Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Gyomorrák

Sebész Szakmai Kollégium

Definíció

A gyomor epithelialis eredetű rosszindulatú daganata.

Gyakoriság

A gyomorrák incidenciáját tekintve férfiaknál a második, nőknél a negyedik leggyakoribb rosszindulatú daganat, a világ rákos halálozásában mindkét nemben a második helyen szerepel. Előfordulási gyakorisága világszerte csökken. Ma Magyarországon évente kb. 2500 halálért felelős (mortalitás férfiaknál 30,4/100 000, nőknél 20,7/100 000). Epidemiológiája jellegzetesen különböző az alacsony és a magas incidenciájú területeken (1. táblázat).

Etiológia

A gyomorrák kialakulásában környezeti faktorok - Helicobacter pylori infekció, füstölt ételek, nitrozovegyületek fogyasztása, C-vitamin és béta-karotin hiányos bevitele - és öröklődő tényezők, a vércsoporttal kapcsoltság - játszanak szerepet. A nem ritka familiáris halmozódás hátterében leírták az első gyomorrákot okozó mutációt, a E-cadherin/CDH1 génben. A környezeti faktorok több lépcsőben, szomatikus mutációk sorozatán keresztül vezetnek karcinóma kialakulásához, mialatt a gyomornyálkahártya az intestinalis metaplázia-dysplasia-karcinóma fejlődésen megy keresztül. Genetikai prediszpozíció esetén ez a folyamat gyorsabb.

1. táblázat. A gyomorrák epidemiológiája

 Magas incidenciájú területek
Japán, Chile
Alacsony incidenciájú területek
Észak-Amerika, Európa
Incidencia70-80/100 00010-30/100 000
Mortalitás33-35/100 0005-20/100 000
EtiológiaGyakoribb a Helicobacter pylori okozta krónikus atrófiás gastritis és a hajlamosító diétás faktorokGyakoribb a refluxbetegség
DifferenciáltságGyakoribb a distalis lokalizációjú, hosszabb anamnézissel fejlődő, jól differenciált szövettani típusú, „epidémiás” formaJellemző a rövid anamnézisű, gyorsan előrehaladó, rosszul differenciált szövettani típusú, „endémiás” forma
LokalizációDistalis túlsúlyA cardia felé tolódik el, az USA-ban az esetek 50%-a cardiarák
Kor60 év felett
NemFérfiakban gyakoribb

Premalignus állapotok, a krónikus atrófiás gastritis intestinalis metapláziával, a gyomor hiperplasztikus polipja, Menetrier-gastritis, ulcus ventriculi (?), anaemia perniciosa és több mint tizenöt éve történt gyomorreszekció az anamnézisben - ezek fennállása esetén a karcinóma kialakulásának rizikója fokozott.

Tünetek

A gyomorrák leggyakrabban az előrehaladott stádiumig tünetmentes, ez az oka a késői felismerésnek, az orvoshoz kerülő betegek között az előrehaladott esetek magas arányának. A panaszok nem jellegzetesek: epigastrialis dyscomfort, étvágytalanság, ételundor, húsundor, dyspepsia, korai teltségérzet. Jellemző a fogyás, vérezgető, kifekélyesedett daganat esetén a vashiányos anémia, distalis harmadi tumor esetén étkezés utáni hányás, proximálisnál dysphagia. A fizikális vizsgálat legtöbbször negatív, megfelelő alkatú betegek egy részében az epigastriumban rezisztencia tapintható. Késői tünetek a tapintható supraclavicularis nyirokcsomó (Virchow-csomó) és a rectalis vizsgálattal észlelhető peritonealis metasztázis (Blumer-féle polctünet).

