Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Gyógyszeres fájdalomcsillapítás és gyulladásgátlás a reumatológiai betegségekben

Készítette: A Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

A reumatológiai megbetegedések vezető tünete a fájdalom. A betegek jelentős része az orvost első alkalommal a perzisztáló, vagy egyre erősödő fájdalom miatt keresi fel, amelynek hátterében leggyakrabban az ízületek vagy a gerinc degeneratív vagy gyulladásos megbetegedései állnak. Az oki kezelés mellett szinte mindig szükség van fájdalomcsillapításra. Amennyiben a beteg mozgásképtelen, cél, hogy az állapota oly mértékben javuljon, hogy önellátásra képes legyen, és lehetőleg ne szoruljon sem kórházi ellátásra, sem a családtagok folyamatos gondozására. Közismert, hogy a mozgásszervi megbetegedések okozta fájdalom csillapítása komoly nehézséget okoz a kezelőorvos számára, amelynek fő oka az, hogy a mozgásszervi megbetegedések okozta fájdalom általában több komponensű.

II. Diagnózis o III. Terápia

A reumatológiai betegségek okozta fájdalomban is biztonságosan alkalmazható a tumoros fájdalomcsillapításban már általánosan használt —WHO analgetikus létra“ a fájdalomcsillapítás fokozatos és biztonságos felépítésére. Az esetek többségében elegendő az

I. lépcső szereinek alkalmazása. A terápiás ajánlást egyénre szabottan kell megadni. Heveny - és feltehetőleg rövid ideig tartó - fájdalom esetén akár maximális napi dózisú NSAID is alkalmazható. Az I. lépcső szereire nem reagáló esetekben vagy akkor, ha a fájdalom erőssége azt megkívánja: - pl. discus hernia, postlaminectomiás fájdalom egyértelmű klinikai képe esetén bátran lehet a II. csoport szereihez nyúlni. Amennyiben az analgetikus létra 2 fokán alkalmazandó gyenge opioid, az NSAID és a szükség esetén adagolandó adjuváns szerek kombinációja nem nyújt kielégítő analgetikus hatást, az erős opioidok alkalmazása ma már teljes mértékben elfogadott. Nem elfogadható, hogy a beteg gyenge opioid és/vagy középerős NSAID mellett szenvedjen! Az addikciótól való félelem az ellenőrzött, megfelelően vezetett kezelés mellett indokolatlan.

Az erős hatású szerek alkalmazása a mozgásszervi megbetegedések csillapításában közel 15 éves múltra tekint vissza. Krónikus, nem daganatos megbetegedés okozta fájdalom esetében alacsonyabb adagok elegendők, azaz a szükséges gyógyszermennyiség stabil szinten tartható, szinte soha nincs szükség a dózis emelésére. A gyakorlat azt mutatja, hogy bizonyos elváltozások (pl. csípőprotesis beültetése) műtéti megoldása után az opioidra nincs többé szükség. A járóbeteg-szakellátásban különösen kedvező a transzdermális alkalmazás (a parenterális adás inkább a kórházi gyakorlat).

Ezen erős hatású szerek nem tumoros, mozgásszervi indikációban történő alkalmazását állásfoglalásokban, szakmai ajánlásokban tették közé, melyek manapság általánosan elfogadottak a nemzetközi gyakorlatban.

A hagyományos fájdalomcsillapítók közül a paracetamol ajánlott első helyen. Az aminophenazon, metamizol és phenacetin toxicitása miatt tartós alkalmazásra nem ajánlott.

A tramadol centrálisan ható gyenge opioid, egyúttal gátolja a noradrenalin és szerotonin újrafelvételét.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők klinikai alkalmazása jellemzően empirikusan indult meg. A hatásmechanizmus feltárása a következőket bizonyította.

A gyulladás exsudatív tüneteiért a prosztaglandinok (elsősorban PGE2) felelősek. A prosztaglandinok lipid-fragmentumok, melyek a termelő sejtben és annak mikrokörnyezetében hatnak. Élettani szerepük a célsejt aktiválásában van. A sejtmembránokhoz integrált enzim-kaszkád alakítja ki aktív szerkezetüket. Hatásukat az egyes célszervekben fejtik ki, annak függvényében, hogy az enzimrendszer ott jelen van-e. Kis mennyiségben állandóan termelődve a szervek homeosztázisát bizonyítják (gyomor-bélnyálkahártya, vérlemezke, vese, simaizomzat). A gyulladáscsökkentő szerep az ősi védekezés része.

