Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Felnőttkori hypertonia betegség háziorvosi ellátása

Készítette: A Háziorvostani Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

1. A protokoll alkalmazási / érvényességi területe

A protokoll a felnőttkori hypertonia háziorvosi ellátásának (megelőzés, szűrés, diagnosztika, kezelés, gondozás) javasolt teendőit és hozzákapcsolódóan a kardiovaszkuláris rizikófelmérés területén szükséges feladatokat írja le, a Háziorvosi Hatásköri Lista 2005-s kiadásának szem-pontjait is figyelembe véve.

2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele

A protokoll ajánlásainak megvalósításához szükséges tárgyi, személyi és képzettségi feltéte-lekkel valamennyi magyarországi, felnőtt betegeket ellátó háziorvosi praxisnak (felnőtt és vegyes praxis) rendelkeznie kell. A prevenciós feladatok teljesítéséhez a prevenciós pályázati részvétel támogató hátteret biztosít.

3. Definíciók

o Hypertonia betegségről beszélünk, ha a vérnyomás nyugalomban, legalább 3 különböző

(legalább egyhetes időközzel mért) értékének átlaga nagyobb, mint 139 Hgmm sziszto-

lés vagy nagyobb, mint 89 Hgmm diasztolés érték.

o A hypertonia betegség kialakulásának gyakorisága (1):

o nő az életkor előrehaladtával (70 éves kor felett meghaladja a 60%-ot),

o 50 év alatti férfiakban nagyobb, 55-64 év között a két nemben kiegyenlítődés jön lét-

re, a 65 év felett pedig a nőkben nagyobb,

o az elhízás (BMI ? 25 kg/m2), különösen az androgén, azaz hasi típusú (derékbőség

nőknél:> 88cm, férfiaknál: >102 cm) elhízás növeli,

o alacsony születési súly esetén a felnőttkorra magasabb,

o diabéteszes betegeknél kétszeres a nem diabéteszes populációhoz képest (1-es típusú

diabeteszesek esetén 25-30 %, a 2-es típusú diabeteszesek esetén 60-70 %, míg

csökkent glükóz tolerancia esetén a hypertonia gyakorisága 40 %),

o hypertoniás szülők gyermekeiben magasabb,

o az alacsony szintű iskolai végzettséggel rendelkezők között magasabb,

o Vérnyomásértékek meghatározása (javasolt követési gyakorlat) (1): 1.sz.táblázat

Kategória Szisztolés vérnyomás (Hgmm) Diasztolés vérnyomás (Hgmm) Ellenőrzés, kö-vetés**
Optimális vérnyomás < 120 és < 80
Normális vérnyomás 120-130 és 80-85 1 év múlva
Emelkedett-normális vérnyomás 130-139 és/vagy 85-89 1/2 év múlva***
Kóros vérnyomásérték - hypertonia
I. fokozat (enyhe hypertonia) 140-159 és/vagy 90-99 2 hónapon belül***
II. fokozat (középsúlyos hypertonia) 160-179 és/vagy 100-109 Kivizsgálás, ellá-tás vagy ellenőr-
zés 1 hónapon belül
III. fokozat (súlyos hypertonia) ? 180 és/vagy ? 110 Kivizsgálás, ellá-tás vagy ellenőr-zés 1 héten belül
Izolált diasztolés hypertonia <140 >89
Izolált szisztolés hypertonia (ISH) ? 140 < 90

* Amennyiben a szisztolés és diasztolés kategória különbözik az ellenőrzés rövidebb idősza-kon belül javasolt. ** Az anamnézisből ismert vérnyomásérték, egyéb kardiovaszkuláris rizikótényező és cél-szervi károsodás esetén az ellenőrzési időszak módosulhat. *** Életmód változtatás javaslata mellett.

1.sz. táblázat: A normális és kóros rendelői vérnyomás

o Kardiovaszkuláris rizikószint felmérés (2,3): A kardiovaszkuláris betegségek össze-függnek az életmóddal és a befolyásolható rizikófaktorokkal. Három tényező kiemelt je-lentőségű: hypertonia, dyslipidaemia és a dohányzás. A vérnyomásértékek és a kardiovaszkuláris megbetegedés kockázata között egyenes arányosság áll fenn, az össze-függés folytonos 115 Hgmm felett. A rizikófaktorok elleni küzdelem egyértelműen csökkenti a mortalitást és a morbiditást. A kezelés hatásossága a legnagyobb mértékben a nagy rizikójú esetekben érvényesül, ezért ezen eseteket kell a szűrés során kiemelni. A kardiovascularis rizikóbecslést csak akkor kell elvégezni, ha nincs igazolt célszervkárosodás, vagy klinikai tünetegyüttes (sziv, vese,agy, érrendszer részéről), vagy társbetegség (diabetes mellitus, metabolikus szindróma), mert utóbbiak jelenléte már önmagában a nagy rizikójú egyének közé sorolja a beteget. o Framingham-pontrendszer: A koszorúér-betegség rizikófaktorainak kimutatásán túl

a koszorúér-esemény bekövetkezésére vonatkozó rizikószint meghatározásának módszerét és standardizált értékeit a Framingham vizsgálat adatbázisának segítségé-vel dolgozták ki. 20%-os érték a betegség kifejlődésének esélyét mutatja 10 éves távlatban.

o SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) rizikóbecslő rendszer (1. ábra): Bi-zonyítást nyert, hogy a Framingham-pontrendszer az európai populációk körében túlbecsüli a kockázatot. A SCORE-rendszert az európai populációk körében, nagy-számú, prospektív vizsgálattal nyert adatbázis alapján dolgozták ki, mely csak a mortalitás kockázatára vonatkozik - a fatális események küszöbértéke 5%, e fölött beszélünk magas kockázatról -, ezen belül azonban nem csak a koszorúér-eredetűhalálozásra, hanem minden végzetes kardiovaszkuláris eseményre. Legfontosabb kü-lönbsége a Framingham-módszerhez képest, hogy a magas relatív rizikójú fiatalabb egyéneket is képes felderíteni azzal, hogy az intervenciós küszöbértéket ki lehet vetí-teni 60 éves korra.

1. ábra. Kardiovaszkuláris kockázat becslése a SCORE rendszer alapján Keressük ki a nem, a dohányzás és az életkor szerinti táblát. Ezen belül a szisztolés vérnyomáshoz és az össz-koleszterinhez legközelebbi kocka felel meg a kockázat nagyságának. A teljes CV kockázat a számítottnál nagyobb lehet az alábbi esetekben: o közvetlenül a következő életkori kategória előtt; o az atherosclerosis közvetlen kimutatása után (carotis UH); o erősen pozitív családi anamnézis mellett; o alacsony HDL, magas TG, csökkent glukóztolerancia, (magas CRP, fibrinogén, homocisztein, apolipoprotein B és Lp(a) mellett o utóbbiak mérése nem az el-sődleges rizikószint felmérés elemei); o elhízás és ülő életmód mellett. o Mivel a Framingham pontrendszer a 10 éves összes CV esemény becslését, a SCORE-rendszer pedig a végzetes CV esemény becslését adja így a modern döntési rendszerek mindkettőt figyelembe veszik (2.sz. táblázat). A becslési modelleket csak akkor kell használni, amikor az egyén még tünetmentes, hiszen, ha az egyén anam-nézisében klinikai események (koszorú-, agy-, perifériás érbetegség, diabetes mellitus, metabolikus szindróma) szerepelnek, akkor az illető egyértelműen a nagy rizikójú kategóriába tartozik.

Kardiovascularis esetmény (Framingham) Végzetes kardiovascularis esemény (SCORE) Kis társuló rizikó Közepesfokú rizikó Nagy rizikó Igen magas társuló rizikó
< 15% < 4%
15-20% 4-5%
20-30% 5-8%
> 30% > 8%
2.sz. táblázat.A Framingham- és SCORE pontrendszer együttes értékelése o o
A ‡fehérköpeny“-hypertoniát“: A betegek egy részében (15-30%) a rendelőben mért
vérnyomás rendszeresen magas, míg orvosi környezeten kívül normális. Ezt az izolált
rendelői hypertoniát ki kell zárni (optimálisan 24 h-s vérnyomás monitorozással), azon-
ban ezeknél a pácienseknél a későbbiekben nagyobb arányban alakulhat ki a hypertonia
betegség, mint a normál populációban, ezért 3-6 hónap múlva a monitorozást ismételni
kell.
‰lcázott (masked) hypertonia: rendelői vérnyomás normális, otthoni és ABPM-mel pe-
dig magas

4. Hypertonia betegség háziorvosi ellátásának háttere

Tekintettel a keringési rendszer betegségeinek magas mortalitására, az akut esemény lezajlása után visszamaradó életminőség- és munkaképesség-csökkenésre, valamint arra a tényre, hogy a kardio- és cerebrovaszkuláris betegségek egy részének oki kezelése teljes körűen napjaink-ban sem ismert, a rizikófaktorok felderítése és kezelése alapvető jelentőségű. A kardiovaszkuláris megbetegedések egyik leggyakoribb rizikófaktora a hypertonia betegség. Az iszkémiás szívbetegség hátterében 58 %-ban, a stroke hátterében 72 %-ban hypertonia igazolható. A hypertonia megfelelő kezelésével a kardiovaszkuláris mortalitás 21 %-kal csök-kenthető, a gyorsabb vérnyomáskontroll 45 %-kal csökkenti a stroke, 24 %-kal a myocardialis infarctus mortalitását, 34 %-kal a szívelégtelenség miatti hospitalizáció kockázatát. (1) Mivel a háziorvosi praxisok nyújtanak folyamatos ellátást a betegek és a rájuk bízott (hozzá-juk bejelentkezett és ellátási területükön élő) lakosok részére, a nagy előfordulási gyakoriságú betegségek, így a hypertonia aktív felkutatása, a betegek folyamatosan ellenőrzött hatékony gyógykezelése is az ő feladatuk. A kardiovaszkuláris rizikótényezők felmérése a hypertonia ellátás szerves részeként is be kell hogy épüljön a háziorvos gyakorlatába. A háziorvosi tea-meknek hipertóniás betegeik gondozását az érvényes szakmai irányelveknek megfelelően kell végezniük.

5. Hypertonia betegség háziorvosi ellátásának céljai

o Folyamatos, aktív felkutatással még tünetmentes stádiumban fedezzék fel a hypertonia betegség meglétét.

o A hypertonia korai felismerésével és eredményes kezelésével, gondozásával megelőz-zük az első vagy az ismételt koszorúér-, stroke- vagy perifériás érbetegséghez köthetőeseményeket, a rokkantságot és a korai halálozást.

