Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Az Egészségügyi Minisztérium módszertani levele Dohányzásról leszokást segítő program

Készítette: A Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium és a Megelőző Orvostani és Népegészségtani Szakmai Kollégium

A Semmelweis Egyetem ‰OK Közegészségtani Intézete, a Semmelweis Egyetem EFK Népegészségtani Intézete és az Országos Alapellátási Intézet szakmai ajánlásával.

1. Bevezetés

Magyarországon 2003-ban a 14 évesnél idősebb lakosság 35%-a volt rendszeres dohányos (a nők 29 és a férfiak 42%-a), a nők tizede és a férfiak csaknem negyede volt erős dohányos, azaz naponta legalább húsz szál cigarettát szívott el. Az egy főre eső 2654 darab éves cigarettafogyasztás a negyedik legmagasabb volt a világon. Tudományos bizonyítékokkal igazolt tény, hogy a dohányzás és számos súlyos, gyakran végzetes kimenetelű betegség o ilyenek többek között a tüdőrák és egyéb lokalizációjú rosszindulatú daganatok, az idült obstruktív tüdőbetegség, szív-érrendszeri betegségek (szívinfarktus, érelmeszesedés, stroke) o között oki vagy elősegítő kapcsolat van, ezért a dohányzás a morbiditás és az idő előtti mortalitás emelkedését okozza. Hazánkban 2000-ben 134.700 halálesetből 28.600 o azaz minden ötödik haláleset o közvetlenül a dohányzásnak volt tulajdonítható. A dohányzással összefüggő többlethalálozásból 17.800 (64%) a 35-69 éves korban fordult elő, ezeknek az embereknek az életét a cigaretta átlagosan 21 évvel rövidítette meg. Hazánkban a dohányzás a legfontosabb kiküszöbölhető egészségi ártalom.

Hazai és külföldi egybehangzó adatok szerint a dohányosok többsége szeretne leszokni a cigarettáról és élete során legalább egyszer meg is kísérli a dohányzás abbahagyását. Ezeknek a leszokási kísérleteknek azonban csak töredéke (1-2%) jár sikerrel. Ma egyetértés van abban, hogy a felnőttkori dohányzás fenntartásáért a kialakult kettős o pszichés és farmakológiai (nikotin) o függőség felelős. A dohányfüggőség a Betegségek Nemzetközi Osztályozásának

X. revíziójában a mentális és magatartási rendellenességek csoportjában önálló diagnózisként szerepel (F17.1; F17.2). Azoknak terápiás programoknak a tapasztalatai alapján, amelyek megfelelnek a bizonyítékon alapuló orvoslás kritériumainak és amelyekben a tartósan leszokott dohányosok arányát sikerült jelentősen (20-30%) növelni, számos tekintélyes nemzetközi szervezet állást foglalt, amelyet a legerősebb evidenciák is alátámasztanak, hogy

  • A közvéleményt tájékoztatni kell a dohányzás következményeiről és arról, hogy a cigaretta elhagyásához hatásos segítséget kaphatnak;

  • Az orvosok, fogorvosok, gyógyszerészek és egészségügyi szakdolgozók graduális és posztgraduális képzése keretében ismertetni kell a dohányzással összefüggő egészség károsodásokat és oktatni kell a dohányzásról leszokást segítő módszereket;

  • Minden orvosnak rutin betegellátó tevékenysége keretében foglalkoznia kell a beteg dohányzásával. Meg kell kérdeznie, hogy dohányzik e tanácsolnia kell a cigaretta elhagyását és ehhez segítséget kell felajánlania;

  • Létre kell hozni és fenn kell tartani olyan, a dohányzásról leszokást segítő

  • szakellátást, amelyik mindenki által elérhető és hozzáférhető. Fenti meghatározások alapján a dohányzásról való leszokást segítő intézmény rendszer kétszintű. Az első szint az un. ‡minimális intervenció“, vagyis a dohányosok motiválása és a tanácsadás a leszokás elhatározására. A második szint a szakellátás, amikor megfelelőszakmai program szerint, szakember segítségével történik a leszokás.

