Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Ajánlás az igazoltan tbc-s vagy tbc-re gyanús betegek aneszteziológiai és általános intenzív ellátása során követendő eljárásokra

• Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium,

Közegészségügyi, Járványügyi és Sugár-egészségügyi Szakmai Kollégium, Pulmonológiai Szakmai Kollégium •

Az utóbbi években a tuberkulózis (tbc) incidenciája növekedett, és ezen belül is egyre több az elhanyagolt, nemegyszer fatális kimenetelű megbetegedés. Az Infektológia és Klinikai Mikrobiológia 1995., II évf. 1. száma részletesen foglalkozott a tbc klinikai, mikrobiológiai és epidemiológiai vonatkozásaival. A Mycobacterium tuberculosis döntően (97%-ban) inhalációs úton, direkt cseppfertőzéssel terjed. A tápcsatornán keresztül vagy kontakt úton történő fertőzés jelentősége mérsékelt, így a továbbiakban tbc-n elsősorban pulmonalis lokalizáció értendő.

A műtéti érzéstelenítésre vagy intenzív osztályos felvételre kerülő beteg, ill. hozzátartozója optimális esetben beszámol a fertőzöttségről és a gyógyszerszedésről. Az anamnézis különösen fontos azon esetekben, amikor a beteg a veszélyeztetett (lásd alább) kategóriába tartozik, vagy egyes tünetek, panaszok tbc-re gyanút ébresztenek. Elektív műtétek előtt feltétlenül, akut beavatkozást követően pedig a lehető leghamarabb vegyük fel a kapcsolatot a kezelést végző orvossal.

Az érintett betegek csoportosítása aneszteziológiai és intenzív terápiás szempontból

I. Nagy contagiositasú

  • Ismert tbc-s beteg, adekvát kezelés első 3 hetében;
  • ismert tbc-s beteg, rendszertelen gyógyszerszedő;
  • laringeális tbc;
  • friss mellkasröntgen, kavernára vagy egyéb megjelenésre utaló kép tünettel, illetve a nélkül;
  • tüdő-tbc miatt műtétre kerülő beteg;
  • nyílt, extrapulmonalis kórforma (pl. húgyúti tbc, sipolyozó hidegtályog).

II. Mérsékelt contagiositasú

  • Tüdő-tbc bármely röntgenmegjelenéssel, 3 heti adekvát kezelés után, az igazolt bakteriológiai szanálódásig;
  • a köpet mikroszkóposan („direkt”) saválló negatív, de hörgőmosó folyadékból festéssel saválló pozitív;
  • TTP (transthoracalis punktátum) vagy műtéti mintából festéssel saválló pozitív; köpetből, gyors diagnózis útján (génteszt, PCR [polymerase chaine reaction] - polimeráz-láncreakció) pozitív;
  • a köpet csak tenyésztéssel pozitív.

III. Alacsony contagiositasú, illetve valószínűleg nem fertőző

  • Zárt, extrapulmonalis kórformák (pl. csont-tbc sipoly nélkül);
  • pulmonalis tbc bakteriológiailag szanált állapota.

IV. Veszélyeztetettek

  • Ismert tbc-s beteg kontaktjai (a beteggel szoros családi, lakóhelyi vagy munkahelyi közösségben élők);
  • hajléktalanok;
  • tartós és/vagy ismétlődő légzőszervi panaszokat, tüneteket mutatók;
  • immunkárosult betegek.

Aneszteziológia

A műtéti időpont megválasztása

  • Elektív műtétek:
    • relatív javallatnál a tbc igazolt szanálása után;
    • abszolút javallatnál minimálisan 3 hét adekvát kezelés után.
  • Akut műtétek: a műtéti érzéstelenítést el kell végezni.

Műtéti előkészítés

Vizsgálatok

  • Mellkasröntgen: akut és elektív műtétek előtt valamennyi betegcsoportban átnézeti kép szükséges, melynek eredménye döntően meghatározza a betegek kategorizálását. Amennyiben a veszélyeztetett (IV. betegcsoport) mellkasfelvétele negatív, a továbbiakban speciális ellátás nem indokolt. Mellkasröntgen-pozitivitás esetén a beteg a pontos diagnózisig az I. kategóriába sorolandó. Elektív műtétek előtt a korábbi felvételek (ernyőkép is) beszerzése célszerű.
  • Laboratóriumi vizsgálatok: ha az anamnézisben antituberkulotikus gyógyszerelés szerepel, az egyébként szokásos vizsgálatok mellett (lehetőleg akut műtétek előtt is) javasolt: vérkép, thrombocyta, májfunkció, szérumalbumin, szérum-karbamidnitrogén, szérumkreatinin.