II. Diagnózis

1. Háziorvosi ellátás algoritmusa A primér és szövődménymentes hypertonia, a kardiovaszkuláris rizikótényezők felmérése a háziorvos önálló betegellátási tevékenységi körébe tartozik, míg a szekunder, a terápiarezisztens, valamint a szövődményes illetve társbetegséggel járó hypertonia kivizs-gált, egyensúlyban lévő eseteinek gondozása a feladata.

Ismételt méréssel a vérnyomásértéke 2 igen>180/110 Hgmmés/vagy társbetegség?nem

Középsúlyoshypertonia betegségetállapítoák meg?

nem

igen

A.0. Megelőzés, felderítés (a praxisban megjelenő pácienseknél)

o Életmódi-, étkezési szokások rendszeres felmérése (dohányzás, alkohol-, koffeinfo-gyasztás, egyéb szenvedély, fizikai aktivitás megléte, foka) minden páciensnél, lehető-ség szerint minden orvos-beteg találkozás során, a praxisba történő bejelentkezéstől kezdve.

o A hypertonia betegség időben történő felismerése érdekében minden orvos-beteg talál-kozást fel kell használni arra, hogy a beteg aktuális vérnyomását megismerjük (1., 4. o

‡A“ szintű ajánlás).

o Alacsony kardiovaszkuláris rizikó 40 év alatti páciensnél illetve hypertoniára kettővagy kevesebb kockázati tényező van jelen és a beteg korábban normotenziós volt, minimum 2 évente,

o Közepes kardiovaszkuláris rizikó mellett, vagy 40 év felett illetve három vagy több fizikó fennállása esetén minimum évente, o Metabolikus szindróma és cukorbetegség esetén pedig félévente vérnyomásmérést kell végezni (1 o 5.sz. melléklete szerint). o Kardiovaszkuláris rizikószint meghatározása 40 éves kortól 5 évente; közép-, magas rizikószintűnek bizonyuló esetekben 2 évente ismételve (1. o ‡D“ szintű ajánlás).

o Egyénre, családra szabott egészséges életmód kialakítását segítő tanácsokat kell adni, visszakérdezéssel ellenőrizve, hogy a páciens számára érthető módon végeztük el. A hypertonia betegség megelőzése szempontjából kiemelten fontosak: o dohányzásra való rászokás megakadályozása, a már dohányzók segítése a leszokás-

ban (a dohányzás minden kardiovaszkuláris megbetegedésnek első számú rizikóté-nyezője o 5. ‡A“ szintű ajánlás), o egészséges táplálkozási tanácsok, különös tekintettel a konyhasó fogyasztásának na-pi 6 g alá szorítására,

o rendszeres, aerob fizikai aktivitás szükségességének propagálása: a rendszeres (he-tente legalább 3 alkalommal, alkalmanként legalább 20 percig folytatott), a teherbí-ró-képességhez és az edzettségi állapothoz igazodó fizikai terhelés ("exercise", első-sorban aerob terhelés) alkalmazása, a szív és érrendszeri megbetegedések rizikóját csökkenti (5. ‡A“ szintű ajánlás),

o koffein túlzott fogyasztása veszélyeinek tudatosítása

o alkoholfogyasztás mérséklése: WHO ajánlása szerint napi 2 egység alkohol fogyasz-tása még megengedhető, ez 30 g etanol elfogyasztásával egyenértékű (megfelel 2 dl vörösbornak, vagy l doboz [=0,33 1] sörnek, vagy 3 cl tömény ital fogyasztásának).

A.1.,2. Normálisat meghaladó értékű vérnyomásnál a hypertonia betegség diagnózisá-nak megerősítése; I. fokozatú hypertonia szintjéig további ellenőrzés

o Ismételt vérnyomásmérések alapján fel kell állítani a diagnózist (1. o ‡D“ szintűajánlás) A vérnyomásértékek jelentős spontán ingadozása miatt a hypertonia diagnózisának felállítását többszöri, különböző időpontokban történt vérnyomásmérésnek kell megelőznie. Az ismételt mérések történhetnek a rendelőben, a beteg otthonában alkalmi vérnyomásméréssel, vagy 24 órás monitorozással. (3.sz.táblázat)

Higanyos vérnyomásmérés (orvos/asszisztens)

normális vérnyomásérték: nappali érték < 140/90 Hgmm

Otthoni önvérnyomás-mérés

normális vérnyomásérték: nappali érték < 135/85 Hgmm

Ambuláns vérnyomás monitorozással (ABPM-mel) mért érték

normális vérnyomásérték: 24 órás átlagérték: <125/80 Hgmm

3.sz. táblázat. A vérnyomás különböző módszerrel mért normális értékei (1)

o A rendelőben mért ‡normálisat meghaladó értékű“ (140/90 Hgmm) vérnyomás ese-tén néhány napon belül meg kell ismételni a mérést.

o A rendelői mérésnél pontosabb információt ad a beteg otthonában, több napon (java-solt legalább 7 nap) keresztül, ismételten (3-5 alkalommal naponta, különböző nap-szakokban) mért vérnyomás érték átlaga. Az otthoni önvérnyomásmérés, amennyi-ben a beteget annak kivitelezésére megtanították, minimális tévedési lehetőséggel jár. Otthoni önvérnyomásmérés átlagértékének normális határértéke 135/85 Hgmm. (az otthoni önvérnyomásmérés a beállítás időszakában és hosszútávú kezelés ellen-őrzésére is megbízható értékeket ad).