A folyamat kulcs-enzime a ciklooxigenáz. Kitűnt, hogy szöveti sérülés esetén igen nagy mennyiségben keletkeznek prosztaglandinok. A PGE2 nemcsak a helyi gyulladásos érjelenségekben, hanem a fájdalomérzés perifériás és centrális szenzitizációjában is szerepet játszik.

A nagy mennyiségű PGE2 a ciklooxegináz (COX) enzim megnövekedett mennyiségének eredménye. Kitűnt, hogy a COX enzimnek két formája van. A COX 1 konstitutív, a homeosztatikus PG termelést végzi, míg a COX-2 indukálható. A kötőszöveti és idegsejtekben szöveti sérülésre, citokinek jeladására expresszálódik. A COX 1 és a COX-enzimek térszerkezete fontos funkcionális helyeken eltér. Ezért ugyanazon molekula egészen más farmakokinetikai paraméterekkel gátolja a két enzimet.

A hagyományos NSAID-ok sorba rendezhetők biokémiai COX-1 és COX-2 specifitásuk alapján. Egyes hagyományos NSAID-okról kiderült, hogy viszonylag szelektív COX-2 gátlók. A gyógyszermolekula-tervezés lehetővé tette új, magasan specikus COX-2 gátlók kifejlesztését.

A klinikai biztonság oldaláról a NSAID-oknak a COX-mechanizmustól függő és COX független mellékhatásai lehetnek. Előbbire a gyomornyálkahártyasérülés, vérzés, hipertónia, ödéma, utóbbira a hepatikus mellékhatások szolgálhatnak pédát.

A klinikai biztonság nem esik egybe COX-2 specifitással még a gyomor-bél mellékhatások esetében sem. Ezért a COX-gátlók biztonságosságát több mellékhatást illetően egyedileg kell súlyozni.

A ‡preferenciális“, ‡szelektív“, ‡specifikus“ jelzőknek nincs különösebb jelentősége, azt fejezik ki, hogy egy vegyület a terápiás dózistartományban az egyik enzimet erősebben gátolja. A ‡coxib“ elnevezés csupán molekulacsoportot jelöl.

A nem-szteroid gyulladáscsökkentők hatáserőssége eltérő ugyan, de dózisfüggő, így a klinikailag optimális dózistartományban gyulladáscsökkentő hatásuk lényegében azonosnak tekinthető. Ezért a nem-szteroid gyulladáscsökkentők reumatológiai szakmai értékének főszempontja a biztonságosság, azaz az összességében kedvező mellékhatás-profil és kockázat/haszon (risk-benefit) arány. Ezt a reumatológiai betegségen belüli kockázati csoportok (gyulladásos betegség, tartós szedés, nagyobb adag igénye - akut fájdalmi szindrómák, rövid időtartamú kezelés, alacsonyabb adagok) illetve társuló kockázati tényezők (gyomor-bélrendszeri, véralvadási, szív-érrendszeri, stb.) által jellemzett csoportok szerint kell meghatározni és az egyedi terápiás döntéseket is ezek figyelembevételével kell meghozni.

A gyógyszercsoport legfőbb kockázata a gyomor-bélrendszeri fekély és vérzés kialakulása. Az egyéb, ritkább és kevésbé súlyos mellékhatások mellett (vízretenció, májlézió, stb.) új, következményeiben jelentős nem kívánatos hatásként jelent meg a cardiovascularis kockázat (thrombotikus események, köztük myocardialis infarktus).

Ezért újra kell értékelni valamennyi NSAID lehetséges toxikus hatásait és a risk/benefit viszonyokat. Ógy tűnik, hogy a dózisfüggő, magasan specifikus COX-2 enzimgátlás - mint mechanizmus - egyes cardiovascularis kockázati csoportokban növeli a thrombotikus események kockázatát. Ennek fényében az egyes nemzeti hatóságok figyelemmel kísérik a NSAID-ok alkalmazását és módosítják alkalmazási előirataikat.

