Vastagbélrák

• Sebész Szakmai Kollégium •

Definíció

A vastagbél (caecum, colon ascendens, flexura hepatica, colon transversum, flexura lienalis, colon descendens, szigma) adenocarcinomája.

Gyakoriság

A vastagbélrák az egyik leggyakoribb rosszindulatú betegség. Az iparosodott, „fejlett” országokban évek óta a második daganatos halálok. A Cancer Statistics 1994-es januári száma 49 ország összesített adatait közli, amelyek szerint a colorectalis rákok gyakorisága tekintetében hazánk a második helyen áll. Általában azt tartották, hogy a vastagbélrákok előfordulása az ipari fejlettséggel arányos. Ma ez a párhuzamosság nem mindenütt érvényesül. Magyarországon jó néhány iparilag fejlettebb országénál magasabb az incidencia. Az említett 49 országot felölelő listán a colorectalis rákok miatti halálozás első három helyezettje: Csehország 30,7, Magyarország 29, és Új-Zéland 25,7 megbetegedés/100 000 lakos/év. A vastagbélrák miatti halálozás az egész világon növekszik. Hazánkban a morbiditás növekedése lineáris és különösen szembeszökő: 1963-ban 16,1; 1970-ben 22,6; 1980-ban 33,0 és 1992-ben 43,5/100 000 lakos/év. A földrajzi, életmódi körülmények nagymértékben hatnak az epidemiológiai helyzetre. Az elmúlt évtizedekben a karcinóma lokalizációjának megoszlásában is változást észleltek. Az 1950-1960 közötti évtizedben a szigmára és a rectumra esett a karcinómák 75%-a, amelyeket merev rectoszigmoidoszkóppal el lehetett érni. Ma erre a szakaszra (az aboralis 25 cm), csak a daganatok 40%-a jut. A jobb colonfélen a daganatok relatív szaporodását „moving to the right” jelenségként említik, és egyelőre nem találnak rá magyarázatot. Az életkorral a colorectalis rák kockázata nő.

Egyes elváltozások, így az adenomák, polyposis, gyulladásos bélbetegségek hajlamosító hatása ismert. A diverticulosis ilyen irányú szerepe nem bizonyított. Emlőrák után második daganatként a vastagbélrák előfordulásának esélye statisztikai adatok szerint fokozott, de ugyanezt figyelték meg méh- és petefészekrák után is. A családi halmozódás régi megfigyelés. A vastagbélrák miatt műtéten átesett egyének esélye második daganat megjelenésére háromszorosa a normál lakosságénak. A legfontosabb kockázati tényező a rostszegény, fehérjében dús, finomított szénhidrátokat tartalmazó étrend. A táplálék magasabb zsírtartalma karcinogének képződését segíti elő a belekben és fokozza az incidenciát. A fizikai aktivitás, sport hiánya megháromszorozza a vastagbélrák esélyét, de a végbélrákra vonatkozóan ilyen összefüggést nem találtak. A vastagbélrák kockázatának csökkentésére tehát a fehérje- és zsírszegény koszt, füstölt, égetett, sült húsok mérsékelt fogyasztása, rostdús, növényi anyagokban gazdag étrend javasolt. Az életmód tekintetében a fizikai munka, rendszeres testmozgás, normál testsúly bizonyos védettséget jelent. Az alkoholfogyasztás és dohányzás a kockázatot növelő tényezők.

Patológia

A szövettani kép szerint a colorectalis rákok a nyálkahártya mirigyhámjából kiinduló adenocarcinomák, mucinosus adenocarcinomák, pecsétgyűrűsejtes és laphámrákok lehetnek. A sejtek differenciáltsága szerint 1915-ben Broders egy fokozatbeosztást - „Grading 1-4” - készített.

G - hisztopatológiai klasszifikáció

G_x - a differenciáltsági fok nincs meghatározva
G₁ - jól differenciált (N+27%)
G₂ - közepesen differenciált (N+44%)
G₃ - rosszul differenciált (N+56%)
G₄ - differenciálatlan (N+65%)

A mucintermelő (mucinosus) rákok túlélési eredményei lényegesen rosszabbak, mint a mucint nem tartalmazó adenocarcinomáké, a ritkább pecsétgyűrűsejtes típusok prognózisa még rosszabb. Hasonlóképpen rossz a prognózisa a scirrhosus, fibroticus szerkezetű karcinómáknak is, amelyek előfordulása ritka. A teljesség kedvéért megemlítjük a vastagbél leiomyosarcomáját, mint nem hámeredetű tumorfajtát, amelynek extrém alacsony a gyakorisága.

A makroszkópos kép tekintetében a következő fő csoportokat különböztetik meg: 1. ulcerativ típus 61%, 2. fungiform 25%, 3. stenotizáló 7% és 4. egyéb 7%.

Stádiumbeosztás: célja, hogy a daganat prognózisára támpontot adjon, és ehhez számos szempontot - méret, infiltráció mélysége, szervhatár túllépése, regionális nyirokcsomók érintettsége, távoli metasztázis - vesz figyelembe. Az elmúlt hatvan évben sok ilyen beosztás született. Dukes 1932-ben alkotta meg klasszifikációját, amelyet ma is használunk:

Dukes A - a daganat a bélfalra lokalizált
Dukes B - betör a környező zsírszövetbe, de a nyirokcsomók negatívak
Dukes C - a nyirokcsomókban áttét van (C1 - regionális nyirokcsomó-met., C2 - paraaorticus nyirokcsomó-met.)

Astler és Coller 1954-ben módosították Dukes klasszifikációját, és a következő stádiumbeosztást javasolták:

Stage A - csak a mucosa érintett
Stage B₁ - a muscularis propria érintett, N-
Stage B₂ - a muscularis réteg infiltrált, eléri a serosát, N-
Stage C₁ - a tumor a serosán nem tör át, N+
Stage C₂ - a tumor áttöri a serosát és N+
Stage D - távoli metasztázis

A colorectalis karcinóma TNM osztályozása

T - primer tumor

T₀ - nincs primer tumor
T_is - in situ carcinoma
T₁ - a tumor nem terjed túl a mucosa és submucosa rétegén
T₂ - a tumor a bélfalra lokalizált, nem terjed túl a serosán
T₃ - a tumor a bélfal összes rétegét involválja a közvetlenül szomszédos struktúrákra és szervekre való ráterjedéssel vagy anélkül; fisztula jelen lehet
T₄ - a tumor terjedése során a közvetlenül szomszédos szöveteken és szerveken túl is kiterjed

N - nyirokcsomó-érintettség („nodal involvement”)

N₀ - nyirokcsomó nem érintett
N₁ - 1-3 nyirokcsomó érintett a bélfal szomszédságában
N₂ - a reszekció vagy az erek ligatúrája (apex) vonalán túli regionális nyirokcsomó involvált
N₃ - nyirokcsomók involváltak, de a lokalizáció nem meghatározott

M - távoli metasztázis

M₀ - nincs ismert távoli metasztázis
M₁ - távoli metasztázis jelen van

TNM szerinti stádiumbeosztás

0 stádium - Tis, N0, M0
I/A stádium - T1, N0, M0
I/B stádium - T2, N0, M0
II. stádium - T3, N0, M0
III. stádium - bármely T, N1-3, M0 vagy T4, N0, M0
IV. stádium - bármely T, bármely N, M1

Tünetek

Ideális lenne, ha a colorectalis karcinómákat tünetmentes stádiumban fedeznénk fel. Ilyenkor a kezelési eredmények és az ötéves túlélés kilátásai optimálisak:

• Dukes A: 90%;
• Dukes B1: 70%;
• Dukes B2: 50% ötéves túlélés.

