Ajánlás az általános sebészetben alkalmazandó perioperatív tromboprofilaxisról

• Magyar Thrombosis Társaság •

A vénás thromboembolia megelőzésének szükségessége

Számos klinikai vizsgálat igazolta és ma már evidenciaként tartjuk számon, hogy betegeink, akiknek a gyógyulásához műtétre van szükség, szembesülnek a thromboemboliás (TE) szövődmények lehetőségével. Ezért az orvosi szakma elsőrendű feladata, hogy a műtétek által előidézett mélyvénás trombózist (MVT) és annak szövődményeit megelőzze. A patofiziológiai, biokémiai és epidemiológiai ismeretek növekedésével lehetővé vált, hogy definiáljuk azokat a betegcsoportokat, melyeknél a profilaxis kötelező.

A thromboemboliás szövődmények gyakoriságának feldolgozása alapján, a kockázat nagysága szempontjából a különböző betegségek, orvosi beavatkozások miatt thromboemboliás szövődménnyel veszélyeztetett betegeket összesítve a következő rizikókategóriákat alakíthatjuk ki.

Rövidítések:

• AMI: akut myocardialis infarktus
• APS: antifoszfolipid szindróma
• ASA: acetilszalicilsav
• APTI: aktivált parciális tromboplasztinidő
• AT-III: antitrombin-III
• EDA: epiduralis anesztézia
• EDH: epiduralis haematoma
• H: heparin
• HIT: heparinindukált thrombocytopenia
• INR: International Normalised Ratio
• iv.: intravénás
• LMWH: kis molekulatömegű heparin
• MVT: mélyvénás trombózis
• NSAID: nem szteroid gyulladásgátló.
• OA: orális antikoaguláns
• PC: protein C
• PE: pulmonalis embolia
• PS: protein S
• PT: protrombinidő
• rtPA: rekombináns szöveti plazminogén aktivátor
• SH: standard, nem frakcionált heparin
• SPA: spinalis anesztézia
• T: trombózis
• TE: thromboembolia
• TT: trombinid

Rizikókategóriák meghatározása

Operált betegek thromboembolia-incidenciái profilaxis nélkül (összefoglalás)

	Előfordulás gyakorisága
	Distalis MVT	Proximalis MVT	Fatális PE
Nagy kockázat	40-80%	10-30%	1-5%
Nagy hasi/medence műtét (>30 perc) malignoma miatt Nagy ortopédiai műtét alsó végtagon Nagy urológiai műtét 40 éves kor felett MVT/PE, AMI (az anamnézisben) és/vagy thrombophilia Politraumatizáció
Közepes kockázat	10-40%	2-10%	0,1-0,7%
Nagy műtét (>30 perc) 40 éves kor felett más rizikófaktor nélkül 40 éves kor alatt contraceptiv szert szedőknél 35 éves kor felett sürgős császármetszéskor
Kis kockázat	< 10%	< 1%	< 0,1%
40 év kor alattiak nagy műtétje egyéb rizikófaktor nélkül Idősebbek kis műtétje más kockázat nélkül

A profilaxis kivitelezésének gyakorlata szempontjából azonban csak két betegcsoport, a kis és a nagy trombózisrizikójú létezik. A közepes rizikójú csoport igényel leginkább egyéni megítélést, a gyakorlat szempontjából a velük szemben alkalmazott eljárások azonosak a nagy rizikójú csoportéval.

Rizikófaktorok

Az egyes műtéti beavatkozások TE-szövődménykockázatát a műtét időtartama, az anesztézia módja, a szövetsérülés nagysága határozza meg.

Ezen kívül a kockázatot az adott betegre jellemző rizikótényezők növelik:

• A kockázatot fokozza az obesitas, varicositas, szepszis, bármely okból fennálló immobilizáció, időskor.
• A kockázatot fokozzák bizonyos belgyógyászati, hematológiai betegségek:
• thrombophilia: veleszületett formáihoz a véralvadás bizonyos faktorainak genetikusan determinált defektusa miatt kialakult fokozott trombózishajlamot soroljuk (APC-rezisztencia, protein C, S képzési zavara, antithrombinopathiák, bizonyos protrombin mutáns(ok), hyperhomocystinaemia, magasabb FVIII-aktivitás stb.), ami jól körülírt klinikai képpel (40 év alatt ismétlődő TE-epizódok, családi halmozódás stb.) jár; szerzett formáját az antifoszfolipid szindróma (APS) reprezentálja;
• myeloproliferativ kórképek, paroxizmális nocturnalis haemoglobinuria, minden aktív hemolízis;
• nephrosis szindróma;
• malignus betegségek, a kezelés során citolízis, azaz a citosztatikus kezelés közelsége;
• orális contraceptiv szerek szedése;
• előző PE/AMI.

