Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Irányelv a lélegeztetéssel összefüggő pneumónia megelőzésére

• Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium •

Az irányelv célja

A lélegeztetéssel összefüggő nosocomialis pneumóniák felügyelete az intenzív osztályokon, a megelőzés lehetőségeinek feltárása, az előfordulás gyakoriságának csökkentése. (4, 8, 19)

Az irányelv oka és fontossága

A technikai és tudományos fejlődés következtében jelentősen emelkedik a kiterjesztett mellkasi, hasi, érrendszeri, szívsebészeti műtétek száma. Ennek következtében a posztoperatív időszakban a betegek átmenetileg gépi lélegeztetésre szorulnak. (30)

Emelkedik a sikeres cardiopulmonalis resuscitatiók száma, a betegek számára szükség van átmeneti gépi lélegeztetésre.
Belgyógyászati, neurológiai, kardiális kórképek esetén is a terápia kiegészítő része a gépi lélegeztetés. (40)
Emelkedik a lélegeztetett betegek és a lélegeztetőgépen töltött órák száma.

A lélegeztetőgéppel összefüggő pneumónia aránya 19,7% volt a CDC (Center of Diseases Control) 1992. január és 1996. augusztus között végzett felmérésében. (22)

A HELICS programban 1996. november 1-je és 1997. április 30-a között 38 intenzív osztály vett részt. Hazánkban „az eszközalapú nosocomialis surveillance” során a lélegeztetőgéppel összefüggő pneumónia aránya 38,6% volt. (20, 48)

A nosocomialis pneumónia a második leggyakoribb kórházi fertőzés az USA-ban, intenzív osztályon pedig a leggyakoribb. A pneumónia az összes nosocomialis infekció 15%-át teszi ki. (22)

A nosocomialis pneumónia leggyakrabban a tartósan lélegeztetett betegeknél alakul ki.
A lélegeztetéssel összefüggő nosocomialis pneumónia meghosszabbítja az intenzív terápiás osztályon történő kezelési időt, átlagosan 7-13 nappal.

A nosocomialis pneumóniában megbetegedettek 20-50%-a hal meg. (10, 13, 19) A letalitás kórokozófüggő is, sokkal magasabb Pseudomonas aeruginosa és gomba esetén, mint E. colinál. (5)
A SENIC projekt adatai szerint hatékony surveillance tevékenységgel a nosocomialis pneumóniák 30%-a előzhető meg. (22)

A legtöbb lélegeztetett beteg alapvető életfunkciói károsultak, kiterjesztett műtéten esett át, magas életkorú, súlyos alapbetegségben szenved, vagy újraélesztés, súlyos baleset, mellkasi, agyi sérülés után szükséges a gépi lélegeztetés.

Az irányelvfejlesztés folyamatában részt vesznek

  • A Magyar Kórházszövetség Infekciókontroll Szakbizottsága,
  • A Kórházi Minőség Fórum Infekciókontroll Irányelvfejlesztő Csoportja.

A megcélzott egészségügyi probléma meghatározása

A nosocomialis pneumónia megelőzéséhez ismernünk kell kialakulásának rizikótényezőit, (31, 35) a diagnosztikus lehetőségeket, (12, 17, 18, 25, 42, 43, 44) a diagnózis felállításának (3, 14, 51) kritériumait.

Rizikófaktorok a lélegeztetéssel összefüggő pneumóniák kialakulásában (5,31):

  • 48 órát meghaladó mechanikus lélegeztetés;
  • Előzetes antibiotikum-terápia, rezisztens kórokozók jelenléte az intenzív osztályon;
  • Tartós kórházi vagy intenzív osztályos ápolás;
  • Társ- és alapbetegségek súlyossága (APACHE);
  • Heveny légúti distressz szindróma (ARDS).

Több tanulmány bizonyítja, hogy a nosocomialis pneumónia kialakulását kolonizáció előzi meg. Az alsó légutak kolonizációját a felső légutakból elsősorban a Pseudomonas aeruginosa és más enteralis Gram-negatív kórokozó vonatkozásában bizonyították, azonban a kolonizáció jelentősége a gastrointestinalis traktus felől igen csekély. A lélegeztetéssel összefüggő pneumónia rizikófaktoraként szerepelnek még a kontaminált aeroszolok és lélegeztetési eszközök, valamint a nem megfelelő kézhigiéné is.

