A reflux oesophagitis kezelési protokollja
• Sebész Szakmai Kollégium •
Definíció (1)
Gastrooesophagitis reflux (GOR) betegségről beszélünk akkor, ha a cardia zárómechanizmusának (LES) nem megfelelő működése következtében savas vagy epével és pancreasnedvvel kevert gyomortartalom jut vissza a nyelőcsőbe.
Gyakoriság (2)
Előfordulási gyakorisága földrészenként és populációnként változó, Magyarország lakosságának 18-27%-át érinti.
A GOR-betegek 80%-ában hiatus hernia is található.
Az évi műtéti szám fokozatosan emelkedik. 1999-ben 333 műtét történt.
Etiológia (3)
Az alsó oesophagealis sphincter (LES) normális működésében több tényező játszik szerepet:
- intraabdominalis helyzet, pozitív hasűri nyomás, normális His-szög, billentyűfunkció, légzőmozgás okozta szívóhatás, sphinctertevékenység (sphincter hossza, intraabdominalis szakasz hossza, sphincter nyomása);
- rekeszszárak, phrenooesophagealis szalag stb.
A GOR betegség kialakulását a fenti tényezők különböző szintű megváltozása eredményezi. Természetesen szerepet játszik ebben a 80%-ban előforduló hiatus hernia is.
Tünetek (4)
- Epigastrialis, retrosternalis fájdalom (heartburn);
- savas felböfögés;
- pyrosis;
- waterbrush;
- dysphagia;
- odynophagia;
- krónikus asztma;
- éjszakai köhögési roham;
- nyelési kényszer;
- krónikus laryngitis stb.
Diagnosztika (5)
Általános vizsgálatok
(részletes laboratóriumi vizsgálat, mellkasröntgen, natív hasröntgen, EKG, hasi UH).
Endoszkópos vizsgálat
Megállapítható az oesophagus, illetve a gyomor makroszkóposan látható elváltozásai és biopsziát követő hisztológiai vizsgálat is elvégezhető. A refluxoesophagitistől elkülöníthetőek az egyéb kórképek. Amennyiben ez refluxoesophagitist igazol, a Savary-Miller beosztás szerint klasszifikálható:
- stádium: hyperaemia;
- stádium: lineáris eróziók;
- stádium: confluens eróziók;
- stádium: Barrett-oesophagus, strictura, fekély.
Manometria
- 24 órás pH-mérés;
- oesophagus-gyomorröntgenpasszázs;
- Tc-szcintigráfia;
- bilitec (epés reflux kimutatására szolgál).
A felsorolás fontossági sorrendet is jelent. Annyi vizsgálatot kell elvégezni, hogy a diagnózis felállítható legyen (endoszkópia, manometria és 24 órás pH-metria a műtéti indikáció felállításához elengedhetetlen).
Differenciáldiagnosztika (6)
- Egyéb eredetű oesophagitis;
- nyelőcsődaganat;
- ulcusbetegség;
- coronariabetegség;
- funkcionalis nyelőcsőbetegségek.
Műtéti indikáció (7)
Konzervatív kezelés
A belgyógyász-gasztroenterológus utasítása szerint.
Elvei
(a Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium 1. sz. módszertani levele alapján):
- Oesophagitissel nem járó, valamint Savary-Miller I-II. stádiumú, szövődménymentes oesophagitises esetekben korszerű H2-receptor-blokkoló standard dózisainak adása ajánlatos. Egyéni esetekben ezen a szinten is beépíthető a protonpumpagátló kezelés. A terápia hatékony prokinetikus szerrel, esetleg sucralfat szuszpenzióval is kiegészíthető.
- III-IV. stádiumú oesophagitises vagy szövődményes betegeknél elsősorban protonpumpagátló, illetve H2-blokkoló szerek emelt dózisai lehetnek hatékonyak.
- A folyamatos (fenntartó) kezelés elbírálása gasztroenterológus szakkonzílium feladata.
- A refluxoesophagitis szövődményeinek bizonyos eseteiben (peptikus strictura) hatékonyak lehetnek a tágító eljárások.
A műtéti indikáció felállítása sebész és gasztroenterológus szakkonzultáció eredménye legyen.