    2. A dohányzásról leszokást segítő program jelentősége a dohányzás visszaszorításában

    A dohányzás társadalmi méretekben történő visszaszorításához számos intervenciós módszer egyidejű (‡komprehenzív“) alkalmazására van szükség (adópolitika, reklámszabályozás, a nemdohányzók védelme, figyelmeztetések és a nikotin, illetve kátrány tartalom feltüntetése a cigarettásdobozokon, tájékoztatás, prevenciós és leszokást segítő programok, intenzív magatartásorvoslási tanácsadás). Közöttük a cigaretta elhagyásához nyújtott segítség egy jól meghatározott célcsoport felé o a leszokni akaró dohányosok felé o irányul. A leszokni akaró dohányos részére történő segítségnyújtás orvosi, tágabb értelemben egészségügyi kompetenciába tartozik, mert

  • A dohányzás-nemdohányzás kérdését az emberek az egészség-betegség problémakörébe sorolják;

  • A dohányzás okozta betegségek-panaszok miatt a dohányosok többsége orvosi ellátást igényel;

  • A dohányzás következtében kialakult krónikus egészségkárosodások az egészségügyi ellátó hálózatot terhelik;

  • A dohányosok túlnyomó többsége nikotin függőségben, vagyis szenvedély betegségben szenved.

  • 3. A pszichés függőség és a nikotinfüggőség kezelése

    A pszichés függőség kedvező befolyásolása a cigaretta elhagyására vonatkozó elhatározás megerősítését és az elhatározás melletti kitartás elősegítését szolgálja. Egyrészt a probléma

    ‡pozitív“ megközelítése a cél: a cigaretta elhagyásával jelentkező azonnali, rövid távú előnyök megbeszélése, az önbecsülés fokozása és a környezet segítségének az igénybe vétele. A másik feladat a visszaesés veszélyével járó ‡csapda- vagy krízishelyzeteknek“ azazonosítása és felkészítés azok kikerülésére vagy közömbösítésére. Azoknál, akiknél nem alakult ki nikotin függőség megkísérelhető gyógyszermentes leszokás támogatás. Ezek lehetnek egyéni, vagy csoportos módszerek.

    A nikotinfüggőség kezelésének célja a cigaretta elhagyásakor jelentkező nikotinmegvonási tünetek kiküszöbölése. A dohányosoknak mintegy harmadánál feltételezhető közepes, vagy súlyos dependencia. Erre a célra nikotinpótló készítmény vagy bupropion hatóanyagú gyógyszer alkalmazható. Világszerte több évtized óta a legelterjedtebbek a nikotinpótló készítmények. Nikotinpótlásra leginkább a közepesen vagy erősen nikotinfüggő személyek szorulnak.. A nikotin tartalmú tapasz, rágógumi és a ‡szopogató cukorka“ gyógyszertárban kapható, vény nélkül. Alkalmazásuk javasolt időtartama 3 hónap erős függőség, vagy 2 hónap közepes függőség esetén, csökkenő adagolásban. A tapasztalatok szerint ennek az időszaknak a végére nikotinpótlás nélkül sem jelentkeznek (vagy csak időnként és igen enyhe formában) a nikotinmegvonási tünetek. A bupropion hatóanyagú antidepresszáns gyógyszereket több, mint egy évtizede sikerrel alkalmazzák a dohányzásról leszokás segítésében. A bupropion vényköteles gyógyszer.

    Az a körülmény, hogy egy dohányzásról leszokást segítő készítmény vényköteles vagy vény nélkül kapható, előnyökkel és hátrányokkal is jár. A vény nélkül kapható készítmény szélesebb körben, könnyebben, egyszerűbben hozzáférhető és mivel beszerzéséhez nem kell felkeresni az orvosi rendelőt, a páciens időt takarít meg. Ugyanakkor a tapasztalatok szerint az orvos (és az egészségügyi szakdolgozó) közreműködése jelentősen növeli a leszokási kísérlet eredményességét.

    Az akupunktúra, a hypnózis terápia és az averzív terápia hatékonyságát nem igazolják evidencia értékű vizsgálatok eredményei.