Diagnosztikai lehetőségek

Ma Magyarországon a megfelelően érzékeny és specifikus mintavételi lehetőségek és a légúti váladékok mikrobiológiai vizsgálatának lehetőségei korlátozottak a nosocomialis pneumónia felismerésében. A lélegeztetett betegen fellépő klinikai tünetek, mint a láz, a leukocytosis, a röntgenelváltozás és a purulens tracheobronchialis váladék megjelenése alapján csak empirikus antibiotikus terápia indítható el. Az antibiotikum-rezisztencia elterjedése miatt szükséges lenne a mikrobiológiai diagnózison alapuló célzott kezelés.

Lélegeztetett betegen két fontos mintavételi eljárás terjedt el, a védett kefe és a bronchoalveolaris lavage. (9, 46, 47) Az így nyert váladékokat az eddigi kvalitatív tenyésztési eljárásokkal szemben kvantitatív mikrobiológiai módszerrel tenyésztik. (42) Az eredményeket CFU/ml-ben vagy CFU/g-ban adják meg, ami az egy ml-re vagy egy g szövetre eső telepszámot jelenti.

A nosocomialis pneumónia diagnózisának kritériumai (51)

  1. A pneumónia tünetei a kórházi felvétel után legalább 48 órával jelentek meg.
  2. Hallgatózással crepitatio és/vagy kopogtatással tompulat észlelhető és/vagy új infiltrátum látható a mellkasröntgen-felvételen, továbbá legalább egy lelet az alábbiak közül:
    • purulens köpet, purulens bronchialis váladék;
    • a kórokozó megjelenése a vérben, a tracheobronchialis váladékban, a tüdőbiopsziás mintában vagy a bronchuskefe segítségével kapott anyagban;
    • vírusfertőzés igazolása;
    • diagnosztikus antitest titere;
    • a pneumónia szövettani igazolása.

A nosocomialis pneumónia időbeli megjelenése szerint megkülönböztetünk korai és késői típusút. Ugyan a nosocomialis pneumóniák általában polimikrobás fertőzések, a korai és késői típusú nosocomialis pneumóniának eltérő a kórokozóspektruma. A felvételt követő első négy napon megjelenő pneumóniákat korai típusúnak nevezzük, és kórokozójuk leggyakrabban Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, methicillinérzékeny Staphylococcus aureus. Az 5. napon vagy azt követően megjelelő pneumóniát késői típusú nosocomialis pneumóniának hívjuk, leggyakoribb kórokozói az aerob Gram-negatív baktériumok (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Acinetobacter) és az MRSA (methicillin rezisztens Staphylococcus aureus). (31)

Megcélzott betegpopuláció

A felnőtt és gyermek intenzív osztályokon ellátandó, légzési elégtelenségben szenvedő, lélegeztetésre szoruló betegek.

Az irányelvet használók köre

Az irányelv ismerete és betartása elvárt minden lélegeztetett beteget ellátó egészségügyi dolgozótól. Az irányelv létezéséről és használatáról tájékoztatni kell az intézményben légzési elégtelenségben szenvedő beteget ellátó dolgozókat és az intézménnyel kapcsolatban álló szervezetek munkatársait.

A klinikusok és a betegek számára rendelkezésre álló legfőbb preventív, diagnosztikus vagy terápiás lehetőségek köre

  • A légzési elégtelenség felismerésekor, a beteg szabad légútjának biztosításakor fontos az aspiráció megelőzése, a garatváladék leszívása, a beteg fektetése.
  • Valamennyi beavatkozásnál, a szabad légutak biztosításakor, az intubáció elvégzésekor, a lélegeztetés elkezdésekor szükséges az aszepszis és az antiszepszis szabályainak betartása, (49) a garatváladék leszívása.
  • Az újraélesztés során használt sürgősségi táska felszerelése sterilen tartalmazza a szabad légutak biztosításához és a lélegeztetés megkezdéséhez szükséges eszközöket.
  • A sürgősségi ellátást végző első ellátók és a segítségükre érkező személyzet ismerje az újraélesztés nemzetközi és hazai szakmai ajánlásait.