Az általános sebészeti betegek rizikókategóriái és a javasolt profilaxis a betegek klinikai jellemzőinek figyelembevételével

Kategória
Kis rizikó		Közepes rizikó	Nagy rizikó
Nagy sebészeti beavatkozások, életkor <40 év, rizikófaktor nélkül Kis sebészeti beavatkozások, életkor 40-60 év, rizikófaktor nélkül		Nagy általános sebészeti beavatkozások, életkor >40 év, rizikófaktor nélkül Kis sebészeti beavatkozások, életkor >60 év Kis sebészeti beavatkozások, életkor >60 év, ösztrogénterápia	Nagy általános sebészeti beavatkozások, életkor >60 év Nagy általános sebészeti beavatkozások, életkor 40-60 év, daganat és/vagy MVT/PE az anamnézisben Thrombophilia bizonyos formái
Javasolt profilaxis
Minél korábbi mobilizálás		Kis molekulatömegű heparinkészítmény a műtét előtt 2-4 órával adandó, és folytatandó a műtét után 12 órával a megadott profilaktikus dózisban napi egy alkalommal, vagy műtét előtt 2 és utána 12 órával 5000 NE nem frakcionált heparin-Ca sc., majd napi 2x 100 NE/tskg heparin-Ca sc. A heparin adását legalább a teljes mobilizálásig folytatni kell. Rugalmas pólya vagy megfelelő kompressziógradienst biztosító elasztikus harisnya.

Kis sebészeti beavatkozás: 30 percnél rövidebb ideig tartó, nem hasi műtét.
Nagy sebészeti beavatkozás: valamely testüreg megnyitásával járó összes, intratrachealis narkózisban végzett műtét, valamint az életkortól és komorbiditástól függően a laparoszkópos, továbbá minden más, 30 percnél hosszabb ideig tartó operáció.
A szélsőségesen komplikált klinikai esetek egyéni elbírálást igényelnek.

A specifikus rizikófaktorok szűrése

Javaslat: nem indokolt - és nem is kivitelezhető - rutinszerűen teljes körű haemostaseologiai laboratóriumi vizsgálatokat végezni thrombophilia szűrése céljából minden tervezett műtéti beavatkozás előtt. Ha az anamnézis veleszületett thrombophilia gyanúját veti fel, a beteget thrombophiliásnak kell tekinteni a kockázati kategóriába sorolás, valamint a választandó profilaxis szempontjából, és törekedni kell thrombophilia irányú laboratóriumi kivizsgálására.

A profilaxis gyakorlatában a közepes és a nagy rizikójú beteg ugyanazt a kezelést kapja.

Megjegyzés: a dextránok TE-profilaktikus hatékonysága bizonyított, alkalmazása azonban csak speciális klinikai helyzetekben (pl. adjuvánsként, heparin-kontraindikáció esetén) javasolt, és ha a profilaxis melletti egyidejű volumenpótlás szükséges. Az acetilszalicilsav (ASA) adásának profilaktikus hatékonysága nem bizonyított, ilyen célú alkalmazása indokolatlan. Az intermittáló pneumatikus kompresszió az egyetlen, ami önmagában még alkalmazható a közepes rizikójú csoportban. Ezt azonban Magyarországon általánosan nem lehet elérni. Az általános sebészeti gyakorlatban végzett profilaxisban jelenleg még nem dominál az egyébként kézenfekvő és ajánlott, testsúlyhoz történő illesztés, a testsúlyt és a rizikóállapotot figyelembe vevő profilaktikus dózisok bevezetése célszerű. Jelenleg a különböző kis molekulatömegű heparinkészítmények alkalmazási előirataiban foglalt profilaktikus eljárások az irányadók.

Az ösztrogéntartalmú antikoncipiens kezelést a tervezett műtét előtt 4-6 héttel le kell állítani. Sürgősségi esetekben fontos a heparinnal végzett tromboprofilaxis contraceptivumot még szedő nők esetében. A hormonpótló kezelést nem kell leállítani a heparinprofilaxis mellett.

A családorvos a kórházban elkezdett profilaxist javaslat alapján otthon folytathatja.

Az esetleg kialakult mélyvénás trombózis (és embolia pulmonalis) kezelése

A mélyvénás trombózis kezelése alapvetően belgyógyászati feladat. Sebészi, érsebészi konzílium szükséges azonban a következő esetekben:

• TOS provokálta felső végtagi folyamat, Paget-Schroetter-szindróma;
• phlegmasia, vena iliaca thrombosis;
• vénakompresszió (a. poplitea aneurysma, entrapment szindróma, vena cava superior szindróma).