Diagnosztika

A gyomorrák diagnózisa a felmerült gyanú alapján elvégzett gyomorröntgen vagy gyakrabban endoszkópia során kerül felállításra, és endoszkópos biopsziával igazolható. A továbbiakban a preoperatív kivizsgálás során határozzuk meg a betegség TNM-stádiumát [3. a), b) táblázat]. Az endoszkópia leírja a daganat lokalizációját, Borrmann-típusát (1. ábra), a biopszia a Laurén-típust (4. táblázat), a klasszikus hisztológiát (5. táblázat), de a TNM-stádiumról nem kapunk képet. Gyomorröntgen készül minden esetben a cardia involváltságának megítélésére, illetve a falmozgászavarból következtethetünk az esetleges kiterjedtebb submucosalis folyamatra. A hasi ultrahangvizsgálat májmetasztázisok, retroperitonealis nyirokcsomók megítélésére alkalmas, szabad folyadék carcinosisra utalhat. A mellkasröntgen kizárhatja a tüdőmetasztázist. A precízebb staging elérésére alkalmazott további vizsgálatok nem mindenhol érhetők el. Az endoszkópos ultrahangvizsgálat a legprecízebb noninvazív mód a T-stádium és az N1, esetleg N2 nyirokcsomók megítélésére. Az áttétek léte jól vizsgálható CT/MRI-vel. Információt kapunk az N-stádiumról és a lokális terjedésről is (T4 vagy kisebb), de meglehetősen alacsony biztonsággal (pontossága a T-stádium meghatározásában CT esetén 20-40%, míg endoszonográfiával 80-90%, az N-stádium meghatározásában CT 20-60%, endoszonográfia 60-80%). A diagnosztikus laparoszkópia adja a legprecízebb staging lehetőségét. Az egyetlen módja a peritonealis carcinosis biztos kizárásának, kis májáttétek detektálásának, különösen intraoperatív laparoszkópos ultrahanggal és lavage-zsal (mosófolyadékból citológia) kiegészítve.

2. táblázat. A gyomorrák diagnosztikája

Obligát vizsgálatokgyomorröntgen;
endoszkópia, biopszia;
hasi UH;
mellkasröntgen.
Fakultatív vizsgálatokendoszonográfia;
CT/MRI;
laparoszkópia.

3. a) táblázat A gyomorrák TNM-klasszifikációja (UICC, 1997)

T - Primer tumorN - Regionális nyirokcsomókM - Távoli áttét
Tx - Primer tumor nem ítélhető meg.
T0 - Primer tumor nem mutatható ki.
Tis - Karcinóma in situ: intraepithelialis tumor, a lamina propria infiltrációja nélkül.
T1 - A tumor infiltrálja a lamina propriát vagy a submucosát.
T2 - A tumor infiltrálja a muscularis propriát vagy a subserosát.
T3 - A tumor áttöri a serosát, de szomszédos szerveket nem infiltrál.
T4 - A tumor szomszédos szerveket infiltrál.
Nx - A regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg.
N0 - Nincs regionális nyirokcsomóáttét.
N1 - Áttét 1-6 regionális nyirokcsomóban.
N2 - Áttét 7-15 regionális nyirokcsomóban.
N3 - Áttét több mint 15 regionális nyirokcsomóban.
Mx - Távoli áttét nem ítélhető meg.
M0 - Nincs távoli áttét.
M1 - Távoli áttét.

3. b) táblázat A gyomorrák stádiumbeosztása (UICC)

M0M1
N0N1N2
T1IaIbII 
T2IbIIIIIaIV
T3IIIIIaIIIb
T4IIIaIIIb

4. táblázat: Lauren-klasszifikáció

Intestinalis típus:A daganatsejtek csoportokba rendeződve mirigyeket alkotnak. A folyamat relatíve körülírt. A prognózisa jobb.
Diffúz típus:A daganatsejtek nem alkotnak mirigyeket, legfeljebb kisebb csoportokban, de főképp egyedi sejtekként szóródnak szét a gyomorfalban. A prognózisa rosszabb.

Differenciáldiagnosztika

Differenciáldiagnosztikai szempontból a legfontosabb kórkép, amivel a gyomorrák összetéveszthető, a peptikus fekélybetegség és annak szövődményes formái, különösen a Borrmann II-III. kifekélyesedő típusok esetében. A gyomorrák is obstruálhat, mint a heges peptikus pylorusszűkület, vérezhet, bár ritka a profúz vérzés, és ritkán perforálhat. Habár minden vizsgálati módszer esetén megfogalmazhatók malignitásra, illetve benignusfolyamatra utaló jelek (gyomorröntgennél az egyenletes, az ulcusig húzódó redők, endoszkópián a körülírtság, a szín), az elkülönítés biztos módja a multiplex biopszia. Itt említendő meg a gyomor lymphomája, ami a linitis plasticához hasonló diagnosztikus problémát vethet fel: a neoplasztikus folyamat mindkét esetben terjedhet ugyanis a mucosát érintetlenül hagyva a submucosában. Ilyenkor a nem elég mély biopszia negatív lesz. A gyomor primer lymphomája egyébként tünettanában, diagnosztikai megjelenésében teljesen hasonló a gyomorrákhoz, szövettan differenciál közöttük.