A tüneteket okozó tumor már általában előrehaladott stádiumban van, és a kezelés eredményei is lényegesen szerényebbek:

• Dukes C1: 40%;
• Dukes C2: 25%;
• Dukes D: 0% ötéves túlélés.

A korai felismerést a szűrővizsgálatok bevezetésétől - „haemokkult” teszt (faecatest) - várhatnánk.

Kezdeti panaszok:

• A has fokozatos, néha alig észrevehető puffadása.
• A székelési habitus változása.
• A székrekedés és hasmenés váltakozó előfordulása olyan egyénen, aki addig rendszeresen ürített székletet. Bizonytalan hasi fájdalmak, rossz közérzet, émelygés hívhatják fel a figyelmet a kezdődő kórfolyamatra. A jobb colonfél tömeges, gyakran jelentős méretű tumorai ritkán okoznak passzázszavart, ugyanakkor ezek a karfiolszerűen burjánzó, törékeny szerkezetű tumorok gyakran véreznek. Előfordul, hogy a beteg anémia miatt kerül kivizsgálásra, és így észlelik a jobb colonfél tumorát. A bal colonfélen - elsősorban a szigmán - gyakoriak a kisebb, zsugorító, stenotizáló („gyűrű”)tumorok, amelyek fokozódó passzázszavart okoznak és a vastagbélileus leggyakoribb okai.

Diagnosztika

Alaptétele: minden panaszt vegyünk komolyan! A kezdeti stádiumban levő colorectalis rákok felismerése csak az endoszkópiától várható. Fizikális vizsgálattal csak a már tapintható caecumtumort, ill. a bal colonfél tumora által okozott passzázszavar vagy ileus tüneteit észlelhetjük.

A szokásos rutin laboratóriumi vizsgálatok és a mellkasi röntgen után az első diagnosztikus lépés a kolonoszkópia legyen.

Még ma is sok helyütt irrigoszkópiával kezdik a vastagbéltraktus kivizsgálását. Ez a gyakorlat egyre kevésbé tűnik célszerűnek. A hagyományos kontrasztanyagos vizsgálat nem teszi szükségtelenné az endoszkópiát, hiszen nem szolgáltat szövettani vizsgálati anyagot. Ezért a pozitív irrigoszkópiát rendszerint követi az újabb előkészítés (ami a nehezen kiürülő bárium miatt hosszadalmas is lehet) és a kolonoszkópia. Ha a kivizsgálást endoszkópiával kezdjük - és a colon egészét sikerült áttekinteni - az irrigoszkópiára nincs már szükség. Ha az endoszkópia során nem volt lehetséges a teljes colont megvizsgálni, akkor újabb előkészítés nélkül elvégezhető az irrigoszkópia. Ezzel a taktikával tehát vagy magát az irrigoszkópiát is, de mindenesetre a kettős bélelőkészítést megtakaríthatjuk. Kisebb megterhelés a betegnek, a személyzetnek, és költségmegtakarítás is.

A vastagbél és végbél endoszkópos diagnosztikájának számos módszere ismert. Bármelyiket alkalmazzuk, azt a rectalis digitális vizsgálatnak kell megelőznie.

Szigmoidoszkóp: flexibilis eszköz, amellyel az anustól 45-60 cm-ig vizsgálható a nyálkahártya.

Kolonoszkópia: az egész colon vizsgálatára alkalmas módszer, amelynek elsődleges a kompetenciája és magas (95%) a diagnosztikus értéke.

Irrigoszkópia: hagyományos, báriumbeöntéses, kontrasztanyagos vizsgálat, amely az 1 cm-nél nagyobb daganatok, adenomák felismerésére alkalmas.

A hasi UH-vizsgálat az ascites kimutatásában és a májmetasztázisok felfedezésében fontos.

A CT a nyirokcsomó-metasztázisok, májáttétek és a környező szervek daganatos infiltrációjának felismerésére, vizsgálatára leginkább hivatott képalkotó módszer.

A kivizsgálás a daganat természetének megismerését, a tumorstádium és a beteg műtéti teherbíró képességének felmérését szolgálja.

