Akut pancreatitis

• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •

Diagnózis

Az akut pancreatitis diagnózisa a súlyos hasi fájdalom és a pancreaskárosodás laboratóriumi jeleinek és morfológiai képének együttesén alapulhat.

Fájdalom

Ez a leggyakoribb tünet 95%-ban fordul elő. Epigastrialis vagy köldök körül jelentkezik leggyakrabban, és a hátba sugárzik. Lehet erősebb a jobb bordaív alatt, ha a pancreasfej érintettsége kifejezettebb, de az epigastrium mindig érzékeny. A fájdalom fokozatosan éri el a csúcspontját 4-6 óra alatt, és napokig tarthat. Hányinger, hányás 85%-ban jelentkezik, de a hányás nem hoz megkönnyebbülést. Ritkábban fájdalom nélkül, mindjárt tüdő- és veseelégtelenség, valamint sokk uralja a képet. Alacsonyabb láz legalább 60%-ban jelentkezik, hidegrázás magas lázzal suppuráló cholangitis vagy fertőzött pancreasnecrosis mellett szól. Tachycardia és hipotenzió 40%-ban észlelhető. Kifejezett hasi nyomásérzékenység mellett a duzzadt pancreas tapintható, de az izomvédekezés a retroperitonealis elhelyezkedés miatt általában hiányzik. A bélhangok csökkentek vagy hiányoznak, a meteorismus kifejezett. Mellkasi folyadékgyülem a bal vagy mindkét oldalon gyakran kopogtatható. Enyhe sárgaság általános, súlyosabb bilirubinemelkedés biliaris pancreatitis mellett szól. A hát vagy a periumbilicalis regio livid elszíneződése haemorrhagiás gyulladásra utal.

Laboratóriumi eltérések

A vérbe kikerülő pancreasenzimek mennyisége függ a szövetek enzimtartalmától, teljesen elhalt mirigyből már nem szabadul fel több enzim, míg enyhe biliaris pancreatitisnél vagy papillabetegségnél rendkívül magas amilázértékeket találhatunk. A gyakorlatban mért enzimek nem pancreasspecifikusak, más szervek megbetegedésekor is kórosak lehetnek.

Amiláz

Ma is ez a leggyakrabban mért pancreasenzim, pedig csak mintegy 40%-a származik a pancreasból, közel 60%-a a nyálmirigyből ered. Emellett a tuba ovarii, a verejték- és könnymirigy, valamint tüdő is termel izoamilázt, így a differenciáldiagnózishoz a klinikai kép követése, hagyományos UH- és CT-vizsgálat eredményének összesítése szükséges.

Lipáz

Újabb módszerekkel a lipáz érzékenysége és specificitása meghaladja az amilázét, hosszabban emelkedett marad, és jobban növekedik alkoholos pancreatitisnél, mint biliarisnál. Tripszin, kimotripszin, elasztáz, ribonukleáz, foszfolipáz A2 használható még akut pancreatitis diagnózisára, ha az amiláz- vagy lipázmeghatározás elégtelennek bizonyul.

A gyulladásos reakció markerei

A gyulladásos reakció arányos a pancreatitis súlyosságával.

A neutrofilspecifikus elasztáz a fehérvérsejt-infiltrációval arányos, és a pancreatitis korai szakaszában 12-24 óra múlva emelkedik. A tumor necrosis faktort (TNF a) a makrofágok termelik. Pancreatitisnél a legkorábban emelkedik.
Interleukin 6 (IL-6)
A gyulladásos sejtek termelik. Megelőzi a C-reaktív protein (CRP) emelkedését, annak legfőbb indukálója. Az IL-6 és a CRP jól jellemzik a pancreasnecrosis és a gyulladás mértékét, de nem specifikusak, minden súlyos akut fázisú reakcióban (posztoperatív állapotok, autoimmun betegségek) emelkednek. Pancreatitisnél az emelkedés arányos a CT-vel és a sebészi explorációnál talált nekrózissal. Hasonló értékű az a2-makroglobulin meghatározása is. Mérsékelt láz leukocytosissal (<15 000/ml), leukemoid reakcióval fertőzés nélkül is előfordul, tartós láz balra tolt vérképpel, súlyosabb leukocytosissal fertőzött nekrózis jele.

Biliaris pancreatitis markerei

A bilirubin alkalikus foszfatáz, g-glutamil-transzpeptidáz és alanin-aminotranszferáz (SGOT) magas, illetve fluktuáló értékei esetén choledocholithiasisra, illetve kőtávozásra kell gyanakodni; különösen akkor, ha az UH cholecystolithiasist, csapadékot (sludge) és fokozódó epeúttágulatot mutat. Hidegrázás, láz, leukocytosis suppuráló cholangitis társulása mellett szól. Mindkét tünetcsoport urgens ERCP-t és papillotomiát indikál.