A nem-szteroid gyulladáscsökkentőket biztonság tekintetében az alábbi kategóriákba kell beosztani:

  • Gyomor-bélrendszeri tekintetben biztonságos, kardiológiai kockázat nem jelentős

  • Gyomor-bélrendszeri tekintetben biztonságos, kardiovaszkuláris kockázat lehetséges

  • Gyomor-bélrendszeri tekintetben kockázatos, egyébként átlagosan biztonságos

  • A fő kockázati betegcsoportokat az alábbiak szerint kell meghatározni:

  • ‰tlagos kockázat (nincs jelentős társult betegség vagy rizikó)

  • Magas gyomor-bélrendszeri kockázat (gyulladásos rendszerbetegség, ulcus vagy vérzés, vérzékenység, időskor, steroid szedés)

  • Magas szív-érrendszeri kockázat (infarktus, stroke, kezeletlen magas vérnyomás, hiperlipémia, diabetes, érbetegség, dohányzás)

  • Magas gyomor-bélrendszeri és szív-érrendszeri kockázat együttesen

  • A javasolt NSAID alkalmazás ezért a következő:

  • ‰tlagos kockázat kockázat esetén hagyományos NSAID is adható, gyomorvédelem sem szükséges.

  • Magas gyomor-bélrendszeri kockázat esetén COX-2 szelektív szer vagy hagyományos NSAID és protonpumpa gátló gyomorvédő szer (PPI) adandó. A gyomorvédelem nem csökkenti az alsó gyomor-béltraktusban fellépő NSAID kockázatot.

  • Magas szív-érrendszeri kockázat esetén hagyományos NSAID és acetilszalicilsav (ASA) adandó. A protonpumpagátló adása csökkenti az ily módon keletkező gyomor-bélrendszeri kockázatot.

  • Magas gyomor-bélrendszeri és szív-érrendszeri kockázat esetén hagyományos NSAID+ASA+PPI adandó. A sima ASA kevésbé kockázatos az alsó gyomorbéltraktusra, mint a retard készítmény. COX-2+ASA+PPI kombináció is adható (különösen alsó gyomor-béltraktus-rizikó esetén).

  • Figyelembe kell venni, hogy a Helicobacter pylori infekció a NSAID-tól függetlenül növeli a fekélykeletkezés és -vérzés rizikóját, ezért eradikálni kell. A dyspepsiás panaszokat PPI-vel kell kezelni, tartós fennállás esetén endoscopia szükséges.

    Idült ízületi gyulladásos betegségekben a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek alkalmazásának célja a fájdalom és duzzanat tüneti csökkentése. A progresszív anatómiai károsodás kivédésére nem alkalmasak.

    A gyógyszer kiválasztásának legfőbb szempontjai:

  • a biztonság,

  • a hatásosság,

  • a hatás tartam,

  • a beteg életkora,

  • a beteg választása,

  • a szóba jövő hasonló gyógyszerek és az ára

  • Az NSAID-et tartósan szedők közt a veseelégtelenség kockázata 1,6-szoros, ibuprofen, piroxicam, fenoprofen és indomethacin esetén a kockázat kétszeres volt. Ibuprofen és indomethacin esetén ez dózisfüggő volt. A kockázat csökkent vesefunkció esetén és nagyobb felezési idejű készítmények esetén magasabb.

    A szívelégtelenség kialakulásának kockázatát a NSAID-et tartós szedése 1,6-szorosára növeli. Elsősorban a hosszabb felezési idejű NSAID (naproxen, piroxicam és tenoxicam) növeli meg a kockázatot, de ha a betegnek már volt szívelégtelensége a kockázat 26-szorosára nő, s magasab a kockázat hypertoniás, diebeteses, csökkent veseműködésű betegeken, különösen a kezelés első hónapjában.

    Az NSAID szedés során kialakuló mellékhatások miatti kórházi felvételek gyakorisága idősek között egy év alatt 100 000 lakosú angol háziorvosi csoportpraxisban, ahol 3800 65 éven felüli egyén szedett NSAID-et, a következő volt:felső gastrointestinalis vérzés 18 eset, heveny veseelégtelenség 10 eset, szívelégtelenség 22 eset.

    A gyulladásgátlás és a fájdalomcsillapítás leghatékonyabb eszközei a corticosteroidok, amelyek többféle mechanizmussal hatnak. RA-ban tartós alkalmazásuk mellékhatásaik és az újabb hatékony bázisterápiás szerek alkalmazása miatt visszaszorult annak ellenére, hogy több vizsgálat igazolta a szteroid kezelteken az ízületi destrukciók kialakulásának lelassulását.

