Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja LCA sérülések fizioterápiás kezelése

Készítette: Az ‰polási Szakmai Kollégium a Magyar Gyógytornászok Társasága támogatásával

I. Alapvető megfontolások

Az elülső keresztszalag sérülése az egyik leggyakoribb sportsérülés. Régebben a konzervatív terápia játszotta a főszerepet: amennyiben az aktív stabilizátorok fejlesztésével sikerült elérni az ízület stabilitását, úgy általában nem került sor szalagpótlásra.

Az aktív stabilizátorok azonban nem képesek teljes mozgáspályán pótolni az LCA szerepét: 0-30° között az elülső stabilizálásban főszerepet játszó hamstring izomzat erőkarjának támadáspontja az ízület forgáspontja előtt helyezkedik el, így nem képes a tibia előrecsúszását megakadályozni. Ezért, ha a jó izomzat és propriocepció segíthet is az ún. ‡makroinstabilitás“ megszüntetésében (azaz a beteg stabilnak érzi, és jól tudja használni térdét), akkor is marad egy ízületen belüli pluszmozgás, az ún. ‡mikroinstabilitás“, ami állandó pluszterhelést ró a terhelő felszíni porcra. Ez áll a hátterében annak az artroszkópos tapasztalatnak, hogy a keresztszalag hiánnyal élő-mozgó sérülteknél előbb-utóbb a terhelőfelszíni hyalinporc károsodása figyelhető meg, és minél régebbi a sérülés, annál biztosabb, hogy van porcdefektus. Ezért a mai szemlélet szerint a fiatal, aktív betegcsoport esetében ma (megfelelőtárgyi és személyi feltételek esetén) egyre gyakrabban választják az LCA - pótlást.

Emellett mind az idősebb korosztálynál, mind a fiataloknál jelentős számban találkozhatunk ma is konzervatívan kezelt elülső keresztszalag-sérüléssel: amikor a beteg kora, igényei, a társsérülések miatt vagy egyéb megfontolások alapján nem, vagy csak halasztottan kerül sor a szalagpótlásra.

A cél meghatározása

Konzervatív kezelés esetén

a fájdalommentes mozgás visszaállítása

a térdízület stabilitásának lehetőség szerinti kialakítása / visszaállítása az aktív stabilizátorok fejlesztésével (izomerő, propriocepció)

a teljes mozgásterjedelem visszaszerzése (ügyelve a túlzott hyperextenzió kerülésére)

esetenként sportolásra való felkészítés, a nagyobb terheléshez esetleg megfelelő ortézis kiválasztása

Lca-rekonstrukció esetén

A) rövidtávú cél:

fájdalom csökkentése

beültetett graft védelmének biztosítása (extrém feszítőerőt kiküszöbölni)

ízület mozgatásának biztosítása (kontraktúra-megelőzés, beültetett szalag rostjainak átrendeződése, keringés-javítás, porc táplálása)

B) hosszútávú cél:

a fájdalommentes mozgás visszaállítása

a teljes mozgásterjedelem visszaszerzése

a térdízület stabilitásának kialakítása/ visszaállítása (izomerő, propriocepció)

terhelés fokozatos növelése, a lehető legmagasabb szint elérése (sport)

Személyi, tárgyi feltételek

Személyi feltételek:

Főiskolai oklevéllel, diplomával rendelkező gyógytornász vezetésével az első postop. napokban (hospitalizációs szakban) naponta gyógytorna; 3-8. postop. hét között heti 2-3 gyógytorna. A 3-4. hónapig legalább heti/kétheti 1 gyógytorna, a köztes időszakokban a házi feladatok önállóan végezhetők a gyógytornász rendszeres instrukciói alapján. További feltétel az ortopéd vagy traumatológus szakorvos rendszeres kontroll-vizsgálata.

Tárgyi feltételek:

Minimum: a kezeléshez szükséges hely biztosítása; első hetekben (3-6 hét szalagpótlás típusától, adott intézmény protokolljától függően) mankó, fásli/ gumiharisnya.

