Javaslatok az intenzív betegellátó osztályok monitorozási elvárásaihoz
• Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium •
A Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság Szakmai Kollégiuma az alábbi javaslataival útmutatást kíván adni az intenzív osztályok monitorozási elvárásaihoz. Az anyag összeállításával az volt az elsődleges cél, hogy a kor követelményeinek megfelelően fogalmazzuk meg egy-egy betegség biztonságos ellátásának minimális monitorozási feltételeit, hiszen a magas szintű betegellátás alapfeltétele, hogy a betegnek súlyosságának megfelelő, adekvát monitorozást tudjunk biztosítani. Ez teszi lehetővé a patofiziológiai eltérések korai észrevételét és a legmegfelelőbb terápia beállítását. Így lényegesen javul a beteg túlélési esélye és csökken a szövődmények száma.
A monitorozási elvárások az adott intenzív osztály betegellátási szintjétől (rangsorolásától) függnek. Az európai elvárási normák az ápolószemélyzetet illetően a következők (Task Force of the ESICM: Recommendations on minimal requirements for Intensive Care Departments. Intensive Care Med 23: 226-32, 1997):
- I. szint - legalacsonyabb ellátási szint
- nővér-betegágy arány 1:3
- orvos-betegágy arány 1:3
- II. szint - közepes ellátási szint
- nővér-betegágy arány 1:1,6
- III. szint - legmagasabb ellátási szint
- nővér-betegágy arány 1:1
- orvos-betegágy arány 1:2
Egy intenzív osztályon belül is különböző elvárási szintek lehetnek, attól függően, hogy milyen betegeket kezelnek az osztályon. Például egy specializált intenzív osztályon az ágyak bizonyos százalékában III. szintű ellátást kell nyújtani arra a speciális betegcsoportra. A maradék ágyakon viszont az egyéb betegségek ellátása lehet, hogy csupán az I. szinten történik. Az osztály betegellátási szintjét globálisan, illetve finanszírozási szempontból jól jellemzi az ágyak ellátási szintjének figyelembevételével kialakított súlyozott átlagérték.
A monitorozási elvárásokat mindig az osztály által ellátott betegségtípusokhoz kell adaptálni. Ennek megfelelően a különböző monitorozási technikákat a betegségek függvényében a következő elvárási szintekkel minősíthetjük:
E | = | elengedhetetlen; |
K | = | kívánatos; |
O | = | opcionális; |
- | = | nemszükséges; |
üres mező | = | nem alkalmazható technika, vagy ebben az összefüggésben nincs értelme. |
Azokat a betegeket, akiknek a betegsége kezeléséhez elvárható elengedhetetlen monitorozást nem tudja az adott osztály nyújtani, mérlegelendő a szakma szabályainak megfelelően magasabb szintű ellátást biztosító intenzív osztályra történő áthelyezése. Adekvát ellátási szintet az az osztály tud biztosítani, ahol megvannak az adott betegség kívánatos monitorozási technikái. Magasabb az ellátási szint, ha megvannak az opcionális monitorozási lehetőségek is.
Általános monitorozási elvárások
Monitorozási elvárások | Ellátási szint |
III. | II. | I. |
Moduláris rendszer az alapvető paraméterek monitorozására | E | E | E |
Egységes (kompatibilis) monitorok az ITO-n és a műtőben | K | K | K |
24 órás trend lehetősége | E | E | K |
Fény- és hangriasztások | E | E | E |
Jól látható hullámok, számok, üzenetek | E | E | E |
Az ágy melletti monitoron egyszerre minimum 4 hullám megjelenítése, és választható digitális értékkijelzés | E | E | K |
Központi betegőrző monitor, nyomtatási lehetőséggel | E | E | E |
Alap ágy melletti monitorozási elvárások: |
• EKG (2 csatorna) | E | E | E |
• invazív nyomáshullám (2 csatorna) | E | E | E |
• pulzoximetria | E | E | E |
• ETCO2-monitorozás | E | E | K |
• ventilációs paraméterek monitorozása | E | E | K |
• noninvazív vérnyomás-monitorozás | E | E | E |
• hőmérséklet-monitorozás (centrális/perifériás) | E | E | E |
• perctérfogatmérés | E | E | K |
• volumetriás preload monitorozás | K | K | O |
Egyéb, a vérkeringéssel összefüggő monitorozási lehetőségek: |
• aritmia-monitorozás | E | E | E |
• ST-T analízis | E | E | E |
• kevert vénás O2-szaturáció | K | K | O |
• extravascularis tüdővíztartalom monitorozása | K | K | O |
• szöveti oxigenizáció monitorozása | O | O | O |
• indocianin-zöld megoszlás és kiválasztás | O | O | O |
• gyomormucosa-pH | O | O | O |
• testsúly-monitorozás | K | K | O |
Speciális monitorozási lehetőségek
Hemodinamika és szöveti oxigenizáció monitorozása
A szív elektromos aktivitásának monitorozása
A szív elektromos aktivitásának monitorozása alapelvárás minden, intenzív ápolásra szoruló betegnél. Az EKG-monitorozás során a következő információkat figyeljük, illetve rögzítjük:
- a szív elektromos aktivitásának megléte és folytonossága;
- a szívfrekvencia változása;
- a szívritmus normális vagy abnormális volta;
- a QRS konfigurációjának a változása;
- repolarizációs zavarok, ischaemia kialakulása, elektroliteltolódások.