Módszerek

• anamnézis, fizikális vizsgálat;
• laboratóriumi (máj- és vesefunkció, vérkép stb.) vizsgálatok a beteg műtéti teherbíró képességének megítélésére, induló CEA-meghatározás;
• szigmoidoszkópia és/vagy kolonoszkópia (vizualizál és a biopszia révén szövettani diagnózist nyújt);
• irrigoszkópia: amennyiben kolonoszkópia nem lehetséges (pl. lument szűkítő tumor) vagy nem áll rendelkezésre;
• a colontumor mélységi terjedésének és környezeti infiltrációjának (hasfal, vese, uréterek, pancreasfarok, léphilus, duodenum, gyomor, retroperitonealis tér, nagyerek stb.) megítélésére CT- vagy MR-vizsgálat;
• a távoli metasztázis tisztázására hasi UH-vizsgálat, mellkasröntgen, az áttétek kimutatására, illetve kizárására CT lehet indokolt;
• előrehaladott folyamatok megítélésére a fentieken kívül további kiegészítő vizsgálatok: urológiai (cisztoszkópia), nőgyógyászati konzílium lehet szükséges.

Differenciáldiagnosztika

Elsősorban a gyulladásos bélbetegségek különböző formái, polipok, adenomák és a diverticulitis jönnek szóba. Meg kell azonban állapítani, hogy a korszerű módszerek alkalmazásával - és itt elsősorban a kolonoszkópiát kell kiemelnünk - a colorectalis karcinómák diagnosztikájában a tévedés vagy kétség elenyészően ritka. Az elkülönítő diagnosztika módszerei nem, vagy csak korlátozottan alkalmazhatóak a colontumorok szövődményes eseteiben - ileus, vérzés, perforáció -, ilyenkor az indikációt a szövődmény képezi, és a differenciáldiagnosztika mérlegelése másodlagos.

Műtéti indikáció

A vastagbélrák diagnózisa műtéti indikációt jelent. A locoregionális betegségek esetén a sebészet elsődlegessége kétségtelen. Ez a TNM rendszer szerinti T+ és N+ eseteket jelenti. Ilyenkor a kezelési séma: műtét+adjuváns terápia [kemoterápia (ChT) és/vagy radioterápia (RT)]. A generalizált - T+, N+, M+ - stádiumban a kezelést mindenképpen szisztémás terápiával - ChT - kezdjük, és a műtét legfeljebb palliatióként jön szóba, azaz: ChT+palliatív műtét, RT, fájdalomkezelés. Megjegyezzük, hogy a vastagbél és végbél rákjainak ráterjedése a szomszédos szervekre és metasztázisok az azonos testüregben (máj), nem jelentenek inoperábilitást, és - ha nem áll fenn carcinosis és/vagy más testüregben nincs igazolt metasztázis - a beteg műtéti kezelése indokolt lehet. Az izolált tüdőmetasztázis is műtéti indikációt képezhet.

Műtéti előkészítés

A colorectalis műtétek szövődményeinek forrása maga a béltartalom. A vastagbélen elektív műtétet csak az emésztőcsatorna előkészítése után végzünk. Ennek célja a béltartalom kiürítése, és a baktériumflóra gyógyszeres elfojtása.

Módszerek:

• A bélcsatorna mechanikus kitisztítása: a gyárilag forgalmazott polietilénglikol (PEG) tartalmú bélátmosó oldatok alkalmazása 12 óra alatt kielégítő béltisztítást biztosít. Használatuk passzázszavar esetén óvatosságot igényel.
• Műtéti antibiotikum-profilaxis: a korszerű „single shot” típusú antibiotikus profilaxis során a beteg - a műtét előtt 30-60 perccel - intravénásan vagy infúzióban egyszeri adagban kapja meg a profilaktikus antibiotikumot. Jól beváltak a II. és III. generációs cefalosporin+metronidazol, amoxicillin+clavulánsav, aminoglycosid+metronidazol kombinációk.