    4. A dohányzásról leszokást segítő program felépítése o alapellátás és szakellátás

    Alapellátás o rövid tanácsadás (‡minimális intervenció“)

    Mivel az alapellátásban dolgozó orvos o háziorvos, házi gyermekorvos, fogorvos, védőnők, az iskola egészségügyi szolgálat o találkozik a legtöbb dohányzó beteggel, lehetősége van arra, hogy felderítse az emberek dohányzási szokásait, kezdeményezze és elősegítse a dohányzás abbahagyását. Minimális intervenció alkalmával az orvos rákérdez a páciens dohányzási szokásaira, ajánlja a leszokást, erősíti a leszokás motivációját (A-típusú bizonyíték; West R. et al.: Smoking cessation guidelines Thorax 2000,53.140-4.; A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Dependence, JAMA, 283:2000,No.24.3244-54.). Sokféle elfoglaltsága és kötelezettsége miatt az általa alkalmazott intervenció nem lehet időigényes, de o mivel rendszerint ismételten találkozik a beteggel o a ‡rövid tanácsadás“ eredménytelensége esetén módja van leszokást segítő rendelésre irányítani a beteget. A páciens-orvos találkozó, az intervenció időtartama (minimálisan 3 perc) hossza egyenesen arányos annak hatásosságával (A-típusú bizonyíték).

    Szakellátás o Dohányzásról leszokást segítő szakrendelés

    Ezeken a rendeléseken azoknak dohányosoknak nyújtanak segítséget a cigaretta elhagyásához, akik ezért hozzájuk fordulnak. A WHO Európai Regionális Irodája által kiadott állásfoglalás szerint a dohányzásról leszokást segítő rendelés működésének alapkövetelménye, hogy a tevékenységet végző szakember a feladatnak megfelelőkiképzésben részesüljön , ezért a tevékenységért díjazást kapjon és ez a tevékenység az intézmény egyéb tevékenységétől időben elkülönítve történjék.

    A dohányzásról leszokást segítő program sikeressége a következő körülményektől függ:

  • A páciens (és az orvos) motiváltságától

  • A páciens és az orvos közötti kapcsolat időtartamától és intenzitásától

  • A pszichés függőség eredményes befolyásolásától

  • A nikotinfüggőség sikeres kezelésétől

  • Páciens vizsgálat

    Az első találkozás alkalmával o a dohányzás leszokás vonatkozásában a páciens vizsgálatakor, melynek időtartama 15-25 perc o fel kell mérni a páciens motiváltságát és készségét a cigaretta elhagyására. Tisztázni kell dohányzásának jellegzetességeit és hogy aktuálisan miért akar leszokni. Meg kell beszélni korábbi leszokási kísérleteit, azok kudarcának és a visszaesésnek a lehetséges okait. Meg kell határozni a nikotinfüggőség mértékét. Erre a célra a Fagerström teszt alkalmas. Meg kell ismerni a páciens egészségi állapotára vonatkozó kórtörténetét, a leszokási módszer meghatározását befolyásoló esetleges betegségeit. Meg kell mérni a páciens testsúlyát és meg kell határozni a kilélegzett levegő CO tartalmát (esetleg a vizelet cotinin szintet). Ha a páciens igényli, akkor a leszokás tényleges megkezdése, az első absztinens nap előtt sor kerülhet több beszélgetésre is a leszokást segítőés a páciens között. A nikotin függőség mértékének és a páciens kooperációs készségének az ismeretében kell megválasztani az ajánlott leszokási módszert, s azt kellő módon kell elmagyarázni a leszokni vágyó személynek.

    Abban az esetben, ha még nem alakult ki nikotin függőség, vagy enyhe fokú függőségről van szó, akkor megkísérelhető a nikotin pótlás nélküli, vagy gyógyszermentes módszerrel történőleszokás támogatás. A szakember (orvos, pszichológus, magatartás orvoslási szakember) ebben az esetben is több alkalommal találkozik a pácienssel. Ez a kezelés történhet egyéni és csoport foglalkozás formájában egyaránt. (B-típusú bizonyíték; Treating Tobacco Use and Dependence. US.Dep.of Health and Human Services,2000).

    Nikotin függőség esetén el kell látni nikotinpótló készítménnyel (nikotinpótló tapasszal, nikotinpótló rágógumival, nikotin inhaláló készülékkel, vagy nikotinpótló orrspray-vel) (A-típusú bizonyíték; Fagerström, K.O.:Clinical Treatment of Tobacco Dependence:…J Clin Psychiatry Monograph 2003;18(1); Treating Tobacco Use and Dependence. US.Dep.of Health and Human Services,2000; Haustein, K-O:Tobacco or Health? Springer (ed.)2001;West,R.:Smoking Cessation Guidelines Thorax, 2000; 53. ). Magyarországon jelenleg csak a tapasz és a rágógumi adható. Nikotinmentes leszokást segítő készítmény a bupropion tartalmú gyógyszer (A-típusú bizonyíték; Jorenby D..Clinical Efficacy of Bupropion in the Management of Smoking Cessation). A készítmények használatát alaposan és a páciens számára érthetően el kell magyarázni. Erős nikotin függőség esetén a nikotin pótlás és a bupropion kombinációja a lehető leghatékonyabb. (A-típusú bizonyíték; Lancaster T.: Effectiveness of interventions ti help people stop smoking BMJ, 2000.Vol.321.)