o Ha az otthoni önvérnyomásmérés átlagértéke normális, 3-6 hónapon belül ellenőr-zés, ha ekkor ‡normálisat meghaladó értékű“ a vérnyomás, el kell kezdeni a diag-nosztikus kivizsgálást.

o 24 h-s vérnyomás-monitorozás (ABPM) szolgáltatja a legobjektívebb adatokat, ezért ellentmondásos eredmény esetén, nappali és éjjeli vérnyomás változások leleplezé-sében és a ‡fehérköpeny“-hypertonia gyanújakor elvégzése ajánlott. A 24 órás átlag-érték normális határértéke 125/80 Hgmm.

o Vérnyomásmérést csak hitelesített, vagy ajánlott eszközzel szabad végezni, stan-dard mérési körülmények között (1 o 5. sz. melléklet) (1. o ‡A“ szintű ajánlás) o A félautomata és automata készülékek használata előtt (beteg által ön-

vérnyomásmérésre használt készülékek esetében is) meg kell győződni azok pontos-ságáról, és azokat hitelesített higanyos vérnyomásmérővel kell legalább évente két alkalommal validálni.

o A legmegbízhatóbbak a kar mandzsettás elektronikus mérőeszközök, a csuklós meg-oldást és az ujjra helyezett mérőket nem javasoljuk

o A vérnyomás mérésére standard körülményeket kell biztosítani, a mérés lépéseit a szakmai irányelvben leírtak szerint, pontosan betartva kell alkalmazni. A betegek otthoni vérnyomásmérésre történő oktatása során is ezeket a szabályokat tanítsuk meg.

o Enyhe esetekben az 1.sz. táblázat szerinti további ellenőrzésre van szükség

A.2.-4. Ismételt méréssel a vérnyomás értéke >180/110 Hgmm, és/vagy társbetegség van.

Azonnali antihipertenzív kezelésre van szükség, melynek hatástalansága esetén a beteg általá-nos állapotától függően megítélt sürgősséggel szakellátásba kell irányítani a beteget.

A.5.-8. Középsúlyos és súlyos hypertonia esetén kivizsgálás, hypertonia prognosztikai besorolása (1)

A diagnosztika célkitűzései: o Etiológia: primér vagy szekunder hipertóniáról van-e szó. o Prognózist meghatározó, kardiovaszkuláris rizikófaktorok (különösen életmód függő-

ek) felderítése. o életkor: férfi >55 év, nő > 65 év o dohányzás o diszlipidémia: összkoleszterin > 6,5mmol/l, LDL-kolesztertin > 4 mmol/l, HDL ko-

leszterin (férfi < 1 mmol/l, nő <1,2 mmol/l)

o korai vaszkuláris esemény a családban: férfi >55 év, nő > 65 év o abdominális elhízás: derékméret férfinél > 94 cm, nőnél > 80 cmo (nagy érzékenységű C-reaktív protein > 1 mg/dl)

oEsetleg már meglévőcélszervkásorodások, szövődmények (önmagukban magas kardiovaszkuláris rizikójú csoportba sorolják a beteget) o balkamra hypertrophia o Carotis Doppler-vizsgálattal ateroszklerotikus plakk, vagy intima megvastagodás o Enyhe szérum creatinin emelkedés: férfi 115-133 μmol/l, nő 107-124 μmol/l. o Mikroalbuminuria 30-300 mg/24 óra, albumin/kreatinin arány, férfi: >22, nő: >31

mg/g

o Diabetes mellitus (kiemelt kategóriaként szerepel, mert átlagosan 2-3x emeli a kardiovaszuláris rizikót, illetve önmagában is fokozott kockázatot jelent). o Éhgyomri vércukor > 7 mmol/l. o Postprandiális plazmacukor > 11 mmol/l

o Esetleg már meglévőtársuló klinikai események (önmagukban magas kardiovaszkuláris rizikójú csoportba sorolják a beteget) o agyi vaszkuláris esemény: stroke, agyvérzés, TIA o szívbetegség: miokardiális infarktus, angina pectoris, pangásos szívelégtelenség o vesebetegség: diabeteses nephropathia, vesefunkciózavar (se creatinin férfiben >133

μmol/l, nőben > 124 μmol/l, proteinuria > 300 mg/24 h) o perifériás érbetegség o súlyos obstructiv alvási apnoe szindróma (apnoe/hypopnoe index /AHI/: > 30) o súlyos retinopathia (III-IV stádium. Az enyhébb fokú elváltozások hypertonia nélkül

is előfordulnak 50 év felett)

o metabolikus szindróma o vérnyomásérték: 130/80 Hgmm feletto derékkörfogat mérték: férfinél 94 cm, nőnél 80 cm feletto szérum triglycerid érték: 1.7 mmol/l feletto HDL-koleszterin érték: férfi < 1mmol/l, nőnél >1.3 mmol/lo vércukor érték: >5,6 mmol/ l

III. Terápia

A hipertóniás beteg prognosztikai besorolása, az általános kezelési irányelvek meghatá-rozásával (4.sz. táblázat)