A heparinkezelés

A diagnózis felállítása után 5000 NE iv. heparin-Na boluszban, majd

• kis molekulatömegű heparinkészítmény, mely az első választandó szer, az alkalmazási előiratában foglalt terápiás adagban, testsúlyra illesztve;
• vagy heparin-Na készítmény folyamatos infúzióban (az APTI-értékhez illesztett dózisban, a kezelés előtti APTI-érték 1,5-2,5-szerese legyen, 1,5-szerese alá ne csökkenjen - ez legtöbbször átlagosan 1000-1250 NE/óra);
• vagy napi kétszer adott heparin-Ca készítmény (az APTI-értékhez illesztett dózisban, a kezelés előtti APTI-érték 1,5-2,5-szerese legyen, 1,5-szerese alá ne csökkenjen, az APTI-mérés a beadott sc. injekció után 6 órával történjen).

A heparin adását 5-7 (esetenként akár 10) napig folytatni kell.

Amennyiben a nem frakcionált heparinkezelés APTI-val történő monitorozására nincs lehetőség, kis molekulatömegű heparinnal kell végezni a kezelést.

A heparinok antidotuma a protamin-szulfát: túladagolás vagy gyors közömbösítés szükségessége esetén adjuk, figyelembe véve, hogy az LMWH-k neutralizálásához a számított értéknél 30%-kal több szükséges.

A kumarinkészítmény adását a heparinkezelés 1. vagy 2. napján - már bizonyított heparinhatás mellett - lehet kezdeni napi 2 tbl (4 mg) Syncumarral. Az ölelkezési periódus: 4-5 nap. A heparin adását akkor kell befejezni, amikor a beteg INR-értéke (heparin inszenzitív reagenssel mérve) egymást követő két napon 2,0 és 3,0 közötti, és a beteg mobilizált. Masszív embolia pulmonalis vagy iliofemoralis thrombosis eseteiben hosszabb (7-10 nap) heparinkezelés lehet szükséges.

A kezelés rövid leírása

Nem frakcionált heparinnal történő terápia

1. Folyamatos vénás infúzióban: 1000 NE/óra
2. 5000 NE iv. bolusz után 500 NE/kg/nap sc.

(két dózisra elosztva)

Monitorozás: APTI (1,5-2,5-szeres megnyúlás) (heparinszint: 0,2-0,4 NE/ml plazmaprotamin-titrációval mérve 0,35-0,7 NE/ml plazma anti-Xa-assay-vel mérve)

Ugyanez profilaktikus célból

200 NE/kg/nap sc. (két dózisra elosztva)

Monitorozás: nem szükséges

LMWH-terápia

5000 NE LMWH iv. bolusz után (vagy a nélkül)

200 NE/kg/nap (egy vagy többnyire két dózis) sc. (vagy 150 NE/kg/nap egy dózisban vénás thromboemboliában)

Monitorozás: általában nem szükséges (anti-Xa-aktivitás: 0,5-1,0 NE/ml plazma)

A pontos dózist illetően a választott LMWH-készítmény alkalmazási előirata a döntő.

Ugyanez profilaktikus célból

50-100 NE/kg/nap (egy dózis) sc.

Monitorozás: nem szükséges

Megjegyzés: Magyarországon jelenleg törzskönyvezés alatt áll a pentasaccharid, egy kémiailag szintetizált új antikoaguláns, hatékonysága az ortopédiai profilaxisban az LMWH duplájának bizonyult.

Thrombolyticus kezelés

Az alábbiak nemcsak a mélyvénás trombózis, hanem a masszív embolia pulmonalis akut kezelésére is vonatkoznak.

A thrombolyticus kezelés célja az alvadék gyors feloldása. Az akut szakban (1-5. napon) elkezdett kezelésnek bizonyított a hatékonysága. Teljesen elzáródott nagyvénákat, pl. vena renalis iv. szisztémás thrombolysissel feloldani nem lehet. Ezeket irányítottan, katéteren át, lokálisan az okklúzió elé adott t-PA-val, urokinázzal, sztreptokinázzal lehet feloldani, esetleg vénás angioplastica végzendő. Akut iliofemoralis thrombosisban szelektív katéterezés a fokozott embóliakockázat miatt nem végzendő. Az újabb thrombolyticumok biztonságosabbak, csökkentik a rekurrens MVT és a poszttrombotikus szindróma kialakulási valószínűségét. Pontosabb vizsgálatok hiányában a thrombolyticus kezelés elsősorban masszív embolia pulmonalisban, flebográfiával igazolt, a vena renalisok magasságáig terjedő, a vállövi vénákat (Paget-Schroetter-szindróma, ebben az esetben a diagnózis venográfiás bizonyítása elengedhetetlen) érintő trombózisok akut szakában és phlegmasia coerulea dolens eseteiben javasolható. Instabil embolia pulmonalisnál kötelező. Szelektált esetben, életmentő céllal, egyéni megítélés alapján terhességben is végezhető thrombolyticus kezelés. Időskorban elsősorban a heparin a választandó szer. A thrombolysis vérzéses szövődményeinek előfordulása háromszoros a heparinkezeléssel összehasonlítva.