    Ki kell tűzni a cigaretta elhagyásának napját. A leszokás sikerességét megfelelő módon lehet ellenőrizni. Ez lehet a kilélegzett levegő CO szintjének, vagy a vizelet cotinin szintjének a megfelelő időközökben történő ellenőrzése. Ez az utolsó cigaretta elszívását követő 12 hónapon belül célszerű.

    Leszokási vizitek

    A rendelések egységes módszereket (Fagerström teszt, egyéni foglalkozás, csoportos foglalkozás, gyakorlati tanácsadás, pszichés és nikotin függőség kezelése) és dokumentációt alkalmaznak. A program időtartama általában 3 hónap. Ez idő alatt rendszeresen (a dohányzási helyzettől függően 1-3 hetenként) kerül sor további négy-hat programozott, minimálisan öt-tíz perces vizitre. Ezeken a viziteken a teendő a dohányzási helyzet (‡nem dohányzás“) rögzítése, CO és testsúlymérés, a tapasztalatok, a felmerült nehézségek megbeszélése és tanácsadás a kiküszöbölésükre, életmódbeli és étrendi tanácsok, valamint a nikotinpótló készítménnyel történő folyamatos ellátás. A program megvalósítása szoros követéssel történik. Ha a páciens nem jelenik meg az esedékes viziten, az orvos, vagy az asszisztense a következő három nap során telefonon kapcsolatba lép vele.

    Követés

    A program megkezdésétől számított 4, 6 és 12 hónap elteltével interjúra hívják a pácienst. Ezeken az ‡követő viziteken“ a dohányzási helyzet (‡nem dohányzás“) megbeszélése mellett CO mérésre, testsúlymérésre kerül sor. A program értékelése 12 hónap elteltével történik. Leszokott dohányosnak az tekinthető, aki 1 éve nem gyújtott rá. Ha visszaesett a páciens, ismét felajánlják a programba történőbekapcsolódást.

    A program történhet egyéni vagy csoportfoglalkozás formájában. A csoportfoglalkozás időtakarékos, tehát azonos idő alatt több leszokni akaró dohányossal történő foglalkozást tesz lehetővé. További előnye, hogy a csoport tagjai egymást erősíthetik elhatározásukban, hasznosíthatják egymás tapasztalatait. Hátránya, hogy az egyéni problémákkal kevésbé van mód foglalkozni, a páciens nem érzi, hogy ő a legfontosabb az orvosnak és az időegyeztetés sokszor nehézségbe ütközik.

    5. A dohányzásról leszokást segítő programok eredményessége és hatása a lakosság egészségi állapotára

    Külföldi tapasztalatok szerint az alapellátás által nyújtott egyszerű tanácsadás és egy rövid nyomtatott tájékoztató átadása, valamint annak jelzése, hogy később érdeklődni fog a páciens dohányzásáról, az esetek kb. 5%-ában eredményezi a dohányzás abbahagyását. Ez az arány magasabb, ha a pácienssel történő foglalkozásban egészségügyi szakdolgozó is részt vesz.

    A dohányzásról leszokást segítő programokban, melyeket erre felkészült, képzett szakember végez és kiterjedten alkalmazzák monoterápiában, vagy kombinációban a leszokást segítőkészítményeket, egy év elteltével az absztinensek aránya 30% körül van.

    A dohányzás visszaszorítására irányuló két, egymást kiegészítő program o a prevenció és a dohányzás abbahagyása o a népesség egészségi állapotára időben eltérő módon hat. Ha sikeres prevenciós programok következtében a jelenlegi tizenévesek nem kezdenek el dohányozni, ennek a hatása a morbiditás-mortalitás alakulására 30-50 év elteltével jelentkezik. Ha a jelenleg dohányzó felnőttek abbahagyják a cigarettázást, ez a morbiditás-mortalitás csökkenésében már rövidebb távon, 10-30 év múlva észlelhető.

