newcastle.ac.uk/philip.home/guidelines

Szakirodalom:

Krans HMJ, Porta M, Keen H (eds): Diabetes Care and Research in Europe: the St. Vincent Declaration Action Programme, WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen, 1992.

A háziorvos helye a diabétesz gondozásban o a cukorbetegség monitorozása, az ellátás minőségbiztosítása és minőségellenőrzése. Magyar Háziorvosok és Diabetológusok Konszenzus Konferenciájának Dokumentuma Visegrád 1998. 04. 04-5.

Agency for Healthcare Research and Quality U.S. Department of Health and Human Services : Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies, Volume 2-Diabetes Mellitus Care September 2004. http://ww.ahrq.gov

NHS: Investing in General Practice The New General Medical Services Contract. Annex

A: Quality indicators - Summary of points. Diabetes Mellitus (Diabetes). 2004.

The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 329:977-986. 1993.

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). 13: Relative efficacy of randomly allocated diet, sulphonylurea, insulin, or metformin in patients with newly diagnosed non-insulin dependent diabetes followed for three years. BMJ 310:83-88. 1995

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin comapred with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) Lancet 352:837-853, 1998.

National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Centers for Disease Control and Prevention. Diabetes: disabling, deadly, and on the rise. Available at: http://www.cdc.gov/nccdphp/aag/pdf/aag_ddt2003.pdf. Accessed November 16, 2003.

National Health and Medical Research Councilv, Australian Centre for Diabetes Strategies Prince of Wales Hospital, Sydney: National Evidence Based Guidelines For the Management of Type 2 Diabetes Mellitus, December, 2001.

Heart Protection Study Collaborative Group: MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 361: 2005o2016, 2003

NCEP Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 285: 2486o2497, 2001

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31