Eredmény

  • A nosocomialis pneumónia diagnosztikus kritériumainak megismerése.
  • Az intézetben előforduló lélegeztetőgép használatával összefüggő nosocomialis pneumóniák gyakoriságának megismerése.
  • Az intézet intenzív osztályán lélegeztetett betegek és a lélegeztetéssel összefüggő pneumóniák számának ismerete.
  • A gépi lélegeztetéssel összefüggő pneumóniák számának csökkenése.
  • A betegellátás költségeinek csökkenése.
  • Az egészségügyi ellátás minőségének javulása.
  • Az egészségügyi dolgozók szemléletének fejlődése.

A folyamat, ahogyan az irányelv külső szakmai ellenőrzése megtörténik

Az infekciókontroll módszereivel történő szakmai ellenőrzés (surveillance, antibiotikum-politika, mikrobiológiai, szerológiai vizsgálatok, fertőtlenítés, sterilizálás, védőeszközök használata stb.), valamint patológiai surveillance végzése és az intézményi rezisztenciatérkép meghatározása.


Az irányelv érvényessége

  • A kihirdetéstől számított két év.
  • Felülvizsgálja a Magyar Kórházszövetség Infekciókontroll Szakbizottsága és a Kórházi Minőség Fórum Irányelvfejlesztő Csoportja.

Tudományos bizonyítékokon alapuló azonosításának módszere

A CDC szakmai irányelve, ami e szakmai irányelv alapját képezi, 703 olyan tanulmány alapján készült, ami a tudományos bizonyítékok kritériumának megfelelt. Ezek között számos nagy randomizált, kontrollált vizsgálatokon alapuló tanulmány van.

Hazai irányelv hiányában a nemzetközi irányelveket kell összevetni a hazai gyakorlat és a lehetőségek figyelembevételével. (8, 19, 53) A hazai gyakorlat érvényesülését egyrészt a gyakorlati szakemberek részvétele, másrészt a hazai közlemények és könyvek eredményeinek beépítése biztosítja. (1, 23, 24, 26, 36, 37, 41, 45)


Az adatok nyerésének metodikája

A hazai adatok a HELICS programból származnak, de figyelembe vettük a kórházakban működő helyi surveillance tapasztalatait is. (20, 21, 48) A munkacsoport résztvevői a saját intézményükben alkalmazott surveillance technika eredményeit belső intézeti döntésekben használják fel. A különböző típusú kórházi surveillance tevékenység egységesítését is szolgálja ez a szakmai irányelv.

A tudományos bizonyítékok rangsorolására és osztályozására használt metodika

Az ajánlásokat három kategóriába sorolja a tudományos evidencia mértéke, a racionalitás, az alkalmazhatóság és a gazdaságosság alapján. (19)

I. Kategória

(I/A) Szigorú előírás-kategória, minden kórház számára kötelező, mert az ajánlásokat megfelelő, jól tervezett és ellenőrzött kísérleti, klinikai és epidemiológiai vizsgálatok eredményei támasztják alá.

(I/B) Kifejezetten ajánlott kategória minden kórház számára a HICPAC által végzett multidiszciplináris konszenzus alapján, mert erős a racionalitása, kifejezett evidencián alapul, de még nincs elegendő tudományos kísérleti bizonyíték.

II. Kategória

Javasolt kategória a kórházak többsége számára, ezeket klinikai és epidemiológiai vizsgálatok támasztják alá, erős a racionalitása, és az intézmények többsége is alkalmazhatónak tartja.

Az irányelv alkalmazásának haszna

Gyakorisága, letalitása és költségvonzata miatt a kórházi infekció hazánkban is népegészségügyi probléma. (4, 20) A kórházi fertőzéseken belül a nosocomialis pneumónia előfordulási gyakorisága, magas halálozási aránya és magas költségei miatt minden egészségügyi intézménynek, ahol gépi lélegeztetés folyik, törekednie kell a nosocomialis pneumónia megelőzésére. (6, 7, 29, 30, 32) Mivel a nosocomialis pneumónia diagnosztikája igen nehéz klinikai probléma, ezért a diagnosztikus kritériumok elterjesztése is haszonnal jár. Az irányelv használata a minőségfejlesztés eszköze is lehet. (21, 34, 50)


Az irányelvek készítői által a javaslatok összeállítása során használt értékítéletek

  • Az irányelvben foglaltak betartása jogi védelmet nyújthat az intézetnek peres eljárások során.
  • Elősegíti az egészségügyi dolgozó elégedettségét az ismeretek bővítése által.
  • Hozzájárul az alkalmazó intézmény javuló társadalmi megítéléséhez.
  • Növeli a betegelégedettséget.