    6. Költség-hatékonyság

    A Világbank becslése szerint a dohányzásról leszokást segítő programok a jelenleg ismert leginkább költség-hatékony egészségügyi intervenciós eljárások: egy ‡megmentett“ életévre jutó költség a közepesen fejlett országokban 276 USD. Számításaik szerint, ha ez a költség alacsonyabb, mint az adott ország egy főre jutó éves GDP-je, akkor a program kifizetődő (Magyarországon 2000-ben az egy főre jutó éves GDP 11676 USD volt). A hazai leszokást segítő programban 1994. és 1999. között egy leszokott dohányosra eső társadalmi költség 5000 Ft volt. A dohányzás visszaszorítása a leszokás útján a dohányzással összefüggésbe hozható megbetegedések csökkenő kockázata mellett egyes betegségek (pl. idült obstruktív légúti megbetegedések) gyógykezelésének az első lépcsőjét jelenti.

    7. Irodalomjegyzék

  • A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Dependence; A US Public Health Service Report. JAMA, June 28, 2000-Vol 283,N0.24.3244-54.

  • Fagerström,K.O.:Clinical Treatment of Tobacco Dependence:The Endurance of Pharmacologic Efficacy, J.Clin Psychiatry Monograph 2003;18(1):35-40.

  • Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. Rockville, US Dept. of Health and Human Services, 2000.

  • Gyenes M, Balázs P.:A dohányzásleszoktatás hatékony módszerei. Cardiologica Hungarica 2004;34:S8.

  • Haustein K.-O., Tobacco or Health. Springer (ed.): 2001.

  • Hughes J.R, Schiffman S. et al.:A meta-analysis of the efficacy of over-the-counter nicotine replacement. Tobacco Control 2003;12:21-7.

  • Jorenby D.:Clinical Efficacy of Bupropion in the Management of Smoking Cessation. Drugs.62,Suppl.2,2002.25-35.

  • Lancaster T, Stead L et al for the Cochrane Tobacco Addiction Review Group.Effectiveness of interventions to help people stop smoking:findings from the Cochrane Library;BMJ,5 August 2000,Vol 321.355-8.

  • Treating Tobacco Use and Dependence, Clinical Practical Guideline. US Dep. Of Health and Human Services 2000.

  • Vadász I. Dohányzásról leszokást segítő országos program. 5 év tapasztalatai. Medicina Thoracalis 2000; 53: 140-144.

  • West R, McNeill A, Raw M.:Smoking cessation guidelines for health professionals:an update. Thorax 2000; 55:987-999.

  • WHO Euro. First WHO European recommendtaions on the treatment of tobacco dependence. Evidence based core recommendations for health care systems in Europe. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen, 2001.

  • World Bank. Curbing the epidemic. Governments and the economics of tobacco control. Washington, World Bank, 1999.

  • Anderson JE, Jorenby D, Scott WJ et al.treating Tobacco Use and dependence:an evidence-based clinical practice guideline for tobacco cessation. Chest 2002;121:932

  • 41.

    8. Függelék

    Fagerström Nikotin Dependencia teszt

    Mennyi idővel az ébredést követően szívja el az első cigarettáját? 5 percen belül=3 pont 6-30 perc=2 pont 31-60 perc=1 pont 60 perc felett=0 pont
    Nehezen állja meg, hogy ne dohányozzon olyan helyen, ahol tilos a dohányzás? Igen=1 pont Nem=0 pont
    Melyik cigarettáról gondolja azt, hogy arról lenne a legnehezebb lemondania? A reggeli elsőről=1 pont Az összes többiről=0 pont
    Hány cigarettát szív naponta? Kevesebb 10-nél=0 pont 11-20=1 pont 21-30=2 pont több, mint 31=3 pont
    Gyakrabban gyújt rá az ébredést követőelső órában, mint a többi napszakban? Igen71 pont Nem=0 pont
    Dohányzik e az ágyban, ha beteg és nem tud felkelni? Igen=1 pont Nem=0 pont

    Értékelés: 0-2 pont = nincs függőség 3-4 pont = enyhe függőség 5-6 pont = közepes függőség 7-8 pont = erős függőség 9-10 pont = nagyon erős függőség

    Fejlesztés alatt!