Kötelező folyamatosan monitorozni minden betegnél az EKG-hullámot és a szívfrekvenciát. Különböző kardiális érintettség mellett differenciáltan alkalmazhatók az egyéb monitorozási lehetőségek.
Kórképek | EKG-hullám + - frekvencia | Ritmuszavar-analízis | ST-T-szegment monitorozása |
AMI, szövődmény nélkül | E | E | E |
AMI, szövődménnyel | E | E | E |
Kardiogén sokk | E | E | E |
Kardiális dekompenzáció | E | E | E |
Ismert krónikus szívbetegségek | E | K | E |
Bármilyen eredetű sokk | E | K | K |
MOF | E | K | K |
Inotrop és vazoaktív kezelés | E | E | E |
Súlyos anyagcserezavarok | E | E | E |
Súlyos központi idegrendszeri kórképek | E | K | E |
Artériás vérnyomás-monitorozás
Kellő nagyságú artériás vérnyomás szükséges az adekvát szöveti perfúzióhoz, ezért monitorozása elengedhetetlen minden, intenzív ápolásra szoruló betegnél. Hemodinamikailag a szisztémás artériás vérnyomás az egyik fő komponense a bal kamrai afterloadnak.
A mindennapos gyakorlatban gyakran használjuk a perctérfogattal való összefüggésében a nagy vérköri érellenállás jellemzésére. A szisztolés vérnyomás értéke jól korrelál a myocardium oxigénigényének a változásával. A diasztolés vérnyomás nagysága pedig fontos meghatározója a coronariaperfúzió adekvátságának. Monitorozása noninvazív és invazív módon lehetséges.
Kórképek | Noninvazív vérnyomás-monitorozás | Invazív vérnyomás-monitorozás |
Labilis cardiovascularis állapotok | E | K |
Bármilyen eredetű sokk | E | K |
Súlyos, prolongált sokk + inotrop kezelés | O* | E |
AMI, szövődménnyel | O* | E |
Szepszis | E | K |
Súlyos légzési elégtelenség | E | K |
MOF | O* | E |
Inotrop és vazoaktív kezelés | O* | E |
Súlyos anyagcserezavar | E | K |
Intracranialis nyomásfokozódás | O* | E |
* Ezekben a kórképekben az invazív vérnyomás-monitorozás beállításáig a noninvazív vérnyomás-monitorozás opcionálisan használható.
Centrális vénás (CVP), a. pulmonalis (PAP) és pulmonalis kapilláris éknyomások (PCWP) monitorozása
A CVP- és a PCWP-monitorozással elsősorban a szív preloadjára, illetve az érpálya töltöttségére kívánunk következtetni. A preload nyomások azonban rosszul korrelálnak a preload volumenekkel, ami a Frank-Starling-összefüggés egyik alapparamétere. Így a volumenstatus monitorozására a preload nyomások reálisan csak szélsőséges helyzetekben alkalmasak, illetve ha nem áll rendelkezésre adekvátabb monitorozási technika. A PAP a pulmonalis keringést jellemzi, hemodinamikailag a jobb szívfél afterloadjának fő komponense.
Mindhárom paraméter ismerete szükséges az egyéb konvencionális hemodinamikai paraméterek kiszámolásához (SVR, PVR, LVSWI, RVSWI). A CVP-monitorozás egyúttal lehetővé teszi az ScvO2 követését is.
A keringési perctérfogat monitorozása
A keringési perctérfogat adekvátsága (kellő mértékű perctérfogat és megfelelő megoszlás) alapfeltétele a túlélésnek, ezért monitorozása kritikus állapotú betegeknél létfontosságú. Ismerete szükséges számos egyéb hemodinamikai és oxigenizációs paraméter kiszámolásához is. Monitorozására invazív, minimálisan invazív és noninvazív módszerek is rendelkezésre állnak. Az utóbbiak pontossága és megbízhatósága gyakran nem felel meg az intenzív betegellátás elvárásainak.
A következő oldalon lévő táblázat a jelenleg rendelkezésre álló, különböző ágy melletti technikák értékelését mutatja be, figyelembe véve a pontosságot és a nyújtott egyéb monitorozási lehetőségeket, valamint a lehetséges szövődményeket. A különböző technikák az alapbetegség és a helyi adottságok figyelembevételével vagylagosan választhatók.
Kórképek | CVP | PAP | PCWP* |
Különböző eredetű sokkos állapotok | E | O | K |
Szívelégtelenség | E | O | K |
Inotrop és vazoaktív kezelés | E | - | K |
Szepszis | E | - | - |
MOF | E | O | K |
Súlyos légzési elégtelenség | E | K | K |
Pulmonalis vasodilatator kezelés | E | E | E |
Veseelégtelenség | E | - | O |
Májelégtelenség | E | - | O |
Súlyos égés | E | - | O |
Intracranialis nyomásfokozódások | E | - | O |
*Az elvárási szintek arra az esetekre vonatkoznak, ha a preloadot nem áll módunkban adekvátabb technikával monitorozni.
