Az Egészségügyi Minisztérium módszertani levele Szaruhártya-átültetés (keratoplasztika, cornea transzplantáció)

Készítette: A Szemészeti Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

Szaruhártya-átültetésen értjük a beteg szaruhártya eltávolítását és helyére új, ép szaruhártya beültetését. A transzplantáció általában allotranszplantáció (humánba-humán cornea beültetése), de létezik autotranszplantáció is. Ez utóbbi esetben a beteg szaruhártya helyére ugyanazon egyed egészséges szaruhártyáját ültetjük a másik szemből.

1. A szaruhártya-átültetés indikációja

A szaruhártya olyan betegségei, amelyek a látást csökkentik vagy a szemgolyó integritását okozzák vagy azt veszélyeztetik. A látáscsökkenés mértéke kevésbé befolyásolja a műtéti indikációt, erezetlen kedvező prognosztikai csoportú cornea betegséget jobb látásélesség mellett operálunk, mint a rosszabb prognosztikai csoportba tartozót. Szaruhártya-átültetés indikációját képezik a következő betegségek: keratoconus, pseudophakiás és aphakias bullosus keratopathia, a transzplantatum elégtelensége (graft failure), Fuchs endothelialis dystrophia, a transzplantatum rejectioja, cornea hegek, cornea fekélyek, kémiai sérülések, cornea dystrohiák és degeneratiók, herpes keratitis, trauma, egyéb okok miatti átlátszatlan cornea.

2. Mikor végzünk szaruhártya-átültetést? A szaruhártya-átültetés formái

‰thatoló (perforáló) szaruhártya-átültetés: a szaruhártyát teljes vastagságban ültetjük át. Ide tartoznak azok a kórfolyamatok, amelyek a szaruhártya minden rétegét érintik. Ezt a szaruhártya-átültetési formát végezzük leggyakrabban. Réteges (lamellaris) szaruhártya-átültetés: a szaruhártya egyes rétegeit ültetjük a beteg szaruhártya rétegei helyére. Ez vonatkozhat a felszínes, hámfelőli rétegekre (felszínes réteges szaruhártya-átültetés o superficialis lamellaris keratoplasztika) vagy a mély rétegekre (hátsó réteges szaruhártya-átültetés o posterior lamellaris keratoplasztika). Mindkét műtéti formában a műtéti beavatkozás általában a szaruhártya centrumát érinti 6-9 mm átmérőjű korong formájában. Különleges szaruhártya-átültetések. Ezen értjük azokat a műtéteket, amelyek az előzőformák kombinációjával esetleg sclera-darabbal vagy a limbus őssejtek területét magába foglaló limbusszövettel kiegészítve történnek.

II. Diagnózis

1. A betegek vizsgálata szaruhártya-átültetés előtt Az anamnaesis magában foglalja az általános és szemészeti anamnaesist. Szemészeti szempontból fontos a korábban fennálló, esetleg veleszületett rendellenesség, kancsalság, amblyopia, glaucoma, a retina és a n. opticus betegségeire utaló tünetek ismerete és ezek várható befolyása a transzplantáció sikerére ill. a várható látásélességre. A szemfelszín vagy intraocularis gyulladások fokozzák a transzplantatum kilökődési reakcióját.

Könny-, és védőszervek vizsgálata. Blepharitis, a szemhéj hibás állása, érintő pillaszőrök, száraz szem kedvezőtlenül befolyásolhatja a szaruhártya-átültetés eredményességét. Látásélesség meghatározása. Közeli és távoli látásélesség meghatározása indokolt. Réslámpás vizsgálat. A patológiás folyamat helyének, kiterjedésének pontos meghatározása. Szemnyomás mérés. Applanatios tonometria kivitelezhetetlensége esetén (szemfelszín egyenetlenség) egyéb módszerek használata (tonopen, air-push tonométer) indokolt. Cornea topográfia. A szaruhártya felszínének ill. törőerejének meghatározása az esetektöbbségében kivitelezhető és hasznos eljárás. Elsősorban ajánlatos keratoconus eseteiben. Pachymetria. A cornea vastagságának meghatározása a cornea különböző pontjain, különösen érdemes lehet keratoconusban. Confocalis cornea mikroszkópia. Specular mikroszkópia. A cornea egyes részeinek mikroszkópikus szintű vizsgálata elsősorban dystrophiák esetében fontos. Gyulladásos, ulcerativ folyamatokban (amennyiben kivitelezhető) differenciáldiagnosztikai szempontból is fontos (acanthamoeba). Echobiográfia o ultrahang vizsgálat. Minden olyan esetben kötelező, amikor a szem belsőrészei nem vizsgálhatók. Fotó készítése. Elsősorban betegkövetésekben használatos, de tudományos célokat is szolgálhat.

