Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Javaslatok az intenzív betegellátó osztályok monitorozási elvárásaihoz

• Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium •

A Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság Szakmai Kollégiuma az alábbi javaslataival útmutatást kíván adni az intenzív osztályok monitorozási elvárásaihoz. Az anyag összeállításával az volt az elsődleges cél, hogy a kor követelményeinek megfelelően fogalmazzuk meg egy-egy betegség biztonságos ellátásának minimális monitorozási feltételeit, hiszen a magas szintű betegellátás alapfeltétele, hogy a betegnek súlyosságának megfelelő, adekvát monitorozást tudjunk biztosítani. Ez teszi lehetővé a patofiziológiai eltérések korai észrevételét és a legmegfelelőbb terápia beállítását. Így lényegesen javul a beteg túlélési esélye és csökken a szövődmények száma.

A monitorozási elvárások az adott intenzív osztály betegellátási szintjétől (rangsorolásától) függnek. Az európai elvárási normák az ápolószemélyzetet illetően a következők (Task Force of the ESICM: Recommendations on minimal requirements for Intensive Care Departments. Intensive Care Med 23: 226-32, 1997):

  • I. szint - legalacsonyabb ellátási szint
    • nővér-betegágy arány 1:3
    • orvos-betegágy arány 1:3
  • II. szint - közepes ellátási szint
    • nővér-betegágy arány 1:1,6
  • III. szint - legmagasabb ellátási szint
    • nővér-betegágy arány 1:1
    • orvos-betegágy arány 1:2

Egy intenzív osztályon belül is különböző elvárási szintek lehetnek, attól függően, hogy milyen betegeket kezelnek az osztályon. Például egy specializált intenzív osztályon az ágyak bizonyos százalékában III. szintű ellátást kell nyújtani arra a speciális betegcsoportra. A maradék ágyakon viszont az egyéb betegségek ellátása lehet, hogy csupán az I. szinten történik. Az osztály betegellátási szintjét globálisan, illetve finanszírozási szempontból jól jellemzi az ágyak ellátási szintjének figyelembevételével kialakított súlyozott átlagérték.

A monitorozási elvárásokat mindig az osztály által ellátott betegségtípusokhoz kell adaptálni. Ennek megfelelően a különböző monitorozási technikákat a betegségek függvényében a következő elvárási szintekkel minősíthetjük:

E=elengedhetetlen;
K=kívánatos;
O=opcionális;
-=nemszükséges;
üres mező=nem alkalmazható technika, vagy ebben az összefüggésben nincs értelme.

Azokat a betegeket, akiknek a betegsége kezeléséhez elvárható elengedhetetlen monitorozást nem tudja az adott osztály nyújtani, mérlegelendő a szakma szabályainak megfelelően magasabb szintű ellátást biztosító intenzív osztályra történő áthelyezése. Adekvát ellátási szintet az az osztály tud biztosítani, ahol megvannak az adott betegség kívánatos monitorozási technikái. Magasabb az ellátási szint, ha megvannak az opcionális monitorozási lehetőségek is.

Általános monitorozási elvárások

Monitorozási elvárásokEllátási szint
III.II.I.
Moduláris rendszer az alapvető paraméterek monitorozásáraEEE
Egységes (kompatibilis) monitorok az ITO-n és a műtőbenKKK
24 órás trend lehetőségeEEK
Fény- és hangriasztásokEEE
Jól látható hullámok, számok, üzenetekEEE
Az ágy melletti monitoron egyszerre minimum 4 hullám megjelenítése, és választható digitális értékkijelzésEEK
Központi betegőrző monitor, nyomtatási lehetőséggelEEE
Alap ágy melletti monitorozási elvárások:
• EKG (2 csatorna)EEE
• invazív nyomáshullám (2 csatorna)EEE
• pulzoximetriaEEE
• ETCO2-monitorozásEEK
• ventilációs paraméterek monitorozásaEEK
• noninvazív vérnyomás-monitorozásEEE
• hőmérséklet-monitorozás (centrális/perifériás)EEE
• perctérfogatmérésEEK
• volumetriás preload monitorozásKKO
Egyéb, a vérkeringéssel összefüggő monitorozási lehetőségek:
• aritmia-monitorozásEEE
• ST-T analízisEEE
• kevert vénás O2-szaturációKKO
• extravascularis tüdővíztartalom monitorozásaKKO
• szöveti oxigenizáció monitorozásaOOO
• indocianin-zöld megoszlás és kiválasztásOOO
• gyomormucosa-pHOOO
• testsúly-monitorozásKKO

Speciális monitorozási lehetőségek

Hemodinamika és szöveti oxigenizáció monitorozása

A szív elektromos aktivitásának monitorozása

A szív elektromos aktivitásának monitorozása alapelvárás minden, intenzív ápolásra szoruló betegnél. Az EKG-monitorozás során a következő információkat figyeljük, illetve rögzítjük:

  1. a szív elektromos aktivitásának megléte és folytonossága;
  2. a szívfrekvencia változása;
  3. a szívritmus normális vagy abnormális volta;
  4. a QRS konfigurációjának a változása;
  5. repolarizációs zavarok, ischaemia kialakulása, elektroliteltolódások.