Gyógyszeres előkészítés

  • Antituberkulotikumok: a lehető legrövidebb kihagyás engedhető meg (1-2 nap). Az orális bevitel akadályozottsága esetén perioperatív parenteralis kezelés indokolt, elektív műtétek esetén preoperatív átállítás célszerű. Akut műtét átállítás nélkül, illetve frissen felfedezett tbc-s beteg akut műtéte antituberkulotikus gyógyszerelés nélkül is elvégezhető.
  • Egyéb gyógyszeres előkészítés a szokásosnak megfelelő, figyelembe véve az antituberkulotikumok többségének a máj- esetleg vesefunkcióban okozott eltérését.

Aneszteziológiai módszerek

  • Amennyiben lehetséges, regionális érzéstelenítés választandó.
  • Általános anesztézia során - a minősített esetek kivételével (kaverna, kiterjedt exsudativ tüdőfolyamat) - a szokásos módszerek alkalmazhatók. Egész lebenyre terjedő vagy annál nagyobb kiterjedésű folyamat esetében a légzési kapacitás csökkenésével kell számolni.
  • Gyógyszerelés: az általánosan használt gyógyszerek mindegyike alkalmazható, figyelembe véve az antituberkulotikumokkal való interakciókat (1. melléklet).

Higiénés rendszabályok

Az I. és II. csoportba tartozó betegek műtétét a program végére kell tenni. A beteggel kapcsolatba került valamennyi eszköz, textília veszélyes fertőző anyagként kezelendő. A hulladékok kezelése elkülönítve, zárt rendszerben, a vonatkozó szabályok szerint történjék.

Személyi higiéné

  • Regionális érzéstelenítésnél a betegre orr-, szájmaszk adása szükséges.
  • Egészségügyi dolgozók:
    • orr- és szájmaszk, szemüveg vagy arcvédő;
    • műanyag kötény, eldobható fóliakesztyű. Műtét végén műtőruha-, sapka-, maszkcsere.

Eszközök

  • A beteggel közvetlen kapcsolatba kerülő eszközök
    • Maszkok, oropharyngealis és intratrachealis tubusok, az oxigénadagolás eszközei, (orrkatéter, arcmaszk és vezetékei), leszívókatéterek: egyszer használatos eszközök javasoltak.
    • El nem dobható eszközök (fonendoszkóp, vérnyomásmérők) esetén a 2. mellékletben leírt felületfertőtlenítő szerekkel való áttörlés szükséges. A laringoszkópokat a lehető legteljesebb mértékben szét kell szerelni, és amennyiben lehetséges, autoklávban sterilizálni. Ha ez kivihetetlen, a 1. mellékletben leírt felületfertőtlenítő szerekkel való gondos áttörlés szükséges.
  • Monitorérzékelők, monitorok és altatógépek felületi fertőtlenítése

  • Mivel a mycobacterialis kontamináció nem zárható ki, ezért minden beteg után a 2. mellékletben leírt fertőtlenítőszer valamelyikével a gépeket, eszközöket át kell törölni.

  • Légzőkörök, altatógépek

  • A narkózisrendszer milyenségétől függően különböző mértékben ugyan, de fertőződhet. Használat után valamennyi betegcsoport esetén a légzőkört mycobactericid hatású fertőtlenítőoldatban dezinficiálni kell (1. melléklet), az altatógépet a 2. mellékletben leírt módon kell sterilizálni/fertőtleníteni.

Váladékok

A váladékok, elsősorban a légúti váladék leszívására és a váladékgyűjtésre lehetőleg zárt rendszert kell alkalmazni. Lefolyóba való kiürítés előtt a váladékot elegyítéses módszerrel (klórmész) fertőtleníteni kell. (Pechó-Milassin: Tájékoztató a fertőtlenítésről, 1994. 54. o.).

Fertőtlenítés, sterilizálás

A kontaminációnak kitett eszközök, tárgyak, textíliák esetében - amennyiben lehetséges - a különböző sterilizálási módszerek valamelyike részesítendő előnyben. A hazai betegellátásban engedélyezett sterilizáló eljárások (autoklávozás, hőlég-sterilizálás, etilén-oxid-, formaldehid-gázsterilizálás, újabban plazmasterilizálás) teljes antimikrobiális hatásúak, ezért a sterilizáló eljárás megválasztásánál, illetve a paraméterek alkalmazásánál nem kell különbséget tenni a Mycobacteriumokkal fertőzött, ill. ilyen kontaminációknak ki nem tett eszközök, műszerek, tárgyak, textíliák között. Amennyiben a 1. mellékletben leírt fertőtlenítőkészítmények valamelyikét használjuk, azok legalább félévenkénti cseréje szükséges az antibakteriális rezisztencia kialakulásának megelőzésére.