Ajánlások a gépi lélegeztetéssel összefüggő nosocomialis pneumóniák megelőzésére

A munkatársak képzése (I/A)

  • Az infekciókontroll-szabályok ismerete.
  • A nosocomialis pneumónia CDC-definíciójának ismerete. (16, 52)
  • A megelőzés lehetőségeinek oktatása.
  • A fertőtlenítés, sterilizálás ismereteinek oktatása.
  • Az intenzív osztályra kerülő beteg

rizikójának becslése. (27, 28) (SAPS II., APACHE II.)

Surveillance (I/A)

  • Az intenzív osztályokon szükséges célzott surveillance végzése a CDC-definíciók alapján. (16, 52)
  • A lélegeztetett betegek adatainak elemzése és a kórokozók monitorozása.
  • Az antibiotikum-rezisztencia adatainak folyamatos nyomon követése.
  • Az adatok és az arányszámok elemzése (fertőződött betegek száma, 100 intenzív osztályos napra eső, ezer lélegeztetett napra eső infekciószám) összehasonlítást tesz lehetővé a kórházak között.

Nem javasolt a rutin bakteriológiai tenyésztése (I/A):

  • sem a betegek váladékának;
  • sem a lélegeztetéshez használt eszközöknek;
  • sem a tüdőfunkció diagnosztikai eszközeinek;
  • sem az anesztézia eszközeinek.

A kórokozók átvitelének megakadályozása

Valamennyi alkalmazott anyag, eszköz, gép fertőtlenítése, sterilizálása, karbantartása (I/A)

  • Sterilizálni kell minden olyan eszközt, műszert, ami a beteg nyílt testszöveteivel, nyitott testüregével, nyálkahártyájával, testnyílásaival kerül kapcsolatba (I/A).
  • A sterilizálás előtt az eszközök alapos megtisztítása, majd fertőtlenítése szükséges (I/A). (38, 39)
  • Fertőtlenítés után megfelelően öblíteni, szárítani, csomagolni kell az eszközöket a sterilizáláshoz (I/A).
  • A hidegen sterilizált eszközök öblítéséhez steril desztillált vizet kell használni (I/A).
  • Az egyszer használatos eszközöket nem szabad újra sterilizálni (I/A).

Lélegeztetőgép, légzőkörök, párásítók kezelése

  • A lélegeztetőgép belsejét nem kell rutinszerűen fertőtleníteni (I/A).
  • Beépített párásítóval rendelkező lélegeztetőgép esetében a légzőkört (csőrendszer, kilégzőszelep, buborékos vagy kanócos/filcbetétes párásítók) nem javasolt 48 óránál gyakrabban cserélni (I/A).
  • A légzőköröket nem kell 48 óránál sűrűbben cserélni tartós lélegeztetés esetén (I/A).
  • Nincs egységes álláspont a légzőkör maximális használati idejére egy betegnél.
  • A többször használatos légzőköröket két beteg között sterilizálni kell (I/B). (39)
  • A lélegeztetőgép csövében képződött kondenzátumot rendszeresen le kell engedni, oly módon, hogy az sohase a beteg felé történjen (I/B).
  • A folyadék leengedése után higiénés kézfertőtlenítést kell végezni (I/B).
  • Nincs egységes álláspont a filter használatára vagy csapda elhelyezésére a légzőkör kilégző csövének distalis végénél a kondenzátum összegyűjtésére.
  • A buborékos párásítótartályt steril desztillált vízzel kell feltölteni (II. kategória).
  • A kanócos/filcbetétes párásítót steril desztillált vízzel kell feltölteni (II. kategória).
  • Nincs egységes álláspont a zárt, folyamatosan csepegtető párásítórendszerek preferálására.
  • A lélegeztetőgép légzőköréhez tartozó higroszkópos és hidrofób páracserélőknél:
    • nincs egységes álláspont arra, hogy a higroszkópos és hidrofób hő- és páracserélők jobbak lennének a nosocomialis pneumónia megelőzése szempontjából;
    • a higroszkópos vagy hidrofób hő- és páracserélőket a gyártó cég ajánlása szerint kell cserélni, kivéve a diszfunkció vagy durva szennyeződés esetét (I/B);
    • folyamatosan lélegeztetett beteg esetén nem szükséges ezeket rutinszerűen cserélni (I/B).

