Pancreastumor

• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •

• A karcinómák között a pancreastumor a 4. leggyakoribb halálok. A diagnózis után a betegek 90%-a egy éven belül meghal, de az évet túlélők csak az operált betegek közül kerülnek ki. Az 5 éves túlélés az elmúlt 40 év alatt 1%-ról 13%-ra emelkedett.
• A pancreastumor gyakoribb a dohányzók, mint a nemdohányzók, és gyakoribb a férfiak, mint a nők között. Gyakoribb 50 és 70 év között.
• Valószínű a kapcsolata az anamnézisben szereplő krónikus pancreatitisszel és a magas zsírtartalmú étrenddel.
• Patológiailag 90%-ban ductalis adenocarcinoma, és 2/3-a a pancreasfejben fordul elő.
• Retroperitonealis elhelyezkedésük miatt lappangva növekszenek, nehezen diagnosztizálhatók, a jellegzetes tünetek jelentkezésekor pedig az elváltozások 75%-a már általában inoperábilis.

Diagnosztika

Általános klinikai vizsgálat

• A beteg kikérdezése és fizikális vizsgálata: különösképpen korai állapotban tünetszegény, specifikus vizsgálati jelek nincsenek.
• Ezért a vizsgálatok első sorozatában kiterjedt biokémiai laborvizsgálatokra kerül sor.

Képalkotó vizsgálatok

• A noninvazív vizsgálati technika hatásfoka - a jelentős fejlődés ellenére is - különösen korai megbetegedésnél elégtelen.
• Ultraszonográfia: pancreasdaganat esetén többnyire az első választott vizsgálat. Szenzitivitása 70%, specificitása 95% körüli. Color-Doppler-vizsgálatokkal az erek esetleges érintettsége vizsgálható.
• A daganat stádiummeghatározására nem igazán alkalmas.
• Az ultraszonográfia segíthet a további diagnosztikus út kiválasztásában.
• Komputertomográfia (CT): a második választandó műszeres vizsgálat az UH után. (Kivéve, ha a betegnek icterusa van, mert ilyenkor az UH után ERCP következik.)
• Szenzitivitása 80%, specificitása 95% körüli.
• A 2 cm-nél nagyobb elváltozásokat jól kimutatja.
• Kimutatja az esetleg malignus cystát.
• Megmutatja a daganatos obstrukció okozta tágult pancreasvezetéket vagy a kalcifikálódott szűkült-tágult szakaszt, mely elsősorban krónikus pancreatitisre lehet jellemző (de ez az állapot is lehet malignus malformáció kiindulása).
• Jól használható az operabilitás elbírálására staging felállítása során.
• Megmutatja, ha az elváltozás már nem reszekálható, ilyenkor további megerősítés nem szükséges. A reszekabilitás kimondása viszont bizonytalan lehet a fals negatív képek miatt.
• Magnetic resonance imaging (MRI): hatásos vizsgálat a pancreasbetegségek diagnosztikájában.
• Különösképpen választandó vizsgálat lecsökkent vesefunkciónál vagy jódérzékenység (kontrasztanyag!) esetén.
• A kisebb, szervdeformitással még nem járó eseteknél is mutathatja az elváltozást és segítheti a vezetett biopsziás mintavételt.
• Különösen ajánlott vizsgálat megnagyobbodott pancreasfej esetén, ahol CT-vel nem lehetett véleményt formálni az elváltozásról.
• Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP): kiemelten fontos vizsgálat sárgasággal együtt járó állapotokban. Ez a noninvazív technika pontos információt ad a máj és a pancreas parenchyma állapotáról, az intrahepaticus és intrapancreaticus vezetékek tágasságáról, kontrasztanyag alkalmazása nélkül!
• Endoszkópos retrograde cholangiopancreato-graphia (ERCP): szenzitivitása 94%, specificitása 97-100%. Az elsődleges cél a duodénum és az ún. periampullaris régió vizsgálata, az epe- és pancreasvezetékek ábrázolása. A másodlagos cél a biopsziás, ill. citológiai mintavétel.
• Ultrahang-, CT- vagy MRI-vezérelt aspiráció, illetve tűbiopszia: 83%-os szenzitivitást és 99%-os specificitást tud mutatni.
• Endoszkópos ultraszonográfia: magas szenzitivitású és specificitású vizsgálat a fokális pancreaselváltozások megítélésében.
• Akkor célszerű választani, ha a CT, MRI és az ERCP bizonytalan eredményt ad. (A krónikus pancreatitis és malignus daganat differenciáldiagnosztikájában önmagában ez a módszer sem ad biztos választ.) Javíthat az eredményen az EUS-vezérelt aspiráció vagy finomtű-biopszia.