    Idült ízületi gyulladásos betegségekben tartós alacsony adagú per os kezelés (5-7,5 mg prednisolon ekvivalens/nap alatt) alkalmazható. Célja a betegség aktivitásának minimalizálása, amíg a DMARD hatása megmutatkozik. Elfogadható célkitűzés a betegség aktivitásának csökkentése egy korlátozott időszakra (fellobbanás vagy speciális élethelyzet időtartamára is). Alkalmazható a nemszteroidok vagy DMARD-próbálkozások mellett is aktív betegség egyensúlyba hozására (pl. elfogadhatatlanul rossz betegségérzet vagy mozgásbeszűkülés esetén). Figyelembe kell venni, hogy az ízületi károsodás fokozódhat a tüneti javulás mellett. A kezdő és a fenntartó dózis megválasztása az egyénre szabottan történjék (általában magas kezdő és 4-6 mg metilprednisolon ekvivalens fenntartó adag). Az aktív synovitis okozta panaszok és tünetek csökkenése és a funkció javulása jelzi. A toxicitás monitorizálása céljából az ismert mellékhatások szerinti fizikális és laboratóriumi vizsgálatokat kell rendszeresen elvégezni. Különös figyelemmel kell követni a szteroid-indukálta oszteoporózis alakulását. Intézeti körülmények között 40-250 mg metilprednisolon tartalmú infúzió adható. Az ismételt 1000 mg metilprednisolon tartalmú pulzus infúziók a reumatológiai gyakorlatban csak kivételes esetekben, gondos megfigyelés mellett jöhetnek szóba.

    A corticosteroidok lokális alkalmazása indokolt monarthritisben, ahol intra-articularisan adva, s néhány hónapon belül legfeljebb háromszor megismételve a gyulladásos folyamatot hatékonyan gátolják.

    A lokális injekciók fő célja sokízületi gyulladásokban a legaktívabb ízület kezelése a betegség korai szakaszában. A betegség zajlása során egy vagy néhány ízület aktív gyulladásának kezelésére a gyulladás miatti mozgáskorlátozottság megszüntetésére alkalmazandók. A lokális kezelés a rendszerbetegségben csak időleges eredményt ad - a betegséget általánosan is kezelni kell. Nagyobb és tartós hatás elérésére tartós hatású készítményre van szükség. A mennyiség és koncentráció a kezelendő ízület méretéhez illő legyen. A hatásosság a synovitis mérséklődése, a mozgáskorlátozottság javulása útján mérhető le. A tartós hatású készítmény szövődménye a bőratrófia és porckárosodás lehet.

    Az intraartikulárisan adható készítmények hazánkban a következők: betamethason (Diprophos), metilprednisolon (Depo-Medrol), triamcinolon (Kenalog) és hidrocortison (Hydrocortison mikrokristály).

    Az alábbiakban a szakmai ajánlásokat ismertetjük egyes betegségek, illetve betegségcsoportok alapján.

    Infektív kórképek

    A kórokozók által kiváltott mozgásszervi kórképekben (M0010-M0130 bakteriális arthritisek, M0160-M0180 gomba és parazita okozta arthritisek, M4620- M4690 az infektív spondylitis, valamint az izmok, ínak és nyáktömlők fertőzéses betegségei. A betegség oki terápiája mellett különböző kiegészítő kezelések mellett alkalmazunk gyulladáscsökkentő, illetve fájdalomcsillapító hatású gyógyszereket is. E kórképek kezelésének o a Mycobacterium okozta kórképek kivételével o nemzetközileg is elfogadott terápiás ajánlása nincs, ezért a kiegészítő gyógyszeres kezelés a klinikai gyakorlati tapasztalatokon alapul. A fájdalomcsillapításra nem gyógyszeres módszerek, pl. nyugalomba helyezés, az ízületi folyadék leszívása, lokális hideg alkalmazása segítségével is sor kerülhet. Fájdalomcsillapítóként legfeljebb napi 4 gramm paracetamolt tartalmazó analgeticumot (lásd

  • táblázat), ennek hatástalansága esetén tramadolt tartalmazó fájdalomcsillapítót (lásd

  • táblázat) adunk.

  • A vírus okozta kórképekben (M0140-M0150 vírusarthritisek) a Magyarországon előforduló kórképekben az oki terápia alkalmazására gyakran sor sem kerül, mivel az ízületi gyulladás az esetleges etiológiai diagnózis előtt spontán megszűnik. Ilyen esetekben a fájdalomcsillapítás és gyulladáscsökkentés nem gyógyszeres módszerei mellett tüneti kezelésként gyógyszeres kezelést (acetaminophen, nem szteroid gyulladásgátló o l. alább) is alkalmazunk.

    Gyulladásos ízületi és gerincbetegségek

    Ide tartozó kórképek a M0200-M0290 reaktív arthritisek, M0500-M0690 rheumatoid arthritis (RA) és rokon betegségek, M0700-M0730 arthritis psoriatica (PsA), M0800-M0980 fiatalkori ízületi gyulladások, M45H0-M4620 spondylitis ankylopoetica). Krónikus lefolyásuk során o változó intenzitással o gyulladásos jelenségekkel és fájdalommal járnak.