Szisztolés / diasztolés vérnyomás (Hgmm)
‰llapotok/vérnyomás 130-139 140-159 160-179 > 180
85-89 90-99 100-109 >110
Emelkedettnormális vérnyomás Hypertonia 1. stádium Hypertonia 2. stádium Hypertonia 3. stádium
Nincs rizikófaktor Nincs vér-nyomást be-folyásoló be-avatkozás Több hónapos életmód változ-tatás, azután gyógyszeres ke-zelés is Több hónapos életmód változta-tás, azután gyógyszeres ke-zelés is Azonnali gyógy-szeres kezelés és életmód változ-tatás
1-2 rizikófaktor Életmód vál-toztatás Több hónapos életmód változ-tatás, azután gyógyszeres ke-zelés is Több hónapos életmód változta-tás, azután gyógyszeres ke-zelés is Azonnali gyógy-szeres kezelés és életmód változ-tatás
Több mint két rizikófaktor, célszerv káro-sodás, diabétesz mellitus, metabolikus szindróma Gyógyszeres kezelés és életmód vál-toztatás Gyógyszeres kezelés és élet-mód változtatás Gyógyszeres ke-zelés és életmód változtatás Azonnali gyógy-szeres kezelés és életmód változ-tatás
Társbetegség Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód vál-toztatás Azonnali gyógy-szeres kezelés és életmód változ-tatás Azonnali gyógy-szeres kezelés és életmód változta-tás Azonnali gyógy-szeres kezelés és életmód változ-tatás

Színskála magyarázata:

4.sz.táblázat. A hypertoniás beteg prognosztikai rizikó-besorolása az átlagos rizikóhoz képest, a rizikófaktorok és a vérnyomás kategóriák klasszifikációja alapján, meghatározva a kezelési irányelveket (1- 5.sz. és 10. sz. táblázatainak egyesített formája)

A.7-8. Szekunder hypertonia gyanúja, célszerv károsodás, illetve metabolikus szindróma esetén szakellátásba kell irányítani a beteget. o Szekunder hypertonia gyanúja (1):

o az anamnézis, fizikális vizsgálat, vérkémiai vizsgálatok szekunder hypertoniára utal-nak, o rezisztencia megfelelően megválasztott kettős nagy dózisú vagy hármas átlagos dózisú antihypertensiv kezelésre,

o a vérnyomás előzetes jó beállítás után emelkedik;

o akcelerált vagy súlyos hypertonia,

o negatív családi anamnézis (kivéve az öröklődő kórformákat, ld. phaeochromocytoma)

o 20 éves kor alatti vagy 50 év feletti kezdet. o Metabolikus szindróma (1):

o Vérnyomásérték: 130/80 Hgmm felett

o Derékkörfogat mérték: férfinél 94 cm, nőnél 80 cm felett (viscreális obesitas)

o szérum triglycerid érték: 1.7 mmol/l felett

o HDL-koleszterin érték: férfi < 1mmol/l, nőnél >1.3 mmol/l

o Vércukor érték: >5,6 mmol/ l

A visceralis obesitás mellett bármelyik két tényező igazolja a szindróma jelenlétét.

A.9-11., 13. Enyhe esetekben életmódváltoztatás, szükség esetén adjuváns gyógyszeres terápia - a vérnyomás rendszeres ellenőrzése, a beteg havonkénti követése mellett, ala-csony kockázati csoportban 6-12 hónapig, közepes kockázati csoportban 3-6 hónapig.

Amióta a vérnyomás és a kardiovaszkuláris kockázat szoros összefüggése ismertté vált, a hypertonia betegség ellátásának célja a normális vagy optimális vérnyomás elérése.(5.sz. táblázat) (1.- ‡D“ szintű ajánlás)

Betegcsoport Célvérnyomás érték (Hgmm) eseti mérés alapján
Hypertoniás populáció (ajánlási szint: A) < 140/90
Diabeteszes hypertoniás populáció (ajánlási szint: A) < 130/80
Diabeteszes nephropathia << 130/80
Hypertensiv nephropathia << 130/80
Időskor, izolált szisztolés hypertonia < 140/90
Krónikus veseelégtelenség, vagy vesetranszplantáció utáni álla < 130/80
pot,
Vesepótló (dialízis) kezelés < 140/90
? 1 gramm proteinuria esetén < 125/75

5.sz. táblázat: Az ajánlott célvérnyomásértékek hypertoniás betegekben (1)

Az életmódváltoztatás és adjuváns gyógyszeres terápia mind antihypertenzív kezelést még

nem igénylő, mind arra beállított betegek esetén fontos elemei az ellátásnak.

