Lágyéksérv

• Sebész Szakmai Kollégium •

Definíció

A lágyéksérv a leggyakoribb hasfali sérv, amely a hasfal azon gyenge területén alakul ki, ahol a canalis inguinalisban a funiculus spermaticus (nőkön a ligamentum rotundum) áthalad. Ezen a területen a musculoaponeuroticus réteg hiányzik, és csupán a fascia transversalis képez ellenállást az intraabdominalis nyomással szemben.

Formái: mediális (direkt, egyenes), laterális (indirekt, ferde), kombinált, csuszamlásos (par glissement). Az esetek mintegy 25%-ában kétoldali. Legsúlyosabb szövődménye az incarceratio.

Gyakoriság

A leggyakoribb sérv. Magyarországon évente mintegy 20 000 lágyéksérvműtétet végzünk. Főleg a férfiak betegsége.

Etiológia

A veleszületett, valamint fiatalkorban jelentkező sérvek csaknem kivétel nélkül fejlődési hibák: a here deszcenzusát követően nem záródik a hashártyatasak.

A szerzett sérv későbbi életkorban jelentkezik: az intraabdominalis nyomásnak nem képes ellenállni a fascia transversalis. Keletkezését elősegítheti bármelyik hasűri nyomásfokozódással járó kóros állapot (makacs köhögés, vizeletürítési zavarok, székrekedés, hasi tumor, ascites stb.), illetve időskorban a fascia transversalis gyengülése önmagában is.

A baleseti eredetű lágyéksérv igen ritka, de előfordulhat. Ennek megállapítására sok körülmény alapos mérlegelése szükséges.

Tünetek

Az inguinalis régióban kisebb-nagyobb képlet boltosul elő, amely a hasizom megfeszítésére, köhögésre nagyobb lesz. Repozíciót követően tapintható a nyitott sérvkapu.

Szubjektív panaszok: Kezdetben égő, később szúró, nyilalló-feszülő fájdalmak a sérvkapunak megfelelően, esetleg hasi görcsök. A panaszok változók, és nincsenek arányban a sérv nagyságával.

Az incarcerált sérv nem visszahelyezhető, kifejezett panaszokkal jár. Bélkizáródás esetén a mechanikus ileus tünetegyüttese is mutatkozik. Az accret sérv megkisebbíthető, de teljesen nem reponálható.

Diagnosztika

A legtöbb lágyéksérv fizikális vizsgálattal diagnosztizálható. Kétes esetben UH-vizsgálat, esetleg diagnosztikus laparoszkópia végezhető.

Differenciáldiagnosztika

Az elkülönítő kórismézésben szóba jövő kórképek: hydrocele funiculi spermatici, hydrocele testis, varicocele, hernia femoralis, inguinalis lymphadenopathia, lipoma, abscessus.

Műtéti indikáció

A felismert lágyéksérv műtéti javallatot képez (tovább növekszik, kizáródhat, a normális életvitelt, ill. munkavégzést gátolja). Műtéti feltételek hiányában mérlegelhető sérvkötő viselésének ajánlása.

A kizáródott lágyéksérv abszolút műtéti javallatot jelent. Kizáródott lágyéksérv sikeres repozícióját követően a beteg obszervációja szükséges, és hamarabb indikáljuk a műtétet.

Műtéti előkészítés

A lágyéksérvműtét speciális előkészítést nem igényel. Ha a műtéti területen gyulladásos bőrjelenségek vagy gombás fertőzés észlelhető, akkor azok megfelelő kezelése után végezzük a műtétet.

Műtéti érzéstelenítés

Függ a választott műtéti technikától.

• Az elülső megközelítésből végzett műtétekben (Bassini-, illetve Bassini-típusú műtétek, Lichtenstein-műtét, háló-dugó módszerek) általában infiltrációs vagy locoregionális (gerinc közeli) érzéstelenítést alkalmazunk, de a beteg kérésére vagy kellő kooperáció hiányában általános anesztézia mellett is dönthetünk.
• A laparoszkópos hernioplastica és a Stoppa-műtét általában altatást igényel, de végezhetők gerinc közeli érzéstelenítésben is.

Terápia

A lágyéksérv gyógyítása csak műtéti úton lehetséges: „par excellence” sebészi betegség.

Műtéti technikák

A lágyéksérvsebészet alapjait Bassini dolgozta ki, akinek alapvető felismerése, hogy a lágyéksérvek rekonstrukciójában a sérvcsatorna hátsó fala, a fascia transversalis a legfontosabb réteg, melyet a műtét során megerősíteni szükséges. És bár Bassini óta - orvostörténeti kutatások szerint - csaknem száz műtéti eljárást dolgoztak ki és alkalmaztak a sebészek, a hernioplastica lényege ugyanaz maradt: a sérvcsatorna hátsó falának helyreállítása.

A műtétek két csoportba sorolhatók:

• a sérvcsatorna hátsó falának varratokkal való megerősítése a musculus obliguus abdominis internus és a ligamentum inguinale összevarrása révén (Bassini-, Halsted-, McVay-, Girard-, Lotheissen-, Kirschner-, Schouldice- stb. műtétek);
• a feszülésmentes, hálóbeültetéssel végzett technikákban a sérvcsatorna hátsó falát szövetbarát anyaggal pótoljuk; a hálóimplantáció történhet elülső megközelítésből (mint pl. a Lichtenstein-műtét, illetve a plug módszerek során), de végezhetjük belső megközelítésből is (mint pl. Stoppa-műtétben és a laparoszkópos hernioplasticában: TAPP, TEP és IPOM módszerek).

A műtéti technika megválasztása a sebész judiciuma, aki saját tapasztalata-gyakorlata, a beteg ismerete és a technikai feltételek ismeretében hozza meg döntését.

Posztoperatív kezelés

Lágyéksérvműtétek után speciális posztoperatív kezelés nem szükséges. A betegek műtét utáni megfigyelése csupán a vizelet és széklet passage megindulása, fájdalomcsillapítás és a sebgyógyulás követése miatt indokolt.

Hálóimplantációt követően mérlegelendő antibiotikum adása a háló védelmében.

A feszülésmentes technika alkalmazása megfelelő körülmények esetén lehetővé teszi a betegek „egynapos sebészet” keretében való ellátását.

Utókezelés, gondozás

Laparoszkópos hernioplastica után a teljes terhelhetőség (fizikai munka, sport) korán, a műtétet követő egy-két héten belül megengedhető. A többi rekonstrukciót követően tartósabb kímélet - kb. négy-hat hétig - ajánlott.

Szövődmények és kezelési elveik

Az általános, valamennyi műtétet terhelő intra- és posztoperatív szövődményen (vérzés, sebfertőzés, trombózis, embólia stb.) túl néhány speciális, lágyéksérvműtétre jellemző szövődmény is előfordulhat. Ilyenek az arteria testicularis sérülése következtében a hereatrófia, a posztoperatív hydrokele, a régió ereinek és idegeinek sérülése, a sérvtömlő tartalmának ellátásakor bél-, esetleg hólyagsérülés, a hálóimplantációt követően hálókilökődés. A szövődmények ellátása történhet egy újabb műtéttel (vérzéscsillapítás, bél-, ill. hólyagvarrat, hydrokeleműtét, kapocs-, illetve hálókiemelés stb.), de történhet konzervatív módon is (pl. hólyagsérülésben tartós katéteres, neuralgia illetve paraesthesia esetén gyógyszeres kezelés).

Az irányelvről további információk kérhetők: