A funkcionális dyspepsia

• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •

Definíció

A funkcionális dyspepsia a funkcionális gasztroenterológiai kórképek sorába tartozó klinikai entitás, amelyben a dyspepsia-tünetcsoport - étkezést követő, a has felső részére lokalizálódó fájdalom vagy diszkomfort-, korai teltségérzés, émelygés, hányinger - hátterében organikus eltérés nem mutatható ki. Amennyiben a tünetcsoport hátterében organikus betegség áll, organikus eredetű dyspepsia-tünetcsoportról beszélünk.

Klasszifikáció

A tünetek jellegzetessége, azaz az ún. predomináns tünetek alapján a funkcionális dyspepsia kórképen belül két alcsoport különíthető el:

• Fekélyszerű dyspepsia-alcsoport (korábban nem fekélyes dyspepsiának hívták, nemzetközi rövidítése NUD volt). Predomináns tünetek: fekélyszerű, epigastrialis/éhség fájdalom, amely étkezésre, antacida- vagy szekréciógátló kezelésre mérséklődik, illetve megszűnik.
• Dysmotilitas típusú dyspepsia-alcsoport. Predomináns tünetek: korai teltségérzés, felhasi diszkomfort-, puffadásérzés, émelygés, hányinger. A panaszok étkezésre fokozódnak, prokinetikum adására mérséklődnek vagy megszűnnek.
• Tekintettel a két alcsoport közötti átfedésekre, a tünetek gyakran keverten jelentkeznek egy betegnél. Ezekben az esetekben alcsoport-kategorizálás nem valósítható meg.

Epidemiológia

A dyspepsia-tünetcsoport rendkívül gyakori az egész világon. A prevalencia hazánkban csak becsülhető, mivel pontos statisztikai adatok nem állnak rendelkezésre. Nyugati közlések alapján a dyspepsiás tünetekben szenvedő betegek száma a populáció 25-50%-ra tehető, az USA-ban és Skóciában 25%-os, Dániában 34%-os, Angliában 41%-os előfordulási arányról számoltak be. Svédországban egy nagy felmérés során férfiak között 50,2%-ban, míg nőknél 58,6%-ban találtak dyspepsiás jellegű tüneteket. Egy hazai felmérés alapján a gasztroenterológiai szakrendelésen megjelent betegek 52%-a számolt be több mint egy hónapja fennálló dyspepsiás panaszokról, a kivizsgálás során a betegcsoport 31,6%-a bizonyult tisztán funkcionális dyspepsiás betegnek. A tájékoztató jellegű hazai adatok is jól jelzik, hogy extrém számú betegről van szó, ami diagnosztikus és terápiás szempontból tetemes mértékű közvetlen és közvetett finanszírozási terhet ró az egészségügyi ellátásra.

Mindenképpen szükséges tehát olyan diagnosztikus és ellátási protokoll kidolgozása, ami egyrészt biztonságos és költségkímélő, másrészt elérhető a beteg számára.

Diagnosztikus protokoll

A dyspepsia-tünetcsoport hátterében jól definiálható és aránylag közismert betegségek - peptikus fekély, NSAID gastropathia, pancreasbetegségek, máj- és epeúti megbetegedések, malignus gastrointestinalis és nem gastrointestinalis daganatok, anorexia nervosa stb. - állhatnak. Az organikus dyspepsia diagnosztikája közismerten rendkívül költséges.

Tekintettel arra, hogy a dyspepsia-tünetcsoport hátterében az esetek jelentős részében organikus ok nem mutatható ki, azaz funkcionális dyspepsiáról van szó, nem tartható az a régi diagnosztikus stratégia, amely a kizárásos diagnosztika elveit követte, azaz a dyspepsia tüneteivel jelentkező beteget egy sokszor felesleges és rendkívül költséges vizsgálatsorozatnak - amely rendszerint endoszkópos és radiológiai vizsgálatokat (pl. CT) is tartalmazott - vetette alá, és csak e vizsgálatok negativitása esetén tartotta megengedhetőnek a funkcionális dyspepsia diagnózisának kimondását. A nyugati világban tényeken alapuló vizsgálatok alapján új szemlélet nyert létjogosultságot, ami a funkcionális kórképek diagnosztikájában előtérbe helyezi az ún. pozitív megközelítésű diagnosztikus tevékenységet. A pozitív diagnosztikai megközelítés lényege, hogy a beteg környezetét jól ismerő orvos a jellegzetes és aránylag hosszú ideje fennálló tünetcsoport alapján, limitált mennyiségű vizsgálat elvégzését követően, nagy biztonsággal felállíthatja a funkcionális dyspepsia diagnózisát, és ennek alapján empirikus terápiát kezdeményez.