Kórképek | Termodilúciós Swan-Ganz-katéter | Artériás termodilúció | Transesophagealis echokardiográfia | Pulzuskontúr analízis | Oesophagus Doppler-technikák | Kilégzési gázelemzési módszerek | Impedancia-kardiográfia |
Különböző eredetű sokkos állapotok | E | E | O | K | O | O | - |
AMI, szövődménnyel | K | E | E | K | O | O | - |
Kardiogén sokk | K | E | E | K | O | O | - |
Inotrop és vazoaktív kezelés | E | E | K | E | K | K | O |
Kardiális dekompenzáció | O | O | O | O | O | O | O |
Légzési elégtelenség | O | O | - | O | O | O | - |
Veseelégtelenség | O | K | - | K | K | K | O |
Májelégtelenség | K | E | O | K | K | K | - |
Szepszis | K | K | - | K | K | K | - |
MOF | E | E | K | E | K | K | - |
Súlyos égés | K | E | O | E | K | K | - |
Agyi vasospasmus subarachnoidealis vérzést követően | O | E | O | E | O | - | - |
Volumetriás preload monitorozás
A vérkeringés fenntartásának a nyomás és az áramlás mellett a harmadik fő összetevője a keringési vértérfogat. Ennek jellemzésére a klinikumban elsősorban a preload volumen paramétereket használjuk (ITBV, GEDV, RVEDV), és csak ritkábban a keringési vértérfogatot (TBV).
A következő táblázat a jelenleg rendelkezésre álló különböző, ágy melletti technikák értékelését mutatja be, figyelembe véve a pontosságot és a nyújtott egyéb monitorozási lehetőségeket, valamint a lehetséges szövődményeket.
Kórképek | JK ejekciós frakciót mérő SG-katéter | Hőhígítási görbe elemzésén alapuló módszerek | Kettős indikátordilúciós technika | Transoesophagealis echokardiográfia | Oesophagus Doppler-technikák |
Különböző eredetű sokkos állapotok | O | E | K | O | O |
AMI, szövődménnyel | O | E | K | E | - |
Kardiogén sokk | O | E | K | E | - |
+ inotrop kezelés | O | E | O | K | O |
Kardiális dekompenzáció | - | O | - | O | O |
Légzési elégtelenség | O | O | - | | O |
Veseelégtelenség | - | E | - | - | O |
Májelégtelenség | O | K | E | O | - |
Szepszis | - | E | O | - | O |
MOF | O | E | K | K | O |
Súlyos égés | O | K | O | O | O |
Súlyos központi idegrendszeri kórképek | O | E | K | O | O |
Egyéb, a vérkeringéssel szorosan összefüggő monitorozási lehetőségek
Extravascularis tüdővíztartalom monitorozása
Ágy melletti technikaként legpontosabban a kettős indikátordilúciós elven lehet monitorozni az extravascularis tüdővíztartalmat (EVLW). Klinikailag jó megközelítést nyújt az artériás hőhígításos görbe szofisztikált elemzése is. Jól használható paraméter a különböző tüdőödémás állapotok súlyosságának diagnosztikájára, terápiájának követésére, az optimális respirációs mód kiválasztására és a légzési elégtelenségek prognózisának megítélésére.
Szöveti oxigenizáció monitorozása
Paramétercsoport, melyek segítségével meg lehet ítélni a szövetek oxigénellátásának és -metabolizmusának az adekvátságát. Globális paraméterek: O2-szállítás (DO2), O2-kivonás (O2ER), O2-fogyasztás (VO2), laktátszint, acidózis mértéke stb. Regionális paraméterek: különböző szervek oxigénfelhasználása (agy, máj), agyszöveti oxigénszaturáció, szöveti oxigéntenziók, gyomormucosa-pH (?) stb. Súlyos, intenzív ellátást igénylő betegek kezelése feltételezi a globális oxigenizációs paraméterek normalizálását. A regionális oxigenizációs paraméterek mindennapos alkalmazásának klinikai hasznossága napjainkig még nem egyértelmű.
Kevert vénás O2-szaturáció
A kevert vénás O2-szaturáció jól tükrözi a szervezet oxigénkivonását (szöveti oxigenizációs paraméter), másrészt monitorozása (a változás tendenciája) jól jelzi a keringési perctérfogat adekvátságát. A folyamatos monitorozás speciális Swan-Ganz-katétert igényel, időszakos mérésekre azonban jól használható a centrális vénás vér O2-szaturációjának követése is.
Indocianin-zöld megoszlás és kiválasztás
Az indocianin-zöld (ICG) egy biológiai festék, ami beadása után azonnal lekötődik a plazmafehérjékhez, és a máj perceken belül kiválasztja. E tulajdonságai révén alkalmas a teljes keringési térfogat megmérésére, valamint a máj keringésének és kiválasztó funkciójának a megítélésére.
A gyomormucosa pH-ja
A gyomormucosa-pH időszakos mérésével, de inkább monitorozásával elsősorban a splanchnicus keringés adekvátságára következtethetünk. Klinikai hasznosságáról a vélemények jelenleg ellentmondóak, alkalmazása néhány speciális betegség esetén jön szóba.
Testsúly-monitorozás
A testsúly monitorozást a volumenviszonyok megítélésére használhatjuk - rossz hatásfokkal. Önmagában való alkalmazása csak ott célszerű, ahol nincsenek meg az intravasalis volumenviszonyok adekvát monitorozásának lehetőségei. Néhány kórképben hasznos kiegészítője lehet az egyéb hemodinamikai monitorozásnak.