Porlasztók használata

  • A nagy térfogatú (ultrahangos, Venturi, sűrített gázos) porlasztók használat előtt és naponta fertőtlenítendők (38), a tartályokat pedig steril desztillált vízzel kell feltölteni (I/A).
    • Inhalációs terápia esetén pl. tracheostomizáltak kezelése során és két beteg kezelése között, valamint ugyanazon beteg kezelése során 24 óránként fertőtlenítsük (I/B).
    • A ködsátorporlasztókat fertőtlenítsük két beteg között (I/B).
    • Nincs egységes álláspont a ködsátorporlasztók cseréjének gyakoriságára ugyanazon betegnél.
  • Kis térfogatú gyógyszerporlasztók
    • Ugyanazon beteg két kezelése között tisztítani, fertőtleníteni és steril desztillált vízzel leöblíteni elegendő (I/B).
    • Két beteg között a gyógyszerporlasztót sterilizálni kell (I/B).
    • Steril desztillált vízzel kell feltölteni a porlasztót és aszeptikus körülmények között porlasztani (I/A).
    • Több dózist tartalmazó ampullák használatánál a felbontott ampulla kezelésének, tárolásának a gyógyszergyártó cég utasítása szerint kell történnie (I/B).
  • Fali oxigénpárásítók kezelését a gyártó cég ajánlása szerint kell végezni (I/B).
    • Két beteg között cserélni kell a központi oxigénhez csatlakozó csöveket és az orrkanült vagy -maszkot (I/B).
    • Az oxigénpárásító tartályokat két beteg között sterilizálni kell (I/A). (39)
    • Az oxigénpárásító tartály feltöltése csak steril desztillált vízzel történhet (I/A).

Egyéb lélegeztetéshez kapcsolódó eszközök

A hordozható respirátort és az oxigénszenzort, valamint a lélegeztetéshez használt eszközöket fertőtleníteni vagy sterilizálni a gyártó cég utasítása szerint kell (I/B).

Az újraélesztő táska tartozékai

  • Az intratrachealis tubust, maszkot, Mayo-pipát, laringoszkópot (AMBU-ballont) két beteg között sterilizálni kell (39) vagy egyszer használatosat alkalmazni (I/A).
  • Nincs egységes álláspont a resuscitatiós szetthez csatlakoztatható hidrofób filter cseréjének gyakoriságára vonatkozóan.

Az altatógépek légző- és betegköre

  • Nem kell rutinszerűen fertőtleníteni az altatógépek belsejét (I/A).
  • Tisztítani, fertőtleníteni, sterilizálni kell a gép- és a betegkör többször használatos elemeit (38, 39) (tracheatubus, maszk, hullámcsövek, légzőzsákok, Y-elágazás stb.) két beteg között a gyártó cég útmutatása szerint (I/B).
  • A szén-dioxid-abszorber és a gázáramlást biztosító szelepek vonatkozásában a fertőtlenítés gyakoriságára nincs egységes álláspont.
  • Rendszeresen le kell engedni a keletkezett kondenzátumot a betegkör csövéből, sohasem a beteg irányába (I/B).
  • A művelet után fertőtleníteni kell a kezet (I/B).
  • A beteg- és a gépkör közé helyezett baktériumfilter alkalmazásának szükségességéről nincs egységes álláspont.
  • A gép- és a betegkör egyéb tartozékainak karbantartására, tisztítására, fertőtlenítésére, sterilizálására vonatkozóan a gyártó által megadott ajánlások érvényesek (I/B).

A fertőzés átvitelének megakadályozása egyik személyről a másikra

  • Függetlenül a kesztyű viselésétől a lélegeztetett beteg ápolása, ellátása előtt és azután a higiénés kézfertőtlenítés kötelező (I/A).
  • Dolgozót védő rendszabályok: egyszer használatos kesztyű viselése a légúti váladékok vagy légúti váladékkal kontaminált eszközök kezelésénél kötelező (I/A).
  • Cseréljen kesztyűt és fertőtlenítsen kezet a beteggel való érintkezés után, ugyanazon beteg más testtájékának érintése után és a légúti beavatkozások között (I/A).
  • Viseljen védőköpenyt vagy kötényt, orr-száj maszkot, védő szemüveget, ha légúti váladék fröccsenésére, szóródására lehet számítani (I/A).
  • A tracheostomia végzése műtéti sterilitás betartása mellett történjen (I/B).
  • Tubuscserénél aszepszis betartása és steril tubus használata kötelező (I/B).
  • A többször használatos tubust tisztítás, fertőtlenítés, öblítés, csomagolás után sterilezzük újra (I/B).

