Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. A tibia distális vég törése /S8230/ Fractura meta- et epiphyseos distalis tibiae

Készítette: A Traumatológiai Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

1. Érvényességi területe

Traumatológia, ortopédia.

2. Bevezetésének alapfeltétele

Jártas traumatológus szakorvos.

3. Definíció

A tibia bokaizületi végének egyszerű, vagy darabos törése, lehet izületen kívüli, de jellemzőbb az intraarticuláris törés, mely egyszeresen, vagy többszörösen az izületbe hatol, a nagyenergiájú, axiális erő az izfelszín teljes beroppanását okozhatja jelentős csontvesztéssel a metaphysisen. Pilon tibiale törésnek is nevezik, AO kódja 43 A, B, C.

3.1. Sérülés mechanismusa

Főleg tengely irányú, direkt erőbehatás okozza a talussal szembenéző tibia felszínen az izület egyszeres, vagy többszörös törését, az izfelszín beroppanásával. Ha kisebb axiális erőhöz varus-valgus erő is társul a metaphysis is törhet extraarticulárisan.

3.2. Kockázati tényezők

Magasból esés - ugrás, frontális ütközés gépkocsiban.

4. Tünetek

A boka duzzadt, deformált, fájdalmas, jellegzetes mozgás, vagy tapintási lelet nincs, a bokavilla kiszélesedett lehet. Sokszor nyílt a törés, vagy jellegzetesen contundált a bőr, korán alakulnak ki bullák a feszülő vérömleny miatti keringészavar talaján.

5. Kórkép leírása

5.1. Érintett szerv: bokaizület, sípcsont bokaizületi vége.

5.2. Etiológia: magasból esés o ugrás, talp felől jövő nagyenergiájú trauma.

5.3. Gyakoriság: a bokatörések 4-5 %-át teszi ki, felnőtt férfi lakosság a jellemző populáció.

II. Diagnózis

1. Anamnaesis

Magasból esés, ugrás, talp felől hatóerő.

2. Fizikális vizsgálat

Specifikus jel nincs. Bokatörésre utaló jelek

3. Képalkotó vizsgálatok

3.1. Analóg röntgen

3 irányú felvétel a sérült bokáról (AP, 20 fokos berotált helyzetű AP és oldal irány), kiegészítő lábszár felvétel esetleges magasabb törés (fibula) miatt.

3.2. CT 3D

Az izületi felszínek - talus is- pontos megítélésére.

3.3. MRI

Csak később jön szóba a csont és a porc vascularizációjának a megítélésére.

3.4. Klasszifikáció

AO felosztás szerint 43 o A-B-C / 1,2,3.

3.5. Vérellátás

külboka o a peronea

tibia o a tibialis anterior et posterior.

Kiterjedt feltárás károsíthatja a tibia distalis végének vérellátását!

III. Kezelés

1. Konzervatív kezelés

Az izfelszín sérülése miatt csak az anatómiai repozíció fogadható el a későbbi szövődmények csökkentése érdekébe. Ezért konzervatív kezelés csak akkor választható ha:

1.1. Elmozdulás nélküli törés esetén

Térdig érő plantáris és U sines gipszkötés, ha a törés nem terjed a distalis metaphysis fölé. Ha a lábszárra terjed a sípcsont törése, combközépig érő gipszkötés javasolt. Duzzanat elmúltával térdig érő körkörös gipszkötés az izfelszín sérülésének súlyosságátólfüggően 6-10 hétig. (83252, 83132) Járógipsz 12-16 hétig.

1.2. Elmozdult törések esetén, kompromisszumos kezelésként választható

Calcaneális extensió és közben boka torna 4-6 hétig, utána körkörös gipsz, mint az elmozdulás nélküli töréseknél (1.1.). Többszörös, izfelszín beroppanással járó törés esetén az összrögzítési idő minimum 16 hét.(84010, 84714).

2. Műtéti kezelés

2.1. Egylépcsős ellátás, a következő sorrendben:

2.1.1. Fibula rekonstrukció (57924, 5792S, 57927, 57929, 83620)

2.1.2. Tibia ízfelszín rekonstrukció (57900, 57921, 57924, 57927, 83301)

2.1.3. ASP (57865)

2.1.4. Anteromedialis támasztó lemez a tibián. (57927) A kétoldali feltáráskor a két metszés között széles, jó vérellátású lágyrészhidat kell biztosítani.