Kórképek | EVLW-monitorozás | Szöveti oxigenizáció monitorozása | Kevert vénás O2-monitorozás | ICG-megoszlás és -kiválasztás | Gyomormucosa-pH | Testsúly-monitorozás |
Különböző eredetű sokkos állapotok | O | K | E | O | O | - |
Különböző eredetű tüdőödéma | E | K | E | K | - | O |
Inotrop és vazoaktív kezelés | O | K | K | O | O | - |
Kardiális dekompenzáció | O | - | E | O | - | O |
Légzési elégtelenség | K | E | K | O | - | - |
Veseelégtelenség | O | - | O | O | - | O |
Májelégtelenség | O | O | O | E | O | O |
Szepszis | O | O | O | K | O | - |
MOF | K | E | O | K | O | - |
Súlyos égés | O | K | O | O | - | O |
Súlyos központi idegrendszeri kórképek | O | K | K | O | - | - |
Monitorozott hemodinamikai és szöveti oxigenizációs paraméterek mérési gyakorisága
Alapelv, ha lehetséges, a monitorozást folyamatosan végezzük. A beteg lázlapjára a folyamatosan monitorozott értékeket regulárisan rögzíteni kell (általában 0,5-1 óránként). Nem folyamatosan monitorozott paraméterek esetén a monitorozási gyakoriság nagymértékben függ a beteg állapotának stabilitásától, illetve a különböző terápiás beavatkozásoktól.
| Labilis cardiovascularis állapot | Stabil egyensúlyi állapot |
Monitorozott paraméter | Felvételkor | folyamatosan | ½-1 óránként | folyamatosan | 4-6 óránként | Mobilizálás, kibocsátás előtt |
EKG-hullám + - frekvencia | E | E | | E | | E |
Ritmuszavar-analízis | E | E | | E | | E |
ST-T-szegment monitorozása | E | E | | E | | E |
Noninvazív vérnyomás-monitorozás | E | O* | O* | O | E | E |
Invazív vérnyomás-monitorozás | O | E | | O | O | - |
CVP | K | K | E | O | K | O |
PAP | O | O | O | - | O | - |
PCWP+ | O | | K | | O | - |
Keringési perctérfogat monitorozása | K | K | E | O | K | - |
Volumetriás preload monitorozása | O | | E | | K | - |
Extravascularis tüdővíztartalom monitorozása | O | | K | | O | - |
Szöveti oxigenizáció monitorozása | O | | K | | O | - |
Kevert vénás O2-szaturáció | K | O | K | O | K | - |
ICG-megoszlás és -kiválasztás | O | | K | | O | - |
Gyomormucosa-pH | O | | O | | O | - |
Testsúly-monitorozás | O | | O | | O | - |
* Ezekben a kórképekben az invazív vérnyomás-monitorozás beállításáig a noninvazív vérnyomás-monitorozás opcionálisan használható.
+ Arra az esetekre vonatkozik, ha a preloadot nem áll módunkban adekvátabb technikával monitorozni.
A lélegeztetés monitorozása
A légzési elégtelen és a lélegeztetett beteg monitorozásához hozzátartozik az egyébként is indokolt keringési, anyagcsere- és idegrendszeri monitorozás. Az alábbiakban csak sajátosan a légzőrendszert és a gázcserét értékelő paramétereket taglaljuk.
A légzőrendszert értékelő fontosabb és gyakrabban használt paraméterek
- Az intrapulmonalis gázcsere paraméterei:
- vérgáz-paraméterek és az azzal összefüggő értékek: pH, PaO2, PaCO2, PaO2/FiO2, A-aDO2, SaO2, SvO2;
- V/Q monitorozása: Qs/Qt, ETCO2, Vd/Vt, közvetlen V/Q mérés.
A gázcsere monitorozása mind a tüdő parenchymás betegségei, mind a ventilációs elégtelenség esetén jól követi a légzési elégtelenség mértékét, hasznos információt ad ugyanakkor a respirációs terápia hatékonyságáról is. - Légzésmechanikai paraméterek:
- légzésszám és légzési minta;
- nyomásmérések: Pszáj, Pcarina, auto-PEEP, Pit, MIP, Pdi, Pabd;
- térfogatmérések: Vt, VE, VC, FRC, CC;
- egyéb légzésmechanikai paraméterek: C, CCW, CL, Raw, Gaw, hurokgörbék.
A mechanikai paraméterek a légzési elégtelenség mértékének és komponenseinek finomabb értékelését teszik lehetővé. Klinikailag jelentős információt adnak a lélegeztetés jellegéről is.
- Légzési energetikai paraméterek:
A légzési elégtelenségben gyakran igen fontos a légzés energetikájának kedvezőtlen alakulása, de a mérések - részben bonyolultságuk miatt - még nem terjedtek el széles körben.
- Leszoktatási indexek:
- P0.1, f/Vt, CROP-, Jabour-index.
Céljuk szerint a klinikust objektív, számszerű paraméterekkel segítik a leszoktathatóság és extubálhatóság gyakran szubjektív megítélésében. Sajnálatosan csak valószínűséget jeleznek, nem biztos sikert vagy kudarcot.
- Kisvérköri hemodinamikai paraméterek:
A kisvérköri keringés változásai jellemzőek a légzési elégtelenségben, de nem specifikusak, és befolyásolásuk általában szerény hatással van a kimenetelre. Nem itt, hanem a keringés monitorozásának protokolljában tárgyaljuk őket.
- Egyéb pulmonalis paraméterek:
- ITBV, EVLW, pulmonalis kapilláris permeabilitás.
Az újabban kifejlesztett ágy melletti monitorozási lehetőségekkel releváns információt adnak a légzési elégtelenséget kísérő volumenváltozásokról, valamint - ami talán még fontosabb - a volumenterápia irányításáról és a megfelelő respiráltatás kiválasztásáról. A keringés monitorozásánál tárgyaljuk őket (volumetriás preload és extravascularis tüdővíztartalom-monitorozás).