Kötelező folyamatosan monitorozni minden betegnél az EKG-hullámot és a szívfrekvenciát. Különböző kardiális érintettség mellett differenciáltan alkalmazhatók az egyéb monitorozási lehetőségek.

KórképekEKG-hullám + - frekvenciaRitmuszavar-analízisST-T-szegment monitorozása
AMI, szövődmény nélkülEEE
AMI, szövődménnyelEEE
Kardiogén sokkEEE
Kardiális dekompenzációEEE
Ismert krónikus szívbetegségekEKE
Bármilyen eredetű sokkEKK
MOFEKK
Inotrop és vazoaktív kezelésEEE
Súlyos anyagcserezavarokEEE
Súlyos központi idegrendszeri kórképekEKE

Artériás vérnyomás-monitorozás

Kellő nagyságú artériás vérnyomás szükséges az adekvát szöveti perfúzióhoz, ezért monitorozása elengedhetetlen minden, intenzív ápolásra szoruló betegnél. Hemodinamikailag a szisztémás artériás vérnyomás az egyik fő komponense a bal kamrai afterloadnak.

A mindennapos gyakorlatban gyakran használjuk a perctérfogattal való összefüggésében a nagy vérköri érellenállás jellemzésére. A szisztolés vérnyomás értéke jól korrelál a myocardium oxigénigényének a változásával. A diasztolés vérnyomás nagysága pedig fontos meghatározója a coronariaperfúzió adekvátságának. Monitorozása noninvazív és invazív módon lehetséges.

KórképekNoninvazív vérnyomás-monitorozásInvazív vérnyomás-monitorozás
Labilis cardiovascularis állapotokEK
Bármilyen eredetű sokkEK
Súlyos, prolongált sokk + inotrop kezelésO*E
AMI, szövődménnyelO*E
SzepszisEK
Súlyos légzési elégtelenségEK
MOFO*E
Inotrop és vazoaktív kezelésO*E
Súlyos anyagcserezavarEK
Intracranialis nyomásfokozódásO*E

* Ezekben a kórképekben az invazív vérnyomás-monitorozás beállításáig a noninvazív vérnyomás-monitorozás opcionálisan használható.

Centrális vénás (CVP), a. pulmonalis (PAP) és pulmonalis kapilláris éknyomások (PCWP) monitorozása

A CVP- és a PCWP-monitorozással elsősorban a szív preloadjára, illetve az érpálya töltöttségére kívánunk következtetni. A preload nyomások azonban rosszul korrelálnak a preload volumenekkel, ami a Frank-Starling-összefüggés egyik alapparamétere. Így a volumenstatus monitorozására a preload nyomások reálisan csak szélsőséges helyzetekben alkalmasak, illetve ha nem áll rendelkezésre adekvátabb monitorozási technika. A PAP a pulmonalis keringést jellemzi, hemodinamikailag a jobb szívfél afterloadjának fő komponense.

Mindhárom paraméter ismerete szükséges az egyéb konvencionális hemodinamikai paraméterek kiszámolásához (SVR, PVR, LVSWI, RVSWI). A CVP-monitorozás egyúttal lehetővé teszi az ScvO2 követését is.

A keringési perctérfogat monitorozása

A keringési perctérfogat adekvátsága (kellő mértékű perctérfogat és megfelelő megoszlás) alapfeltétele a túlélésnek, ezért monitorozása kritikus állapotú betegeknél létfontosságú. Ismerete szükséges számos egyéb hemodinamikai és oxigenizációs paraméter kiszámolásához is. Monitorozására invazív, minimálisan invazív és noninvazív módszerek is rendelkezésre állnak. Az utóbbiak pontossága és megbízhatósága gyakran nem felel meg az intenzív betegellátás elvárásainak.

A következő oldalon lévő táblázat a jelenleg rendelkezésre álló, különböző ágy melletti technikák értékelését mutatja be, figyelembe véve a pontosságot és a nyújtott egyéb monitorozási lehetőségeket, valamint a lehetséges szövődményeket. A különböző technikák az alapbetegség és a helyi adottságok figyelembevételével vagylagosan választhatók.

KórképekCVPPAPPCWP*
Különböző eredetű sokkos állapotokEOK
SzívelégtelenségEOK
Inotrop és vazoaktív kezelésE-K
SzepszisE--
MOFEOK
Súlyos légzési elégtelenségEKK
Pulmonalis vasodilatator kezelésEEE
VeseelégtelenségE-O
MájelégtelenségE-O
Súlyos égésE-O
Intracranialis nyomásfokozódásokE-O

*Az elvárási szintek arra az esetekre vonatkoznak, ha a preloadot nem áll módunkban adekvátabb technikával monitorozni.