    Az RA és a fiatalkori ízületi gyulladások kezelésére módszertani ajánlások állnak rendelkezésre. A kezelés alapelve a nem gyógyszeres és gyógyszeres beavatkozások o a beteg állapotának megfelelően hierarchikusan rendezett o komplex alkalmazása. A gyógyszeres kezelésben a betegségmódosító és a biológiai választ módosító készítmények mellett kiegészítő kezelésként NSAID készítményeket alkalmazunk. (lásd 3. táblázat)

    Lényegében hasonló a helyzet PsA-ban, noha ezt nemzetközi ajánlás nem fogalmazza meg. A spondylitis ankylopoetica kezelésére nemzetközileg elfogadott ajánlás nincs, és hagyományos betegségmódosító készítménnyel sem rendelkezünk. A tüneti kezelés hatékony eszköze az NSAID-ek alkalmazása. Nem tisztázott, hogy a tartós NSAID kezelés vagy csak az akut periódusokra korlátozódó kezelés eredményessége között van-e különbség.

    Autoimmun betegségek

    Ide sorolható betegségek (M3000-polyarteritis nodosa, Kawasaki-, Wegener-, Takayasu-kór, polymyalgia rheumatica, vasculitisek, systemás lupus erythematodes, dermatomyositis, polymyositis, progressiv systemás sclerosis, Sjögren-szindróma, Weber-Christian-kór, többszörös kötőszöveti betegség vagy MCTD = multiple connective tissue disease) több szervrendszert érintenek. A terápia célja az autoimmun gyulladás okozta tünetek megszüntetése kis dózisú, illetve nagy adagú vagy pulzus terápiában alkalmazott corticosteroid, citosztatikus és immunszuppressiv gyógyszerekkel. Amennyiben a betegség csak az ízületeket érinti, s más szervi manifesztáció nincs és a szerológiai aktivitás csekély, akkor van helye, tüneti kezelésként a NSAID készítményeknek. Az esetleges szervi szövődmények miatt a betegek fokozott ellenőrzést igényelnek.

    Degeneratív ízületi és gerincbetegségek

    Az ebbe a csoportba sorolt betegségek (M1500-M1990 arthrosis, M4710-M4890, ill. M5000-M5490 spondylosis) okozta fájdalom kezelésére első lépésben a nem gyógyszeres kezelés eszközeit (nyugalomba helyezés, fizioterápiás eljárások, segédeszköz használata, életmód változtatás) alkalmazzuk a terápiás ajánlások szerint.

    A gyógyszeres kezelés során a felületes ízületek esetén az elsőként választandó fájdalomcsillapító szer a capsaicin tartalmú lokálisan alkalmazható kenőcs, vagy NSAID tartalmú kenőcsök (lásd 4. táblázat).

    A lokális készítmények a bőrön át felszívódnak s nemcsak a bőr alatti kötőszövetben, hanem a térdízületben o a meniscusban és a porcban is o terápiásan hatékony koncentrációt érnek el, ugyanakkor a szérum koncentráció az orális adagolásnál elért szint legfeljebb 5 %-a. Ezáltal a mellékhatások gyakorisága az orális adagolásnál észlelt gyakoriság felére, a súlyos mellékhatásoké egyötödére csökkent. Kísérleti körülmények közt a ketoprofen és a diclofenac tartalmú készítmények felszívódása volt a leghatékonyabb.

    A 4 illetve 12 hetes vizsgálatban a diclofenac gél a térdarthrosis okozta nyugalmi és terhelési fájdalmat, ízületi merevséget csökkentésében és a beteg fizikai teljesítőképességének javításában hatékonyabb volt, mint a placebo.

    Amennyiben lokális kezeléssel a fájdalmat nem tudjuk csillapítani a következő választandó szer a paracetamol (lásd 1. táblázat). A gyulladásos és nem gyulladásos ízületi fájdalom csillapítására használt paracetamolt a betegek 37%-a találta hatékonynak és megfelelőnek, a másodikként választandó nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel összehasonlítva a betegek 38%-a hasonlónak vagy jobbnak ítélte a paracetamolt.