- Globális szöveti oxigenizációs paraméterek:
Elsősorban a légzési és a keringési rendszer működésének eredménye a szöveti oxigenizáció kínálati oldala, amit jól befolyásolhatunk a jelenleg ismert terápiás lehetőségekkel. A tényleges O2-fogyasztást ugyanakkor alig tudjuk befolyásolni. További részletek a keringésmonitorozás - perctérfogatmérés, szöveti oxigenizáció - összefüggésben találhatók.
- Diagnosztikus BAL
Nemcsak a mikrobiológiai diagnosztikának, de számos parenchymás tüdőbetegség diagnosztikájának is leghatékonyabb módszere. Mérsékelt invazivitású vizsgálat, ami akár súlyos légzési elégtelenségben is elvégezhető, de gyakorlott bronchológust igényel.
- Mikrobiológiai mintavételezés:
- tracheobronchialis aspiráció, védett hörgőkefés mintavétel, BAL, transbronchialis mintavétel stb.
A légzési elégtelenségekben a primer és a szekunder infekció diagnosztikája mind a mai napig nem tökéletesen megoldott probléma. A kolonizációra tekintettel a specifikus, de még elfogadható szenzitivitású vizsgálatokat tartjuk leghasznosabbnak manapság.
- Képalkotó vizsgálatok:
- mellkasfelvétel, CT, echokardiográfia, szcintigráfia stb.
A hagyományos mellkasröntgen indikációjának szigorítása mellett az egyéb képalkotó eljárások indokolt alkalmazásának terjesztése kívánatos. A terápiára hatással bíró vizsgálatokat soha sem szabad elhagyni, de célzott vizsgálatokra kell törekedni.
Az ellátási szint és a monitorozandó lélegeztetési paraméterek |
Monitorozási elvárások | Ellátási szint |
III. | II. | I. |
Gázcsere-paraméterek |
Artériás vérgáz és az azzal összefüggő paraméterek | E | E | E |
SatO2 | E | E | E |
ETCO2 | E | E | K |
V/Q monitorozás | K | K | K |
Egyéb gázcsere-paraméterek | O | O | O |
Légzésmechanikai paraméterek |
Légzésszám és légzési minta | E | E | E |
Légúti nyomások | E | E | E |
Auto-PEEP | K | K | K |
Térfogat-paraméterek | E | E | E |
Egyéb légzésmechanikai paraméter | O | O | O |
Egyéb paraméterek |
Légzési energetikai paraméterek | K | O | O |
Leszoktatási paraméterek | O | O | O |
BAL | O | O | O |
Mikrobiológiai vizsgálatok | E | E | E |
Képalkotó vizsgálatok |
Mellkasfelvétel | E | E | E |
CT | K | K | K |
Echokardiográfia | K | K | K |
A lélegeztetési paraméterek monitorozásának indokoltsága |
Paraméterek | Fenyegető LE | Manifeszt LE | Súlyos LE | Ventilációs LE | Leszoktatás |
Gázcsere-paraméterek |
Artériás vérgáz és az azzal összefüggő paraméterek | E | E | E | E | E |
SatO2 | E | E | E | E | E |
ETCO2 | O | O | K | K | O |
V/Q monitorozás | O | O | K | O | O |
Egyéb gázcsere-paraméterek | O | O | K | O | O |
Légzésmechanikai paraméterek |
Légzésszám és légzési minta | E | E | E | E | E |
Légúti nyomások | O | E | E | E | E |
Auto-PEEP | O | K | K | K | K |
Térfogat-paraméterek | O | E | E | E | E |
Egyéb légzésmechanikai paraméter | O | O | K | O | O |
Egyéb paraméterek |
Légzési energetikai paraméterek | O | O | K | O | O |
Leszoktatási paraméterek | | | | | O |
BAL | O | O | K | O | O |
Mikrobiológiai vizsgálatok | E | E | E | E | E |
Képalkotó vizsgálatok |
Mellkasfelvétel | E | E | E | E | E |
CT | O | O | K | O | O |
Echokardiográfia | K | K | K | K | K |
LE - légzési elégtelenség |
Monitorozott lélegeztetési paraméterek mérési gyakorisága |
| Resp. változások | Stabil állapot | |
Monitorozott paraméter | Felvételkor | Folyama-tosan | 0,5-1 óránként | Alkalom-szerűen | Felvételkor | Folyama-tosan | 0,5-1 óránként | Alkalom-szerűen |
Gázcsere-paraméterek |
Artériás vérgáz és az azzal összefüggő paraméterek | E | | E | | | K | E | E |
SatO2 | E | E | | | E | | | E |
ETCO2 | K | K | | | O | | | K |
V/Q monitorozás | O | | | O | | | O | O |
Egyéb gázcsere-paraméterek | O | | | O | | | O | O |
Légzésmechanikai paraméterek |
Légzésszám és légzési minta | E | E | | | E | | | E |
Légúti nyomások | E | E | | | E | | | E |
Auto-PEEP | K | | | K | | | K | K |
Térfogat-paraméterek | E | E | | | E | | | E |
Egyéb légzésmechanikai paraméter | K | | K | | | | K | K |
Egyéb paraméterek |
Légzési energetikai paraméterek | O | | | O | | | O | O |
Leszoktatási paraméterek | | | | O | | | O | K |
BAL | O | | | O | | | O | |
Mikrobiológiai vizsgálatok | E | | | E | | | E | |
Képalkotó vizsgálatok |
Mellkasfelvétel | E | | | E | | | E | O |
CT | O | | | O | | | | |
Echokardiográfia | K | | | K | | | | |
Az idegrendszeri működés monitorozása
Az idegrendszeri betegségek monitorozásának alapja a megfelelően indikált és kivitelezett, valamint értékelt hemodinamikai, lélegeztetési és metabolikus monitorozás. Célja a másodlagos károsodások elkerülése.