Maximum:

a beteg mozgását könnyítő eszközök (pl. CPM, labda, fizioball, gumikötél, theraband, bordásfal, korlát)

a terhelés fokozását célzó eszközök (pl. dobogó, rugó, kondipánt/bokasúly, gumikötél / theraband, dynair / aerostep / gumiasztal, stepper, futószőnyeg, függesztőrács, különböző kondigépek)

a gyógytornász munkáját könnyítő eszközök (megfelelő magasságú kezelőpad, különböző méretű homokzsákok, párnák)

II. Diagnózis

III. Kezelés

1. Fizioterápiás kezelési elvek

Irányelvek általában:

A kezelés alapvető célja az ízület stabilitásának visszaállítása. Mind konzervatív kezelés esetén, mind pedig a passzív stabilizátor helyreállítása (LCA - rekonstrukció) után a gyógytorna legfontosabb feladata a szalag munkáját bizonyos fokig pótló vagy segítőaktív stabilizáló funkció lehető legmagasabb szintre való fejlesztése, ami a neuromuscularis rendszer, mint funkcionális egység fejlesztését kívánja meg. Ebből következik, hogy a kezelés legfontosabb irányelve, hogy az utókezelés során az aktív torna domináljon! Mindenfajta egyéb passzív kezelés és módszer csak szükség szerinti kiegészítője az aktív gyakorlatoknak. (Elsősorban mozgásterjedelem-deficit esetén o ld. később.)

LCA - rekonstrukció esetén az utókezelés első szakaszában a beültetett graft védelmének biztosítása elsőrendű feladat. A szalagra ill. a rögzítésre ható erők minimalizálásának lehetséges elemei a nyílt láncú quadriceps-gyakorlatok kerülése, a tehermentesítés, a mozgásterjedelem limitálása illetve a térdtok (brace) alkalmazása. E három utóbbi komponens variálása a különböző intézmények gyakorlatában változó (részletesen ld. később).

Az ízület stabilitásán túl a mobilitás visszaállítása a másik lényegi elem. Fontos irányelv, hogy a teljes extenzió visszaállítása mindig sürgetőbb feladat: egyrészt a helyes állás, járás kialakításához szükség van a végextenzióra, másrészt az extenzió forszírozása híján viszonylag hamar kialakulhat az intercondylaris árokban, a notch területén egy olyan hegszövet, mely később már tornával és konzervatív kezeléssel legyőzhetetlen passzív akadályt képez a végextenzió kivitelezésében. A flexió növeléséhez az esetek zömében az aktív izommunka elegendő. Az aktív innerváció és mozgás megakadályozza a patella ill. a patellaín letapadását. Ehhez azonban a 90°-ot lehetőleg legkésőbb az 5-6. héten el kell érni.

Az utókezelési protokoll tartalmazza a tehermentesítés idejét, a teljes terhelés, az egyenes vonalú futás, az irányváltoztatás, a sportterhelés kezdetének lehetséges időpontját, ill. a mozgásterjedelem korlátozásának mértékét és idejét. Ezekhez a

‡mérföldkövekhez“ igazítva kell a terhelés fokozatos növelését biztosítani. Az előre tervezett protokolltól a beteg aktuális állapotától függően el lehet térni, az eltéréseket mindig a kezelőorvossal kell egyeztetni. Mindig csak akkora terhelést engedjünk, amekkorának az aktív stabilizátorok aktuális állapota, munkája meg tud felelni: az aktív stabilizátoroknak kell a pótolt szalag igénybevételét minimálisra csökkenteni, hiszen a szalag teljes be- és átépülése jóval hosszabb időt vesz igénybe, mint amikor a sportba való visszatérést általában megengedjük.