Általános intenzív ellátás

A betegek kivizsgálása, antituberkulotikus és egyéb gyógyszerelésére az aneszteziológiai részben leírt elvek irányadók. Pulmonológussal történő konzultálás mindenképpen szükséges, a köpet- vagy hörgőváladék vizsgálata már gyanú esetén is elengedhetetlen. A legnagyobb körültekintést a beteg izolációja és a kontamináció elkerülése igényli.

A betegek elkülönítése, az ápoló- és kezelő-személyzet által követendő rendszabályok

Nagy és mérsékelt contagiositasú fertőző beteg (I-II. betegcsoport)

  • Lehetőleg zsilippel, negatív nyomású szellőzőberendezéssel, de legalább jó szellőzéssel és vizesblokkal ellátott szoba. Ez két vagy több aktív beteg ellátását is megengedi egy légtérben, de polirezisztens kórokozóval fertőzött beteg csak egyedül izolálható.
  • Az ápoló-, kezelőszemélyzet részéről orr- és szájmaszk, szemüveg vagy arcvédő, sapka és eldobható fóliakesztyű viselendő. Az öltözék cseréje naponta, de szennyeződés esetén azonnal szükséges.
  • Az egészségügyi személyzetnek folyamatosan higiénés kézfertőtlenítést kell végeznie a 1. mellékletben leírt mycobactericid kézfertőtlenítők valamelyikével.
  • A látogatók számára orr-száj maszkot vagy arcvédőt, valamint védőruházatot kell biztosítani (köpeny, fóliakesztyű, sapka). A látogató távozáskor köteles fertőtlenítő kézmosást végezni.
  • Az ápolás során viselt védőruházatot, a beteg által használt textíliát, ágyneműt potenciálisan Mycobacteriummal fertőzöttnek kell tekinteni, ezért a textília gyűjtését, szállítását zártan kell végezni, a textilszámolást meg kell tiltani.

Alacsony contagiositasú, ill. valószínűleg nem fertőző beteg (III. betegcsoport)

Értelemszerűen nem igényel speciális izolációt, de a megbetegedés lefolyásában előre nem látható fordulat veszélye miatt a beteg izolálása tanácsos.

Az alábbiakban leírtak a nagy és a mérsékelt contagiositasú fertőző betegcsoportra egyaránt érvényesek.

A beteg légútjaival közvetlen kontaktusba kerülő eszközök

  • Respirátorok: a gép beszívócsövéhez vagy közvetlenül a belégzőszár elé egyszer használatos vagy autoklávban sterilizálható por- és baktériumszűrőt kell iktatni. Ezt legalább 12 óránként cserélni, illetve sterilizálni kell.
  • Légzőkörök: a teljes rendszer (csövek, párásító, kilégzőszelep, voluméter stb.) legalább 24 óránként, de optimálisan 12 óránként cserélendő. A baktérium környezetbe jutásának lehetőségét csökkentendő (típustól függően) a kilégzőszelep elé vagy mögé HME baktérium/vírus filter javasolt. A készülék megóvása érdekében a fertőzésnek kitett alkatrészek sterilizálása, fertőtlenítése mindig a gyári előírásnak megfelelően történjék.
  • A légzési fizioterápia eszközei: egyszer használatos eszközöket kell alkalmazni, melyeket legalább 24 óránként, de indokolt esetben ennél nagyobb gyakorisággal kell cserélni.

A váladékok kezelésére és a sterilizálásra vonatkozó eljárások az aneszteziológiánál leírtakkal megegyeznek.

Gépek, műszerek fertőtlenítése

A szabályok az aneszteziológiánál leírtakkal megegyeznek.

A felületfertőtlenítést és a helyiség fertőtlenítő takarítását naponta legalább egyszer el kell végezni. A gyakoriság a mikrobiális kontamináció mértékétől és az ápolási-kezelési rendszertől függ, így azt pontosan csak a helyi viszonyok ismeretében lehet meghatározni.

A beteggel kontaktusba kerülő tárgyak

  • Az ápolási segédeszközöket (ágytálak, vizeletgyűjtők) potenciálisan fertőzöttnek kell tekinteni, fertőtlenítésük minden használat után kötelező. Ágytálmosó használata kívánatos, hiányában Na-hypochlorit-90 5%-os oldatában 2 órás áztatás, majd öblítés.
  • A betegélelmezési eszközöket a többitől elkülönülten kell kezelni, és 5 fázisú, 1%-os Neomagnolt vagy 2%-os Na-hypochlorit-90-et is tartalmazó fertőtlenítőmosogatásnak kell alávetni. Részleteiben lásd Pechó-Milassin:Tájékoztató a fertőtlenítésről, 1994, 129. o.

A személyzet védelme

Munkába való felvételkor végzendő vizsgálatok

Mellkasfelvétel és Mantoux-teszt végzésére: 5 TE PPD-vel (tuberkulinegység, Purified Protein Derivatum).