KórképekTermodilúciós Swan-Ganz-katéterArtériás termodilúcióTransesophagealis echokardiográfiaPulzuskontúr analízisOesophagus Doppler-technikákKilégzési gázelemzési módszerekImpedancia-kardiográfia
Különböző eredetű sokkos állapotokEEOKOO-
AMI, szövődménnyelKEEKOO-
Kardiogén sokkKEEKOO-
Inotrop és vazoaktív kezelésEEKEKKO
Kardiális dekompenzációOOOOOOO
Légzési elégtelenségOO-OOO-
VeseelégtelenségOK-KKKO
MájelégtelenségKEOKKK-
SzepszisKK-KKK-
MOFEEKEKK-
Súlyos égésKEOEKK-
Agyi vasospasmus subarachnoidealis vérzést követőenOEOEO--

Volumetriás preload monitorozás

A vérkeringés fenntartásának a nyomás és az áramlás mellett a harmadik fő összetevője a keringési vértérfogat. Ennek jellemzésére a klinikumban elsősorban a preload volumen paramétereket használjuk (ITBV, GEDV, RVEDV), és csak ritkábban a keringési vértérfogatot (TBV).

A következő táblázat a jelenleg rendelkezésre álló különböző, ágy melletti technikák értékelését mutatja be, figyelembe véve a pontosságot és a nyújtott egyéb monitorozási lehetőségeket, valamint a lehetséges szövődményeket.

KórképekJK ejekciós frakciót mérő SG-katéterHőhígítási görbe elemzésén alapuló módszerekKettős indikátordilúciós technikaTransoesophagealis echokardiográfiaOesophagus Doppler-technikák
Különböző eredetű sokkos állapotokOEKOO
AMI, szövődménnyelOEKE-
Kardiogén sokkOEKE-
+ inotrop kezelésOEOKO
Kardiális dekompenzáció-O-OO
Légzési elégtelenségOO-O
Veseelégtelenség-E--O
MájelégtelenségOKEO-
Szepszis-EO-O
MOFOEKKO
Súlyos égésOKOOO
Súlyos központi idegrendszeri kórképekOEKOO

Egyéb, a vérkeringéssel szorosan összefüggő monitorozási lehetőségek

Extravascularis tüdővíztartalom monitorozása

Ágy melletti technikaként legpontosabban a kettős indikátordilúciós elven lehet monitorozni az extravascularis tüdővíztartalmat (EVLW). Klinikailag jó megközelítést nyújt az artériás hőhígításos görbe szofisztikált elemzése is. Jól használható paraméter a különböző tüdőödémás állapotok súlyosságának diagnosztikájára, terápiájának követésére, az optimális respirációs mód kiválasztására és a légzési elégtelenségek prognózisának megítélésére.

Szöveti oxigenizáció monitorozása

Paramétercsoport, melyek segítségével meg lehet ítélni a szövetek oxigénellátásának és -metabolizmusának az adekvátságát. Globális paraméterek: O2-szállítás (DO2), O2-kivonás (O2ER), O2-fogyasztás (VO2), laktátszint, acidózis mértéke stb. Regionális paraméterek: különböző szervek oxigénfelhasználása (agy, máj), agyszöveti oxigénszaturáció, szöveti oxigéntenziók, gyomormucosa-pH (?) stb. Súlyos, intenzív ellátást igénylő betegek kezelése feltételezi a globális oxigenizációs paraméterek normalizálását. A regionális oxigenizációs paraméterek mindennapos alkalmazásának klinikai hasznossága napjainkig még nem egyértelmű.

Kevert vénás O2-szaturáció

A kevert vénás O2-szaturáció jól tükrözi a szervezet oxigénkivonását (szöveti oxigenizációs paraméter), másrészt monitorozása (a változás tendenciája) jól jelzi a keringési perctérfogat adekvátságát. A folyamatos monitorozás speciális Swan-Ganz-katétert igényel, időszakos mérésekre azonban jól használható a centrális vénás vér O2-szaturációjának követése is.

Indocianin-zöld megoszlás és kiválasztás

Az indocianin-zöld (ICG) egy biológiai festék, ami beadása után azonnal lekötődik a plazmafehérjékhez, és a máj perceken belül kiválasztja. E tulajdonságai révén alkalmas a teljes keringési térfogat megmérésére, valamint a máj keringésének és kiválasztó funkciójának a megítélésére.

A gyomormucosa pH-ja

A gyomormucosa-pH időszakos mérésével, de inkább monitorozásával elsősorban a splanchnicus keringés adekvátságára következtethetünk. Klinikai hasznosságáról a vélemények jelenleg ellentmondóak, alkalmazása néhány speciális betegség esetén jön szóba.

Testsúly-monitorozás

A testsúly monitorozást a volumenviszonyok megítélésére használhatjuk - rossz hatásfokkal. Önmagában való alkalmazása csak ott célszerű, ahol nincsenek meg az intravasalis volumenviszonyok adekvát monitorozásának lehetőségei. Néhány kórképben hasznos kiegészítője lehet az egyéb hemodinamikai monitorozásnak.

