A Helicobacter pylori fertőzés epidemiológiája és diagnosztikai irányelvei
• Magyar Gasztroenterológiai Társaság - Helicobacter Pylori Munkacsoport •
Epidemiológia és mikrobiológia
Prevalencia, incidencia
A H. pylori infekció - elsősorban a lakosság szocio-ökonomikus helyzetétől függően - országonként változó prevalenciájú. A H. pylori infekció a világ népességének több mint a felét érinti.
A fejlődő országokban a felnőtt lakosság 80-100%-a fertőzött. A fejlett országokban a prevalencia az életkor előrehaladtával nő: 40 éves kor alatt kevesebb mint 20%, míg 60 éves kor felett több mint 50%.
Hazánkban a fertőzöttség átlagosan 52-63%; 20 éves kor körül 20-25%, 60 éves életkor körül 60-80%.
A H. pylori-fertőzöttek körében 60% körüli a cagA-pozitívok aránya, részarányuk a korral nő.
A fejlett országokban a seroconversio és seroreversio incidenciája megközelítőleg azonos: 1%/év alatt van.
A sikeres eradikációt követő reinfekció incidenciája évente 1-2% a fejlett országokban, míg a fejlődő országokban jóval magasabb.
Az egészségnevelés fő mondanivalójaként tudatosítani kell, hogy a H. pylori-fertőzés gyermekkori elterjedtségének elsődleges okai a rossz szocio-ökonomikus viszonyokban keresendők.
A higiénés viszonyok javítása és a gyermekkori egészségkultúra fejlesztése fontos feladat.
Transzmisszió
A fertőződés típusosan gyermekkorra esik.
A H. pylori elsődleges reservoárja az emberi gyomor.
Az átvitel feltehetőleg faeco-oralis vagy gastro-oralis úton történik, noha egyértelmű bizonyíték erre nincs még.
A fertőzés átvitelében szerepet játszhat juhtej, házilégy, folyó és állóvíz, természetes forrás- és kútvíz.
Oro-orális átvitel, illetve háziállatok közvetítő szerepe nem bizonyított.
Vitatott, hogy az egészségügyi dolgozói munkakör kockázati tényező-e.
Az endoszkópia, mint vizsgálati módszer, a megfelelő fertőtlenítő eljárások betartása mellett nem szerepel fertőződési útvonalként.
Mikrobiológia
A H. pylori tenyésztése mikrobiológiai mintából a legspecifikusabb módszer (100%), de szenzitivitása nagyban függ a mintavételtől (biopsziák száma, helye), a tárolástól (kiszáradásra érzékeny a kórokozó), annak időtartamától, a szállítástól és a tenyésztés körülményeitől.
A tenyésztés legfőbb célja a diagnózishoz jutás mellett az esetleges antibiotikum-érzékenység meghatározása. (Magyarországon mindössze néhány laboratóriumban folyik H. pylori tenyésztés, és egy helyen végeznek rezisztenciavizsgálatot.)
Szerzett rezisztencia alakulhat ki a terápiában jelenleg használt szerekkel kapcsolatban (különösen a metronidazollal és clarithromycinnel szemben), a rezisztens törzsek száma világszerte emelkedik.
A rezisztencia vizsgálatára a minimális gátló koncentrációt (MIC) meghatározó módszerek az elfogadottak, a korongdiffúziós módszer nem alkalmazható.
A második eradikációs kudarc után szükség van rezisztenciavizsgálatra.