Tracheostomizált beteg kezelése

  • A tracheostomiát steril körülmények között végezzük (I/B).
  • Tubuscserénél alkalmazzunk aszeptikus technikát, és a többször használatos tubust tisztítás, fertőtlenítés, öblítés, csomagolás után sterilizáljuk (I/B).

Légutak leszívása

  • Nem szükséges steril kesztyű használata.
  • Ha nyílt leszívási rendszert használunk, steril, egyszer használatos katéter alkalmazása szükséges (I/B).
  • A váladék katéterből történő eltávolításához steril oldatot kell használni az együlésben végzett többszöri szívások között (I/B).
  • A pneumónia megelőzése vonatkozásában nincs egységes álláspont a többször használatos zárt és az egyszer használatos nyílt rendszer alkalmazásának megválasztására.
  • Cserélje le teljes egészében a szívórendszer csöveit és a tartályokat két beteg között (I/B).
  • A szívórendszer csöveit és a tartályokat folyamatosan lélegeztetett beteg esetében 24 óránként javasolt lecserélni.

A beteg ellenálló képességének fokozása

  • Amint a klinikai állapot engedi, szüntessük meg az intubációt, a tracheostomás nyílást zárjuk, a szondatáplálást szüntessük meg (I/B).
  • Az enteralis táplálással összefüggő aspiráció megelőzése
    • Lélegeztetett és gyomorszondával rendelkező betegeknél a felemelt testhelyzet előnyösebb a laposan fekvőhöz képest (I/B).
    • A tápszonda helyzetét rutinszerűen ellenőrizni kell (I/B).
    • A kielégítő bélmotilitast, a gyomor kiürülését ellenőrizni kell minden etetés előtt (I/B).
    • Nincs egységes álláspont a kis átmérőjű szondák használatára vonatkozóan.
    • Nincs egységes álláspont arra vonatkozóan, hogy a folyamatos vagy az intermittáló táplálást kell előnyben részesíteni.
    • Nem ajánlják a pylorus alá vezetett szonda használatát sem.
  • Endotrachealis intubációval összefüggő aspiráció megelőzése
    • Nincs egységes álláspont az oro- vagy nasotrachealis intubáció preferálására.
    • Nincs egységes álláspont a dorsalis leszívólumennel bíró tubus használatára vonatkozóan.
    • Az endotrachealis tubus eltávolítása előtt a szubglottikus területet le kell szívni (I/B).

A posztoperatív pneumónia kialakulásának megelőzése

  • Nagy rizikójú betegek oktatása a műtét előtt - köhögés, mély légvételek fontossága a tüdőgyulladás megelőzése szempontjából (I/B).
  • Amennyiben nincs kontraindikáció, műtét után a beteget légzőtornára kell ösztönözni, és a korai mobiliziációra kell törekedni (I/B).
  • Megfelelő hatásos fájdalomcsillapítás a korai posztoperatív időszakban (I/B).
  • Nagy rizikójú betegcsoport (65 év feletti kor, krónikus cardiopulmonalis, krónikus légzőszervi megbetegedés, alkoholisták, cirrh. hepatis, liquorszivárgás, immunszupprimáltak, splenectomizáltak, HIV-pozitívak) preoperatív vakcinálása (Pneumococcus) (I/A).
  • Antibiotikum-profilaxis. Rutinszerűen nem szükséges a pneumónia megelőzésére.(I/A).

Irodalom

1. Ádám A., Böcskei Cs., Károlyi A., Krompecher É.: A nosocomialis pneumónia néhány sajátosságáról. Orvosi Hetilap 132:1571-1573. 1991.

2. Alsó légúti fertőzések I-II. Colabor Micro Info Colabor kiadványa 2001. október, 12. szám.

3. American Thoracic Society: Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventative strategies. A Consensus Statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 153: 1711-1725. 1995.

4. Az Egészséges Nemzetért Népegészségügyi program célkitűzéseinek elősegítése 2001-2002. (Egészségügyi Közlöny 2001. VIII. 21. LI. évfolyam, 16. szám.