Műtéti indikáció
- Igazolt gastrooesophagealis betegség konzervatív terápiára nem reagáló eseteiben, illetve a konzervatív kezelés után egy éven belül kialakult recidíva esetén;
- az endoszkóposan vizsgált betegen a II. stádium esetén is, ha emellett nagyfokú panaszok jelentkeznek, vagy egyéb sebészi kezelést indokló betegség is fennáll (cholelithiasis, ulcus duodeni, ulcus ventriculi stb.), illetve kifejezett extraoesophagealis manifesztációk is jelentkeznek;
- III-IV. stádium fennállása esetén;
- Barrett-oesophagus kezelésére (malignus transzformáció, stenosis veszélye);
- ha a reflux mellett hiatus hernia is kimutatható (nagyfokú hernia már önmagában is műtéti javallatot képez, refluxos panaszok fennállásakor kisebb fokú hiatus hernia a műtéti indikációt erősíti);
- továbbá ha a korrekt gyógyszeres kezelés nem tartható fenn, illetve ha a beteg nem kívánja azt folytatni, különösen a fiatal betegeknél, akiknél a „lifelong” terápia valószínűsége nagy.
Műtéti előkészítés (8)
- A műtét előtti napon délután enyhe hashajtás, éjféltől éhgyomor.
- Nasogastricus szonda, hólyagkatéter, valamint az aneszteziológus utasítása szerint a társuló egyéb betegségektől függő gyógyszeres előkészítés.
Műtéti érzéstelenítés (9)
I.T. narkózis.
Laparoszkópos beavatkozások (10)
Fundoplicatio
A gyomor fundusát a kipreparált, mobilizált oesophagus mögött áthúzzuk, és a fundust 360 fokos muff formában összeöltjük (Nissen). A muff hossza 2-2,5 cm. A gyomorfundus mobilizálása során a gyomorhoz futó kis ereket is átvágjuk. Az oesophagus perisztaltikájának gyengesége esetén Toupet-módosítást alkalmazunk: csak 270 fokos fundoplicatiót végzünk. A rekeszszárakat összeöltjük, a muffot hozzá leöltjük. Nyelőcsőben vastag Boas-szonda a fundoplicatio kalibrálására.
Egyéb antireflux műtétek
- laparoszkópos Hill-műtét;
- Nissen-műtét;
- Hill-műtét;
- Narbona-műtét.
Hiatus hernia esetén a hiatus oesophageus rekonstrukciója is szükséges.
Műtéti metodika
- rekeszszárak egyesítése öltésekkel;
- a pontos kalibráció betartása fontos;
- a rekonstrukciós varratsor tehermentesítése szövetbarát hálóval;
- nagy hiatus oesophageus esetén végzendő (3-nál több öltés, felrostozódott rekeszszárak, 8 cm-nél nagyobb sérvkapu);
- rekeszpótlás PTFE anyagú hálóval.
Nyitott műtét indikációi
- előzetes antireflux műtét(ek);
- gyomorreszekció után;
- tágítással nem kezelhető peptikus strictura.
Posztoperatív kezelés (11)
Néhány napig nasogastricus szonda, egy-két napig szájon át táplálékot nem fogyaszthat a beteg, azután folyékony étrend, ha nincs dysphagia, könnyű vegyes étrend.
Gondos székletrendezés. Megfelelő folyadék- és elektrolitterápia.
Szövődmények és kezelési elveik (12)
- Pneumothorax: gondos tüdőexpanzió, vagy mellkasi szívódrenázs.
- Lépsérülés, májsérülés, vagusátvágás veszélye: óvatos preparálás.
- Oesophagus, gyomorperforáció: sutura.
Utókezelés, gondozás (13)
4-6 hét múlva kontroll (fizikális vizsgálat), 3 hónap múlva endoszkópia, 6 hónap múlva manometria. Évente kontrollvizsgálat.
Panaszok esetén lehetőség szerint endoszkópia, passzázsvizsgálat.
A panaszok kiújulása esetén szóba jön az ismételt műtét egyéni elbírálás szerint (relaparoszkópia, illetve laparotomia).
Az irányelvről további információk kérhetők:
Dr. Hajdu Zoltán, főorvos
Kenézy Gyula Kórház, sebészeti osztály
4043 Debrecen, Bartók B. u. 2-26.
Tel.: 52-511-796
e-mail: altsebhajduz@mail.datanet.hu