Általános tapasztalat, hogy a 72 órán át, megfelelő laboratóriumi ellenőrzés mellett folytatott 100 000 NE/óra sztreptokináz-kezelés költséghatékonyabb az intermittáló, ultra nagy dózisú kezeléseknél. Az 1,5 ME/óra dózisban, hat óráig folyamatos infúzióban adott (esetleg 24 és 48 óra után megismételt, közötte Na-heparin infúzió adandó) ultra nagy dózisú sztreptokináz intermittáló, szisztémás adásával is jók a tapasztalatok.

A thrombolyticus kezelés elkezdéséről szóló döntésnél figyelembe veendő a beteg jövőbeni compliance-a is. A sztreptokináz-kezelést frakcionálatlan vagy LMWH-készítménnyel kell folytatni, amit tartós orális antikoagulálás követ.

Thrombectomia

Thrombectomia csak speciális esetekben alkalmazandó, például ha a végtagot veszélyeztető phlegmasia coerulea dolens vagy nagyméretű lebegő thrombus áll fenn. A műtét után tartós orális antikoagulálást kell fenntartani. Kontraindikáció: szepszis, paraneoplasztikus szindrómák, várható poszttrombotikus szindróma rosszabbodása.

Vena cava inferior filterek

Alkalmazásuk azokban az esetekben jön szóba, ha a trombózis a térd felett van, és az alvadásgátló kezelés kontraindikált, illetve ha az adekvát antikoagulálás nem védte ki a rekurrens embolisatio kialakulását.

A felületes thrombophlebitis kezelése

Elsődlegesen a vénafal különböző okokból kialakult gyulladásos folyamatáról van szó, melyhez másodlagosan társulhat az érintett felületes vénaszakasz trombózisa. Propagációja a mély vénák felé ritka, de kiterjedt varicositas esetén a perforáns vénákon keresztül előfordulhat. A felületes thrombophlebitis nem jelent embóliakockázatot.

Kezelésében elsősorban a nem szteroid gyulladásgátlóknak, bakteriális eredet esetén antibiotikumnak van szerepe, antikoaguláns adása nem indokolt, lokálisan sem. A beteget mobilizálni kell, hospitalizációra nincs szükség.

Profilaktikus dózisú heparin adása immobil vagy más rizikófaktorú (malignus alapbetegség, súlyos varicositas) beteg esetén mérlegelendő. A phlebotrop szerek hatékonyságát illetően evidencia nem áll rendelkezésre. Rekurráló, migráló formája malignitas gyanúját veti fel, a beteget ilyen irányba ki kell vizsgálni!

Perifériás érbetegség

Perifériás érszűkület diagnózisa esetén folyamatosan 100 mg ASA javallt.

Perifériás érműtét, perifériás stent után folyamatosan 100 mg ASA. ASA-intolerancia, vagy nonreszponzió esetén ticlopidin vagy clopidogrel.

Perifériás artériás trombózis műtéti vagy thrombolyticus desobliteratiója esetén egy évig 100 mg ASA + kumarin (az INR 2,0 és 3,0 közötti), majd ASA önmagában javasolt.

Perifériás kardiogén artériás embólia esetén lehetőség szerint thrombectomia végzendő, majd kumarinkezelés szükséges (az INR 2,0 és 3,0 között legyen).

Ajánlás a tromboprofilaxisban, antikoaguláns, thrombolyticus kezelésben részesült betegeken végzett neuraxiális blokádok alkalmazására

Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium véleményének kialakításában figyelembe vette a MTHT (1998) és az Amerikai Regionális Anesztézia Társaság konszenzuskonferenciáinak ajánlásait (1998), valamint ez utóbbi konferencián elhangzott európai állásfoglalást, továbbá azt a tényt, hogy az általános anesztéziával összevetve a neuraxiális érzéstelenítési eljárások épp a legnagyobb kockázati csoportokban mutatnak egyértelmű előnyt a thromboemboliás szövődmények megelőzésében egyéb előnyös morbiditási és mortalitási vonatkozásaik mellett.