5. Bán Éva, Böszörményi Nagy György, Szalka András: Alsó légúti infekciók felnőttkorban. Melánia Kiadó Kft. Budapest, 2002.

6. Bergogne-Bérézin E.: Treatment and prevention of nosocomial pneumonia Chest 1995, 108: 26S-34S.

7. Bogár Lajos: Az intenzív terápiában előforduló nosocomialis pneumóniák pathogenezise és diagnosztikája. Infektológia és Klinikai Mikrobiológia 2. évf. 4 . sz. 129-133. 1995.

8. CDC guideline for prevention of nosocomial pneumonia Infect Control Hosp Epidemiol 15:587-627. 1994.

9. Chastre J.: Diagnosis and treatment of nosocomial pneumonia: brochial fiberoscopy, protected brushing and/or bronchial lavage is indispensable. Rev Pneumol Clin 57(2): 113-123. 2001.

10. Craven D.E.: Epidemiology of Ventilator-Associated Pneumonia Chest 117: 186S-187S. 2000.

11. De Lassence A, Ricard JD, Pigne E, Dreyfuss D.: Prevention of nosocomial pneumonia in patients treated with invasive ventilation. Rev Pneumol Clin 57(2): 79-89. 2001.

12. Duflo F et al: Alveolar and Serum Procalcitonin, Diagnostic and Prognostic Value in Ventilator-assosiated Pneumónia. Anesthesiology 96: 74-79. 2002.

13. Fagon JY.: Epidemiology and antibiotic therapy in nosocomial pneumonia. Rev Pneumol Clin 57(2): 132-138. 2001.

14. Fiel S.: Guidelines and Critical Pathways for severe Hospital-Acquired Pneumonia. Chest 119: 412S-418S. 2001.

15. Fluit AC, Scmitz F.J., Verhoef J.: Frequency of isolation of pathogens from bloodstream, nosocomial pneumonia, skin and soft tissue, and urinary tract infections occurring in European patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 20(3): 188-91.2001.

16. Garner J S et al: CDC definicions for nosocomial infections. Am J Infect Control 16:128-40. 1988.

17. Garrard C.S., Acourt C.D.: The diagnosis of pneumonia in the critically ill Chest 1995, 108:17S-25S.

18. Griffin J.J., Meduri G.U.: New approaches in the diagnosis of nosocomial pneumonia. Med. Clin. North Amer. 78: 1091-1122. 1994.

19. Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia MMWR 46 (RR-1), 1-79. 1997.

20. Gulácsi László, Tatár Kiss Zsuzsa: Surveillance intenzív betegellátó osztályokon (IBO) gyermekintenzív és perinatalis intenzív centrumokban (PIC). Infekciókontroll 2. évfolyam 1. sz. 1998.

21. Gulácsi László: Minőségfejlesztés az egészségügyben. Medicina Könyvkiadó Kft. Budapest, 2000.

22. Haley W.R. et al: The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals Am J Epidemiol 121:182-205. 1985.

23. Hidli Andrea: Egy fővárosi kórház intenzív osztályán 1999-ben előfordult nosocomialis fertőzések adatainak elemzése. Budapesti Közegészségügy 32. évf. 4. sz. 390-392. 2000.

24. Jakab Judit: Az ápoló szerepe a nosocomialis pneumónia megelőzésében. Nővér 11. évf. 4. sz. 12-16. 1998.

25. Kalin M., Grandien M.: Rapid diagnostic methods in respiratory infections. Current Opinion in Infectious Diseases 6:150-157.1993.

26. Kincses József: A nosocomialis pneumónia kezelésének protokollja a karcagi kórház intenzív osztályán. Lege Artis Medicinae 9. évf. 10. sz. 782-786. 1999.

27. Knaus WA et al: APACHE II: A severity of diseases classification system. Crit Care Med 13:818-829. 1985.

28. Le Gall JR et al: A new simplified acut physiology score (SAPS II) based on an Europien/North American multicenter study. JAMA 270: 2957-2963. 1993.

29. Lentino JR.: Nosocomial pneumonia: More Than Just Ventilator-Associated. Curr Infect Dis Rep 3(3): 266-273. 2001.

30. Losonczy György: A klinikai epidemiológia alapjai. Pneumónia. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 2001. 383-413.

