A fekélybetegség: a nyombél- és a gyomorfekély ellátási protokollja

• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •

Cél

• A fekélybetegek lehető legkorszerűbb, legracionálisabb kivizsgálási és kezelési algoritmusának ismertetése, amelynek révén a felesleges vizsgálatokat el lehet kerülni, a szükséges vizsgálatok el nem hagyhatók, a terápia a leghatásosabb és a beteg állapotához adaptált.
• További cél, hogy a szövődmények kockázata a lehető legminimálisabbra csökkenjen, és a kezelés indikációja és mibenléte a legnagyobb valószínűséggel meghatározható és alkalmazható legyen.

Az ellátás indoka és a kórkép főbb jellemzői

• A fekélybetegség népbetegség. A felnőtt lakosok kb. 1,5-1,8%-a fekélyhordozó egyidejűleg. Az életút során az átmeneti vagy tartós fekélyhordozás esélye kb. 10%.
• A fekélybetegség ma elismerten legfontosabb patofiziológiai faktora a Helicobacter pylori (H. pylori) nevű Gram-negatív baktérium. Hazánkban a felnőtt lakosok kb. 60-65%-a H. pylori fertőzött. A H. pylori fertőzötteknek ugyanakkor kb. 15%-ban alakul ki fekélybetegség életútjuk során.
• A H. pylori gyógyszeres kiirtása a gyomorból, az ún. eradicatiós kezelés a fekély szanálódásán túl a recidívák esélyét is jelentősen csökkenti, tehát a fekélybetegség végleges gyógyulásával jár.
• Ha fekélybetegeknél a H. pylori eradicatio nélkül, savszekréció-gátlókkal történik a terápia, akkor a gyógyult fekély kiújulásának esélye kb. 80% két éven belül (fenntartó kezelés nélkül). A H. pylori eradicatiója után, a sikeresen gyógyult fekély kiújulási esélye 5-6% csupán 1-2 éven belül (fenntartó kezelés nélkül is).
• A gyomor- és nyombélfekély formái és kóroki háttere:
1. H. pylori asszociált fekély.
2. NSAID indukálta fekély.
3. Stresszfekély (politraumatizáltakban, égési sérülés után, nagy műtéteket követően, intenzív terápiás osztályon kezelteknél).
4. Zollinger-Ellison-szindróma talaján kialakult fekély.
5. H. pylori negatív speciális fekélyek: parietalis sejtek genetikusan determinált hyperplasiája talaján, Crohn-betegségben kialakuló fekélyek, toxikus eredetű és citosztatikus kúra során kialakuló fekélyek, vírusinfekciók (pl. CMV-fertőzés) miatti fekélyek.
• Hazánkban a fekélybetegek kb. 80-85%-a H. pylori asszociált fekélybetegségben szenved, az esetek kb. 20%-ában NSAID-kezelés áll a háttérben. A gyakorlati ellátási protokollban tehát elsősorban e két főbb fekélytípus diagnosztikus és kezelési módszerének bemutatása indokolt.