Számtalan adat alapján ma úgy gondoljuk, hogy a károsodott, kis kompenzációs tartalékokkal bíró agyi, illetve gerincvelői működés esetén a kimenetelt döntően befolyásolhatja a megfelelő módszerrel, megfelelő időben elkezdett és megfelelő időtartamig végzett monitorozás.
Neurológiai vizsgálat
Glasgow Coma Scale (GCS)
A tudat ébreszthetőségének és tartalmának vizsgálata. Három részre tagozódik: szemnyitás, szóbeli és motoros válasz. Ezek közül prognosztikai szempontból legfontosabb a motoros válasz.
A GCS három elemét külön-külön, kötőjellel elválasztva rögzítjük. A GCS-pontszám megállapításakor mindig a legjobb értékelhető választ kell figyelembe venni. A GCS-pontszám csak akkor értékelhető, ha a betegnek nincs hipotóniája, hypoxiája vagy nem áll szedatívum, illetve relaxáns hatás alatt a pontszám felvételekor.
A módszer gyors, egyszerű, megbízható és objektív. Kevés gyakorlást követően különböző végzettségű és gyakorlatú vizsgáló esetén is összehasonlítható eredményt ad.
Agytörzsi tünetek
Legfontosabb a pupillák nagyságának, alakjának és fényreakciójának vizsgálata, melynek prognosztikai jelentősége van. Az agytörzs épségének vizsgálatához tartozik az oculocephalicus vagy az oculovestibularis reflex, a spontán, illetve a vezetett szemmozgások és a corneareflex kiváltásának vizsgálata. Alapvető a vegetatív reakciók - pulzusszám, vérnyomás, EKG és a légzésszám -, valamint a légzéstípus megfigyelése.
Nyomásmérés
Intracranialis nyomás (ICP)
A koponyaűri betegségek során kialakuló koponyaűri nyomásfokozódás rontja a túlélés esélyeit és minőségét. A nyomáscsökkentő gyógyszereknek és eljárásoknak azonban számos kedvezőtlen hatása is lehet, ezért csak igazolt esetekben alkalmazhatók. Az ICP-mérés irányítja a terápiánkat, egyben igen jó prognosztikai jelző is. Azoknál a betegeknél, akiknél nagy az ICP-fokozódás veszélye az oxigenizáció és a hemodinamikai paraméterek rendezését követően, minél előbb be kell helyezni az IC-nyomásmérőt. A nyomásmérés 24-48 órai normál érték fennállása után szüntethető meg.
Az 1995-ben megjelent Guidelines for the Management of Severe Head Injury a pontosság, a megbízhatóság, a szövődmények száma és az ár alapján a következő rangsort állította fel a nyomásmérési technikák között:
- Kamrai - folyadékkal feltöltött katéteren keresztül történő nyomásmérés. „Gold standard”.
- Parenchymás - katétervégi feszültségátalakítóval.
- Subduralis - folyadékkal feltöltött katéteren keresztül történő mérés külső nyomásátalakítóval. Pontossága közel áll a kamrai nyomásmérőhöz.
- Subarachnoidealis - folyadékkal feltöltött katéteren keresztül történő mérés külső nyomásátalakítóval.
- Epiduralis eszközök.
Perfúziós nyomás (CPP)
Számított érték, mely az agyszövet vérátáramlásának jelzője: CPP=MABP-ICP. Normális viszonyok között a CPP széles határai (50-150 Hgmm) között a vérátáramlás állandó. Ezt nevezzük nyomás- vagy perfúziós autoregulációnak. Kóros körülmények között az autoreguláció lokálisan vagy globálisan rosszul, illetve nem működik, azaz a perfúzió és a vérátáramlás összefüggése megváltozik. Kóros CPP-érték fennállása rontja a túlélést.
A mérés technikája: az ICP és az invazív artériás nyomás egyidejű mérése. ICP és CPP mérése ajánlott minden olyan akutan kialakult állapotban, ahol nagy a valószínűsége az ICP-fokozódásnak, tehát kóroki eredet nélkül, ha a GCS értéke 9 alatt van.
Szöveti oxigenizáció mérése
Vérátáramlás (CBF) mérésével
- Transcranialis Doppler
Noninvazív, ágy melletti módszer. A Doppler-jelenségen alapulva méri az agy vérkeringését. Alkalmazható egyszeri és 24 óránkénti vizsgálatként. Folyamatos monitorozása technikai nehézségei miatt nem terjedt el.
- Near infraread spectroscopia
Noninvazív, lokális módszer, mely az infravörös fény elnyelésén alapulva méri az oxihemoglobin, a dezoxihemoglobin és az oxidált citokróm C-oxidáz koncentrációját az adott területen, és ebből számítja az adott terület CBF-ét.
- Szöveti oxigéntenzió mérése
Minimálisan invazív, ágy melletti, lokális mérést biztosító módszer. Polarográfiás elven alapuló, mikroelektródás eszköz. Vizsgálatok igazolják, hogy a szöveti oxigéntenzió és a jugularis oximetria értékei jól korrelálnak egymással.