A neuraxiális blokádok [gerinc körüli érzéstelenítési módszerek: spinalis anesztézia (SPA) és epiduralis anesztézia (EDA)] nagyon ritkán önmagukban, normális hemosztázis mellett is okozhatnak vérzéses szövődményeket. Legsúlyosabb formájuk, az epiduralis haematoma (EDH) szerencsére rendkívül ritka (EDA-t követően 1:150 000, SPA után 1:220 000), de ha kellő időben nem ismerik fel, maradandó rokkantságot okozhat.

Legfontosabb kockázati tényezői:

• a beteg állapota:
• életkor, erek-endothel állapota;
• thrombocyták száma, funkciója;
• koagulációs status;
• technikai szempontok:
• a tű vastagsága, alakja, a szúrási technika;
• a punkciós kísérletek száma, a tű mozgatása a szúrcsatornában;
• az epiduralis kanül anyaga, bevezetési technikája, a katéter eltávolítása (a súlyos, szövődményes esetek 30-60%-a ilyenkor alakul ki).

Orális antikoagulánsok és a neuraxiális érzéstelenítés

A szövődmények csökkentésének érdekében a következők figyelembevétele ajánlott:

1. A krónikus orális antikoaguláns kezelésben részesülő betegeknél az antikoaguláns kezelést a gerinc közeli érzéstelenítés előtt le kell állítani, és ellenőrizni kell a protrombinidőt (PT, INR-ben). Ha az alapbetegséggel kapcsolatos belgyógyászati szempontok az antikoagulálás átmeneti megszakítását is kifejezetten kockázatossá teszik, akkor az antikoagulálás folytatását kell előnyben részesíteni a neuraxiális blokk alkalmazásával szemben.
2. Ha az orális antikoagulánsokat szedő beteg olyan egyéb gyógyszereket is szed, amelyek befolyásolhatják az alvadást, a vérzéses szövődmények kockázata nő. Ezt a hatást a PT nem mutatja! Ilyen gyógyszerek az aszpirin és más nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID-ok), valamint a heparin. Ezek interakcióit figyelembe kell venni.
3. Ha egy betegnél csak a műtét előtt kezdték el az orális antikoaguláns terápiát, a PT-t csak akkor kell a gerinc közeli érzéstelenítés előtt megvizsgálni, ha az első dózist 24 óránál régebben kapta a beteg, vagy már egy második adagot is kapott a Syncumarból.
4. Ha a beteg 36 óránál régebben részesül kis dózisú Syncumar-terápiában, és epiduralis katétere van, akkor a PT-t naponta ellenőrizni kell, és a katéter eltávolítása előtt is meg kell határozni.
5. Syncumar-terápiában részesülő betegek epiduralis analgesiája során a szenzoros és a motoros működést rutinszerűen kell vizsgálni. Úgy kell megválasztani az analgetikus oldat koncentrációját, hogy a szenzoros és a motoros blokád minimális legyen. E funkciók vizsgálatát a katéter eltávolítása után legalább 24 óráig folytatni kell, sőt még tovább, ha a katéter eltávolításának idején az INR 1,5 fölött volt.
6. Abban az esetben, ha az INR 3 felett van, és a betegnek epiduralis katétere van, a Syncumar adását meg kell szüntetni, illetve az adagot jelentősen csökkenteni. Terápiás antikoagulálás esetében nem tudunk határozott ajánlást adni arra vonatkozóan, hogy mikor kell a neuraxiális katétereket eltávolítani. Ezekben az esetekben az orvosnak minden lehetőség kockázatát magának kell mérlegelnie.

Thrombocytaaggregációt gátló szerek és gerinc közeli érzéstelenítés

Jelen álláspont szerint a thrombocytaaggregációt gátló gyógyszerek önmagukban - úgy tűnik - nem növelik a gerinc közeli érzéstelenítésnél a spinalis haematoma kialakulásának kockázatát. A következőket ajánljuk:

1. A thrombocytaaggregációt gátló szerek használata önmagában nem teszi kockázatossá a gerinc közeli érzéstelenítés elvégzését.
2. A thrombocytaaggregációt gátló szerek és egyéb antikoagulánsok kombinációjának esetleges következményeiről kevés adat áll rendelkezésünkre. Valószínű azonban, hogy az alvadási mechanizmusokat különböző pontokon befolyásoló szerek együttes használata fokozhatja a vérzés kockázatát gerinc közeli érzéstelenítés alkalmával. Az említett gyógyszerek közé tartoznak az orális antikoagulánsok, a standard heparin és az LMWH-k.
3. Jelenleg nincs olyan általánosan elfogadott ágy melletti teszt - beleértve a vérzési idő vizsgálatát is vagy a gyorsan elérhető laboratóriumi tesztet -, ami irányíthatná a thrombocytaaggregációt gátló kezelést. Éppen ezért a beteg gondos preoperatív vizsgálata és kikérdezése elengedhetetlen.
4. Jelenleg úgy tűnik, hogy a nem szteroid gyulladásgátlók használata a gerinc közeli érzéstelenítést, a katéter eltávolításának idejét és a posztoperatív neurológiai monitorozást nem befolyásolja.