Hasi röntgenfelvétel

Fekvő és álló hasi felvétel szükséges minden súlyos pancreatitis, illetve hasi fájdalom esetén:

• az akut has egyéb formáinak kizárására;
• a pancreatitist megerősítő indirekt jelek regisztrálására.

Ultrahangvizsgálat

Pancreatitisnél a meteorismus és a gyakori obesitas miatt az esetek 30-40%-ában nehéz vizualizálni a pancreast, de tapasztalt vizsgáló a klinikai kép és a laboratóriumi adatok birtokában hasznos információkhoz jut. A pancreas érzékeny megnagyobbodása (>3 cm), echószegény rajzolata, környéki és távoli folyadékgyülemek, vezetéktágulat (>2 mm) a pancreas betegsége mellett szól. Különösen ismételt vizsgálat alkalmas a változások lemérésére. Az UH kiválóan alkalmas az epehólyag vizsgálatára is, a cholecystolithiasist 90% feletti pontossággal igazolni tudja pancreatitisnél is. A choledocholithiasis megítélésében érzékenysége elégtelen, de az epeúttágulat fokozódása, laboratóriumi markerek pozitivitása mellett értékes adat.

Komputertomográfia

CT-vel az UH képi elváltozásainak a pontosabb analízise lehetséges. Így a megnagyobbodott, csökkent denzitású pancreas, a tágult vezeték, a megvastagodott pancreastok és a folyadékgyülemek jobban láthatók. Jellemző a vesetokok megvastagodása. A folyadékgyülemek a colon mentén, más szokatlan abdominalis és mellkasi lokalizációban, esetleg a fisztulaképződés helye és iránya is jobban követhető CT-vel. Az ödémás és nekrotizáló pancreatitis differenciálására a dinamikus CT a legalkalmasabb. Intravénásan adott kontrasztanyag megnöveli a normális mikrocirkulációjú pancreas denzitását, míg az elhalt részek nem mutatnak erősítést. A dinamikus CT-vel meghatározott nekrózis mérete jól korrelál a gyulladásos markerekkel és a műtéti képpel. 50%-nál nagyobb nekrózis rossz prognózist jelent. A Bathazar által felállított CT-súlyossági index korrelál a Ranson-féle prognosztikai kritériumokkal.

A pancreatitis súlyossági kritériumai

A Ranson-féle kritériumokkal a prognosztikai értéket a vizsgálatok két nap múlva történő összesítésével lehet elérni. Az egyszerűsített glasgow-i beosztás 48 óra alatt csak 8 paraméter vizsgálatát írja elő. Egy újabb módosítással a Ranson-kritériumoknál helyet kapott az obesitas, amely a légzési komplikációk gyakorisága és a toxikus zsírsavak képződése miatt veszélyes pancreatitisnél. A legújabb prognosztikai értékelés az Apache II-kritériumok szerint folyamatos monitorozásra ad lehetőséget. A különböző prognosztikus kritériumok közös sajátossága, hogy paraméterek útján próbálnak tájékozódni az akut pancreatitis szisztémás komplikációiról: a cardiovascularis, respirációs, vese- és szeptikus szövődményekről, valamint a metabolikus, esetleg neurológiai, hematológiai és vérzéses komplikációkról. Enyhe, ödémás, sőt lokalizált nekrotizáló pancreatitisnél ezek a szövődmények ritkák és könnyen elháríthatók, kiterjedt nekrózisban azonban az előbb-utóbb bekövetkező fertőzés miatt a komplikációk szaporodnak, mind súlyosabbá válnak.

Az akut pancreatitis kezelése

Enyhe akut pancreatitis

A pancreas nyugalomba helyezése. A betegség patomechanizmusából következik, hogy az önemésztődés megállítása, a pancreas-acinus sejtjeinek nyugalomba helyezése az elérendő cél enyhe és súlyos pancreatitisnél egyaránt. A pancreas nyugalomba helyezésének legegyszerűbb módja az éhezés. Enyhe pancreatitisnél az éhezésre csak néhány napig van szükség, így mesterséges táplálásra, illetve kalória és fehérje pótlására nem okvetlenül kell gondolni. A megfelelő folyadékpótlás azonban elengedhetetlen, mert a hányás és az intravascularis folyadékveszteség miatt hypovolaemia áll fenn. A gyomornedv megkötése helyi érzéstelenítőket tartalmazó antacidákkal, H2-blokkolókkal hasznos, nasogastricus szonda csak a gyomorürülés zavarainál igazán jó hatású. Enyhe pancreatitisnél antibiotikum adására általában nincs szükség. Biliaris pancreatitishez társuló suppuráló cholangitisnél az endoszkópos papillotomia után nasobiliaris szondán át alkalmazott antibiotikus lavage a leghatékonyabb. A fájdalom csillapítására az egyszerű láz-fájdalomcsillapítók vagy nem szteroid gyulladásgátlók és spasmolyticumok kombinációja is legtöbbször elegendő, főleg intravénás adagolás esetén, de gyakran pethidinre (Dolargan) is szükség lehet a nagy fájdalom miatt. A morfin- és kodeintartalmú kombinált készítmények adásakor azonban még spasmolyticumokkal együtt is a pancreatitis súlyosbodására kell számítani a papilla görcse és az intraductalis nyomás emelkedése miatt.