o Az életmód változtatással sok esetben elkerülhető vagy késleltethető a gyógyszeres keze-lés, illetve annak dózisát csökkenthetjük, vagy egy idő után le is állíthatjuk azt. Az életmódi tanácsadást (önállóan vagy a gyógyszeres kezelés kiegészítéseként) mind a terápia beállításakor, mind folyamatosan alkalmazni kell, mely tartalmazza az alábbiakat: o Dohányzás abbahagyása - a vérnyomást csak kismértékben, de a kardiovaszkuláris rizikót jelentősen csökkentheti, o Egészséges táplálkozás (BMI>25 mg/m2; 27 kgm2 felett, ha nagyobb a derékméret ffinél 94 cm felett, nőknél 80 cm felett; magas vérzsírok esetén speciális diétás tanács-adás), nátrium bevitel csökkentése (konyhasófogyasztás < 6g/nap-n tartása) (1), DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)-diéta, melynek lényege a o jelentős zöldség-, főzelék- és gyümölcstartalom (átlagosan naponta 10 egység), o csökkentett zsírtartalmú tej- és tejtermék bőséges mennyisége (naponta 3 egy-ség),

o teljes kiőrlésű gabonafélék, o baromfihúsok, halak, o diófélék és olajos magvak, o valamint a hüvelyesek szokásosnál nagyobb mennyiségben, o a szokásosnál jóval kevesebb édesség és cukorban gazdag ital;

o Túlsúly mérséklése, ideális esetben az obesitas megszüntetése: energia-, zsír- és ma-gas glikaemiás indexű szénhidrátokban szegény étrend, az energiaszükségletnél 500 kcal-val kevesebb energiamennyiséggel. Igazolt, hogy a normális feletti testsúly min-den l kg-os csökkenése 1-2%-kal mérsékli az emelkedett vérnyomást, 10 kg-os fogyás 10-20 Hgmm-es tenziócsökkenést eredményezhet. (1) Célértékek: BMI .25 kg/m2; de-rékbőség nőknél:< 88cm, férfiaknál: <102 cm.

o Rendszeres fizikai aktivitás: izotoniás, az aerob kapacitás 70%-át nem meg haladó fizikai aktivitás (gyaloglás, futás, úszás) javasolt legalább heti 3x30-60 perces időtar-tamban (1)

o Koffein és alkohol nagy mennyiségű fogyasztásának elkerülése: férfiakban napi 20-30, nőknél 10-20 grammban limitálni a mennyiséget (1)

Amellett, hogy célszerű a praxisban betegtájékoztatókat alkalmazni a tanácsadáshoz, annak személyre szabottnak kell lennie.

A kezelés elemei Ajánlás Szisztolés vérnyomás csökkentése Ajánlás szintje
Testsúlycsökkenés Optimális BMI < 25 kg/m2 elérése, vagy fenntartása - 5-20 Hgmm /10 kg fogyás A
Sóbevitel redukciója Sófelvétel csökkentése < 6 g/ nap - 2-8 Hgmm A
DASH diéta alapelvei szerint Zöldség- gyümölcs zsírszegény tejter-mékek fogyasztása, telített zsírok fogyasztásá-nak csökkentése, K, Ca - 8-14 Hgmm B
Fizikai aktivitás Rendszeres fizikai aktivitás (30-60 perc/nap) hetente legalább háromszor - 4-9 Hgmm A
Alkoholfogyasztás Nem több, mint 2 ital/nap/férfi (25 g alkohol), vagy 1 ital/nap/nő (12,5 g alkohol) - 2-10 Hgmm B

6.sz. táblázat. Életmód-változtatástól (nem gyógyszeres kezelés) várható eredmények (1)

o Az életmódváltoztatás mellett a talált egyéb rizikófaktorok gyógyszeres csökkentése (adjuváns gyógyszeres terápia) a feladat: o Napi egy alkalommal 50-100 mg aszpirin (acetilszalicilsav) adása javasolt azoknak a betegeknek, akiknek vérnyomása már stabilan beállt (életmódváltoztatással és/vagy gyógyszeres kezeléssel), 50 év felettiek, közepes, nagy, vagy nagyon nagy a kockáza-tuk koszorúérbetegségre és nem áll fenn gasztrointesztinális, vagy egyéb vérzés veszé-lye (1. o ‡A“ szintű ajánlás). Aszpirinallergia és -intolerancia esetében az első válasz-tandó szer a clopidogrel, mely hatásos és biztonságos alternatíva, mivel az agranulocytosis gyakorisága a ticlopidinhez viszonyítva elenyésző. o Gyógyszeres vérszírszint csökkentésre van szükség (2.o‡A“ szintű ajánlás), ha életmódváltoztatás ellenére o az összkoleszterin ? 5 mmol/l, LDL koleszterin ? 3 mmol/l, illetve ha

o a rizikószint ? 5/20 % és az összkoleszterin ? 4,5 mmol/l, LDL koleszterin ? 2,5

mmol/l A legnagyobb mértékű mortalitás csökkenés a koleszterin szintézisét gátló szerekkel (statinok) érhető el.

A.3., 12. Antihypertenzív terápia

A Magyar Hypertonia Társaság: ‡A hypertonia betegség kezelésének szakmai irányelvei“-ben (évenkénti frissítéssel) minden részletre kiterjedően tárgyalja a hypertonia betegség gyógyszeres kezelésének kérdéseit, ezért ebbe a protokollba csak a legfontosabb elvek kerül-tek átemelésre.