2. Eljárás leírása:

Betegtájékoztatás:

Fontos a beteggel tisztázni a gyógytorna várható menetét. Az első 3 héten a beteg a kórházban megtanult gyakorlatsort végzi (ehhez célszerű leírt gyakorlatsort adni emlékeztető gyanánt); a postop. 3-8. hét között rendszeres, intenzív tornára lesz szükség. Eztán a gyógytornásszal való találkozás ritkítható, de a kapott instrukciók alapján további rendszeres tornára van szükség a sportterhelés megkezdéséig.

Ugyancsak lényeges, hogy a rövid távú célokat mindig tisztázzuk a hatékony önálló otthoni torna érdekében. A gyakorlatokon túl fontos megbeszélni az ideális pihenőhelyzetet (a megengedett extenzióhoz lehető legközelebbi pozíció), ill. a tilos mozdulatokat (a megszabott protokoll mozgásterjedelmén túli flexió/ extenzió, a nyílt láncú quadriceps-gyakorlatok, a rotációs mozgások és a terhelés).

Főleg az erősen motivált betegek figyelmét érdemes felhívni rá, hogy lázasan tilos a torna: LCA - pótlást követő napokban gyakran megy föl a láz, a lázcsillapítást, jegelést követően ismét lehet mozgatni az ízületet. Nehezen csillapítható, extrém magas, ill. hosszan tartó lázas állapot esetén fel kell venni a kapcsolatot a kezelőorvossal.

Anamnesis, status:

Az anamnesisben fontos adat a sérülés és a kezelés közt eltelt idő, illetve a sérülés óta meglévő mozgásterjedelmi deficit. Az esetleges társsérülések, azok ellátása vagy tervezett ellátása döntően befolyásolhatja a kezelés menetét (pl. meniscus-varrat, porcfelszínképzés vagy oldalszalagsérülés). Konzervatív kezelés esetén végezhető izomerő-vizsgálat, mozgásterjedelem-vizsgálat, keresztszalag-pótlás után izomerő-vizsgálat nem végezhető, a mozgásterjedelmet a megengedett tartományhoz érdemes viszonyítani, ahhoz képest meglévő deficit gyanánt értelmezhető.

Mozgásterápia:

KONZERVATÁV KEZELÉS ESETÉN

az extenzió mielőbbi visszaszerzése o aktívan, passzívan

a flexió fokozatos növelése elsősorban aktívan

a mozgásterjedelem növelését akadályozó védekező izomspazmus csökkentése (fájdalomcsillapítás!)

helyes járásritmus visszaállítása

különösen hangsúlyos az elülső stabilitás fenntartásában résztvevő aktív stabilizátorok (főleg a m .semitendinosus, semimembranosus, biceps femoris, gastrocnemiusok) fejlesztése

a m. quadriceps, főleg a vastus medialis erejének visszaállítása ugyancsak lényeges

esetenként sportolásra való felkészítés, a nagyobb terheléshez esetleg megfelelő ortézis kiválasztására javaslatot tehet a gyógytornász

LCA-REKONSTRUKCIÎ ESETÉN

Operatív ellátás esetén primér vagy halasztott szalagpótlás jön szóba. Mára kikristályosodott, hogy csak az autológ graftok képesek hosszú távon betölteni a szalag szerepét. Azonban mind graftválasztás, mind azok rögzítése vonatkozásában több módszer ‡fut“ párhuzamosan, a különböző módszerek előnyének-hátrányának elemzése állandó témája a különbözőtudományos fórumoknak. A leggyakrabban használt graftok: csont-patellaín-csont (BTB) graft; megduplázott semitendinosus- és gracilis-ín; megnégyszerezett semitendinosus-ín; quadriceps-ín. A beültetés történhet az ízület megnyitásával vagy artroszkóposan.