    Lágyrészbetegségek

    A lágyrészek megbetegedéseiben (M6000-M6380 izombetegségek, M6500-M6880 ill. M 7600- M7790 ínbetegségek, M7000-M7550 a bursák betegségei) a fájdalom csillapítását a nem gyógyszeres eszközökkel kezdjük (nyugalomba helyezés, lokális fizioterápiás beavatkozások). Amennyiben hatástalanok, a betegnek fájdalomcsillapítót (acetaminophen vagy NSAID) adunk. A lágyrész-elváltozások okozta panaszok kezelésében az orálisan alkalmazott NSAID-ek hatékonyságát nem tudták igazolni, viszont a lokálisan alkalmazott NSAID a placebo kezelésnél hatékonyabb.

    IV. Rehabilitáció V. Gondozás

    VI. Irodalomjegyzék

  • Choquette D., McCarthy T., Rodrigues J., Kelly A., Hussein-Bhabba F.: Evaluation of Transdermal Fentanyl (TDF as a treatment option ‡for pain“ in patients with osteoarthritis (OA)- Rheumatology Institute of Montreal J of Pain.5: Suppl.1. 568, 2004,

  • Porter J. : Addiction rare in patients treated with narcotics of NEJM 302: 123, 1988

  • Dertwinkel R, Zenz M, Strumpf M, Donner B: Clinical Status of Opioid Tolerance in Long Term Therapy of Chronic Noncancer Pain In.:Progr Pain Res and Management,

  • 14: 129-141, 1999
  • Katz WA: Use of nonopioid analgesics and adjunctive agents in the management of pain in rheumatic diseases. Curr Opin Rheumatol 14: 63-71, 2002

  • Libretto SE: Use of Transdermal Fentanyl in Patients with Continuous non-malignant pain. Clin Drug Invest 22, 473-483, 2002.

  • Katz W.A.: Pain management in rheumatic disease Curr Opin Rheumatol, 14: 43-44, 2002

  • Roth S.H., Fleishmann R.M., Burch F.X., Dietz F., Bockow B., Rapaport R.J., Rutstein J., Lacouture P.G.:Around-the-Clock, controlled-release oxycodone therapy for osteoarthritis-related pain Arch Intern Med: 160:853-860, 2000

  • Brevik H. : Opioids in cancer and chronic non-cancer pain therapy indications and controversies Acta Anaesthesiologica Scand. 45:1059-1066, 2001

  • Grilo R. M., Bertin P., Scotto di Fazano C., Coyral D., Bonnet C., Vergne P. and Treves R.: Opioid rotation in the treatment of joint pain. A review of 67 cases Joint Bone Spine 69: 495-497, 2002

  • Jage J.: Opioid tolerancie and dependencie- do they matter, Eur J of Pain 10.1016/j.ejpain.2004.11.009

  • Boda A, Géher P: Infekciózus arthritisek in : Reumatológia szerk. Gömör B., Bálint G, Medicina, Budapest, 1989.

  • ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guideline: Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. 2002 Update Arthritis Rheum 46: 328-346.2002.

  • Vane JR: Inhibition of prostaglandin biosynthesis as a mechanicsm of action of aspirin-like drugs. Nat New Biol 231: 232-235.1971.

  • Fu JY, Masferrer JL, Seibert K et al: The induction and suppression of prostaglandin H2 synthetatase (cyclooxygenase) in human monocytes. J Biol Chem, 265: 1673716740.1990.

  • van Tulder MW et al: Non steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. In: The Cochrane Library, Oxford, 2002, Issue 2

  • Garcia Rodriguez LA et al. Risk of hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding associated with ketorolac, other nonsteroidal anti-inflammatory drugs, calcium antagonists, and other antihypertensive drugs. Archives of Internal Medicine 158: 33

  • 39. 1998.
  • Singh G, Ramey DR, Morfeld D et al: Gastrointestinal tract complications of nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment in rheumatoid arthritis. A prospective observational cohort study. Arch Intern Med, 156: 1530-1536.1996.

  • Griffin MR, Yared A, Ray WA: Nonsteroidal antiinflamatory drugs and acute renal failure in elderly persons. American Journal of Epidemiology 151: 488-496. 2000.

  • Heerdink ER et al: NSAIDs associated with increased risk of congestive heart failure in elderly patients taking diuretics. Arch Int Med 158: 1108-1112.1998.

  • Blower AL, Brooks A, Fenn CG et al: Emergency admissions for upper gastrointestinal disease and their relation to NSAID use. Aliment Pharmacol Ther 11: 283-291.1997.

  • Buttgereit E et al: A new hypothesis of molecular glucocorticoid actions. Glucocorticoid treatment of rheumatic diseases revisited.Arthritis Rheum 41: 761767.1998.