Az antibiotikum-profilaxis elhagyása a vastagbélsebészetben nem helyeselhető gyakorlat.

Minden vastagbélműtétre kerülő betegnek trombózisprofilaxisban kell részesülnie - kortól, nemtől, habitustól, tervezett műtéti típustól és az alapbetegség súlyosságától függetlenül. Javasolt módszer: alacsony molekulasúlyú heparinkészítmény előírásszerű alkalmazása. A trombózisprofilaxis elmulasztása vastagbélműtétek perioperatív kezelésében hibának számít. Ajánlott a vastagbélműtét perioperatív időszakában stresszulcus-profilaxist is alkalmazni. Erre a célra H₂-receptor-blokkolók vagy protonpumpagátlók jönnek számításba.

Műtéti érzéstelenítés

A vastagbélműtéteket mindig általános anesztéziában - relaxációs, intratrachealis narkózis - végezzük.

Műtéti eljárások

A műtéti eljárás megválasztását alapvetően az határozza meg, hogy a reszekciót előkészített betegen végezzük elektív beavatkozás formájában, vagy akut indikációval előkészítetlen betegen.

Akut indikáció

A colontumorok esetében az obstrukció jelenti a leggyakoribb akut indikációt, a vérzés, illetve perforáció ritkább. Előkészítetlen betegen colocolicus vagy colorectalis anasztomózis készítése magas kockázattal jár. Az ileocolicus anasztomózisok biztonsága mindkét helyzetben azonos. A vastagbél intraoperatív átmosása és primer anasztomózis készítése akut műtét során hosszadalmas, a beteget megterhelő eljárás, ami nem vált rutin műtéti típussá.

Ajánlott eljárások tumoros ileus megoldására

• Tumor a jobb colonfélen: jobb oldali hemicolectomia és ileotransversostomia.
• Tumor a bal colonfélen:
  1. háromszakaszos műtét: caecostomia, majd reszekció és anasztomózis, majd caecostomiazárás (korszerűtlen, szükségtelenül körülményes eljárás);
  2. kétszakaszos műtét (Hartmann-eljárás): reszekció+stoma az orális csonkkal+az aboralis csonk zárása, majd halasztottan colocolicus vagy colorectalis anasztomózis (biztonságos, általánosan végzett eljárás);
  3. kiterjesztett jobb oldali hemicolectomia, vagy szubtotális colectomia+primer ileocolicus anasztomózis (biztonságos, egyre elfogadottabb, jó funkcionális eredményeket adó módszer, amely egy ülésben elhárítja az ileust, onkológiailag elégséges radikalitású, és primer anasztomózissal végezhető);
  4. primer reszekció és anasztomózis intraoperatív átmosással (Dudley) (válogatott beteganyagon, megfelelő feltételek mellett végezhető eljárás).

Elektív indikáció

A műtét célja, hogy eltávolítsuk a daganatos szervet a hozzá tartozó regionális nyirokcsomókkal együtt, „egy blokkban”. Ez a colonkarcinómáknál az első és második nyirokcsomó-állomást jelenti. A műtét alatt a daganatsejtszórást igyekezzünk elkerülni.

A recidívák megelőzésére ajánlott rendszabályok

• A reszekciós szakasz érkocsányának leszorítása vagy lekötése a műtéti manipuláció első ténykedéseként, a hematogén szórás megakadályozására.
• A tumortól orálisan és aboralisan elegendő távolságban gumival hurkoljuk alá, kössük le, vagy lineáris staplerrel zárjuk le a vastagbelet, az intraluminalis daganatsejtszórás kivédésére.
• Műtét közben ne érintsük a tumort, fedjük le hastörlővel a daganatos colonszakaszt (no touch!), a felszíni sejtszóródás, kézzel, eszközzel való „kenés” megakadályozására.
• A „monoblokk-reszekció” elvét tartsuk be.
• A metszésvezetést mindig „messze az épben” végezzük (à distance), a daganatot darabolni, tumoron átmetszeni tilos.
• A műtét végén a reszekciós felszíneket, a tumorágyat, az egész műtéti területet mossuk át fertőtlenítő oldatokkal, konyhasóval.