5. táblázat A gyomortumorok hisztológiai klasszifikációja (WHO)

Epithelialis tumorok
  • Benignus
    • Adenomák
    • Tubuláris adenoma
    • Villosus adenoma
    • Tubulovillosus adenoma
  • Malignus
    • Adenocarcinomák
    • Papilláris adenocarcinoma
    • Tubuláris adenocarcinoma
    • Mucinosus adenocarcinoma
    • Pecsétgyűrűsejtes adenocarcinoma
    • Adenosquamosus carcinoma
    • Laphámrák
    • Kissejtes rák
    • Differenciálatlan carcinoma
    • Egyéb
Endokrin tumorok
Nem epithelialis tumorok
Malignus lymphoma
Egyéb tumorok
Metasztatikus tumorok
Tumorszerű laesiók
Precancerosisok

Műtéti indikáció

A gyomorrák gyógyításának egyetlen lehetősége a sebészi reszekció, ezért minden olyan esetben, ahol reális esély van a kuratív célú (R0) reszekcióra - és a beteg általános állapota alapján várható, hogy túléli a műtétet -, reszekciót kell végezni.

Mi fogadható el R0 reszekciónak?

Abszolút R0 reszekció:

Nincs máj-, illetve peritonealis metasztázis, a tumor nem érinti a serosát, a reszekciós szélek 10 mm-es szomszédságában mikroszkopikus tumorinvázió nincs, a nyirokcsomóarány (pozitív/összes eltávolított nyirokcsomó) 20% alatti, és a hasüregi lavage, illetve a csontvelő-aspirátum - amennyiben történt - citológiailag negatív.

Relatív R0 reszekció:

Nincs máj-, illetve peritonealis metasztázis, a serosa érintett és/vagy mikroszkópos tumorinfiltráció észlelhető a reszekciós szél 10 mm-es szomszédságában, és/vagy a nyirokcsomóarány 20% feletti.

Palliatív reszekció:

A reszekciós szél érintett (R1), és/vagy bármely residualis tumor visszamaradása (R2).

Milyen stádiumban van reális esély R0 reszekcióra?

T-stádium:

Abszolút R0 T3 felett már nem érhető el a tumor, amikor áttörte a serosát, mikroszkopikus peritonealis metasztázisok léte nagyon valószínű. A relatív R0-t még a T4 sem zárja ki, amennyiben az érintett szomszédos szövetek is reszekcióra kerülnek.

N-stádium:

Az N3 már távoli áttétnek minősül, így az R0 reszekció kizárt. N0 esetén D1, N1 esetén D2, N2 esetén D3 nyirokcsomó-dissectióval abszolút, az N-nel megegyező számú dissectióval relatív R0 érhető el.

M-stádium:

Távoli áttét a folyamat generalizáltsága miatt kizárja az R0 reszekciót.

Milyen általános állapot és rizikófaktorok fogadhatók el a műtéthez?

A műtéti rizikó felmérésekor a nagy hasi műtétekkor szokásos feltételeket kell biztosítani, szem előtt tartva, hogy a rosszindulatú daganat abszolút műtéti indikáció.

Tápláltság:

Normál összfehérje, albumin. Ha nem, preoperatív hyperalimentatio lehetőleg perorálisan.

Vérkép:

30 feletti haematokrit. Ha nem, preoperatív transzfúzió.

Hipertónia:

Gyógyszeresen jól beállított.

ISZB, AMI:

EKG, szükség esetén echokardiográfia, ergometria alapján.

Diabétesz:

Rövid hatású inzulinnal jól beállított, a műtét reggelén normál vércukor, negatív vizeletcukor, aceton.

Lázas betegség:

Ne legyen.

Tüdő:

Mellkasnyitás terve esetén légzésfunkciós vizsgálat, dohányzási tilalom, mucolitikumok, hörgőtágítók.

Műtéti előkészítés

Béltisztítás:

A műtétet megelőző délután nagy volumenű, nem exsiccáló hashajtók, ettől kezdve carentia, a műtét reggelén beöntés.