- Jugularis vérátáramlás mérése folyamatos termodilúciós technikával
A bulbus juguliba vezetett termodilúciós katéter segítségével történő, gyakran ismételhető vizsgálat, mely a Fick-elven alapszik. A katétereken keresztül vett vérmintából metabolikus vizsgálatok végezhetők. Elsősorban neurotraumás, cerebrovascularis betegek speciális ellátásával foglalkozó intenzív osztályok számára opcionális eszköz.
Metabolizmus és a CBF arányának megítélése
- Bulbus juguli oximetria (jugularis oximetria)
Ágy melletti, optikai katéter használatával folyamatos monitorozást nyújtó technika, mely alkalmas az adekvát agyi perfúzió, tehát az oxigénszállítás és -felhasználás egyensúlyának megítélésére. A megfelelő katéter hiányában elfogadható a bulbus juguliba vezetett katéteren keresztül történő alkalmankénti mintavétel is.
- Arteriovenosus oxigén- és laktátkülönbség (AjvDO2 és AjvDL)
Mivel az agy gyakorlatilag nem raktároz oxigént és az agyi vérátáramlás alapvetően az anyagcsere függvénye, így az arteriovenosus oxigénkülönbség jól jellemzi az agy metabolizmusát, aerob anyagcseréjét. Ha összehasonlítjuk az artériás és jugularis vér laktátkoncentrációját, a laktátprodukcióra, vagyis nagyjából az anaerob glikolízis mértékére következtethetünk.
Tapasztalatok szerint ha a v. jugularis vérének laktátkoncentrációja 0,3 mmol/l-rel meghaladja az artériás vérét, akkor az agyi anaerob glikolízis jelentősen fokozott.
Elektrofiziológia
EEG
Noninvazív, speciális szakértelmet igényelő módszer, melynek prognosztikai jelentősége is van. Az agyi vérellátás jelzője. A szedálás mélységét, a gyógyszerhatást mutatja. Eszméletlen, relaxált betegen is detektálja az epilepsziás rohamot. Folyamatosan vagy alkalmanként elvégezhető vizsgálat.
A kiváltott válasz
Fajtái: agytörzsi, szomatoszenzoros, vizuális és motoros. Noninvazív, speciális szakértelmet igényelő módszer, melynek prognosztikai jelentősége is van. Folyamatos vizsgálatként nem alkalmazható.
A kéreg működésének jelzője a corticalis szomatoszenzoros és a vizuális, az agytörzsé pedig a subcorticalis szomatoszenzoros és az akusztikus kiváltott válasz. A motoros kiváltott válaszra elsősorban a gerincoszlopot érintő műtéteknél támaszkodhatunk, hogy elkerülhessük a gerincvelő sérülését.
Multimodális módszer
A monitorozási technikák együttes alkalmazása nagy neurointenzív osztályokon elterjedt. Ebből számos, széles körben is hasznos megfigyelés, tapasztalat született. Több döntési algoritmus épül multimodális monitorozásra.
Képalkotó eljárások
A módszerek részletezése nem tárgya az ajánlásnak.
A szedálás mélységének megítélése, mérése
A különböző módszerek feladata az, hogy biztosítsuk a megfelelő mélységű szedálást.
- Direkt megfigyelés
A beteggel folytatott kommunikáció a legegyszerűbb módszer, de intenzív osztályon gyakran nehezen kivitelezhető, ha a beteg intubált, esetleg zavart tudati állapotban van. Az anesztézia mélységének klasszikus paraméterei - cardiovascularis reakciók, pupillaméret és fényreakció - nem használhatók intenzív osztályos körülmények között.
- Pontozóskálák
A legszélesebb körben elterjedt a Ramsay, a Cook és az Addenbrook szedációs skála. Alapvető hibájuk, hogy nyugtatószerek és technikák kipróbálására alkották őket, és nem a beteg közérzetének, fájdalommentességének, nyugtatásának megítélésére. Az Addenbrook-skála, bár a klinikumban jól használható, nem tesz különbséget a nyugtatás és a fájdalomcsillapítás között. A Cook-skála a GCS-re épül. Érzékeny, de túlságosan bonyolult, ezért általában ápolói létszámtól, beteganyagtól függő helyi adaptációját használják az intenzív osztályokon.
- Eszközös módszerek
Legelterjedtebb az EEG és származtatott értékeinek a monitorozása. Az EEG-görbén nemcsak a tudatszint, hanem a különböző szedatívumok hatása is tükröződik. A bispectralis index a felszínes nyugtatás hatásfokának megítélésére kevéssé alkalmas, de jól használható a barbiturátkóma adekvát mélységének (burst suppression) monitorozására.
A metabolizmus monitorozása
Az anyagcsere-monitorozás legfontosabb paraméterei a vérkép, az elektrolitok, a cukorháztartás, a vese- és májműködés, az alvadási paraméterek és a sav-bázis háztartás vizsgálata.
E paraméterek mérési lehetőségei minden ellátási szinten esszenciálisnak számítanak.
Az oxigénfogyasztás monitorozását lásd a Szöveti oxigenizáció fejezetben.