  • Mellkasröntgen pozitív: további kivizsgálás javasolt.
  • Mellkasröntgen negatív és a bőrteszt normergiás: nincs teendő.
  • Mellkasröntgen negatív és a bőrteszt hyperergiás: INH-profilaxis.
  • Mellkasröntgen negatív és a bőrteszt anergiás: BCG-revakcináció? (Megfontolandó, inkább kerülendő.)

Évenkénti szűrés

  • Valamennyi dolgozónál mellkasröntgen-felvétel. A gyakori expozíciónak kitett munkahelyeken Mantoux-teszt végzése is javasolt.
  • A korábban anergiás dolgozóknál 3 havonta ismételt Mantoux-teszt, konverzió esetén szükség szerint gyógyszeres profilaxis vagy kezelés.

1. melléklet Mycobactericid hatású fertőtlenítőszerek

Részletesen lásd Johan Béla Országos Közegészségügyi Intézet Tájékoztató a fertőtlenítésről kötelező módszertani kiadványa. Budapest, 1994. Az alábbiakban néhány szokványosan használt fertőtlenítőszer szerepel. Alkalmazásuk során a hígításra és a behatási időre vonatkozó előírások szigorúan betartandók.

  • Higiénés kézfertőtlenítő szerek:
    • C-10
    • Cutasept-F
    • Kodan
    • Manopronto
    • Spitaderm
    • Sterilium
  • Bőrfertőtlenítő szerek:
    • Betadin
    • Braunol-2000
    • Cutasept-F
    • Cutasept-D
    • Decosept
    • Dodesept
    • Codan Forte színezett és színezetlen
    • Spitaderm
    • Sterilium
  • Felületfertőtlenítő szerek:
    • Antiseptica-7
    • B-40 spray
    • Dodarcana Neu
    • FD-350 kendő
    • Incidur
    • Incidur spray
    • Melsit
    • Mikrozid Liquid
    • Perform
    • Sacti-Med-DS
    • TPH-5225
  • Eszköz- és műszer-fertőtlenítő szerek:
    • A-10
    • Cidex
    • Deconex-50-FF
    • Deconex-Dental-DB
    • Gigasept-FF
    • Korsolex
    • Lysetol-AF
    • Lysetol-FF
    • Renalin
    • Sagrodent
    • Sekusept Forte
    • Tiutol
  • Endoszkóp-fertőtlenítő szerek:
    • Aldehyd Instrumenten
    • Cidex
    • Gigasept-FF
    • Sekusept Forte
  • Gépi műszer- és eszközfertőtlenítő szer:
    • Secumatic-FD
  • Művesekészülék-fertőtlenítő szerek:
    • Renalin
    • Tiutol
    • Puristeril
    • Maranon-H
  • Váladékfertőtlenítő szer:
    • klórmész

2. melléklet Altatógépek fertőtlenítése/sterilizálása

I-II. betegcsoport: az alkalmazott narkózisrendszertől függetlenül az altatógépet minden beteg után szét kell szerelni, és az alkatrészeket mycobactericid hatásspektrumú fertőtlenítőszerrel kell fertőtleníteni. Amennyiben formaldehid-gázsterilizáló berendezés rendelkezésre áll, úgy az alkatrészeket ezzel az eljárással kell csíramentesíteni. A gép felületeit szintén mycobactericid hatásspektrumú fertőtlenítőszerrel kell áttörölni.

Az alkalmazható fertőtlenítőszereket az 1. melléklet 4-7. pontjai, illetve az ugyanitt megjelölt kötelező módszertani kiadvány tartalmazza.

Az I. és II. csoportba sorolt betegek részére feltétlenül indokolt külön altatógép tartalékolása.

III. betegcsoport: az alkalmazott narkózisrendszer milyenségétől függően az alábbi eljárások kötelezőek:

  • Félig nyílt rendszer, ingalégzés: a gép teljes szétszerelésétől el lehet tekinteni abban az esetben, ha HME baktérium/vírus filtert alkalmazunk az Y-elágazás előtt, esetleg - a gép típusától függően - a kilégzőszelep előtt vagy mögött. A fertőződésnek kitett alkatrészeket, illetve magát az ingarendszert azonban az 1. pontban részletezettek szerint sterilizálni/fertőtleníteni szükséges.
  • Félig zárt és zárt rendszer: az altatógépet még HME-filter alkalmazása mellett is az 1. pont alatt leírtaknak megfelelően sterilizálni/fertőtleníteni szükséges.

Az irányelvről további információk kérhetők:

Dr. Bogár Lajos
Pécsi Tudományegyetem ÁOK, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
7624 Pécs, Ifjúság út 13.
Tel.: 06-72-536 -440
email: bogar@clinics.pote.hu


Fejlesztés alatt!