Diéta

Enyhe ödémás pancreatitisnél a fájdalom mérséklődése után mintegy 4-7 nap múlva megkísérelhető a diéta felépítése. Kevés folyadék és kötött szénhidrát adása után, ha a pancreatitis nem újul ki, vízben főtt, rántás, olaj nélküli főzeléket, főtt sovány húsokat, tojást, joghurtot, kefirt adhatunk. A sok kis étkezés között a pancreasszekréciót megfelelő antacidákkal, H2-blokkolóval, antikolinergikummal csökkenthetjük, és a pancreasnedv kifolyását spasmolyticumokkal, nitritekkel, teofillinnel javíthatjuk. A kalóriabevitel további fokozása, zsírok beépítése heteket, hónapokat vehet igénybe.

Súlyos akut pancreatitis

Súlyos, nekrotizáló pancreatitisnél a pancreas teljes nyugalmát több héten át kell biztosítani, úgy, hogy közben a súlyos katabolikus állapotot, melyet a gyulladás tart fenn, fokozott fehérje- és kalóriabevitellel megfordítsuk. A klasszikus módszer a teljes parenteralis táplálás. A vénásan adott cukor, aminosav és zsíremulzió kombinálásával a napi 2000-3000 kalória bevitele túl nagy volumen- és ozmotikus terhelést jelenthet, és a cukoranyagcsere felborulhat. Lassú, folyamatos adagolással a nem fehérje kalória akár 50%-a is biztosítható zsíremulzióval, különösen „all in one” keverék használata esetén. A trigliceridszint emelkedésekor a zsírbevitelt csökkenteni kell. Fontos az elektrolitok, nyomelemek, vitaminok pótlása. A teljes parenteralis táplálás viszonylag gyakori szövődményei mellett a legsúlyosabb probléma a néhány nap alatt kifejlődő bélatrófia és epekövesség.
A jejunalis táplálás nasojejunalis szondán vagy tűkatéter jejunostomián át folyamatos lassú perfúzióval szinte korlátlan fehérje- és kalóriabevitelt tesz lehetővé polimer vagy elementáris (oligopeptid) diéta formájában. A többé-kevésbé hidrolizált tápok a bélfal atrófiáját meggátolják, a perisztaltikát és a mesenterialis keringést stimulálják. Miközben a distalis gátló hormonok és reflexmechanizmusok túlsúlya miatt a pancreasszekréció nem fokozódik. A paralitikus ileus és a meteorismus javulása, valamint az önemésztődés felfüggesztése jelentős fájdalomcsillapító hatással is bír, míg a vastagbél normális működtetése a baktériuminvázió elhárításának legeredményesebb módszere. A szénhidrát- és a zsíranyagcsere-zavarok a jejunalis táplálásnál ritkábbak. A súlyos akut pancreatitises beteg korai jejunalis táplálásával a sokszervi károsodás jól felkészült belgyógyászati osztályon is megelőzhető, de szövődmények, fertőzés jelentkezése esetén további intenzív és sebészi kezelés késedelem nélkül biztosítandó. Az állapot romlásának esetén további intenzív és sebészi kezelést kell késedelem nélkül biztosítani. Az állapot romlásának megítélésére a prognosztikai kritériumok, a szervi károsodások, illetve a klinikai megfigyelés együttesen alkalmas.

Folyadékpótlás

A kalória- és fehérjebevitel mellett a megfelelő elektrolit- és folyadékpótlásról gondoskodni kell, hogy az intravascularis tér feltöltését haladéktalanul elérhessük. Centrális vénás katéter- és nyomásmérés szövődménymentes esetben elégséges a volumenszükséglet meghatározásához. A folyadékpótlás mellett albumint vagy friss fagyasztott plazmát is adnunk kell. A mikrocirkuláció szempontjából 32% körüli hematokrit a legmegfelelőbb, vérzéses pancreatitisnél 30% alatt transzfúzióra kényszerülhetünk.