III. Terápia

1. A szaruhártya-átültetés technikája

1.1. ‰thatoló átültetés (perforáló keratoplasztika) Műtét előtti szemfelszíni kezelés, mint más bulbusmegnyitó műtétek esetében. Pupilla szűkítése kívánatos. Kompresszió alkalmazható, bár ilyenkor a kézi trepanáció nehezebb, de a preoperatív nyomásemelkedés, expulsiv vérzés lehetősége csökken. Flieringa gyűrűhasználata indokolt különösen aphakiás és pseudophakiás esetekben. A beteg corneájának vízszintesen kell állnia, hogy a trepán függőlegesen hatoljon át rajta szélképződés nélkül.

Használhatunk kézi, mechanikus, egyszer használatos, mechanikus vagy rotortrepánokat. A donor cornea trepanálása után végezzük el a recipiens cornea trepanálását a kívánt mértékben. Az eltávolításra kerülő recipiens corneát olyan nagyságban trepanáljuk, hogy a beteg részlehetőleg teljesen eltávolításra kerüljön. A donor nagyságát a recipiens hiányához mérjük, de ugyanolyan átmérőjű donort ritkán használunk. ‰ltalában 0,25 mm-rel nagyobb átmérőjűdonor ajánlott, keratoconus eseteiben elég lehet a 0,1 mm-rel nagyobb használata. Aphakiás vagy pseudopahakiás esetben 0,5 mm-rel, a már perforált recipiens cornea esetében még nagyobb átmérőjű donor használható. A recipiens corneában a trepanálás epithelium felől, a donorban endothelium felől történik általában a banki corneák esetében. Ideális lenne a donor trepanálása is az epithelium felől, ehhez Hanna mesterséges csarnokát alkalmazhatjuk.

A donor cornea bevarrása a recipiensbe történhet 10/0-s tovafutó, dupla tovafutó vagy csomósvarratokkal. Használhatunk 9/0-s vagy 11/0-s varratokat is. Műtét végén a csarnokot helyreállítjuk. Subconjunctiválisan antibiotikumot és steroidot injektálunk.

1.2. Réteges átültetés (lamellaris keratoplasztika)

A felszínes lamellaris keratoplasztika esetében az epitheliumot és a kívánt mélységig a stroma corneaet távolítjuk el és helyére ugyanolyan átmérőjű, hasonlóan mély rétegű donor corneát ültetünk. A donor cornea nyerése ebben az esetben egész bulbusból vagy banki corneák esetében mesterséges csarnok használatával biztosítható. Varratok, mint perforáló átültetések esetében.

2. A keratoplasztika komplikációi

2.1. Intraoperatív komplikációk

A legtöbb elkerülhető a gondos műtéti tervezéssel. Lehet vérzés erezett recipiens esetében, a korong rossz centrálása, egyenetlen sebszél mind a donor, mind a recipiens esetében, egyenetlen mélységű öltések varrás közben (sebszélnél lépcső képződés!). Bekövetkezhet expulsiv vérzés is.

2.2. Postoperativ komplikációk Korai:

Sebelégtelenség. Csarnokvíz szivárgás, sekély csarnok a tünete. Kezeléseként elégséges lehet nyomókötés (rövid ideig: 24 óra!), reoperáció, varratbehelyezés.

Szemnyomás emelkedés. Sekély csarnok, magas szemnyomás. Gyakran konzervatív úton kezelhető. Elhúzódó esetekben trabeculectomia, ha az ok malignus glaucoma, vitrectomia javasolt.

Perzisztáló hámhiány. Banki corneák esetében gyakoribb. Akkor kezelendő, ha egy hét után még mindig hámhiány van a transzplantatumon. Műkönny adása, esetleg amnionfedés indokolt.

Endophthalmitis. Az endophthalmitis szabálya szerint kezelendő.