A fekélybetegség diagnosztikájának és kezelésének alapelvei

• A nyombél- és gyomorfekély diagnózisának alapmódszere a felső panendoszkópia.
• Gyomorröntgen-vizsgálat csak a gyomorürülés zavarának gyanúja esetén indokolt.
• Nyombélfekély esetén az egyetlen alkalommal végzett endoszkópia, illetve a nyombélfekély bizonyítása elégséges, a továbbiakban a diagnosztika célja a H. pylori status tisztázása.
• Újabb endoszkópos vizsgálat korábban már bizonyított nyombélfekély esetén csak ún. alarm jelek (nagyfokú fogyás, anémia, gyomorürülési zavar), illetve vérzéses szövődmény esetén indokolt.
• Gyomorfekély esetén hisztológiai vizsgálattal kiegészített endoszkópos ellenőrzés kötelező az első észlelést követő 4-6. héten és a kezelés 3. hónapjának végén is. Ha a fekély hisztológiailag malignus vagy súlyos dysplasia szövettani jelei észlelhetők, illetve a gyomorfekély nem gyógyult meg a kezelés 3. hónapjának végéig, akkor a gyomorműtét indokolt.
• Korábban endoszkóppal kimutatott duodenalis ulcus (DU) esetében a H. pylori tesztelésére az ureakilégzési teszt (UBT) javasolt. A szerológiai módszerek csak kivételes esetben jönnek szóba (oka: a H. pylori eradikálódása után a szerológiai lelet még 6-12 hónapig is álpozitív maradhat).
• Az eradicatiós kúra eredményének ellenőrzésére nyombélfekélyeseknél az UBT a választandó módszer, gyomorfekély esetén az ellenőrző endoszkópiához csatolt rapid ureázteszt (RUT) és a hisztológiai vizsgálat együttesen. A beteg H. pylori pozitívnak tekintendő akár a RUT, akár a hisztológia H. pylori jelenlétét jelzi.
• Az eradicatiós kezelést a nemzetközi irodalom által bevált módszerrel javasolt végezni, első lépcsős kezelésként akár a PPI (omeprazol vagy lanzoprazol vagy pantoprazol vagy rabeprazol) alapú kettős antibiotikus kúra, akár az RBC alapú kúrák választhatók. Penicillinallergia esetén amoxicillin nem adható. A döntésnél figyelembe kell venni a hazánkban magas (30-40%-os) metronidazol primer rezisztencia tényét is.
• Sikertelen első lépcsős kezelést követően újabb empirikus eradicatiós kúra javasolt az ún. második lépcsős négyes kezeléssel (PPI, bizmut, tetraciklin, metronidazol).
• Eradicatiós kezelést kizárólag bizonyítottan H. pylori pozitív esetekben indokolt végezni.
• Eradicatiós kezelést bármely orvos (háziorvos is) végezhet, aki a korszerű diagnosztikai és terápiás ismeretek birtokában van.
• Az eradicatiós kúrák után, illetve H. pylori negatív fekélybetegeknél alapkezelésként hatékony savszekréció-gátló kezelést indokolt alkalmazni 1-3 hónapig. A hatékony savszekréció-gátló kezelés alap- vagy emelt dózisú (2x standard dózis) PPI-kezelés vagy terápiás, illetve emelt dózisú (2x standard dózis) H2-receptor gátló (H2RA szerek: ranitidin, famotidin, nizatidin) kezelés egyaránt lehet.
• A PPI alapú eradicatiós kúrát célszerű 4-6 hetes PPI-tartalmú savszekréció-gátlással folytatni, ezután váltható át a kezelés H2RA szerre.
• Sikeres eradicatio és fekélygyógyulás után ún. posteradicatiós panaszokkal (reflux és ulcus típusú dyspepsia) számolhatunk az esetek kb. 30-40%-ban. Ilyen esetekben - individuálisan, a panaszok elemzése után - 3-6 hónapig fenntartó (1x standard dózisú PPI, vagy 0,5x standard dózisú H2RA) savszekréció-gátló kezelést javasolt alkalmazni.
• NSAID indukálta fekélyes betegeknél az NSAID lehetőség szerinti elhagyására kell törekedni, a szükséges kezelés a H. pylori statustól függően ezzel párhuzamosan végezhető. Ha az NSAID-kezelés nem hagyható el, akkor a már kialakult fekély gyógyítására a PPI-kezelés az ajánlatos, sőt a beteget folyamatos PPI-védő kezelésben indokolt részesíteni az NSAID-kezelés teljes időszakában.

A H. pylori eradicatiós kezelés javallatai bizonyítottan H. pylori pozitív betegeknél

• DU és GU akut szaka;
• DU és GU krónikus, tünetmentes szaka;
• vérző DU- és GU-betegnél, a primer haemostasis biztosítása után.
• Fekélybetegek esetében az eradicatiós kúra megindítása a H. pylori pozitivitás kimutatásának mellőzésével nem indokolt!

Műtéti javallat DU esetén

• Perforáció;
• pylorus stenosis;
• komplex endoszkópos és gyógyszeres kezeléssel nem uralható vérzés.

Innovációs igények

• Korszerű endoszkópos eszközpark (évi 30-35 000 hazai ulcusbeteg diagnosztikájának biztosítása);
• endoszkópos biopsziás mintavételi lehetőség;
• automata endoszkópsterilizáló berendezés (20 min. sterilizálás);
• egy óra alatt 1 endoszkóppal 2-3 vizsgálat végezhető) a sterilizálási elvek és szabályok betartásával!)
• rapid ureázteszt (RUT);
• ureakilégzési teszt (UBT);
• szövettani vizsgálati háttér (sz. e. immunhisztokémiával);
• H. pylori tenyésztés és rezisztenciavizsgálat lehetősége minden megyében;
• a H. pylori eradicatióhoz szükséges összes gyógyszer elérhetősége, a gasztroenterológus szakorvos által javasolt eradicatiós kúra magas, lehetőség szerint 90%-os tb-támogatása;
• a savszekréció-gátláshoz szükséges gyógyszerek hozzáférhetősége.

Választandó hatóanyagok

• H. pylori eradicatiós kezelés: ld. táblázat.
• Savszekréció-gátló kezelés
• Protonpumpa-bénítók:
• lanzoprazol
• omeprazol
• pantoprazol
• rabeprazol
• H2-receptor gátlók:
• famotidin
• nizatidin
• ranitidin
• Felszíni bevonószer:
• sucralfát

A kórkép becsült esetszáma

• 150 ezer fekélybeteg egyidejűleg az országban (kb. 60-70% H. pylori pozitív).

1. táblázat Helicobacter pylori eradicatio céljára több tanulmányban hatékonynak bizonyult gyógyszer-kombinációk (metaanalízis - nemzetközi és hazai adatok)

Megjegyzés: A táblázatban szereplő gyógyszeradagok a felnőttek kezelésére vonatkoznak.