Speciális laborvizsgálatok

• Tumormarker-vizsgálat: néhány tumorasszociált antigén- (TAAs) vizsgálat gyakran használt módszer a diagnosztikában és a pancreaskarcinómás betegek követésében. A carcinoembryonalis antigén (CEA) és a karbohidrát antigén (CA 19-9) adják a leghatásosabb diagnosztikus lehetőséget, pancreastumornál 70%, illetve 80%-ban emelkedett értékeket mutatnak.

Kezelés

Sebészeti kezelés

• A betegség korai és gyors progressziója miatt az esetek mintegy 20%-ában van esély reszekciós műtétre. A reszekciót - az esetek többségében - az áttétképződés és a vascularis invázió akadályozza meg.
• Jelenleg - radikális sebészeti megoldás után - az általános túlélés 12-20 hónap, az 5 éves túlélésre vonatkozó adatok pedig 5-13,5% közöttiek.
• Pancreaticoduodenectomia (Whipple-műtét): (a pancreasfej, duodénum, az epehólyag, a distalis közös epevezeték és az aboralis gyomorrész eltávolítása; rekonstrukció: gastrojejunostomia, choledochojejunostomia, pancreaticojejunostomia) a leggyakrabban végzett, standard műtét a pancreasfej adenocarcinoma potenciálisan kuratív kezelésében.
• Reszekabilitás: nincs távoli metasztázis, a daganat nem érinti a porta hepatist, nem infiltrálja a vena portae-t, illetve az arteria mesenterica superiort.
• Pylorusmegtartásos Whipple-műtét: a táplálkozással kapcsolatos posztoperatív problémák (súlyvesztés, hasmenés, dömpingszindróma) elkerülésére, illetve mérséklésére választható ez a műtét. (A lymphadenectomia ezekben az esetekben kevésbé radikális, de úgy tűnik, hogy ennek nincs hatása a túlélési esélyre.)
• Az operatív mortalitás 5-15% között van. A szövődmények gyakorisága viszonylag magas. A loco-regionális kiújulást 25-67% között adják meg.
• Totális pancreatectomia: előnye a fokozottabb radikalizmus (a daganat multicentricitása 40% is lehet), és nem fordul elő a pancreasvezetékkel készült varratelégtelenség. Ennek ellenére hosszabb túlélést nem sikerült elérni, és a posztoperatív diabétesz fokozott gondokkal járt.
• Ajánlott, ha a reszekciós felszínen daganat van, és ha a mirigyállomány túl „puha" a biztonságos anasztomózis készítéséhez.
• Palliatív műtét a leggyakoribb kezelési forma.
• Obstruktív sárgaságnál cholecysto/choledocho-jejunostomia Roux-formációval.
• Tumoros gyomorürülési zavar megoldására gastrojejunostomia. (Ez indokolt lehet profilaktikus megoldásként a sárgaság miatt végzett műtétnél is.)

Adjuváns terápia

• A radioterápia és a kemoterápia önmagában gyakorlatilag hatástalan.
• Az 5-fluorouracilt is tartalmazó kemoterápiás kombinációkkal csak 20-25%-os „respons-rate" érhető el a pancreastumoros metasztázis kezelésében.
• A radioterápia 5-fluorouracil adásával kiegészítve - reszekált és nem reszekálható betegeknél - javította a túlélést.
• Intraluminalis brachytherapia (irídium 192) (esetleg külső sugárkezeléssel kombinálva) nem reszekálható daganatoknál hasznos kezelési forma lehet.

ERCP-, PTC-stent(ek)

(műanyag, öntágulós fémhálóból készült eszközök)

• Az ERCP-, PTC-stent(ek) alkalmazásával összekapcsolva nem reszekálható eseteknél legalább olyan hatásos palliációt nyújthat(nak), mint a sebészi megoldás. Átjárható duodénumnál a választandó eljárás, mert kisebb mortalitással-morbiditással, rövidebb kórházi tartózkodással jár. A stent bevezethetőségi valószínűsége eléri a 90%-ot. A „nyitva maradás" valószínűsége fémstent alkalmazásánál hosszabb.