Direkt, invazív módszerek
| Vizsgálat neve | Specificitás | Szenzitivitás | Ár | Megjegyzés |
|---|
| Gyors ureázteszt (RUT) | 95% | 90% | olcsó | gyors, egyszerű; a vér rontja a szenzitivitást, kontamináció miatt a specificitást is |
|---|
| Tenyésztés | 100% | változó (ld. fent) | kp. drága | gyakorlott laboratóriumi személyzetet igényel |
|---|
| Szövettan | 95% | 95% (erősen változó) | kp. drága | kis számú baktérium esetén szenzitivitása csekély, nagyban függ a vizsgáló gyakorlottságától |
|---|
| Polimeráz láncreakció (PCR) | 100% | 94% | drága | laboratórium, felszerelés, személyzet igényes, kutatási célokból jelentős |
|---|
Direkt, nem invazív módszerek
| Vizsgálat neve | Specificitás | Szenzitivitás | Ár | Megjegyzés |
|---|
| Széklet H. pylori antigén (HpSA) | 96% | 95-96% | drága | gyors, eradikáció eredményének ellenőrzésére alkalmas (már 1-2 nappal a kezelés befejezése után; gyermekeknél ajánlott |
|---|
| Széklet PCR | 80-90% | 61-100% | drága | a baktérium életképességét nem bizonyítja, rezisztencia nem határozható meg |
|---|
Indirekt módszerek
| Vizsgálat neve | Specificitás | Szenzitivitás | Ár | Megjegyzés |
|---|
| Szerológia (ELISA) | 86-100% | 75-95% | kp. drága | epidemiológiai vizsgálatokra, gyermekeknél a kezelés eredményességének ellenőrzésére kevéssé alkalmas |
|---|
| Szerológia „in office” | 80-92% | 56-79% | olcsó | a kis specificitás és szenzitivitás miatt széleskörű rutinvizsgálatra nem alkalmas |
|---|
| Nyál | 85-92% | 72-85% | | diagnosztikai alkalmazása még nem ajánlott |
|---|
Urea kilégzési teszt
(UBT)
(13C és 14C) | 95% | 95%* | drága | egyszerű, gyermekeknél is alkalmazható, az eradikáció sikerességének ellenőrzésére első helyen ajánlott módszer |
|---|
*savszekréciógátlók csökkentik, kontroll UBT el?tt min. 3–4 hetes kezelési szünet szükséges
Diagnosztika
Általában
„Ne vizsgáld, ha nem kezeled!”
Lehetőség szerint le kell szerelni az indokolatlan, beteginiciált diagnosztikus kéréseket. Kerülni kell a felesleges, ismételt, nem releváns vizsgálatokat.
Az invazív módszerek helyét egyre inkább a noninvazív módszerek veszik át.
A szerológia elsősorban epidemiológiai tanulmányok céljára alkalmas, a kezelés hatásának ellenőrzésére nem. (A H. pylori fertőzés kb. 98%-ban lokális és szisztémás immunválaszt vált ki.)
A molekuláris módszerek közé tartozó PCR során a H. pylori DNS-specifikus szakaszát mutatják ki (biopsziából, gyomornedvből, székletből). Főleg kuatatási célokra szolgál; virulenciafaktorok (vacA, cagA) génjei vizsgálhatók, a baktérium életképességét nem bizonyítja, rezisztencia nem határozható meg.
Invazív módszerek alkalmazása esetén a kimutatás endoszkóppal vett gyomorbiopsziás mintából történik, különböző módszerekkel.
Előnyük, hogy a H. pylori-status mellett makroszkópos és szövettani diagnózishoz is juthatunk.
A fals negatív eredmény elkerülése érdekében tudni kell, hogy a H. pylori nem egyenletesen, hanem foltosan helyezkedik el, különböző helyről kell mintát venni (min. 2 antrum, 2 corpus minta).
Antibiotikus kezelés és bizmut tartalmú terápia illetve atrophiás gastritis csökkenti a baktériumszámot.
A szekréciógátló kezelés hatására a baktériumok proximális irányba vándorolnak a gyomorban, csökken a kolóniák sűrűsége.
A H. pylori-pozitivitás ténye akkor is elfogadható, ha a RUT pozitív, de a hisztológia a baktériumra negatív.
Eradikációs kúra után panasz- és tünetmentes nyombélfekélyes betegeken minden esetben szükséges a H. pylori teszt (UBT-vel).
Minden egyéb esetben is szükséges az eradikációs kúra sikerének az ellenőrzése.