KórképekEVLW-monitorozásSzöveti oxigenizáció monitorozásaKevert vénás O2-monitorozásICG-megoszlás és -kiválasztásGyomormucosa-pHTestsúly-monitorozás
Különböző eredetű sokkos állapotokOKEOO-
Különböző eredetű tüdőödémaEKEK-O
Inotrop és vazoaktív kezelésOKKOO-
Kardiális dekompenzációO-EO-O
Légzési elégtelenségKEKO--
VeseelégtelenségO-OO-O
MájelégtelenségOOOEOO
SzepszisOOOKO-
MOFKEOKO-
Súlyos égésOKOO-O
Súlyos központi idegrendszeri kórképekOKKO--

Monitorozott hemodinamikai és szöveti oxigenizációs paraméterek mérési gyakorisága

Alapelv, ha lehetséges, a monitorozást folyamatosan végezzük. A beteg lázlapjára a folyamatosan monitorozott értékeket regulárisan rögzíteni kell (általában 0,5-1 óránként). Nem folyamatosan monitorozott paraméterek esetén a monitorozási gyakoriság nagymértékben függ a beteg állapotának stabilitásától, illetve a különböző terápiás beavatkozásoktól.

Labilis cardiovascularis állapotStabil egyensúlyi állapot
Monitorozott paraméterFelvételkorfolyamatosan½-1 óránkéntfolyamatosan4-6 óránkéntMobilizálás, kibocsátás előtt
EKG-hullám + - frekvenciaEEEE
Ritmuszavar-analízisEEEE
ST-T-szegment monitorozásaEEEE
Noninvazív vérnyomás-monitorozásEO*O*OEE
Invazív vérnyomás-monitorozásOEOO-
CVPKKEOKO
PAPOOO-O-
PCWP+OKO-
Keringési perctérfogat monitorozásaKKEOK-
Volumetriás preload monitorozásaOEK-
Extravascularis tüdővíztartalom monitorozásaOKO-
Szöveti oxigenizáció monitorozásaOKO-
Kevert vénás O2-szaturációKOKOK-
ICG-megoszlás és -kiválasztásOKO-
Gyomormucosa-pHOOO-
Testsúly-monitorozásOOO-

* Ezekben a kórképekben az invazív vérnyomás-monitorozás beállításáig a noninvazív vérnyomás-monitorozás opcionálisan használható.
+ Arra az esetekre vonatkozik, ha a preloadot nem áll módunkban adekvátabb technikával monitorozni.

A lélegeztetés monitorozása

A légzési elégtelen és a lélegeztetett beteg monitorozásához hozzátartozik az egyébként is indokolt keringési, anyagcsere- és idegrendszeri monitorozás. Az alábbiakban csak sajátosan a légzőrendszert és a gázcserét értékelő paramétereket taglaljuk.

A légzőrendszert értékelő fontosabb és gyakrabban használt paraméterek

  1. Az intrapulmonalis gázcsere paraméterei:
    • vérgáz-paraméterek és az azzal összefüggő értékek: pH, PaO2, PaCO2, PaO2/FiO2, A-aDO2, SaO2, SvO2;
    • V/Q monitorozása: Qs/Qt, ETCO2, Vd/Vt, közvetlen V/Q mérés.
    A gázcsere monitorozása mind a tüdő parenchymás betegségei, mind a ventilációs elégtelenség esetén jól követi a légzési elégtelenség mértékét, hasznos információt ad ugyanakkor a respirációs terápia hatékonyságáról is.

  2. Légzésmechanikai paraméterek:
    • légzésszám és légzési minta;
    • nyomásmérések: Pszáj, Pcarina, auto-PEEP, Pit, MIP, Pdi, Pabd;
    • térfogatmérések: Vt, VE, VC, FRC, CC;
    • egyéb légzésmechanikai paraméterek: C, CCW, CL, Raw, Gaw, hurokgörbék.

    A mechanikai paraméterek a légzési elégtelenség mértékének és komponenseinek finomabb értékelését teszik lehetővé. Klinikailag jelentős információt adnak a lélegeztetés jellegéről is.

  3. Légzési energetikai paraméterek:
    • WOB, PTP, TTI, O2-COB

    A légzési elégtelenségben gyakran igen fontos a légzés energetikájának kedvezőtlen alakulása, de a mérések - részben bonyolultságuk miatt - még nem terjedtek el széles körben.

  4. Leszoktatási indexek:
    • P0.1, f/Vt, CROP-, Jabour-index.

    Céljuk szerint a klinikust objektív, számszerű paraméterekkel segítik a leszoktathatóság és extubálhatóság gyakran szubjektív megítélésében. Sajnálatosan csak valószínűséget jeleznek, nem biztos sikert vagy kudarcot.

  5. Kisvérköri hemodinamikai paraméterek:
    • CVP, PCWP, PAP, PVR.

    A kisvérköri keringés változásai jellemzőek a légzési elégtelenségben, de nem specifikusak, és befolyásolásuk általában szerény hatással van a kimenetelre. Nem itt, hanem a keringés monitorozásának protokolljában tárgyaljuk őket.

  6. Egyéb pulmonalis paraméterek:
    • ITBV, EVLW, pulmonalis kapilláris permeabilitás.

    Az újabban kifejlesztett ágy melletti monitorozási lehetőségekkel releváns információt adnak a légzési elégtelenséget kísérő volumenváltozásokról, valamint - ami talán még fontosabb - a volumenterápia irányításáról és a megfelelő respiráltatás kiválasztásáról. A keringés monitorozásánál tárgyaljuk őket (volumetriás preload és extravascularis tüdővíztartalom-monitorozás).