  • ACR subcommittee on osteoarthritis guidelines: Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Arthritis Rheum 43: 1905-1915. 2000.

  • Tugwell PS et al: Equivalence study of a topical diclofenac solution (Pennsaid) compared with oral diclofenac in the symptomatic treatment of osteoarthritis of the knee: a randomized controlled study. Journal of Rheumatology 31: 2002-2012.

  • 2004.
  • Roth SH, Shainhouse JZ: Efficacy and safety of a topical diclofenac solution (Pennsaid) in the treatment of primary osteoarthritis of the knee. Archives of Internal Medicine

  • 164: 2017-2023. 2004.
  • Bookman AA et al. Effect of a topical diclofenac solution for relieving symptoms of primary osteoarthritis of the knee: a randomized controlled study. Canadian Medical Association Journal 171: 333-338. 2004.

  • Wolfe F, Zhao S, Lane N Preference for nonsteroidal antiinflammatory drugs over acetaminophen by rheumatic disease patients. Arthr Rheum 2000; 43: 378-385.)

  • Labelle H: Lack of scientific evidence for the treatment of lateral epicondylitis of the elbow. J Bone Joint Surgery 74: 646-651.1992.

  • Moore RA, Tramer MR, Carroll D et al: Quantitative systematic review of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 316: 333-338.1998.

  • Bolten WW: Problem of the atherothrombotic potential of non-steroidal anti-inflammatory drugs Ann Rheum Dis 65: 7-13 2006.

  • A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.

    VII. Melléklet 2. táblázat

    1. táblázat
    Paracetamolt tartalmazó készítmények
    Gyógyszernév Paracetamol tartalom
    Ben-u-ron szirup 200 mg/5ml
    Ben-u-ron 500 mg tabletta 500 mg tabl.
    Coldrex citrom ízű por forró italhoz 750 mg/5g
    Coldrex feketeribizli ízű por forró italhoz 750 mg/5g
    Coldrex maxgrip citrom ízű por forró italhoz 1000 mg/tasak
    Coldrex tabletta 500 mg tabl.
    Efferalgan paracetamol 500 mg tabletta 500 mg tabl.
    Fervex cukormentes granulátum oldathoz 500 mg/tasak
    Fervex gyermek granulátum oldathoz 280 mg
    Grippostad C kapszula 200 mg kapsz.
    Grippostad Hot Drink por oldathoz 600 mg/5g
    Mexalen 500 mg tabletta 500 mg tabl.
    Mexalen 125 mg végbélkúp csecsemőknek 125 mg kúp
    Mexalen 250 mg végbélkúp kisgyermekeknek 250 mg kúp
    Mexalen 500 mg végbélkúp iskolás gyermekeknek 500 mg kúp
    Mexalen 1000 mg végbélkúp felnőtteknek 1000 mg kúp
    Miralgin tabletta 400 mg tabl.
    Neo citran por felnőtteknek 500 mg/24g
    Neo citran por gyermekeknek 81 mg/11,5g
    No-spalgin tabletta 500 mg tabl.
    Novopyrin filmtabletta 325 mg filmtabl.
    Panadol filmtabletta 500 mg filmtabl.
    Panadol Baby szuszpenzió 120 mg/5ml
    Panadol Extra filmtabletta 500 mg filmtabl.
    Panadol Soluble pezsgőtabletta 500 mg
    Panadol rapide filmtabletta 500 mg filmtabl.
    Panadol ultra pezsgőtabletta 500 mg pezsgőtabl.
    Panadol ultra tabletta 500 mg tabl.
    Paracetamol BP 500 mg tabletta 500 mg tabl.
    Rhinoval C pezsgőtabletta 300 mg tabl.
    Rubophen szirup 2400 mg/100 ml
    Rubophen 500 mg tabletta 500 mg tabl.
    Saridon tabletta 250 mg tabl.
    Scutamil-C tabletta 100 mg tabl.
    Solpadeine kapszula 500 mg kapsz.
    Solpadeine pezsgőtabletta 500 mg pezsgőtabl.
    Talvosilen Forte kapszula 500 mg kapsz.
    Vicetamol pezsgőpor 500 mg/tasak