Antibiotikum:

Műtét előtt nem szükséges, műtét alatt és utána 24-48 óráig teljes dózisban, kombinált, széles spektrumú, a bélflóra anaerobjai ellen is ható antibiotikum.

Antikoagulálás:

A műtét reggelétől kis molekulasúlyú, frakcionált heparinszármazékok, a posztoperatív szakban folytatva a teljes mobilizáció eléréséig.

Premedikáció:

Az aneszteziológus kompetenciája. Legtöbbször a műtét előtti este és reggel valamely benzodiazepin-származék.

1. ábra

Érzéstelenítés

A műtét intratrachealis narkózisban történik. A posztoperatív fájdalom csillapítására a perioperatív szakban behelyezett epidurális kanülön keresztül adagolt 0,25%-os marcain vagy fentanylos marcain (5 mg fentanyl, 20 ml 0,25% marcain, 25 ml 0,9% NaCl) perfúzorban (4-7 ml/h) vagy boluszban, amely kiegészíthető vagy pótolható morfinnal vagy morfinszármazékokkal, illetve NSAID-okkal.

Terápia

Sebészi kezelés

A sebészi kezelés célja az R0 reszekció, azaz a primer tumor komplett eltávolítása (tumormentes orális és aborális reszekciós szél és tumorágy), és a drenáló nyirokrendszer eltávolítása, azaz csak tumormentes nyirokcsomó maradjon vissza.

A kívánatos reszekciós szél Laurén-intestinalis típusú karcinómánál 3 cm, diffúz típusnál 5-6 cm. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy a distalis harmadi intestinalis típusú karcinómát kivéve - ahol distalis szubtotális reszekció végezhető - totális gastrectomiát kell végezni. Emellett proximalis harmadi tumorok esetén a nyelőcső distalis részét is reszekálni kell.

A gyomor nyirokelvezetése a truncus coeliacus felé konvergál. A japán nyirokcsomó-beosztás (2. ábra) ezt az anatómiai szituációt veszi alapul. Az I. nyirokcsomócsoport tagjai a gyomrot körülvevő érhálózattal párhuzamosan rendeződnek el (1-6. nyirokcsomók), a II. csoport tagjai a nagyerek mentén a truncus coeliacusig húzódnak (7-11. nyirokcsomók). Ettől távolabbi nyirokcsomóáttétek (III. csoport, 12-20. nyirokcsomók) távoli áttétnek minősülnek. D1 nyirokcsomó-dissectio esetén az I. csoport tagjait távolítjuk el, D2 nyirokcsomó-dissectio során az I-es és a II-es csoport tagjait. (A japán beosztás alapján a tumor lokalizációjától függően kissé eltér az egyes nyirokcsomó-állomások szerepe, így a D1 és D2 dissectio definíciója is.) Lehetőség van a nyirokcsomó-dissectio meghatározására az eltávolított nyirokcsomók száma alapján is. Eszerint 15 reszekált nyirokcsomó felett fogadható el a dissectio D1-nek, 25 felett D2-nek. Totális gastrectomiánál magától értetődő az 1-6. nyirokcsomók eltávolítása (D1), szubtotálisnál is törekedni kell az 1., 3-6. eltávolítására, és csak a cardiától balra eső csomók maradnak bent.

A reszekció kiterjesztése rutinszerűen javasolt proximális harmadi tumoroknál a nyelőcső distalis részére és a lépre. Egyéb kiterjesztés csak direkt érintettség esetén javasolt.

Az esetek egy részében relatív R0 reszekció, vagy palliatív reszekció végezhető.

Többféle rekonstrukciós módszer választható. Cél a postgastrectomiás szindróma mérséklése, a jobb életminőség elérése. Ennek érdekében mindenképpen kerülendők az epés refluxszal járó megoldások, mint az oesophagoduodenostomia és az oesophagojejunostomia dupla kaccsal, Braun-anasztomózissal. Alapmódszerként ajánlható a Roux-Y oesophagojejunostomia. Biztosítja az epés reflux elkerülését, a duodénumot azonban kizárja a passzázsból. A duodenalis passzázs megtartásának elvi jelentősége - GI hormonok termelődése, vas, kalcium felszívódása - nem vitatott, randomizált tanulmányok azonban csekély sikerrel bizonyították előnyeit. A pótgyomorképzés szintén ajánlható, különösen jó prognózisú betegeknél, mert nagyobb kalóriabevitelt biztosít, amit tanulmányok eredménye is támogat. (3. ábra)