  7. Globális szöveti oxigenizációs paraméterek:
    • DO2, VO2, O2ER.

    Elsősorban a légzési és a keringési rendszer működésének eredménye a szöveti oxigenizáció kínálati oldala, amit jól befolyásolhatunk a jelenleg ismert terápiás lehetőségekkel. A tényleges O2-fogyasztást ugyanakkor alig tudjuk befolyásolni. További részletek a keringésmonitorozás - perctérfogatmérés, szöveti oxigenizáció - összefüggésben találhatók.

  8. Diagnosztikus BAL
  9. Nemcsak a mikrobiológiai diagnosztikának, de számos parenchymás tüdőbetegség diagnosztikájának is leghatékonyabb módszere. Mérsékelt invazivitású vizsgálat, ami akár súlyos légzési elégtelenségben is elvégezhető, de gyakorlott bronchológust igényel.

  10. Mikrobiológiai mintavételezés:
    • tracheobronchialis aspiráció, védett hörgőkefés mintavétel, BAL, transbronchialis mintavétel stb.

    A légzési elégtelenségekben a primer és a szekunder infekció diagnosztikája mind a mai napig nem tökéletesen megoldott probléma. A kolonizációra tekintettel a specifikus, de még elfogadható szenzitivitású vizsgálatokat tartjuk leghasznosabbnak manapság.

  11. Képalkotó vizsgálatok:
    • mellkasfelvétel, CT, echokardiográfia, szcintigráfia stb.

A hagyományos mellkasröntgen indikációjának szigorítása mellett az egyéb képalkotó eljárások indokolt alkalmazásának terjesztése kívánatos. A terápiára hatással bíró vizsgálatokat soha sem szabad elhagyni, de célzott vizsgálatokra kell törekedni.

Az ellátási szint és a monitorozandó lélegeztetési paraméterek
Monitorozási elvárásokEllátási szint
III.II.I.
Gázcsere-paraméterek
Artériás vérgáz és az azzal összefüggő paraméterekEEE
SatO2EEE
ETCO2EEK
V/Q monitorozásKKK
Egyéb gázcsere-paraméterekOOO
Légzésmechanikai paraméterek
Légzésszám és légzési mintaEEE
Légúti nyomásokEEE
Auto-PEEPKKK
Térfogat-paraméterekEEE
Egyéb légzésmechanikai paraméterOOO
Egyéb paraméterek
Légzési energetikai paraméterekKOO
Leszoktatási paraméterekOOO
BALOOO
Mikrobiológiai vizsgálatokEEE
Képalkotó vizsgálatok
MellkasfelvételEEE
CTKKK
EchokardiográfiaKKK

A lélegeztetési paraméterek monitorozásának indokoltsága
ParaméterekFenyegető LEManifeszt LESúlyos LEVentilációs LELeszoktatás
Gázcsere-paraméterek
Artériás vérgáz és az azzal összefüggő paraméterekEEEEE
SatO2EEEEE
ETCO2OOKKO
V/Q monitorozásOOKOO
Egyéb gázcsere-paraméterekOOKOO
Légzésmechanikai paraméterek
Légzésszám és légzési mintaEEEEE
Légúti nyomásokOEEEE
Auto-PEEPOKKKK
Térfogat-paraméterekOEEEE
Egyéb légzésmechanikai paraméterOOKOO
Egyéb paraméterek
Légzési energetikai paraméterekOOKOO
Leszoktatási paraméterekO
BALOOKOO
Mikrobiológiai vizsgálatokEEEEE
Képalkotó vizsgálatok
MellkasfelvételEEEEE
CTOOKOO
EchokardiográfiaKKKKK
LE - légzési elégtelenség

Monitorozott lélegeztetési paraméterek mérési gyakorisága
Resp. változásokStabil állapot
Monitorozott paraméter
Felvételkor
Folyama-tosan
0,5-1 óránként
Alkalom-szerűen
Felvételkor
Folyama-tosan
0,5-1 óránként
Alkalom-szerűen
Gázcsere-paraméterek
Artériás vérgáz és az azzal összefüggő paraméterekEEKEE
SatO2EEEE
ETCO2KKOK
V/Q monitorozásOOOO
Egyéb gázcsere-paraméterekOOOO
Légzésmechanikai paraméterek
Légzésszám és légzési mintaEEEE
Légúti nyomásokEEEE
Auto-PEEPKKKK
Térfogat-paraméterekEEEE
Egyéb légzésmechanikai paraméterKKKK
Egyéb paraméterek
Légzési energetikai paraméterekOOOO
Leszoktatási paraméterekOOK
BALOOO
Mikrobiológiai vizsgálatokEEE
Képalkotó vizsgálatok
MellkasfelvételEEEO
CTOO
EchokardiográfiaKK

Az idegrendszeri működés monitorozása

Az idegrendszeri betegségek monitorozásának alapja a megfelelően indikált és kivitelezett, valamint értékelt hemodinamikai, lélegeztetési és metabolikus monitorozás. Célja a másodlagos károsodások elkerülése.