31. Lynch J.P.: Hospital-Acquired Pneumonia, Risk Factors, Microbiology, and Treatment Chest 119,2 Supplement: 373-384. 2001.

32. Magyar Tamás: A nosocomialis pneumóniák növekvő jelentősége. Kórház 6. évf. 4. sz. 9-11. 1999.

33. Magyar Tamás: Nosocomialis pneumóniák megelőzése és terápiája. Infektológia és Klinikai Mikrobiológia 2. évf. 4. sz. 134-139. 1995.

34. Nathwani et al: Use of Indicators to Evaluate the Quality of Community-Acquired Pneumonia Management. Clin Inf Dis 34: 318-323. 2002.

35. Nelson S, Mason CM, Kolls J, Summer WR: Pathophysiology of pneumonia Clin Chest Med 16: 1-12. 1995.

36. Obbágy Veronika, Bene Jánosné, Kovácsné Bacskó Katalin, Juhászné Tisza Mária: Nosocomialis légúti infekciók surveillance-a kórházunkban. Budapesti Közegészségügy 31, 4:347-351.1999.

37. Orosi Piroska, Farkas Anikó: Nosocomialis pneumónia. Kórház 4. évf. 4. sz. 31-38. 1997.

38. Pechó Zoltán, Milassin Márta: Tájékoztató a fertőtlenítésről. Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ Budapest, 2000.

39. Pechó Zoltán, Milassin Márta: Tájékoztató a sterilizálásról. Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ Budapest, 1999.

40. Pénzes I.: Légzési elégtelenséghez vezető fontosabb kórképek. A nosocomialis pneumóniák. Aneszteziológia és intenzív terápia. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest 692-694. 1998.

41. Ribiczey Pál: A nosocomialis pneumóniák kezelése a Zala Megyei Kórházban. Therápia Antimicrobialis 1. évf. 2. sz. 39-42. 2000.

42. San Pedro G.: Are Quantitattive Cultures Useful in the Diagnosis of Hospital-Acquired Pneumonia? Chest 119.2 Supplement: 385-390. 2001.

43. Sárosi Veronika: Nosocomialis pneumónia diagnózisával és terápiájával szerzett tapasztalataink. Medicina Thoracalis 52. évf. 2. sz. 55-62. 1999.

44. Schneider Ferenc: A nosocomialis pneumóniák diagnózisa, terápiája, és megelőzése. Kórház 4. évf. 6. sz. 41-44. 1997.

45. Simon Judit, Rudas László, Iványi Béla: A kórbonctani vizsgálat szerepe a klinikai diagnózis igazolásában intenzív osztályos beteganyagon. Orvosi Hetilap 142: 43, 2373-2376. 2001.

46. Strausz János: Mintavételi módszerek és indikációjuk alsó légúti fertőzésekben. Lege Artis Medicinae 9. évf. 9. sz. 647-651. 1999.

47. Timsit J.F., Cheval C., Gachot B., Bruneel F., Wolff M., Carlet J., Regnier B.: Usefulness of a strategy based on bronchoscopy with direct examination of bronchoalveolar lavage fluid in the initial antibiotic therapy of suspected ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 27(4): 640-7, 2001.

48. Újhelyi Enikő: Az eszköz alapú nosocomialis surveillance tapasztalatai a Gyermekintenzív Osztályokon HELICS program. 1996. Infekciókontroll 2. évfolyam 1. szám 1998.

49. Uray Éva: Asepsis és antisepsis az anaesthesiában és az intenzív terápiában. Szerkesztő: Pénzes István. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 1998. 425-430.

50. Woolf H S: Analytic Principles in Evaluating the Performance Characteristics of Diagnostic Tests for Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 117: 182S-185S.2000.

51. Wunderink R.G.: Clinical Criteria in the Diagnosis of Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 117:191S-194S. 2000.

52. Tájékoztató a nosocomialis surveillance során alkalmazandó módszerekről. I. rész: A nosocomialis fertőzések definíciói. Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ, Epinfo 9. évf. 3. különszám, 2002. augusztus 10.

53. Nemzetközi Információ - A nosocomialis pneumónia megelőzése. Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ, Epinfo 9. évf. 26. szám 297-306. 2002.

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Orosi Piroska
Kenézy Gyula Kórház
4043 Debrecen, Bartók Béla út 2-26.
Tel.: 06-52-511-732


Fejlesztés alatt!