Cholecystitis, cholangitis
• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •
A fogalom alatt az epehólyag, illetve az epeutak gyulladását értjük, ami lehet akut vagy krónikus. Az akut gyulladás mind gyakoriságát, mind veszélyességét illetően sokkal fontosabb, mint a krónikus. Emellett ha a minősítő jelzőt (akut vagy krónikus) nem használjuk, akkor általában az orvosi közvélemény az akut gyulladást érti. A krónikus gyulladás panaszokat okozó volta egyértelműen nem bizonyított, és emiatt a terápiás tennivalók is bizonytalanok. Mindezen okok miatt a továbbiakban cholecystitis és cholangitis alatt az epehólyag és az epeutak akut gyulladását értjük.
A betegség létrejöttében az epehólyag, illetve epeutak kiürülési zavarának elsődleges jelentősége van, ezt a zavart túlnyomó többségben kő okozza. Az epeutak esetében a kő mellett a posztoperatív heges szűkület, valamint a tumor is szerepet játszik, és az esetek több mint felében az elzáródás mellett iatrogén ok (pl. ERCP) is kimutatható. Cholecystitis az epeköves betegek mintegy 5%-ánál, azaz a felnőtt lakosság 0,5-1%-ánál alakul ki az élet folyamán. A cholangitis gyakorisága a felnőtt lakosság 1-2 ezrelékére becsülhető.
Diagnosztikus és terápiás protokoll
Diagnosztika
1. Anamnézis
Cholecystitis esetében jellegzetes, cholangitisnél gyanút keltő.
2. Fizikális status
Cholecystitis esetén jellegzetes, cholangitisnél kevésbé, de mindenképpen gyanút keltő.
3. Laboratóriumi vizsgálatok
A cholecystitist nem bizonyítják, de a gyulladásos tünetek az anamnézis és status alapján támadt feltételezést erősítik.
A cholangitis jellegzetes laboratóriumi tünetegyüttessel jár, ami az anamnézissel és statussal együtt a betegséget nagy valószínűséggel igazolja. Ennek ellenére a választandó kezelés miatt további műszeres, diaagnosztikus tevékenység szükséges.
4. Műszeres vizsgálatok
4/a Hasi UH-vizsgálat
A hasi UH-vizsgálatnak mind a szenzitivitása, mind pedig a specificitása a cholecystitis diagnózisában meghaladja a 90%-ot. Emiatt a vizsgálat negatív vagy pozitív volta eldönti azt a kérdést, hogy a betegnek van-e cholecystitise, vagy nincs.
A cholangitis vonatkozásában az első műszeres vizsgálat ugyancsak a hasi szonográfia. A hasi UH-vizsgálat nem is annyira az epeutak gyulladásának tényét, mint inkább a gyulladásra hajlamosító elzáródás tényét és helyét igazolja. Ilyen tekintetben a vizsgálat specificitása megközelíti a 90%-ot, szenzitivitása azonban csak 60% körüli.
4/b ERCP
Cholecystitis miatt szükségtelen.
Cholangitis esetén diagnosztikus informativitás miatt is el kell végezni.
4/c CT, CT-kolangiográfia, MR-kolangiográfia
Cholecystitis miatt rendszerint szükségtelen.
Cholangitisnél terápiás konzekvenciájuk miatt szükségesek lehetnek, ha az ERCP anatómiai, technikai ok miatt nem végezhető.
4/d Koleszcintigráfia
Cholecystitis esetén - kétséges UH-lelet mellett - kivételesen szükséges lehet.
Kezelés
A cholecystitis kezelése műtéti, ami megítélés szerint lehet a hagyományos laparotomiával végzett cholecystectomia, vagy a laparoszkópos cholecystectomia. Mindenképpen a laparoszkópos megoldás élvez elsőbbséget.
A műtét sürgős, azaz lehetőség szerint a tünetek kezdetétől számított 24, de legkésőbb 48 órán belül el kell végezni. Amennyiben bármilyen ok miatt ezen időintervallumban a műtét nem végezhető, a kezelés elsősorban konzervatív (ágynyugalom, diéta, antibiotikum-kezelés) a heveny tünetek megszűntéig. Utóbbi elérése után elektív műtéti megoldás (cholecystectomia) szükséges.
A cholecystitis nem műtéti, invazív kezelése (punkcióval az epehólyag leszívása, endoszkópos megoldás) csak kivételesen, egyéni megítélés szerint végezhető.
A cholangitis kezelésénél az elsődleges cél feltétlenül az epeutak dekompressziója.
Ennek módjai:
- Az elsődlegesen választandó terápiás ERCP során az elzáródás megszüntetése (kőeltávolítás, nasobiliaris drén, endoprotézis).
- Amennyiben ERCP anatómiai okból nem végezhető, műtéti dekompresszió (kőeltávolítás, biliodigesztív anasztomózis) szükséges.
- Akár terápiás ERCP-re, akár műtétre kerül sor, ezt mihamarabb, lehetőség szerint 1-2 napon belül el kell végezni. Az idő haladtával ugyanis egyre nagyobb a szövődményként előforduló májtályog és biliaris nephropathia kialakulásának veszélye.
- A műtét előtt és után diéta, szükség szerint folyadék-, elektrolit- és kalóriapótlás, valamint kiegészítő antibiotikum-kezelés szükséges.
Az irányelvrol további információk kérhetok:
dr. Papp János
Semmelweis Egyetem ÁOK I. Sz. Belgyógyászati Klinika
1083 Budapest, Korányi S. u. 2/a
Tel/fax: 06-1-333-1772