Ellátási szint és a monitorozandó idegrendszeri vizsgálómódszerek |
Monitorozási elvárások | Ellátási szint |
| III. | II. | I. |
Gázcsere-paraméterek |
Artériás vérgáz és az azzal összefüggő paraméterek | E | E | E |
SatO2 | E | E | E |
ETCO2 | E | E | K |
V/Q monitorozás | K | K | K |
Egyéb gázcsere-paraméterek | O | O | O |
Légzésmechanikai paraméterek |
Légzésszám és légzési minta | E | E | E |
Légúti nyomások | E | E | E |
Auto-PEEP | K | K | K |
Térfogat-paraméterek | E | E | E |
Egyéb légzésmechanikai paraméter | O | O | O |
Egyéb paraméterek |
Légzési energetikai paraméterek | K | O | O |
Leszoktatási paraméterek | O | O | O |
BAL | O | O | O |
Mikrobiológiai vizsgálatok | E | E | E |
Képalkotó vizsgálatok |
Mellkasfelvétel | E | E | E |
CT | K | K | K |
Echokardiográfia | K | K | K |
Monitorozott idegrendszeri paraméterek mérési gyakorisága |
| Labilis állapotok | Egyensúlyi állapot | |
Monitorozott paraméter | Felvételkor | folyamatosan | ½-1 óránként | folyamatosan | ... óránként | Mobilizálás, kibocsátás előtt |
Neurológiai vizsgálat - GCS | E | | E | | 2-4 | E |
ICP-CPP | O | E | | E | | O |
CBF mérése - TCD | E | O | E | | 12-24 | E |
CBF mérése - termodilúció | O | | O | | 2-4 | - |
Jugularis oximetria | O | E | E | K | 6-8 | - |
AjvDO2 - AjvDL | O | | E | | 6-8 | - |
EEG | O | K | O | | 12-24 | K |
Kiváltott válasz | O | | O* | | 24 | O |
Multimodális monitorozás | O | K | | K | | K |
Komputertomográfia | E | | E* | | 24 | O |
* Az instabil állapot kapcsán legalább egyszer.
Idegrendszeri kórképek speciális monitorozási igénye |
Kórképek | Neurológiai vizsgálat-GCS | ICP-CPP | CBF mérése-TCD | CBF mérése-termodilúció | Jugularis oximetria AjvDO2-AjvDL | EEG | Kiváltott válasz | Komputer-tomográfia |
Koponyasérült GCS alapján | enyhe | E | O | - | - | O | O | O | O |
közepes | E | O | O | - | O | O | O | O |
súlyos | E | E | O | K | K | K | K | E |
SAH WFNS alapján | enyhe | E | O | E | - | - | - | - | E |
súlyos | E | E | E | K | K | K | K | E |
Állományi vérzés* | kis-közepes | E | O | - | - | - | K | K | E |
súlyos | E | O | - | O | O | K | K | E |
Ischaemiás stroke | trombózis-hipoperfúzió | E | K | K | O | O | K | K | E |
embolia lacunaris inf. | E | - | - | - | - | K | K | E |
Egyéb kórképek | E | O | O | - | O | K | K | E |
*Térfogat <40 ml=kis-közepes; >40 ml=nagy. |
Metabolikus paraméterek monitorozásának indokoltsága különböző kórképekben |
Paraméterek | Hemo-globin, hemato-krit | Elektro-litok | Vércu-kor | Laktát | BUN, kreatinin | Óradi-uresis | Anion gap, sav-bázis viszonyok | Alva-dási paramé-terek | Májfunk-ciós paramé-terek | Clearance-vizsgálatok |
Kórképek, állapotok |
Vérzéses állapotok | E | E | O | K | O | E | E | E | K | O |
Sokkos állapotok | E | E | E | E | E | E | E | O | O | E |
Veseelégtelenség | E | E | O | K | E | E | E | O | O | E |
Májelégtelenség | E | E | E | E | E | E | E | E | E | K |
Szívelégtelenség, ritmuszavarok | E | E | E | E | E | E | E | O | O | K |
Légzési elégtelenség | E | E | O | E | O | O | E | O | O | O |
Kp. idegrendszeri krízisek | E | E | E | E | E | E | E | E | O | K |
Endokrin anyagcserezavarok | E | E | E | E | O | K | E | O | O | O |
Szepszis, MOF | E | E | E | E | E | E | E | E | E | E |
Különböző metabolikus paraméterek monitorozási gyakorisága, elvárási szintekkel |
| Labilis állapot | Egyensúlyi állapot | |
Monitorozott paraméter | Felvételkor | elvárási szint | gyakoriság | elvárási szint | gyakoriság | Kibocsátás előtt* |
Hematokrit, hemoglobin | E | E | 0,5-4 óra | E | 6-12 óra | O |
Elektrolitok | E | E | 0,5-4 óra | E | 6-12 óra | O |
Vércukor | E | E | 0,5-4 óra | E | 6-12 óra | O |
Laktát | E | E | 4-12 óra | O | 24 óra | O |
BUN, kreatinin | E | E | 24 óra | E | 24 óra | O |
Óradiuresis | E | E | 0,5-4 óra | O | 6-12 óra | O |
Anion gap, sav-bázis viszonyok | E | E | 0,5-4 óra | E | 6-12 óra | O |
Alvadási paraméterek | E | E | 4-12 óra | O | 6-12 óra | O |
Májfunkciós paraméterek | E | E | 24 óra | O | 24 óra | O |
Clearance-vizsgálatok | E | E | 24 óra | O | 24 óra | O |
* Az egyensúlyi állapot értékeinek függvényében igény szerint ismételhetők.
Az irányelvről további információk kérhetők:
dr. Gondos Tibor
Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika
1082 Budapest, Baross utca 23-25.
Az anyagot a szakmai kollégium nevében összeállította: dr. Gondos Tibor, Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest dr. Bede Antal, Szent János Kórház, Budapest, dr. Futó Judit, Budapest, dr. Darvas Katalin, Semmelweis Egyetem, I. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest. 2001. november