Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Köhler II betegség (Osteochondritis capitis metatarsi II., Osteochondrosis capitis metatarsi)

Készítette: Az Ortopédiai Szakmai Kollégium

Szinonímák: Freiberg betegség

BNO: M9270, M9280, M9290

I. Alapvető megfontolások

1. A protokollok alkalmazási, érvényességi területe

Ortopédia Gyermekorvos - kompetencia szintnek megfelelően Iskolaorvos o kompetencia szintnek megfelelően

2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele

° Ortopéd szakmai Kollégium legitimációja

Ortopéd szakmai minimumfeltételeknek megfelelő ellátás szerint

3. Definició

° A II. / ritkábban a III. vagy IV. / metarasus fejecs asepticus necrosisa, elhalása, a fejecs deformálódása, mely többnyire a metatarsophalangealis izület arthrosisához vezet.

3.1. Kiváltó tényezők:

Harántboltozat süllyedés, hosszú II. metatarus Ismétlődő stressz, túlterhelés, microfractura Trauma, vérellátási, keringési zavar

3.2. Kozkázati tényezők:

° Nagy testsúly, hirtelen súlygyarapodás, fokozott sporttevékenység, kemény talajon tartós futás

4. Panaszok, tünetek, általános jellemzők

Előláb fájdalom, mely elinduláskor kifejezett, több terheléskor a fájdalom fokozódik.Nehezített, sántító a járás, a sántítás kímélő jellegű, a lábháton duzzanat észlelhető. Korai esetben a rtg. felvétel negatív.

5. A betegség leírása 5.1. Érintett szervrendszer:

Lábközépcsont fejecse / leggyakrabban a II., ritkábban a III. vagy. IV./

5.2. Genetikai háttér:

Nem ismert

5.3.1. Incidencia o prevalencia:

Adat nem ismert

5.3.2. Morbiditás, mortalitás:

A metatarsus fejecsdeformitása metatarsophalangealis izületi arthrosishoz vezet a felnőtt korban, mely járási neházságet, fájdalmat okoz, ami álló járó munkavégzést korlátozza. A betegség életet nem veszélyeztet.

5.4. Jellemző életkor:

12-18 év

5.5. Jellemző nem:

Lányoknál gyakoribb

II. Diagnózis

1. Diagnosztikai algoritmusok

Anamnesis Megtekintés Fizikális vizsgálat Rtg. felvétel készítés Kétes esetben kiegészítő vizsgálatok:

Scintigraphia MRI Labor

2. Anamnesis

Előzetes trauma nélkül, terheléskor jelentkező előláb fájdalom. Lábháti duzzanat A fájdalom pihenésre enyhül vagy szűnik Az anamnesisben trauma nem szerepel

3. Fizikális vizsgálat

A lábak összehasonlító vizsgálata során az étintett lábháton duzzanat észlelhető, az érintett metatarsus fejecs nyomásra érzékeny, a metatasrophalangealis izület mozgatása fájdalmas. A lábboltozatok gyakran ellapúltak. Felső és alsó ugró valamint Chopart izületek mozgásai megtartottak.

4. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok

4.1. Laboratóriumi vizsgálatok:

° Nincs specifikus laborvizsgálat a lábközépcsontfejecs necrosis kimutatásához

4.2. Képalkotó vizsgálatok:

Kétirányú felvétel az érintett előlábról Scintigraphiás vizsgálat / fakultatív / MR / obligát amennyiben az anamesis és fizikalis vizsgálat e betegségre utal,

de a rtg. felvétel negatív /

4.3. Egyéb: Egyéb vizsgálat általában nem szükséges

5. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok

‰ltalában nem szükséges

6. Differenciál diagnosztika Gyulladásos csontbetegség / osteomyelitis/ jó és rosszindulatú daganat, fejlődési rendellenesség kizárása szükséges, mely a felsorolt diagnosztikai vizsgálatokkal lehetséges

III. Terápia

III/1. Nem gyógyszeres kezelés

1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje:

Ortopédiai szakrendelő

2. ‰ltalános intézkedések

A harántboltozatot megemelő, az érintett lábközépcsont terhelését csökkentőbetét viselése szükséges.

Speciális ápolási teendők: nem szükséges

Fizikai aktivitás:

Futás, ugrás alóli felmentés, álló, járó igénybevétel minimálisra korlátozása.

5. Diéta

Diétás megszorítás nem szükséges, étrendi változtatás a betegséget nem befolyásolja, obesitas esetén calória szegény étrend javasolható.

6. Betegoktatás:

Tudatosítani kell a gyermekkel, hogy a megbetegedett lábközépcsont fejecs gyógyulása, a fejecs formája és a későbbi izületi kopás annak függvénye, hogy a betegség gyógyulásáig mekkora terhelésnek teszi ki a megbetegedett csontot.