Számtalan adat alapján ma úgy gondoljuk, hogy a károsodott, kis kompenzációs tartalékokkal bíró agyi, illetve gerincvelői működés esetén a kimenetelt döntően befolyásolhatja a megfelelő módszerrel, megfelelő időben elkezdett és megfelelő időtartamig végzett monitorozás.

Neurológiai vizsgálat

Glasgow Coma Scale (GCS)

A tudat ébreszthetőségének és tartalmának vizsgálata. Három részre tagozódik: szemnyitás, szóbeli és motoros válasz. Ezek közül prognosztikai szempontból legfontosabb a motoros válasz.

A GCS három elemét külön-külön, kötőjellel elválasztva rögzítjük. A GCS-pontszám megállapításakor mindig a legjobb értékelhető választ kell figyelembe venni. A GCS-pontszám csak akkor értékelhető, ha a betegnek nincs hipotóniája, hypoxiája vagy nem áll szedatívum, illetve relaxáns hatás alatt a pontszám felvételekor.

A módszer gyors, egyszerű, megbízható és objektív. Kevés gyakorlást követően különböző végzettségű és gyakorlatú vizsgáló esetén is összehasonlítható eredményt ad.

Agytörzsi tünetek

Legfontosabb a pupillák nagyságának, alakjának és fényreakciójának vizsgálata, melynek prognosztikai jelentősége van. Az agytörzs épségének vizsgálatához tartozik az oculocephalicus vagy az oculovestibularis reflex, a spontán, illetve a vezetett szemmozgások és a corneareflex kiváltásának vizsgálata. Alapvető a vegetatív reakciók - pulzusszám, vérnyomás, EKG és a légzésszám -, valamint a légzéstípus megfigyelése.

Nyomásmérés

Intracranialis nyomás (ICP)

A koponyaűri betegségek során kialakuló koponyaűri nyomásfokozódás rontja a túlélés esélyeit és minőségét. A nyomáscsökkentő gyógyszereknek és eljárásoknak azonban számos kedvezőtlen hatása is lehet, ezért csak igazolt esetekben alkalmazhatók. Az ICP-mérés irányítja a terápiánkat, egyben igen jó prognosztikai jelző is. Azoknál a betegeknél, akiknél nagy az ICP-fokozódás veszélye az oxigenizáció és a hemodinamikai paraméterek rendezését követően, minél előbb be kell helyezni az IC-nyomásmérőt. A nyomásmérés 24-48 órai normál érték fennállása után szüntethető meg.

Az 1995-ben megjelent Guidelines for the Management of Severe Head Injury a pontosság, a megbízhatóság, a szövődmények száma és az ár alapján a következő rangsort állította fel a nyomásmérési technikák között:

  1. Kamrai - folyadékkal feltöltött katéteren keresztül történő nyomásmérés. „Gold standard”.
  2. Parenchymás - katétervégi feszültségátalakítóval.
  3. Subduralis - folyadékkal feltöltött katéteren keresztül történő mérés külső nyomásátalakítóval. Pontossága közel áll a kamrai nyomásmérőhöz.
  4. Subarachnoidealis - folyadékkal feltöltött katéteren keresztül történő mérés külső nyomásátalakítóval.
  5. Epiduralis eszközök.

Perfúziós nyomás (CPP)

Számított érték, mely az agyszövet vérátáramlásának jelzője: CPP=MABP-ICP. Normális viszonyok között a CPP széles határai (50-150 Hgmm) között a vérátáramlás állandó. Ezt nevezzük nyomás- vagy perfúziós autoregulációnak. Kóros körülmények között az autoreguláció lokálisan vagy globálisan rosszul, illetve nem működik, azaz a perfúzió és a vérátáramlás összefüggése megváltozik. Kóros CPP-érték fennállása rontja a túlélést.

A mérés technikája: az ICP és az invazív artériás nyomás egyidejű mérése. ICP és CPP mérése ajánlott minden olyan akutan kialakult állapotban, ahol nagy a valószínűsége az ICP-fokozódásnak, tehát kóroki eredet nélkül, ha a GCS értéke 9 alatt van.

Szöveti oxigenizáció mérése

Vérátáramlás (CBF) mérésével

  • Transcranialis Doppler
  • Noninvazív, ágy melletti módszer. A Doppler-jelenségen alapulva méri az agy vérkeringését. Alkalmazható egyszeri és 24 óránkénti vizsgálatként. Folyamatos monitorozása technikai nehézségei miatt nem terjedt el.

  • Near infraread spectroscopia
  • Noninvazív, lokális módszer, mely az infravörös fény elnyelésén alapulva méri az oxihemoglobin, a dezoxihemoglobin és az oxidált citokróm C-oxidáz koncentrációját az adott területen, és ebből számítja az adott terület CBF-ét.