6. táblázat A gyomorrák kezelése

Sebészi kezelés  Indikáció
 KuratívReszekció: totális vagy distalis szubtotális gastrectomia+D1/D2 nyirokcsomó-dissectio+a csepleszek reszekciója.
Kötelező kiterjesztés felső harmadi tumornál:
distalis nyelőcső-reszekció+splenectomia.
További kiterjesztés csak direkt ráterjedés esetén:
máj, colon, pancreas, rekesz, bal mellékvese, duodenum, jejunum.
Rekonstrukció (3. ábra):
  • Roux-Y oesophagojejunostomia;
  • Longmire-műtét;
  • Hunt-Lawrence-Rodino pouch;
  • Aboralis pouch.
T1-4:N1-2:M0
 PalliatívPalliatív reszekcióOnkológiailag inkurábilis*
Vérző tumor
  Gastrienteroanastomosis (GEA)Antralis obstrukció
Kemoterápia   
 NeoadjuvánsSikeres esetben downstaging érhető el, a daganat megkisebbedik és kuratív reszekció válik lehetségessé.T4:N2-3:M0
 Adjuváns ?
Radioterápia  ?

* Az irreszekabilitás leggyakoribb oka az M1, azaz peritonealis carcinosis, májmetasztázis vagy lokális irreszekabilitás mint direkt ráterjedés a nagyerekre, mesenteriumgyökre.

Kemoterápia

Világszerte számos próbálkozás történt kemoterápiával javítani a gyomorrák túlélését, kevés sikerrel. Statisztikailag jelentős túlélés-növekedést az egyébként irreszekábilis esetek neoadjuváns kezelésével értek el, ez tehát megfelelő kemoterápiás kombinációt alkalmazva javasolható. Új kombinációk, illetve adjuváns kemoterápia rutinszerűen nem javasolhatók, csak prospektív, randomizált tanulmány keretében ajánlhatók, amelyből hatékonyságuk lemérhető.

Neoadjuváns kemoterápia

Amennyiben a preoperatív staging vizsgálatok során a daganat lokálisan előrehaladott, távoli metasztázissal nem rendelkező (T3-4, N1-3, M0) gyomorráknak bizonyul, illetve az exploratív laparotomia során találunk ilyen viszonyokat, a betegről való lemondás helyett érdemes preoperatív kemoterápiával megkísérelni elérni a daganat visszahúzódását, stádiumcsökkenését (downstaging). Javasolható az ECF séma, amely 12 hetes kombinált kemoterápia, epirubicin, cisplatin és 5-fluorouracil alkalmazásával. Használatos még a FAM séma (5-fluorouracil, adriamycin, metothrexát).

Radioterápia

Ez idáig nem jött szóba a radioterápia a gyomorrák kuratív célú kezelésében. A közelmúltban posztoperatív radio-kemoterápiával értek el jó eredményeket.

Posztoperatív kezelés

A beteg a műtőből a reszekciót követően lehetőleg egy-két napos intenzív obszervációra az intenzív (szubintenzív) osztályra kerül. Szondával, egy vagy két hasi drénnel, epidurális kanüllel, centrális vénakanüllel, esetleg artériás kanüllel távozik a műtőből.

A folyadék- és ionháztartás egyensúlyban tartása mellett a Műtéti előkészítés című pontban említett módon anticoagulálásban és 24-48 órás posztoperatív antibiotikum-profilaxisban részesül. Parenteralis táplálást szubtotális reszekció esetén csak alultáplált betegnél szükséges adni, totális gastrectomia esetén 7 napig parenteralis táplálást kap a beteg.

A dréneket egy-két napnál tovább csak jelentős nyirokcsorgás esetén indokolt benn tartani. A szonda szubtotális reszekció után 1-3 nappal, totális gastrectomia után 3-5 nappal kerül eltávolításra. Szubtotális reszekció után a 2-3. napon ihat, majd másnap ehet a beteg. Totális gastrectomia után a 7. napig legfeljebb gyógyszeres vizet kortyolhat, a 7-10. napon kontrasztanyagos nyelési röntgenvizsgálat következik. Amennyiben kontrasztanyag-kilépés nem látható, ihat, majd másnap ehet a beteg.