2.2. Többlépcsős ellátás javasolt lágyrész károsodás esetén(nyílt törés is).

2.2.1.Első lépésként választható:

a. temporer (átmeneti) rögzítés FE-el /tibia, tibia- talus-calcaneus (83301) b. fibula reconstrukció és áthidaló FE a tibia - calcaneus/talusba. (A fibula hosszának a helyreállítása egyben a tibia hosszát is megadja.) c. tibia izfelszín rekonstrukció tűződróttal/csavarral+áthidaló FE-el

2.3. Kiterjedt lágyrészroncsolódás és extensív tibia metaphysis sérülés esetén szóba jön a csont rövidítése és a lágyrészhiány fedése plasztikai módszerekkel, teljes vastag bőrrel. Gyógyulás után nyújtható/hosszabbítható a végtag. (58935, 58932, 58920, 58921, 58927)

2.4. A műtét ideje

A lágyrészek állapota dönti el.

2.4.1. Nyílt törés, rossz lágyrészviszonyok esetén primaer műtét javasolt (6-8 órán belül).

2.4.2.Egyszerű törésnél, jó lágyrészviszonyok esetén is a primaer műtét ajánlott.

2.4.3. Az összes többi törésnél, amíg a duzzanat megszűnik, a bőr ráncossá válik, alkalmazhatunk calcanealis extensiót (84714), áthidaló FE-t a végtag magasra polcolása mellett (83301). Ez lehetővé teszi a pontos radiológiai vizsgálatot (tomographia v. CT) és a műtéti tervezést.

2.5. A műtét előtt el kell dönteni

2.5.1 Szükséges-e ASP (B2, B3, C2, C3. mindig) ?

2.5.2. A syndesmosissal összefüggő, kitört lateralis darabot külön is kell-e rögzíteni ?

2.5.3. A tibiába helyezett csavarok mellett kell-e támasztólemez ?

2.6. Fektetés

- sima átvilágítható asztalon, párnán

- vértelenítésben

- azonos oldali crista ilei izolálása és félmedence kiemelése mellett

2.7. Feltárás

Fibulát annak hátsó széle mentén, tibiát az elülső él mentén a belbokát előlről megkerülve tárjuk fel. A két metszés között minimum 6-7 cm-es hidat kell hagyni. A periosteumot nem szabad letolni.

2.8. Választandó implantátum

Fibula: 3,5 LC-DCP (57927) Harmadcsőlemez (5792S) Velőűrsín (haránttörésnél, rossz lágyrészviszonyok esetén lehetséges) (83620)

Tibia: 3,5; 4,0;4,5 corticalis ill. spongiosa csavarok (57924) K-drót (57921) támasztólemez: 3,5-ös LC-DCP (57927) vagy kettős harmadcsőlemez (elülső és medialis felszínen) (57921) karmoslemez (varia) (57929)

2.9. Sebzárás

az izületi tokot megvarrjuk, de a tibialis anterior fasciáját nem (compartment sy!) Szívódrain mindkét sebbe. Feszülésmentes bőrvarrat. Ha a tibialis seb nem varrható feszülésmentesen, a fibuláris sebet nem varrjuk meg, csak halasztottan vagy részvastag bőrrel fedjük.

3. Postoperatív kezelés

térdig érő plantaris és U sínben felpolcolt lábbal fekszik. 5-7 nap után kelthető fel mankóval, terhelés nélkül Járógipszben vagy PTB járógépben 10 hét után terhelhet Többszörös izületi törés és ASP után a csontos konszolidáció 4-5 hónap

4. Komplikációk

4.1. Rossz rekonstrukció deformitással, álizülettel, postraumás arthrosissal

4.2. Sebgyógyulási zavarok: infectio, bőrnecrosis

4.3. Ázfelszín egyenetlenség o arthrosis

4.4. Tág syndesmosis o arthrosis

4.5. Ázfelszín másodlagos beroppanása

4.6. Fémlazulás- redislocatio

IV. Rehabilitáció

VI. Gondozás VI. Irodalomjegyzék

Rüedi, T., Matter, P., Allgöwer, M. (1968) Die intraartikulären Frakturen des distalen Unterschenkelendes. Helv.Chir.Acta 35:556-582

M.E. Müller et al. Mannual of Internal Fixation Third Edition 586-593

Képes, P. A tibia törései. In: Operatív töréskezelés Szerk.: Czipfer E. Springer 1997

Tasnádi, L. Tibia Pilon törés In: Traumatológia. Szerk: Renner A. Medicina 2000

Sárváry, A. A lábszár sérülései. In: A sebészet és traumatológia tankönyve. Szerk.: Flautner- Sárváry Semmelweiss Kiadó 2003

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.