Ennek megfelelően a rehabilitáció vonatkozásában sincs egységes protokoll. Még azonos műtéti technika esetén sem egységes az egyes intézetek ajánlása: az ‡óvatosabb“ protokollok a graft beépüléséig annak védelmét tekintik fontosabbnak, mások szemléletében a vezetőelem az immobilitással járó szövődmények megelőzése. Artroszkópos beültetés esetén az ízületi tok nem sérül, ami mind a mozgásterjedelem, mind a propriocepció visszatérte szempontjából hatalmas előny, és gyorsabb rehabilitációt tesz lehetővé.

Az alábbiakban a különböző LCA-pótlások protokolljának elvi menetét, logikáját kívánjuk megvilágítani; a megadott -tól o ig határok az artroszkópos hamstring-inas, ill. BTB-graftos pótlások körülbelüli átlagát mutatják.

MAXIM‰LIS VÉDELMI F‰ZIS (kb. a 3-5. postop. hétig)

A friss postop. időszakban (kb. 3 hét) a szalag védelmének biztosítása érdekében a mozgásterjedelem limitálása szükséges o ennek mértékét a grafttípustól, ill. a rögzítés módjától függően az operáló orvos szabja meg; a megadott mozgásterjedelemben az ízület passzív (CPM) és aktív mozgatása szükséges. (kontraktúra-megelőzés, beültetett szalag rostjainak átrendeződése, keringés-javítás, porc táplálása)

Ezen időszak alatt általában az ízület részleges vagy teljes tehermentesítésére van szükség. BTB pótlás után (csont a csonthoz rögzítés), ill. 2x semitendinosus + gracilis pótlás után (hosszabb graft, mint a megnégyszerezett semitendinosus ín, így a graft közvetlenül rögzíthető) gyakran kezdettől megengedik a segédeszköz melletti terhelést.

A tehermentesített mozgatáson túl elsősorban izometriás, ko-kontrakciós izomerősítő-feladatok adhatók o a nyílt láncú quadriceps-erősítés az LCA-ra jutó extrém feszítőerőmiatt kontraindikált, az izolált flexor-erősítés hamstring-graft alkalmazása esetén a graftvételi terület kímélete miatt nem adható.

A propriocepcióra ekkor legfeljebb az egyes helyzetek szemkontroll nélküli megérzésével hathatunk.

MÉRSÉKELT VÉDELMI F‰ZIS (kb. a 3-5. postop. héttől a 10-12. hétig)

A rehabilitáció következő fázisában a mozgásterjedelem visszaszerzése a legfontosabb feladat o különös tekintettel az extenzióra. Az újonnan, passzívan elért extenzióban mindig külön meg kell tanítani a quadriceps innervációját o ez az extenzió visszatértének, járáskor való használatának záloga.

A terhelés ekkor megkezdhető o fontos a helyes járásritmus kialakítása. (A mankó elhagyására általában maximum 1 hét szükséges). A terhelés fokozatosan növelhető, de a rotációs mozgások és az oldalmozgások kerülendők. A terhelés növelésének elemei ekkor a lépcsőzés fölfelé, majd 4-7 nappal később lefelé; a szobabiciklizés, a gyors-, hátúszás, esetleg a lépcsőzőgép, majd a 10-12. hét után a futás (puha talajon, közepes tempóval, 10-15 perccel indítva).

Az izomerősítés ekkor már hangsúlyosabb. A nyílt láncú quadriceps-erősítés ált. a 6-8. hétig még ellenjavallt; a hamstring-csoport erősítése nyílt láncban is végeztethető, de a hangsúly a zárt láncú izomerősítő gyakorlatokon van.

Elkezdhetőek a propriocepció - fejlesztőegyensúly gyakorlatok o ekkor még az egyensúly megtartása a cél egyre kisebb alátámasztási felszínnel, a szemkontroll kikapcsolásával, ill. később instabil felszínek alkalmazásával.