III/2. Gyógyszeres kezelés

1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje

Ortopédiai szakrendelő, gyermekorvos

2. Speciális ápolási teendők

Amennyiben műtéti megoldásra kerül sor a fekvőbetegellátás szokásos ápolási teendőire van szükség. Műtét után a láb részleges tehermentesítésére lehet szükség 3-8 hétig / könyökmankó, vagy bot /.

3. Ajánlott gyógyszeres kezelés

A betegség lefolyását illetve annak gyógyulását segítő gyógyszeres kezelés nem ismert, tüneti kezelés lehetséges /fájdalomcsillapítás, gyulladáscsökkentés /.

Kiegészítő/alternatív gyógyszeres kezelés

Terápiás algoritmus

Amennyiben a konzervatív kezelés után panaszokat okozó fejecsdeformitás és arthrosis alakul ki, fizioteraphiás és gyógyszeres kezelés megkísérelhető, ennek eredménytelensége esetén műtéti megoldásra lehet szükség.

III/3. Műtét:

1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje

Ortopéd sebészeti osztály

2. ‰ltalános intézkedések

Szokásos műtét előtti kivizsgálás, lehetőség szerint ambulanter, a választott műtét előtti hetekben / laborvizsgálat, EKG, aneszteziologiai vizsgálat és az aneszteziologus által kért kiegészítő vizsgálatok /.

3. Speciális ápolási teendők

A szokásos műtét utáni ápolásra, ellátásra van szükség

4. Sebészi kezelés

4.1. Műtéti indikáció:

Betét viselésre, gyógyszeres és fizikoteraphiás kezelésre nem szűnőmetatarophalangealis izületi fájdalom, amennyiben ennek hátterében a metarasus fejecs destrukciója és következményes arthrosis áll. A műtét végezhető osztályos felvétellel és végezhető egy napos sebészeti módon is.

4.2. Műtéti előkészítés:

A lábkörmök rövidre vágása, a köröm alatti szennyeződés eltávolítása, a láb áztatása fertőtlenítő oldatban. Műtéti beleegyezés aláíratása a beteggel / 18 éves kor alatt a gyermek szülőjével vagy kijelölt gondviselőjével./ Premedikáció beadása

4.3. Műtéti érzéstelenítés:

A műtét végezhető általános érzéstelenítésben és végezhető helyi érzéstelenítésben is. Figyelembe véve a műtét nagyságát és az általános érzéstelenítés kockázati tényezőit általában helyi érzéstelenítés javasolt

4.4. Műtét

4.4.1. A metatarsus fejecs plasztikus rezekciójának lépései

A beteg műtőasztalra fektetése háton fekvésben A műtét végezhető vértelenítésben és anélkül is. Vértelenítés

esetén annak felhelyezése.

A műtéti terület szőrtelenítése és antiseptikus lemosása

° Izolálás / textil vagy egyszer használatos izoláló rendszer/

Bőrmetszés az érintett metatarsus fejecs felett dorsalisan vagy

plantarisan.

A subcutis behasítása és feszítő / vagy hajlító in/ elkampózása után az izületi tok megnyítása.

A lábközépcsont fejecs és proximalis phalangs basis csontos felrakódásinak eltávolítása, gömbölyű fejecs kialakítása. Nagyobb deformitás és destrukció esetén a metatarsus fejecs teljes rezekciója, vagy a proximalis phalangs basis rezekciója is végezhető.

° Seb átöblítése, vérzéscsillapítás, izületi tok zárása, subcutan és

bőrvarratokkal sebzárás, Steril fedőkötés

Beteg levétele a műtőasztalról, ágyba fektetése

A műtét után a műtét menetének leírása, csatolása a beteg

° dokumentációhoz

4.4.2. A metatarsus fejecs curettage és spongiosa feltöltés végezhető/autolog és heterolog csont felhasználásával/ha a fejecs nem destruált és az ízfelszín megtartott./az előkészités lépései azonosak a fent leírtakkal, a műtét leírását lásd: műtéttechnikai tankönyvekben/

4.4.3. Metatarsus fejecset megemelő osteotomia /Helal, Weil, Flexios osteotomia stb./ végezhető a műtéttechnikai tankönyvek leírásai szerint. Az előkészítés lépései azonosak a fent leírtakkal.. A műtét kombinálható a metatarsus fejecs plasztikus rezekciójával a fejecs arthroticus állapotától függően.