A tényeken alapuló orvoslás klinikai vizsgálatok sorával igazolta a fenti stratégia létjogosultságát és biztonságos voltát. A funkcionális dyspepsia vonatkozásában utalok hazai szerzők közleményeire. A diagnosztikus stratégia lényege, hogy a funkcionális dyspepsiás egyénnel foglalkozó orvos jól ismerje a beteget és a kórképpel kapcsolatos szakirodalmat.

A diagnosztikus stratégia kiindulópontja a jól felvett anamnézis, amelynek során a dyspepsia-tünetcsoport detektálása esetén az első teendő a dyspepsia organikus okainak lehetséges kizárása, amelyhez támpontot az 1. táblázat nyújt.

Kiemelném, hogy a 45 év alatti életkorban, régóta fennálló, gyakorlatilag változatlan panaszok, jó étvágy és megtartott testsúly, rosszindulatú daganat vonatkozásában, negatív családi anamnézis és negatív fizikális status esetén, a jellegzetes tünetcsoport alapján felállítható a funkcionális dyspepsia diagnózisa, és megtörténhet az alcsoport-kategorizálás.

A tentatív diagnózis biztonságát limitált számú laboratóriumi vizsgálat (vérkép, májfunkciós vizsgálatok, süllyedés, Helicobacter pylori kimutatása), áttekintő hasi ultrahangvizsgálat és fekélybetegség kizárása céljából végzett gasztroduodenoszkópia elvégzése fokozhatja.

A pozitív megközelítésű diagnosztikus tevékenység alapján 1 hónapos empirikus terápia biztonsággal kezdeményezhető.

1. táblázat

Empirikus terápia

Fekélyszerű dyspepsiás betegeknél

• Elsősorban H2-receptor antagonisták napi 1x vagy 2x dózisban.
• ranitidin: 150 vagy 300 mg
• famotidin: 20 vagy 40 mg
• nizatidin: 150 vagy 300 mg
• Másodsorban protonpumpagátlók 1/2x vagy 1x dózisban.
• omeprazol: 10 vagy 20 mg
• pantoprazol: 20 vagy 40 mg
• lanzoprazol: 15 vagy 30 mg
• rabaprazol: 20 mg
• esomeprazol: 20 vagy 40 mg

Dysmotilitas típusú dyspepsia

• Elsősorban cisaprid: 2x5 mg - 3x10 mg
• Másodsorban domperidon: 3x10 mg
• Harmadsorban metoclopramid: 3x10 mg

A funkcionális dyspepsia nem kategorizálható (kevert) eseteiben

• Elsősorban H2-receptor blokkoló + prokinetikum
• Másodsorban protonpumpagátló + prokinetikum

Helicobacter pylori pozitivitás esetén, annak ellenére, hogy a fertőzés és a panaszok közötti oki összefüggés nem bizonyított, a nyugati irodalom szerint költséghatékonysági és etikai szempontból Helicobacter pylori eradicatiós terápia javasolt.

• Elsősorban protonpumpa vagy ranitidin-bizmut-citrát alapú „hármas” kezelés
  • PPI vagy RBC 2x dózis + amoxicillin (2x1000 mg) és clarithromycin (2x500 mg)
  vagy
  • PPI vagy RBC 2x dózis + clarithromycin (2x500 mg) és metronidazol (2x500 mg) 1 hétig, vagy
• másodsorban ranitidin-bizmut-citrát alapú „kettős” terápia (RBC 2x + CLA 2x500 mg) két hétig.

A további teendők az empirikus terápia hatékonyságától függenek.

Jól reagáló esetekben az empirikus terápia a családorvos kontrollja mellett folytatható. Nem reagáló esetekben a diagnózis felülvizsgálandó, gasztroenterológiai szakvizsgálat szükséges.