MINIM‰LIS VÉDELMI F‰ZIS (kb. a 10-12. pos. top. héttől a 4-6. hónapig)

Ekkorra a teljes mozgásterjedelem elérése a cél. A végextenzió elérése érdekében már a

6. postop. hét után passzívan (külső erő, pl. ülő helyzetben combra helyezett súly segítségével) is erőltetni kell a teljes extenziót, a tornák szünetében is ennek a helyzetnek a forszírozása szükséges. Amennyiben a flexió nagyobb, mint 90°, úgy általában a quadriceps letapadásától nem kell tartani; a flexió passzív fokozása (pl. guggolás, térdelésben sarokülés) a 8-10. héttől gyakoroltatható.

Az izomerősítés mind zárt, mind nyílt láncban gyakoroltatható, a hangsúly azonban a zárt láncú gyakorlatokon van o ekkor az izomerősítés és a propriocepció - fejlesztés egyszerre zajlik. A legfontosabb a vastus medialis és a hamstring-csoport fejlesztése. A gyakorlatoknál az izomerőn túl a gyorsaság és az állóképesség fejlesztése is fontos. A dinamikán változtatva a reakcióidő csökkentése is fontos. Az egyensúly-gyakorlatoknál az egyensúly-vesztés, és annak visszaszerzése is beiktatandó. Az egyre komplexebb, esetenként sportág-specifikus gyakorlatok a sportba való visszatérést készítik elő.

A fenti gyakorlatokkal természetesen a terhelés fokozatos növelése is együtt jár. A futásra a tengelyirányú kilépésekkel, a futás közbeni hirtelen irányváltoztatásra az oldal-mozgásokkal készítjük föl a végtagot. Ekkor már a mellúszás is megengedhető, ill. a konditeremben bármely gép használható. Az oldalra való kitámasztáson túl az ugrások, leérkezések begyakorlása előzi meg a sportba való visszatérést.

3. Alkalmazható egyéb kiegészítő módszerek, eszközök:

PNF-technika: minimális védelmi fázisban izomerő-növelés céljából alkalmazható

Trakció: mérsékelt védelmi fázis o fájdalom-csillapítás (ill. később a mozgásterjedelem passzív növelésével párhuzamosan)

Kryoterápia: a jegelés fontos a gyulladás elkerülése, a fájdalom csökkentése, ill. az ízületi folyadékgyülem csökkentése-megszüntetése érdekében

Térdtok: kevéssé együttműködő beteg esetén a térdtok alkalmazása pluszvédelmet jelent. Oldalszalag-sérülés esetén a hosszú, oldalsínes térdtok feltétlenül szükséges 6 hétig, egyéb esetekben a különböző intézmények állásfoglalása a brace-használat vonatkozásában eltérő.

Függesztőrács: a terápia mindhárom fázisában alkalmazható eszköz

IV. Rehabilitáció o V. Gondozás

Szövődmények

A mozgásterjedelem beszűküléséhez vezethet a túl későn vagy nem kellő intenzitással megkezdett gyógytorna, ill. a gyulladást provokáló, túl agresszív torna is. Ennek megelőzése könnyebb, mint kezelése: a helyes pozícionálás a pihenőidőkben (extenzió!), ill. a beteg megfelelő felvilágosítása-motiválása az eredményes otthoni torna, ill. a sikeres utókezelés kulcsa

Hosszan tartó, ill. magas láz esetén tilos a torna, ilyenkor az orvosi kontroll szükséges. (Az első postop. héten a 38 fok alatti hőemelkedés, láz gyakran előfordul, ezt csillapítani kell, de nem kóros. Az ennél magasabb láz, ill. később a hőemelkedés már kórjelző!)

A minimális védelmi fázisban a szalagra ható túlzott feszítőerő a szalag megnyúlását, ezáltal megvékonyodását eredményezi, ami hátráltatja a szalag csontcsatornába gyógyulását (‡bungee-effektus“).

A szalag túl korai terhelése a csontcsatorna kiszélesedéséhez is vezethet; ennek a gyakorlati káros következménye azonban nem bizonyított.