Thrombolyticus gyógyszerek és a neuraxiális érzéstelenítés

A thrombolyticus terápia fejlődésével egyre gyakrabban találkozhatunk ezekkel a szerekkel a perioperatív időszakban is. A következőket ajánljuk:

1. A heparinnal egyidejűleg alkalmazott thrombolyticus gyógyszerelés SPA, EDA során jelentősen megnöveli a neuraxiális vérzés kockázatát. Ezt a véleményt a rendelkezésünkre álló néhány eset ismertetésére és a coronariathrombolysisben részesült betegek adatainak extrapolálására alapozzuk.
2. Az anamnézis felvételének ki kell terjednie a közelmúltban kapott thrombolyticus gyógyszerekre. Tájékozódni kell arról, hogy intraoperatíve vagy posztoperatíve alkalmazni kívánják-e azokat. Thrombolyticus kezelésben részesülő betegeknél a neuraxiális érzéstelenítés kontraindikált. Nem állnak rendelkezésünkre olyan adatok, amelyek alapján pontosan megmondhatnánk, hogy ilyen gyógyszerek használata után mennyi idő múlva lehet neuraxiális érzéstelenítést biztonsággal elvégezni. Azoknál a betegeknél, akik neuraxiális érzéstelenítést kaptak a thrombolyticus terápiával egyidejűleg, vagy ahhoz időben nagyon közel, legalább kétóránként neurológiai értékelést kell végezni. Ha a thrombolyticus kezelés ideje alatt folyamatos epiduralis infúziót is kap a beteg, az oldat koncentrációját úgy kell megválasztani, hogy a szenzoros és a motoros blokk vizsgálható legyen.
3. Nincs határozott ajánlásunk arra, hogy mikor távolítsuk el az epiduralis katétert, ha a betegnél nem várt okok miatt fibrinolitikus vagy thrombolyticus kezelésre került sor. Mindenesetre e döntés meghozatalánál fokozott elővigyázatosságra van szükség, a trombinidő (TT) mérése megbízható tájékoztatást ad. Amennyiben a TT értéke kevesebb, mint a kiindulási érték kétszerese, nem kell tartani komolyabb vérzésveszélytől.

A standard heparin és a neuraxiális érzéstelenítés

A standard heparin terápiás vagy profilaktikus adagjait rutinszerűen alkalmazzuk az ér-, szív-, az általános, ortopédiai és urológiai sebészetben a perioperatív szakban. Ezeknél a betegeknél gyakran végzünk SP, ED érzéstelenítést, mivel ezek a technikák csökkenthetik a morbiditást és javítják a posztoperatív analgesia minőségét. A standard heparinterápia vagy -profilaxis és a neuraxiális blokk együttes alkalmazása esetén a következők figyelembevételét tanácsoljuk:

1. Szubkután kis dózisú heparinprofilaxis alkalmazásánál nincs kontraindikációja a neuraxiális technikáknak. A neuraxiális vérzés veszélyét csökkenthetjük, ha a heparininjekciót csak a blokk elkészítése után adjuk, ugyanakkor a vérzés veszélye fokozott, ha a szubkután heparinprofilaxist már több napon át végeztük.
2. A neuraxiális technikák együttes alkalmazása intraoperatív heparin-antikoagulációval (mint pl. az érsebészetben) a következők figyelembevételével lehetséges:
• El kell kerülni ezeket az eljárásokat, ha a betegnek egyéb coagulopathiája is van.
• A heparin adására a neuraxiális blokk elvégzése után leghamarabb egy óra elteltével kerülhet sor.
• Az epiduralis katétert egy órával azelőtt kell kihúzni, mielőtt újabb teljes heparindózist adunk, vagy az utolsó heparindózis után legkorábban csak 2-4 órával távolítsuk el a katétert.
• A beteget a posztoperatív szakban monitorozni kell, hogy az esetleges motoros blokádot korán észleljük, és a helyi érzéstelenítőszer koncentrációját úgy kell megválasztani, hogy az esetleges spinalis haematoma, motoros laesio korán észlelhető legyen.
• Nincsenek arra adatok, hogy a műtétet kötelezően el kell halasztani, ha a neuraxiális blokk végzése közben vért nyerünk, bár a vér megjelenése vagy a tű nehézkes bevezetése a kockázatot fokozza. Az ilyen esetekben a döntés az orvos ítélőképességére van bízva. Ha az a döntés, hogy a műtét elvégezhető, ezt a sebésszel részletesen meg kell beszélni, és a szigorú posztoperatív monitorozás kötelező.
3. Jelenleg nincsen elégséges adat és tapasztalat arra vonatkozóan, hogy fokozott-e a spinalis haematoma kockázata, ha neuraxiális érzéstelenítést végzünk szív- és érsebészeti beavatkozások alatti teljes antikoagulációval.
4. Úgy tűnik, hogy a hosszabb terápiás antikoaguláció fokozza a spinalis haematoma kialakulásának veszélyét, különösen akkor, ha egyéb antikoagulánsokkal vagy thrombolyticumokkal is kezeljük a beteget. Ezért ezekben az esetekben kerülni kell a neuraxiális blokkokat. Ugyanakkor, ha a szisztémás antikoaguláció akkor kezdődött, amikor egy epiduralis katéter már a betegben van, az az ajánlás, hogy a katétert a terápia befejezése után leghamarabb 2-4 órával távolítsuk el, miután a koagulációs paramétereket megmértük.
5. Ha a standard heparinterápiában részesülő beteg egyéb alvadásgátló kezelést is kap (aszpirin, NSAID-ok, kumarinok), a vérzéses szövődmények kockázata nő.