Metabolikus komplikációk

A hyperglikaemia gyakori szövődmény, az esetek 25-30%-ban inzulin adására szorulunk, legtöbbször átmenetileg. A kalcium hiányát glükonátok formájában lassú parenteralis adagolással rendezhetjük, szükség esetén magnézium adásával együtt. A hypoxia csökkentésére nazális oxigénadagolás, súlyosabb esetben intubálás és pozitív végnyomású gépi lélegeztetés szükséges. Mindent meg kell tenni a szöveti oxigénellátás javítására, beleértve a pancreaskeringés javítását is. A pancreas- és vesekapillárisok tágítására a dopamin- és a b2-stimulánsok jönnek szóba.

Fájdalomcsökkentés

Súlyos pancreatitisnél a fájdalom rendkívüli lehet. Kezdetben pethidinnel érdemes próbálkozni (3-4 óránként 100 mg), de hatékonyabb az epiduralis anaesthesia, amely a vese- és mesenterialis keringés, valamint a paralitikus ileus javítására is képes. Hatékony fájdalomcsillapítás esetén a szövődmények gyakorisága csökken, de a komplikációk monitorozásának jelentősége megnő, mert a klinikai kép romlása nem szembetűnő.

Az aktivált enzimek és toxinok eltávolítása

A már vérbe került enzimek és toxinok eltávolítására kezdetben hemodialízissel próbálkoztak, sikertelenül. Hatékonyabbnak látszik a plazmaferézis, de rendkívül drága. A leginkább elfogadott eljárás a sebészi feltárással, necrectomia (digitoclasia) kombinált retroperitonealis lavage széles, duplafalú katéteren át. 10-14 napos konzervatív kezelés után fertőzött, elhalt szövet eltávolításában van jelentősége.

A fertőzés megelőzése

A fertőzés forrása a colon baktérium flórája, így prevencióra is a Gram-negatív törzsek és anaerobok ellen hatásos, jó penetrációjú ciprofloxacin és ofloxacin, metronidazollal kombinálva vagy imipenem jön szóba.

A fertőzött nekrózis vagy folyadékgyülem diagnózisát a CT- vagy UH-vezérelt punkció és Gram-festés, illetve -tenyésztés igazolja, az érzékenység alapján kell antibiotikumot választani. Az epeúti fertőzések megelőzése és kezelése súlyos biliaris pancreatitisnél urgens papillotomiát indikál.

A szövődmények kezelése

Folyadékgyülem

A pancreas körüli folyadékgyülemek speciális kezelést nem igényelnek, mert a pancreatitis gyógyulásával spontán felszívódnak. A fertőzésre hajlamos, gyorsan növekvő, feszülő, fájdalmas folyadékgyülemeket jejunalis táplálással érdemes kezelni, mert a pancreasszekréció csökkentése és a baktérium-transzlokáció megelőzése különösen fontos. Szomatosztatin és antikolinergikumok adása is segíthet a folyadékgyülem felszívódásának meggyorsításában. A már fertőzött folyadékgyülemeket haladéktalanul drenálni kell.

Pseudocysták

A 6 cm-nél kisebb pseudocysták rendszeres UH-ellenőrzés mellett beavatkozást nem igényelnek, legtöbbjük néhány hónap alatt spontán kitelődik. A 6 cm-nél nagyobb átmérőjű pseudocysták esetében szövődmény következhet be 4-6 hónapon belül, ezért néhány hetes megfigyelés után, melyet 2 hetes jejunalis táplálás lerövidíthet, a spontán nem gyógyuló cisztákat (50%) érdemes perkután vagy endoszkópos technikával dekomprimálni. A szekunder infekció veszélye az intervenció után 10-20%, de ez nasocysticus lavage alkalmazásával megelőzhető.

Pancreasfisztulák, ascites

A diagnózist a fisztulafolyadék magas fehérje- és enzimtartalma biztosítja, amely több mint 3-5-ször magasabb, mint a szérumban mért enzimszint. Fisztulográfia és ERCP ábrázolhatja a fisztula járatát és a vezetékkárosodást. Teljes parenteralis, de még inkább jejunalis táplálás mellett a fisztulák spontán záródása várható. Ezt szomatosztatin, antikolinergikumok és béta-agonisták segítségével gyorsíthatjuk. A mellkasi folyadékot, illetve szükség esetén az ascitest is folyamatosan, zárt rendszerben szívjuk. Rezisztens esetben endoszkópos pancreasdrenázs hidalhatja át a sérülést, vagy sebészi reszekció, illetve drenázs végezhető.
A sokszervi eltérések a súlyos nekrotizáló pancreatitis fertőzött stádiumának szövődményei, ezért különleges sebészi és komplex intenzív kezelést igényelnek.