    A. Transzkutén opioidok Fentoml (Durogesic TTS) Buprenorphin (Transtec)

    B. Tramadolt tartalmazó készítmények

    Gyógyszernév

    Adamon SR 50 mg retard kapszula 50 mg Adamon SR 100 mg retard kapszula 100 mg Adamon SR 150 mg retard kapszula 150 mg Contramal 100 mg/ml cseppek 10 ml o 1000 mg; Contramal 100 mg/ml adagolópumpás cseppek 96 ml o 9 600 mg Contramal 50 mg injekció 50 mg Contramal 100 mg injekció 100 mg Contramal 50 mg kapszula 50 mg Contramal 100 mg végbélkúp 100 mg Contramal 100 mg retard filmtabletta 100 mg Contramal 150 mg retard filmtabletta 150 mg Contramal 200 mg retard filmtabletta 200 mg Contramal-Grünenthal 100 mg/ml cseppek 10 ml o 1000 mg Contramal-Grünenthal 50 mg injekció 50 mg Contramal-Grünenthal 100 mg injekció 100 mg Contramal-Grünenthal 50 mg kapszula 50 mg Contramal-Grünenthal 100 mg végbélkúp 100 mg

    10 ml o1000 mg; 20 ml o Tramadol AL cseppek 2000 mg; 50 ml o 5000 mg;

    100 ml o 10 000mg Tramadol AL 100 injekció 100 mg Tramadol AL 50 kapszula 50 mg Tramadol-K 100 mg/1 ml cseppek 10 ml o 1000 mg Tramadol-K 50 mg kapszula 50 mg Tramadol-K 100 mg végbélkúp 100 mg Tramadol-K 50 mg/1 ml injekció 50 mg Tramadol-K 100 mg/2 ml injekció 100 mg

    10 ml o 1000 mg; 30 ml-Tramadol-ratiopharm cseppek 3000 mg

    Tramadol-ratiopharm cseppek adagolópumpával 100 ml o 10 000 mg Tramadol-ratiopharm 50 injekció 50 mg Tramadol-ratiopharm 100 injekció 100 mg Tramadol-ratiopharm 50 kapszula 50 mg Tramadol SL 50 mg/1 ml injekció 50 mg Tramadol SL 100 mg/2 ml injekció 100 mg Tramadol SL kapszula 50 mg Tramadolor 50 mg pezsgőtabletta 50 mg Tramadolor cseppek 10 ml o 1000 mg Tramadolor adagolópumpás cseppek 50 ml 50 ml o 5000 mg

    Tramadolor adagolópumpás cseppek 100 ml 100 ml o 10 000 mg
    Tramadolor 50 mg injekció 50 mg
    Tramadolor 100 mg injekció 100 mg
    Tramadolor 100 ID retard tabletta 100 mg
    Tramadolor 150 ID retard tabletta 150 mg
    Tramadolor 200 ID retard tabletta 200 mg
    Tramalgic cseppek 10 ml- 1000 mg
    Tramalgic injekció 100 mg
    Tramalgic kapszula 50 mg
    3. táblázat

    Magyarországon forgalomban levő nem szteroid gyulladásgátlók az alkalmazás módja szerint

    Hatóanyag Lokális Oralis Parenteralis

    készítmény készítmény készítmény acemetacin -+ --aceclofenac -+ --celecoxib -+ --dexketoprofen -+ --diclofenac + + + + etofenomate + + + -flurbiprofen -+ -+ ibuprofen + + --indometacin + + -+ ketoprofen + + + -lornoxican -+ --mefenaminsav -+ --meloxicam -+ + + nabumetone -+ --naproxen -+ -+ nifluminsav -+ --nimesulide -+ --phenylbutazon + + (kombináció) --piroxicam + + + + tenoxicam -+ + + tolfenamin -+ --

    4. táblázat: Lokálisan alkalmazható nem szteroid gyulladáscsökkentő készítmények

    Hatóanyag

    diclofenac Diclac 5% gél 100 gramm diclofenac Diclac 5% gél 50 gramm diclofenac Diclofenac Pharmavit 1% gél diclofenac Diclofenac-Ratiopharm gél diclofenac Flameril 1% Emulgel diclofenac Flector EP gél diclofenac Flector EP tapasz diclofenac Veral gél diclofenac Voltaren Emulgél etofenamate Activon Extra gél etofenomate Rheumon Lotio emulzió etofenomate Rheumon gél etofenomate Traumon spray ibuprofen Dolgit krém ibuprofen Ibutop gél ibuprofen+levomenthol Deep Relief gél indometacin Elmetacin oldat indometacin Indobene 1% gél ketoprofen Fastum gél ketoprofen Ketospray 5% spray ketoprofen Profenid 2,5% gél phenylbutazon Phenylbutazon 5% kenőcs piroxicam Hotemin krém piroxicam Reumador gél

    Fejlesztés alatt!