A kis molekulatömegű heparinok és a neuraxiális érzéstelenítés

Az amerikai egyesült államokbeli és az európai tapasztalatok között ebben a kérdésben mutatkozik a legjelentősebb eltérés. Ennek oka az alkalmazott dózisok eltérő volta lehet (az Amerikai Egyesült Államokban az elfogadott dózis napi 2x30 mg, Európában 1x40 mg enoxaparin sc.). Lehetetlen olyan ajánlásokat adni, amelyek teljesen kizárják a spinalis haematoma kockázatát.

Az amerikai vélemény szerint olyan betegek esetében, akik perioperatíve LMWH-t kapnak, mérlegelni kell a spinalis haematoma kockázatának és a regionális anesztézia által nyújtott előnyöknek a viszonyát.

Magunk az európai véleménnyel értünk egyet: a LMWH szokásos profilaktikus adagolási sémáját alkalmazva a neuraxiális beavatkozások nem fokozzák a spinalis vérzés kockázatát.

Mindemellett a következők figyelembevételét javasoljuk:

• Az anti-Xa-szint monitorozását nem ajánljuk. Az anti-Xa-szint nem jelzi a vérzés kockázatát, ezért ezeknél a betegeknél a kezelésben nem játszik szerepet.
• Thrombocytaaggregációt gátló és orális antikoaguláns gyógyszerek adása LMWH mellett fokozhatja a spinalis haematoma kockázatát. A thrombocytaaggregációt gátló szereken kívül más, alvadásgátló hatással is rendelkező készítmények vagy dextrán adása a LMWH-val kezelt betegeknél ugyancsak fokozza a perioperatív vérzések, így a spinalis haematoma kockázatát.
• Ha a neuraxiális blokk végzése során vért nyerünk, ez nem teszi szükségessé a műtét halasztását. Ebben az esetben azonban a LMWH-terápia kezdetét 24 órával el kell halasztani. A traumatizáló tű vagy katéter bevezetése a spinalis haematoma kockázatát növeli. A szövődményre a beteget ellátó teamet figyelmeztetni kell.
• A legbiztonságosabb, ezért a leginkább tanácsolható módszer: a neuraxiális blokádokat a LMWH beadása után 10-12 órával ajánlott elvégezni, a következő LMWH-adagot pedig a punkció után legkorábban négy óra elteltével kapja meg a beteg. Sürgősségi esetekben, amikor az LMWH beadása és a blokád kivitelezése közötti biztonsági idő kivárására nincsen mód, helyesebb, ha a gyógyszeres profilaxist a blokád kivitelezése után kezdjük meg. A bent hagyott katétereket a következő LMWH-adag beadása előtt távolítsuk el, ezután az első dózis legkorábban 2-4 órával következzen.
• A preoperatív LMWH-terápiában részesülő betegek koagulációs statusa természetesen nem tekinthető normálisnak. A legbiztonságosabb neuraxiális technika ebben az esetben az egyszeri spinalis érzéstelenítés lehet. A neuraxiális technikákat ne alkalmazzuk azoknál a betegeknél, akik az LMWH-t két órával a műtét előtt kapták, hiszen a beavatkozás az antikoaguláns aktivitás csúcsán következne be.
• Ha az LMWH-profilaxist a posztoperatív szakban kezdjük a betegnél, ebben az esetben alkalmazhatjuk a neuraxiális technikákat.
• A LMWH-profilaxis mellett behelyezett és benn tartott epiduralis katéter esetén a beteg neurológiai statusát rendszeresen ellenőrizni kell.
• A különböző LMWH-készítmények között nincs szignifikáns különbség a spinalis haematoma rizikóját illetően. Az LMWH és a dextránok együttes hatása további vizsgálatokat igényel.
• Ha tehát LMWH-val szándékozunk trombózisprofilaxist végezni, továbbá elektív neuraxiális blokáddal tervezzük érzésteleníteni a beteget, a következő rezsim javasolható: az LMWH adását a műtétet megelőző este el kell kezdeni, a folytatást pedig a műtét napjának estéjén kapja meg a beteg.