  • Szöveti oxigéntenzió mérése
  • Minimálisan invazív, ágy melletti, lokális mérést biztosító módszer. Polarográfiás elven alapuló, mikroelektródás eszköz. Vizsgálatok igazolják, hogy a szöveti oxigéntenzió és a jugularis oximetria értékei jól korrelálnak egymással.

  • Jugularis vérátáramlás mérése folyamatos termodilúciós technikával
  • A bulbus juguliba vezetett termodilúciós katéter segítségével történő, gyakran ismételhető vizsgálat, mely a Fick-elven alapszik. A katétereken keresztül vett vérmintából metabolikus vizsgálatok végezhetők. Elsősorban neurotraumás, cerebrovascularis betegek speciális ellátásával foglalkozó intenzív osztályok számára opcionális eszköz.

Metabolizmus és a CBF arányának megítélése

  • Bulbus juguli oximetria (jugularis oximetria)
  • Ágy melletti, optikai katéter használatával folyamatos monitorozást nyújtó technika, mely alkalmas az adekvát agyi perfúzió, tehát az oxigénszállítás és -felhasználás egyensúlyának megítélésére. A megfelelő katéter hiányában elfogadható a bulbus juguliba vezetett katéteren keresztül történő alkalmankénti mintavétel is.

  • Arteriovenosus oxigén- és laktátkülönbség (AjvDO2 és AjvDL)
  • Mivel az agy gyakorlatilag nem raktároz oxigént és az agyi vérátáramlás alapvetően az anyagcsere függvénye, így az arteriovenosus oxigénkülönbség jól jellemzi az agy metabolizmusát, aerob anyagcseréjét. Ha összehasonlítjuk az artériás és jugularis vér laktátkoncentrációját, a laktátprodukcióra, vagyis nagyjából az anaerob glikolízis mértékére következtethetünk.

    Tapasztalatok szerint ha a v. jugularis vérének laktátkoncentrációja 0,3 mmol/l-rel meghaladja az artériás vérét, akkor az agyi anaerob glikolízis jelentősen fokozott.

Elektrofiziológia

EEG

Noninvazív, speciális szakértelmet igényelő módszer, melynek prognosztikai jelentősége is van. Az agyi vérellátás jelzője. A szedálás mélységét, a gyógyszerhatást mutatja. Eszméletlen, relaxált betegen is detektálja az epilepsziás rohamot. Folyamatosan vagy alkalmanként elvégezhető vizsgálat.

A kiváltott válasz

Fajtái: agytörzsi, szomatoszenzoros, vizuális és motoros. Noninvazív, speciális szakértelmet igényelő módszer, melynek prognosztikai jelentősége is van. Folyamatos vizsgálatként nem alkalmazható.

A kéreg működésének jelzője a corticalis szomatoszenzoros és a vizuális, az agytörzsé pedig a subcorticalis szomatoszenzoros és az akusztikus kiváltott válasz. A motoros kiváltott válaszra elsősorban a gerincoszlopot érintő műtéteknél támaszkodhatunk, hogy elkerülhessük a gerincvelő sérülését.

Multimodális módszer

A monitorozási technikák együttes alkalmazása nagy neurointenzív osztályokon elterjedt. Ebből számos, széles körben is hasznos megfigyelés, tapasztalat született. Több döntési algoritmus épül multimodális monitorozásra.

Képalkotó eljárások

A módszerek részletezése nem tárgya az ajánlásnak.

A szedálás mélységének megítélése, mérése

A különböző módszerek feladata az, hogy biztosítsuk a megfelelő mélységű szedálást.

  • Direkt megfigyelés

    A beteggel folytatott kommunikáció a legegyszerűbb módszer, de intenzív osztályon gyakran nehezen kivitelezhető, ha a beteg intubált, esetleg zavart tudati állapotban van. Az anesztézia mélységének klasszikus paraméterei - cardiovascularis reakciók, pupillaméret és fényreakció - nem használhatók intenzív osztályos körülmények között.

  • Pontozóskálák

    A legszélesebb körben elterjedt a Ramsay, a Cook és az Addenbrook szedációs skála. Alapvető hibájuk, hogy nyugtatószerek és technikák kipróbálására alkották őket, és nem a beteg közérzetének, fájdalommentességének, nyugtatásának megítélésére. Az Addenbrook-skála, bár a klinikumban jól használható, nem tesz különbséget a nyugtatás és a fájdalomcsillapítás között. A Cook-skála a GCS-re épül. Érzékeny, de túlságosan bonyolult, ezért általában ápolói létszámtól, beteganyagtól függő helyi adaptációját használják az intenzív osztályokon.

  • Eszközös módszerek

    Legelterjedtebb az EEG és származtatott értékeinek a monitorozása. Az EEG-görbén nemcsak a tudatszint, hanem a különböző szedatívumok hatása is tükröződik. A bispectralis index a felszínes nyugtatás hatásfokának megítélésére kevéssé alkalmas, de jól használható a barbiturátkóma adekvát mélységének (burst suppression) monitorozására.

A metabolizmus monitorozása

Az anyagcsere-monitorozás legfontosabb paraméterei a vérkép, az elektrolitok, a cukorháztartás, a vese- és májműködés, az alvadási paraméterek és a sav-bázis háztartás vizsgálata.