4.5. Postoperatív teendők:

Az ortopédiai műtétek utáni szokásos teendőkre van szükség: postoperatív megfigyelés, fájdalomcsillapítás, végtagfelpolcolás, anticoagulálás kezelés, értorna stb. 4-6 hétig az operált végtag részleges tehermentesítése /segédeszköz / LábujjtornaKésőbbiekben betét rendszeres viselése szükséges

5. Fizikai aktivitás:

4-6 hét tehermentesítés után a beteg fokozatos terhelést kezdhet és betét viselés mellett munkáját felveheti. Osteotomia végzése esetén, annak konszolidálásáig, / 6-10 hét / szükséges a tehermentesítés. Az osteotmia csontos átépülésének megítélésére, 6-8 héttel a műtét után, rtg. felvétel készítése szükséges.

6. Diéta:

Különleges diétára nincs szükség.

7. Betegoktatás:

Fel kell hívni a beteg figyelmét a postoperatív tehermentesítés és a későbbiekben betét viselésének fontosságára, a láb túlterhelésének kerülésére, megfelelő cipő viselésére.

IV. Rehabilitáció

° ‰ltalában otthoni rehabilitáció elegendő

Postoperatív szakban az operált végtag hosszabb lógatása kerülendő, a postoperatív oedema csökkentésére rugalmas pólya használata, vénás keringést javító gyógyszerek szedése javasolható

° Betét viselésen túl egyéb utókezelés nem szükséges.

V. Gondozás 1. Rendszeres ellenőrzés

A műtét után 6 héttel az első, 3 hónap múlva a második, fél év múlva a 3. kontroll javasolt. További rendszeres ellenőrzés nem szükséges. Évente új betét felírása szükséges.

2. Megelőzés

A betegséget megelőző intézkedés nem ismert. Serdülőkorban a lábak túlterhelése kerülendő

3. Lehetséges szövődmények

Konzervativ kezelés után metatarophalangealis izületi arthrosis kialakulása Műtét után: Sebfertőzés A metatarophalangealis izület mozgásbeszűkülése Thromboembólia Zsugorodó, keloidos, hyperthrophiás hegképződés ‰lizület kialakulása az osteotomia helyén Érzéseltérés az operált ujjon

4. Kezelés várható időtartama / prognózis:

Az elhalt metatarsus fejecs csontos felépülése 1-2 év, a prognosis attól függ, hogy milyen fokú fejecsdeformitás maradt vissza Műtéti megoldás esetén 6-10 hét után betét viselés mellett teljes terhelés és munkavállalás lehetséges

5. Az ellátás megfelelőségének indikátorai /szakmai munka eredményességének mutatói/

A láb formai megjelenése A metatarophalangealis izület mozgása Radiologiai kép

6. Dokumentációsbizonylat

Járóbetegellátásban: ambuláns lap, kezelő lap Képalkotó vizsgálatok képei és szöveges leletei Fekvőbetegellátásban: kórlap, műtéti beleegyezés, műtéti leírás,dekurzus,

zárójelentés.

7. Gyakori társbetegségek

Nem ismert

8. Érintett társszakmákkal való konszenzus

Traumatologia, radiologia, rheumatologia, gyermekgyógyászat, aneszteziologia

VI. Irodalomjegyzék

Vízkelety Tibor: Az Ortopédia Tankönyve, Semmelweis kiadó 1995

Binek R.és mtsai: Freiberg disease complicating unrelated trauma,Ortopaedics 1988. 11.

753.

Freiberg A.H.: The so-called infaction of the second metatarsal bone, J.Bone Jt. Surg. 1926.8. 257.

Katcherian D.D.: Treatment of Freiberg‘s disease, Ortop. Clin North Am. 1994, 25. 69.

Kinnard P. és mtsai: Dorsiflexion osteotomy in Freiberg‘s disease, Foot Ankle 1989. 9.

226.

Kinnard P. és mtsai: Freiberg‘s disease and dorsiflexion osteotomy, J.Bone Jt. Surg.1991. 73-B. 864

Krakovits G. és mtsai: Value of Osteotomy of the proximal end the metaraesal base in Köhler II disease, Magyar Traumatol. Helyreállító Seb. 1992.35./3/. 239-44

Morandi A. és mtsai: The treatment fo Kohler s second syndrome by continuous sceletal traction, Clin. Ortop. III dell ‘ Universita, Milano

Smillie I.S.: Freiberg‘s infraction /Koehler‘s second disease/, J. Bone Jt. Surg. 1955. 37.

580.

Smith T.W.: és mtsai: Treatment of Freiberg‘s disease: a new operative technique, J. Bone Jt. Surg. 1991. 73.129

Stanley D. és mtsai: Assesment of etiologic factors in the development of Freiberg‘ disease, J.Foot Surg. 1990. 29. 444.

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.