Szövődmények és kezelési elveik

Korai szövődmények

Általános sebészi szövődmények:

  • vérzés;
  • thromboembolia;
  • általános fertőzéses szövődmények: bronchitis, pneumónia, uroinfekció.

Speciális sebészi szövődmények:

  • Varratinsufficientia: Megfelelő sebészi technika esetén a gastroentero-anastomosisoknál ritka, a nyelőcső-anastomosisoknál is 10% alatt fordul elő. Ritkán duodenumcsonk-insufficientia is előfordul. A nyelési röntgenen mutatkozó kis extralumináció konzervatívan kezelendő: carentia, parenteralis táplálás. Nagy insufficientia esetén reoperáció, újravarrás, drenázs vagy teljes szétszedés jejunostomiával.
  • Pancreasfisztula, tályog: Kiterjesztett műtét után alakulhat ki. Kezelése konzervatív: carentia, octreotid, esetleg sósavas öblítés. Tályog esetén perkután drenázs.
  • Subphrenicus abscessus: Lépeltávolítás esetén fordulhat elő. Perkután drenázs.
  • Sebgyógyulási zavar: Lokális kezelés.
  • Elhúzódó nyirokfolyás.

7. táblázat Postgastrectomiás szindróma

Postgastrectomiás szindrómaMegelőzése, kezelése
SúlyvesztésNapi többszöri (6-7x) étkezés,
pancreasenzim-készítmények
Dumping szindrómaSzilárd étel és folyadék bevitele külön;
napi 2-3-nál több híg széklet esetén loperamid
Anémia3 havonta 300mg B12-vitamin im.;
vashiány esetén vas-folsav készítmény
Alkáliás refluxReflux esetén bevonószerek, prokinetikumok

Késői szövődmények

  • Anasztomózisszűkület (okai: a varrógépfej méretének helytelen megválasztása, technikai hiba, lezajlott anasztomózisinsufficientia, recidíva).
  • Postgastrectomiás szindróma (7. táblázat).

Utókezelés, gondozás

Az utókezelés, gondozás feladata a daganatos betegség utánkövetése és a postgastrectomiás szindróma gondozása. Ez utóbbit a fentiekben tárgyaltuk.

A javasolható utánkövetési protokollt a 8. táblázat tartalmazza.

Az utánkövetés során nyert információknak sajnálatos módon kevés terápiás konzekvenciájuk van. Az izolált lokális recidívát, izolált nyirokcsomóáttétet érdemes lehet eltávolítani. A májáttétek reszekciója gyomortumor esetén kétséges, bár újabban vannak mellette szóló vélemények, a tüdőáttétek kérdése hasonlóan bizonytalan. Palliatív beavatkozásokra inkább nyílik alkalom. Epeelfolyási zavart okozó nyirokcsomó-konglomerátum esetén stentelés, tumoros ascitesnél hascsapolás jöhet szóba - bár ezekre a beavatkozásokra többnyire önként jelentkező panaszos betegeknél kerül sor. Mellékleletként nem ritka a cholelithiasis, amit az epehólyag postgastrectomiás mozgászavara hoz létre.

8. táblázat Utánkövetés gyomorreszekció után

6. hétNyelési röntgen: anasztomózisszűkület keresése. Vérkép, tápláltsági paraméterek ellenőrzése, tumormarkerek (?).
3. hónapHasi UH, MRTG: májmetasztázis, carcinosisos ascites, nyirokcsomók, tüdőmetasztázis keresése. Vérkép, tápláltsági paraméterek ellenőrzése, tumormarkerek (?).
6. hónapHasi UH, MRTG: májmetasztázis, carcinosisos ascites, nyirokcsomók, tüdőmetasztázis keresése. Vérkép, tápláltsági paraméterek ellenőrzése, tumormarkerek (?).
1. évtől évenkéntHasi UH, MRTG: májmetasztázis, carcinosisos ascites, nyirokcsomók, tüdőmetasztázis keresése. Vérkép, tápláltsági paraméterek ellenőrzése, tumormarkerek (?).

Az irányelvről további információk kérhetők:

Dr. Horváth Örs Péter, egyetemi tanár
PTE ÁOK Sebészeti Klinika
7624 Pécs, Ifjúság útja 13.
Tel.: 72/324-083
e-mail: ophorvath@iseb.pote.hu


Fejlesztés alatt!