E paraméterek mérési lehetőségei minden ellátási szinten esszenciálisnak számítanak.

Az oxigénfogyasztás monitorozását lásd a Szöveti oxigenizáció fejezetben.

Ellátási szint és a monitorozandó idegrendszeri vizsgálómódszerek
Monitorozási elvárásokEllátási szint
III.II.I.
Gázcsere-paraméterek
Artériás vérgáz és az azzal összefüggő paraméterekEEE
SatO2EEE
ETCO2EEK
V/Q monitorozásKKK
Egyéb gázcsere-paraméterekOOO
Légzésmechanikai paraméterek
Légzésszám és légzési mintaEEE
Légúti nyomásokEEE
Auto-PEEPKKK
Térfogat-paraméterekEEE
Egyéb légzésmechanikai paraméterOOO
Egyéb paraméterek
Légzési energetikai paraméterekKOO
Leszoktatási paraméterekOOO
BALOOO
Mikrobiológiai vizsgálatokEEE
Képalkotó vizsgálatok
MellkasfelvételEEE
CTKKK
EchokardiográfiaKKK

Monitorozott idegrendszeri paraméterek mérési gyakorisága
Labilis állapotokEgyensúlyi állapot
Monitorozott paraméterFelvételkorfolyamatosan½-1 óránkéntfolyamatosan... óránkéntMobilizálás, kibocsátás előtt
Neurológiai vizsgálat - GCSEE2-4E
ICP-CPPOEEO
CBF mérése - TCDEOE12-24E
CBF mérése - termodilúcióOO2-4-
Jugularis oximetriaOEEK6-8-
AjvDO2 - AjvDLOE6-8-
EEGOKO12-24K
Kiváltott válaszOO*24O
Multimodális monitorozásOKKK
KomputertomográfiaEE*24O

* Az instabil állapot kapcsán legalább egyszer.

Idegrendszeri kórképek speciális monitorozási igénye
KórképekNeurológiai vizsgálat-GCSICP-CPPCBF mérése-TCDCBF mérése-termodilúcióJugularis oximetria AjvDO2-AjvDLEEGKiváltott válaszKomputer-tomográfia
Koponyasérült GCS alapjánenyheEO--OOOO
közepesEOO-OOOO
súlyosEEOKKKKE
SAH WFNS alapjánenyheEOE----E
súlyosEEEKKKKE
Állományi vérzés*kis-közepesEO---KKE
súlyosEO-OOKKE
Ischaemiás stroketrombózis-hipoperfúzióEKKOOKKE
embolia lacunaris inf.E----KKE
Egyéb kórképekEOO-OKKE
*Térfogat <40 ml=kis-közepes; >40 ml=nagy.

Metabolikus paraméterek monitorozásának indokoltsága különböző kórképekben
Paraméterek
Hemo-globin, hemato-krit
Elektro-litok
Vércu-kor
Laktát
BUN, kreatinin
Óradi-uresis
Anion gap, sav-bázis viszonyok
Alva-dási paramé-terek
Májfunk-ciós paramé-terek
Clearance-vizsgálatok
Kórképek, állapotok
Vérzéses állapotokEEOKOEEEKO
Sokkos állapotokEEEEEEEOOE
VeseelégtelenségEEOKEEEOOE
MájelégtelenségEEEEEEEEEK
Szívelégtelenség, ritmuszavarokEEEEEEEOOK
Légzési elégtelenségEEOEOOEOOO
Kp. idegrendszeri krízisekEEEEEEEEOK
Endokrin anyagcserezavarokEEEEOKEOOO
Szepszis, MOFEEEEEEEEEE

Különböző metabolikus paraméterek monitorozási gyakorisága, elvárási szintekkel
Labilis állapotEgyensúlyi állapot
Monitorozott paraméterFelvételkorelvárási szintgyakoriságelvárási szintgyakoriságKibocsátás előtt*
Hematokrit, hemoglobinEE0,5-4 óraE6-12 óraO
ElektrolitokEE0,5-4 óraE6-12 óraO
VércukorEE0,5-4 óraE6-12 óraO
LaktátEE4-12 óraO24 óraO
BUN, kreatininEE24 óraE24 óraO
ÓradiuresisEE0,5-4 óraO6-12 óraO
Anion gap, sav-bázis viszonyokEE0,5-4 óraE6-12 óraO
Alvadási paraméterekEE4-12 óraO6-12 óraO
Májfunkciós paraméterekEE24 óraO24 óraO
Clearance-vizsgálatokEE24 óraO24 óraO

* Az egyensúlyi állapot értékeinek függvényében igény szerint ismételhetők.

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Gondos Tibor
Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika
1082 Budapest, Baross utca 23-25.

Az anyagot a szakmai kollégium nevében összeállította: dr. Gondos Tibor, Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest dr. Bede Antal, Szent János Kórház, Budapest, dr. Futó Judit, Budapest, dr. Darvas Katalin, Semmelweis Egyetem, I. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest. 2001. november



Fejlesztés alatt!