Felső gastrointestinalis, nem varix eredetű vérzés ellátásának protokollja

• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •

Cél

A felső gastrointestinalis, nem varix eredetű vérzés gyanújával jelentkező beteg lehető legkorszerűbb, legracionálisabb kivizsgálási és kezelési algoritmusának ismertetése, amelynek révén a felesleges vizsgálatok elkerülhetők, a szükséges vizsgálatok el nem hagyhatók, a szövődmények kockázata a lehető legminimálisabbra mérsékelhető, a kezelés indikációja és mibenléte a legnagyobb valószínűséggel meghatározható, alkalmazható.

Folyamatleírás

• A haematemesis és/vagy melaena panaszával jelentkező betegnél felső gastrointestinalis traktusból származó vérzésre gondolva az első teendő a keringési paraméterek ellenőrzése, szükség esetén azok rendezése.
• Stabil keringési viszonyok mellett kell megtörténnie a két fő típusú vérzésforrás kiderítésének (oesophagus varix vagy nem varix eredetű) és lehetőség szerint a vérzés végleges, de legalábbis időleges elállítására szolgáló urgens felső panendoszkópiának.
• A nem varix eredetű felső gastrointestinalis vérzések prognosztikai osztályozása egyrészt bizonyos releváns klinikai adatok (életkor, sokk, társbetegségek), másrészt a módosított Forrest-beosztás szerint történik. Forrest I. a, I. b, II. a, II. b típusú vérzések esetén endoszkópos vérzéscsillapításra kerül sor, amelynek módját a hatékonyság szempontjából egyenértékűnek talált, rendelkezésre álló módszerek szabják meg.
• Amennyiben a vérzés így nem uralható (primer haemostasis nem érhető el), vagy az esetleges újravérzés valószínűsége és kockázata nagy, úgy urgens, illetve korai elektív műtéti indikáció áll fenn.
• Eredményes primer haemostasis után fellépő recidív vérzés esetén újabb endoszkópos terápiára kerülhet sor a rendelkezésre álló vérzéscsillapító módszerekkel, többek között lehetőség szerint a legnagyobb hatékonysággal és legkisebb mellékhatással rendelkező fibrinragasztó-kezeléssel.
• Ennek eredménytelenségekor, illetve a nagy valószínűséggel prognosztizálható további újravérzés esetében urgens vagy korai elektív műtét indikációja áll fenn.
• Endoszkópos terápiával uralható vérzés esetén kontroll endoszkópos vizsgálatokkal Forrest III. stádiumig történik a vérző laesio gyógyulásának nyomon követése.
• Minden fekélyvérző betegnél fel kell mérni a Helicobacter pylori statust, és annak pozitivitása esetén eradicatiós kezelés szükséges.
• Az endoszkópos kezelést minden esetben H2-receptor blokkoló vagy még inkább protonpumpagátló kezelés egészíti ki.
• Ventricularis peptikus fekély esetében szövettani mintavétel kötelező.

Rizikótényezők

• Klinikai: életkor: 60 év felett;
• sokk: az RR alacsonyabb 100 Hgmm-nél;
• pulzus: több mint 100/min.;
• Hgb: kevesebb mint 90 g/1;
• társbetegség: van;
• endoszkópos: módosított Forrest-klasszifikáció: I. a, I. b, II. a, II. b;
• fekélynagyság: 2 cm-nél nagyobb;
• lokalizáció: gyomor: magas kisgörbületi;
• duodénum: hátsófali.

Minőségi mutatók:

• A felső gastrointestinalis vérzések mortalitása ~10%.
• A vérzésforrás megtalálásának gyakorisága urgens endoszkópia során ~96%.
• Elsődleges (primer) haemostasis endoszkópos terápia után >90%.
• Újravérzés (recidíva) endoszkópos terápia után 18-26%.
• Végleges (definitív) haemostasis, akár ismételt endoszkópos terápia után 70-80%.
• Korai elektív műtétek szükségessége elégtelen endoszkópos vérzéscsillapítás miatt 4-8%.
• Endoszkópos vérzéscsillapítás szövődményei: szöveti nekrózis koagulálás és szklerotizálás esetén.

Becsült esetszám

15-16 000 vérző beteg (1999-ben 15 181 urgens endoszkópia, ebből 3130 endoszkópos vérzéscsillapítás).

A kórkép kezelésére szolgáló alapvető gyógyszerek hatóanyaga