Az első 3-4 postop. hétben ügyelni kell a graftvételi terület túlterhelésének elkerülésére. Hamstring inas pótlásnál viszonylag gyakran előfordul a flexorok húzódása torna közben ill. egy-egy rossz mozdulatra o ilyenkor a panaszt provokáló, erőteljes izommunkát igénylő flexor-erősítő gyakorlatokat kerülni kell egy ideig, ill. orvosi kontroll javasolt.

Amennyiben a nagyobb terhelés hatására ízületi folyadékgyülem észlelhető (a patella ballotálható), az orvosi kontrollvizsgálat indokolt lehet; ilyenkor a torna utáni jegelés fontos segítség.

Életmód

Mind konzervatív kezelés esetén, mind szalagpótlás után fontos, hogy sportolás előtt gondot fordítsunk a bemelegítésre. Komolyabb terheléshez esetenként a megfelelő térdtok használata indokolt lehet.

Dokumentáció

Szakmailag a mozgásterjedelem és az izomerő változásának követése indokolt Emellett a protokollban javasolt ütemezéstől való lényeges eltérést és annak esetleg vélhető okát érdemes rögzíteni.

VI. Irodalomjegyzék

Barrett, G., R. o Noojin, F., K. o Hartzog, C., W. o Nash,C., R.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament in females: A comparison of hamstring versus patellar tendon autograft. Arthroscopy. 2002. 18:46-54.

Cooley, V., I. o Deffner, K., T. o Rosenberg, T., D.: Quadrupled semitendinosus anterior cruciate ligament reconstruction: 5-year results in patients without meniscus loss. Arthroscopy. 2001. 17:795-800.

Feller, J., A. o Cooper, R. o Webster, K., E.: Current Australian trends in rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee. 2002. 9:121-6.

Fleming, B., C. o Renstrom, P., A. o Ohlen, G. et al.: The gastrocnemius muscle is an antagonist of the anterior cruciate ligament. J Orthop Res. 2001. 19:1178-1184.

Friden, T. o Roberts, D. o Ageberg, E. o Walden, M. o Zatterstrom, R.: Review of knee proprioception and the relation to extremity function after an anterior cruciate ligament rupture. J Orthop Sports Phys Ther. 2001. 31:567-576.

More, R., C. o Karas, B., T. o Neiman, R. et al.: Hamstrings--an anterior cruciate ligament protagonist. An in vitro study. Am J Sports Med. 1993. 21:231-237.

Risberg, M., A. o Mork, M. o Jenssen, H., K. o Holm, I.: Design and implementation of a neuromuscular training program following anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther. 2001. 31:620-631.

Rosenberg, T., D. o Deffner, K., T.: ACL reconstruction: semitendinosus tendon is the graft of choice. Orthopedics. 1997. 20:396-398.

Rosenberg, T., D. o Franklin, J., L. o Bakkvin, G., N. o Nelson, K., A.: Extensor mechanism function after patellar tendon graft harvest for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1992. 20:519-525.

Ross, M., D. o Denegar, C., R. o Winzenried, J., A.: Implementation of open and closed kinetic chain quadriceps strengthening exercises after anterior cruciate ligament reconstruction. J Strength Cond Res. 2001. 15:466-473.

Shelbourne, K., D. o Patel, D., V.: Treatment of limited motion after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1999. 7:85-92.

Shoemaker, S., C. o Adams, D. o Daniel, D., M. o Woo, S., L.: Quadriceps/anterior cruciate graft interaction. An in vitro study of joint kinematics and anterior cruciate ligament graft tension. Clin Orthop. 1993. 294: 379-390.

Simonian, P., T. o Levine, R., E. o Wright, T., M. o Wickiewicz, T., L. o Warren, R., F.: Response of hamstring and patellar tendon grafts for anterior cruciate ligament reconstruction during cyclic tensile loading. Am J Knee Surg. 2000. 13:8-12.

Tyler, T., F. o McHugh, M., P.: Neuromuscular rehabilitation of a female Olympic ice hockey player following anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther. 2001. 31:577-587.

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.