Primer transzplantatum betegség (nem egyenlő a rejectio-val) o tünetei: stroma borússág, megvastagodás, oedema, Descemet redők. Oka: donor endothelje nem megfelelő, rossz donor-recipiens arány a transzplantatum átmérőjében, a donor és/vagy a recipiens műtét közbeni károsítása. Kezelése gyakran gyors rekeratoplasztikát igényel.

Varrat lazulás, szakadás o reoperációt igényel.

Késői:

Kilökődési reakció (immunrejectio) tünetei: fotofóbia, conjunctivalis, ciliaris injectio, látáscsökkenés. A cornea minden szövetrészével szemben kialakulhat. A legsúlyosabb az endothellel szembeni kilökődési reakció (Alldregde és Krachmer) Kezelést l. később.

Asztigmatizmus: 6-8 hétre alakul ki, ezután véglegesnek tekinthető. Kezelése lehet varratkivétel (vigyázni a seb integritására!), ismételt varrat behelyezés, később asztigmia ellenes műtétek.

Fekélyek kialakulása. A perzisztáló epithelialis defektus hajlamosít a fekélyre, előzetes betegségek szintén.

Az alapbetegség visszatérése. Fekélyek o főleg herpes o dystrophiák eseteiben lehet gyakoribb.

Késői transzplantatum betegség (nem azonos az immun rejekcióval!). Az endothelsejtszám csökkenésével, ami az életkor előrehaladtával a saját szaruban is kialakul, csökken a transzplantatum átlátszósága, oedema alakul ki, bullosus keratopathiához hasonló kép jöhet létre. Kezelése reoperáció lehet.

3. A keratoplasztika prognózisa, gyógyulást befolyásoló tényezők

A túl nagy és a perifériás transzplantátum a limbus közelsége miatt (fokozott ereződés veszély), az ismételt transzplantáció (különösen a 3. vagy több) rosszabb prognózist jelent. ‰ltalános betegségek közül az autoimmun folyamatok, diabetes mellitus rontják a transzplantátum gyógyulási esélyeit ill. fokozzák az immunrejectio esélyét.

4. Posztoperatív terápia és követés

Kedvező, alacsony rizikójú csoport

Naponta 3x-5x steroid szemcsepp 1-6 postoperativ hónapig. Esetleg műkönny és a szemnyomás emelkedése esetén antiglaukomás terápia. Antibiotikum általában nem szükséges.

Kétséges kimenetelű csoport

Az előzőekben leírt terápia + az alapbetegség kezelése. (Pl. herpes keratitis esetében antiherpeticum adása általánosan hosszú ideig, acanthamoeba fertőzésben a megfelelőacanthamoeba ellenes kezelés egy évig a transzplantáció után)

Kedvezőtlen prognosztikájú csoport

Mint a kedvező csoportban + subconjunctivalis steroid injectio ismételve többször. A rejectio megjelenésekor (Khodadoust vonal, cornea stroma megvastagodás, ereződés beindulása, hámborzoltság): steroid szemcseppek óránként, subconjunctivalis injectio. Sűrű kontroll. Rejectios tünetek progressziója: az előbbiek + általános steroid ill. Cyclosporin-A (CsA) terápia. Steroid általános adagja: 5 mg/die/testsúlykg csökkenő adagban 2-3 hétig. CsA: 3-4 mg/die/testsúlykg. Ez utóbbi mellé 4mg/die dózisú steroidot adunk. Az immunrejectio elleni kezelést 6-12 hónapig folytatjuk. Utána mérlegeljük a beteg általános állapotát, további kezelések szükségességét és esetleg újabb keratoplasztika felől döntünk.

IV. Rehabilitáció V. Gondozás

VI. Irodalomjegyzék

Alldredge OC, Krachmer JH: Clinical types of corneal transplant rejection. Their manifestations, frequency, preoperative correlates, and treatment. Arch.Ophthalmol (1981) 99:599-604.

Krachmer JH, Mannis M, Holland EJ (eds.): Cornea. Mosby, St Louis, 1996

Módis L, Berta A: Szaruhártyaátültetés és cornea konzerválás. Háziorvos Továbbképzo Szemle (1998) 3:59-61

Módis L, Boytha Zs, Berta A: A cornea konzerválás módszertani kérdései. Szemészet (2000) 137:109-111

Wang MX, Karp CL, Selkin RP, Azar DT: Corneal and conjunctival surgery. (In: Yanoff M, Duker JS: Ophthalmology.) Mosby, London, 1998.

A módszertani levél érvényessége: 2008. december 31.