o Gyógyszeres kezelés alapelvei (1): o Három, vagy több kockázati tényező, vagy diabetes mellitus esetén már emelkedett normális vérnyomás esetén is gyógyszeres kezelés szükséges a nem-gyógyszeres keze-lés mellett. o Napi egyszeri adagolású, 24 órás hatású készítmények alkalmazása javasolt. Az ilyen készítmények javítják a beteg együttműködési készségét, csökkentik a vérnyomás in-gadozását, aminek következtében egyenletesebb, hatékonyabb vérnyomáscsökkenés érhető el. Rövid hatású szereket ma már csak a hypertoniás sürgősségi állapotokban alkalmazzunk. o Törekednünk kell a vérnyomás mielőbbi (egy hónapon belüli), de legfeljebb három hónap alatti normalizálására. o A kezelés megkezdésekor a gyógyszerre jellemző legalacsonyabb hatékony dózis al-kalmazása szükséges a mellékhatások csökkentése érdekében. o Amennyiben a monoterápiában adott gyógyszer kis dózisára a beteg megfelelően rea-gál, de a vérnyomás értéke még nem kielégítő, úgy jó tolerancia esetén a gyógyszer dózisának növelése célszerű. Nem kellő hatékonyság esetén nem a dózismaximum el-érése, hanem másik hatóanyagcsoportba tartozó gyógyszerre, javasolt áttérni, vagy célszerű kombinált kezelést kezdeni. Szintén más hatástani csoportba tartozó szert kell választani, ha a beteg rosszul tolerálja az eddigi kezelést. o Két gyógyszer kis dózisban történő alkalmazása csökkentheti a mellékhatások gyako-riságát. Ebben az esetben a kis dózisú fix kombináció általában előnyösebb a betegek együttműködésének (compliance) javítása miatt. o Abban az esetben, ha olyan társbetegség (pl. diabetes mellitus), vagy állapot (pl. metabolikus szindróma) állapítható meg, amikor a vérnyomás normalizálásához való-színűleg több gyógyszer szükséges, indokolt lehet rögtön gyógyszerkombinációval kezdeni a kezelést. o Különösen hatékony antihypertensiv kombinációk (ajánlott beállítás sorrendjében): o diuretikum (elsősorban thiazid típusú) + béta-blokkoló, o diuretikum + ACE-gátló vagy + angiotenzin II receptor antagonista (ARB), o kalciumantagonista (dihydropyridin) + béta-blokkoló, o kalciumantagonista + ACE-gátló, vagy + angiotenzin II receptor antagonista, o alfa1-adrenerg receptor blokkoló + béta-blokkoló o A gyógyszereket a komplex problémákból eredő esetleges kontraindikációk figyelem-be vételével kell kiválasztani (pl. thiazid diuretikumok és béta blokkolók együttes adá-sa diabetesre hajlamos egyének esetében kerülendő). o Hypertoniás betegekben a diuretikumok, a kalciumantagonisták, az ACE gátlók és az ARB gyógyszerek kedvező kardiovaszkuláris preventív hatással rendelkeznek, vala-melyikük alkalmazására törekedjünk.

IV. Rehabilitáció V. Gondozás

A.13. Háziorvosi gondozás

A háziorvosi gondozás a hipertóniás beteg állapotának, kezelési eredményességének folyama-tos követését jelenti, az állapot javítása, de legalább romlásának leállítása, lassítása céljából.

o Az ellenőrzés gyakoriságát a hypertonia súlyossága, a célszervkárosodások, társuló be-

tegségek mérlegelése alapján kell meghatározni (1):

o Ha a veszélyeztetettség mértéke kicsi, nem gyógyszeres kezelésre kerül sor az ellenőr-

zés 2-3 hónaponként racionális.

o A gyógyszeres kezelés beállítása idején, az első fázisban, 10-14 naponként kell az ál-

lapotot kontrollálni. Később, ha valamilyen okból kezelés módosításra kerül sor szin-

tén gyakoribb találkozások indokoltak.

o Célvérnyomás elérése esetében

o Szövődménymentes hypertonia esetén 2-3 havonkénti ellenőrzés szükséges..

o Célszervkárosodás, illetve kísérőbetegség társulásakor a 2-4 hetenkénti ellenőrzés

indokolt. o Ellenőrzés minden találkozás során (1):

o Panaszok

o Gyógyszerszedés

o Vérnyomás

o Vérnyomás monitorozás értékelése

o Fizikális vizsgálat

o Életmódi tanácsok betartása o Időszakos ellenőrzések 2-3 havonta (előző és)

o Kóros laboratóriumi vizsgálatok kontrollja o Ellenőrzött módon, stabilan elért cél vérnyomás érték mellett évenkénti állapotfelmé-

rés javasolt (1).

o anamnézis: panaszok, gyógyszerszedés ellenőrzése, életmódi tanácsok betartása

o vérnyomás mérés, otthoni monitorozás értékelése, otthoni vérnyomásmérő

validálása

o fizikális vizsgálat, EKG o laboratóriumi vizsgálatok o Soronkívüli ellenőrzés szükséges (1):

o új panaszok, tünetek megjelenése

o szervi szövődmény kialakulása vagy annak gyanúja

o jelentős vérnyomás emelkedés

o kóros laboratóriumi értékek esetén 2-3 havonta ellenőrzés.

Otthoni vérnyomásmérés fontossága (1)

Az önvérnyomásmérés kiemelt jelentőségűvé vált a hypertonia diagnosztikájában és a terápia hatékonyságának ellenőrzésében, emellett növeli a betegek terápiás compliance-t is. Ameny-nyiben kivitelezhető, van megbízható mérőeszköz (félautomata illetve automata elektromos vérnyomásmérők ajánlottak, melyek higanyos vérnyomásmérővel történő, évenkénti validálásának fontosságáról a beteget tájékoztatni kell), a beteg alkalmas és hajlandó a folya-matos önellenőrzésre, akkor hosszabb távon ezzel a módszerrel kaphatjuk a legpontosabb és legjobban értékelhető vérnyomás adatokat. Egyben a mérési eredmények a beteg számára is igazolják, hogy a kezelés milyen eredménnyel járt.