Kumarinkezelés mellett tervezett műtét, irányelvek a tennivalókhoz

Tartós orális antikoagulánst (OA) szedők perioperatív kezelése (elektív műtét eseteiben)

A tennivalót a beavatkozás (műtét) nagysága és a vérzés-, illetve a trombózishajlam mértéke határozza meg.

Irányelv: a műtét napja (0. nap) előtt négy nappal (-4. nap) a kumarint elhagyva és adását a műtét után mielőbb (0. vagy +1. nap) folytatva az INR-érték a -2. és +2. nap között várhatóan 1,5 vagy annál kisebb lesz. Ilyenkor van (vagy lehet) szükség védelemre. (Ha az INR korábban 3,0-nál nagyobb volt - érdemes a -7. napon vizsgálni -, a szert már korábban el kell hagyni.)

1. A műtétek nagysága szerint:

Kis műtét elvégezhető, s ha nincs nagy trombóziskockázat, pre- és posztoperatív heparin adása nem szükséges. A műtét utáni első két kumarindózis legyen a korábbi duplája. A TE szempontjából különösen veszélyeztetettek a pre- és a posztoperatív napokon, főleg a -2. és a +2. nap között, ha az INR 2,0 alatti, ezek a betegek sc. heparinnal vagy testsúlyra illesztett LMWH-val védhetők. (A posztoperatív védelemre van gyakrabban szükség.)

Közepes és nagy műtétek eseteiben a -2. és a +2. napon, valamint közte legtöbbször szükség van perioperatív védelemre heparinnal vagy LMWH-val. Kivitelének módja leginkább az orális antikoaguláns kezelés javallatától függ.

2. Az antikoaguláns kezelés indikációi szerint:

VTE (vénás thromboembolia) egy hónapon belül: ha a műtét nem halasztható, pre- és posztoperatív iv. heparin. (Két héten belül és/vagy nagy TE-kockázat: v. cava filter mérlegelendő!)

VTE egy hónapon túl, de három hónapon belül: preoperatív kezelés általában nem szükséges, posztoperatív iv. heparin.

VTE három hónapon túl: preoperatív kezelés nem szükséges, posztoperatív sc. heparin vagy LMWH.

Artériás TE egy hónapon belül: pre- és posztoperatív iv. heparin.

Mechanikus műbillentyűs beteg: ugyanúgy kezelendő.

Pitvarfibrilláció esetei: pre- és posztoperatív sc. heparin vagy LMWH.

Az iv. heparin dózisa terápiás, a sc. hepariné és LMWH-é profilaktikus, s a nagy kockázatú TE-nek megfelelő; a posztoperatív kezelés addig tart, amíg az INR újra 2,0 és 3,0 közötti.

A heparin és a LMWH utolsó preoperatív dózisa a műtét előtt hat, az első posztoperatív dózis a műtét után minimálisan 12 órával adható, kivételes esetektől eltekintve. Posztoperatív iv. heparin csak kis vérzéskockázat eseteiben adható!

Heparinindukált thrombocytopenia (HIT)

Terápiás heparinkezelés során a thrombocytaszámot a kezelés előtt, az első napokban, majd 4-5 nap után 2-3 naponta kell ellenőrizni. HIT diagnózisát kell felállítani, ha a thrombocytaszám két egymást követő meghatározás során 100x109/L alatt van, vagy a kezelés előtti értékhez képest 50 százalékkal csökkent. Ebben az esetben az addig alkalmazott heparinkészítménnyel a kezelést le kell állítani, heparinkészítménnyel és LMWH-val sem folytatható. A vénás és nem ritkán artériás trombózis folytatólagos kezelésére rekombináns hirudin alkalmas és ajánlott elsőként (a készítményt ott, ahol arra szükség lehet, mielőbb hozzáférhetővé kell tenni). A kezelés védelmében át lehet térni kumarin adására. Súlyos esetekben az aferezisnek és a nagy dózisú IgG adásának lehet szerepe.

Az irányelvről további információk kérhetők:

Dr. Blaskó György
Tel.: 06-1-370-0805