Az ambuláns vérnyomás monitorozás (ABPM) lehetséges javallatai (1):

o Fehérköpeny hypertonia gyanúja o rendelői SBP 140-159 Hgmm vagy DBP 90-99 Hgmm o frissen felfedezett hypertonia o normális balkamrai izomtömeg (echo) esetén

o Maszkírozott hypertonia gyanúja o fiatal korban magas normális vérnyomás o mindkét szülő hypertoniás o tisztázatlan eredetű balkamra hypertrophia o metabolikus szindróma

o Éjszakai hypertonia gyanúja o emelkedett esti önvérnyomás értékek o tisztázatlan eredetű balkamra hypertrophia

o A diurnális ingadozás megítélése (dipper státusz)

o Rezisztens hypertonia o fehérköpeny hypertonia kizárására o megbízhatóbb rizikó besorolás céljából

o Időskori hypertonia o Az antihypertensiv kezelés irányítására o Diabetes mellitus o Terhességi hypertonia o Autonóm idegrendszeri elégtelenség (idiopathiás orthostatikus hypotensio)

A.14. Sürgősségi ellátás (1)

A hypertoniás beteg gondozása során sürgősségi helyzetek alakulhatnak ki, melyekre fel kell készíteni a beteget. Az akut tennivalókat illetően két fő formája különíthető el: a hypertoniás krízis és a krízissel fenyegető állapot. o Hypertoniás krízissel fenyegető állapot fennállásakor amennyiben nincs egyéb sürgető

tényező, elegendő a krónikus p. os kezelés aktuális módosítása, amely 1-2 órán belül csökkenti a vérnyomást, esetleg captopril szétrágva-lenyelve. Nifedipin spray kontraindi-kált.. Amennyiben az elsődleges ellátás után az otthoni obszerváció kielégítőnek ítélhető, a beteget nem kell mindenképpen kórházba utalni.

o Hypertoniás krízis esetén a kezelést perceken belül nemcsak el kell kezdeni, hanem a szükséges célvérnyomást már el is kell érni. Az alkalmazandó gyógyszer (urapidil, labetalol, enalaprilat) ezért parenterális legyen. Nátrium-nitroprussid, nitroglycerin, nifedipin kontraindikált. Az elsősegélynyújtás után a további megfigyelés intenzív osztá-lyon ajánlott.

Háziorvosi ellátás megfelelőségének indikátorai

  • Az elmúlt évben a praxisban megjelent azon páciensek száma, akik dokumentációjában, legalább 1 alkalommal, aktuálisan mért vérnyomásérték megtalálható / a praxisban az elmúlt évben megjelent páciensnek száma X 100. Célértéke: 90%

  • Azon gondozott hipertóniás betegek száma, akiknél az életmódi rizikótényezők felméré-se megtörtént / gondozott hipertóniás betegek száma X 100. Célértéke 70%

  • Azon hipertóniás betegek száma, akiknél megtörtént a kardiovaszkuláris rizikó besoro-lás / hipertóniás betegek száma X 100. Célértéke 70%

  • Azon 50 éven felüli, stabilan beállított esszenciális hipertóniások száma, akik ASA ke-zelést kapnak / 50 éven felüli, stabilan beállított, ASA kontraindikáció nélküli esszenciá-lis hipertóniások száma X 100. Célértéke 80%.

  • Azon esszenciális hypertonia diagnózissal nyilvántartott betegek száma, akik regisztrált módon, folyamatos háziorvosi gondozásban részesülnek (jelen protokoll A.13. pontja szerint megadott vizsgálatok, a meghatározott gyakorisággal megtörténnek) / hypertonia diagnózissal nyilvántartott betegek száma X 100. Célértéke 80%.

  • VI. Irodalomjegyzék

    A protokoll alapját képező, kiindulásként felhasznált, érvényes magyar irányelv:

  • Magyar Hypertonia Társaság (MHT): A hypertonia betegség kezelésének szakmai irányelvei. 2005. november 7-i konszenzus kinferencia. Hetedik, módosított és kiegészített kiadás, kéziratban.

  • Országos Alapellátási Intézet: Kardiovaszkuláris betegségek prevenciója: szűrés, inter-venció. Konszenzus Konferencia, 2005. május 31.

  • a Kardiológiai Szakmai Kollégium: A kardiovaszkularis betegségek megelőzése a napi orvosi gyakorlatban. 2004. irányelv (http://www.webdoki.hu/szakmaioldalak/ Kardiológia) ajánlásai.

  • A nemzetközi, bizonyítékokon alapuló irányelvek közül felhasználásra kerültek:

  • ‡North of England Hypertension Guideline Development Group: Essential Hypertension: managing adult patients in primary care, 2004) (http://www.nice.org)1.

  • ‡2003 European Society of Hypertension o European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.“ (J.Hypertens. 2003, 21:1011-1053)

  • ‡The Seventh Report of the Joint National Comettee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.“ (JAMA 2003, 289: 2560 o 2571; http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/)

  • A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.

    1 A támogató ajánlás fokozatának meghatározása az MHT irányelv 2002-es verziója és a NICE 2004-es irányelve alapján történt.

    Fejlesztés alatt!