Metasztatizáló colonkarcinómák esetén a palliatív műtét lehetőleg reszekció legyen. A primer tumor exstirpációja toxikus góctól menti meg a beteget, és a reszekció a szövődmények legfőbb forrását eliminálja.

A műtéti típus megválasztása colorectalis daganatok elektív műtéteinél

• Caecum, colon ascendens, flexura hepatica, colon transversum jobb fele: jobb oldali hemicolectomia, ileotransversostomia.
• Colon transversum: szegmentális colonreszekció, vagy kiterjesztett jobb oldali hemicolectomia.
• Flexura lienalis, colon descendens: bal oldali hemicolectomia, vagy szubtotális reszekció.
• Szigma: bal oldali hemicolectomia vagy szegmentális reszekció.

Multivisceralis reszekciók

A colorectalis karcinómák biológiai viselkedése feljogosít bennünket a józan sebészi agresszivitásra. A szervhatárokat átlépő tumor esetén az érintett szomszédos szervek eltávolítása onkológiai szempontból indokolt, sebészi szempontból pedig lehetséges. A többszervi reszekciók esetén mindig mérlegeljük a cost-benefit szempontot és a beteg posztoperatív életminőségét. A lokalizált májáttétek szinkrón, azonos ülésben végzett eltávolítása ma elfogadott eljárás. Intervallumműtétnek hívjuk, ha a májmetasztázis eltávolítását második ülésben, elektív időpontban végezzük. Metakrón reszekció, ha a beteg posztoperatív megfigyelése során (follow up) észlelt májmetasztázist operáljuk.

A laparoszkópos - minimál invazív - sebészet az elmúlt öt évben már helyet követel magának a vastagbélrákok sebészetében is. A technikai lehetőségek kétségtelenül adottak ahhoz, hogy laparoszkópos technikával sikeresen elvégezhessük a tumoros bélszakaszok reszekcióját. Az anasztomózis készítése ilyenkor történhet minilaparotomián keresztül a hasfal elé emelt bélszakaszon, de történhet laparoszkópos technikával is, különféle staplerek vagy fragmentálódó kompressziós gyűrűk (Waltrac) alkalmazásával. A módszert válogatott beteganyagon a szükséges technikai feltételekkel rendelkező, gyakorlott operatőr végezheti. A műtét idő- és költségigényes.

Posztoperatív kezelés

Elektív vastagbélműtét után a profilaktikusan megkezdett antibiotikum-kezelés terápiás folytatása 24-48 óra után fölösleges és a profilaxis elveinek nem megfelelő. Terápiás antibiotikum adása szövődményt jelző tünetek esetében vagy bekövetkezett szövődmény kezelésére javasolható célzottan. A műtét előtt behelyezett hólyagkatéter a passzázs megindulásakor, illetve a beteg mobilizálásakor távolítható el. Centrális vénás kanül behelyezése a preoperatív protokollhoz tartozik, fenntartása mindaddig indokolt, amíg a beteget parenteralisan tápláljuk. Láz esetén gondoljunk arra, hogy ez szepszis forrása lehet.

A nasogastricus szonda behelyezése a preoperatív protokoll része, fenntartása addig célszerű, amíg azon retenciós gyomortartalom ürül. Jelentősége van a posztoperatív stresszulcus kezdő tüneteinek felismerésében.

Kiterjesztett műtétek (szubtotális colectomia, multivisceralis reszekció) és kockázatot növelő kísérő betegségek esetén a beteg intenzív terápiás ellátást igényel, s egy-két napos respirációs terápiára szorulhat.

Bélmozgatás: vastagbélműtétek után beöntés adása tilos. A bélmozgatás megkezdése a második posztoperatív naptól megkezdve ajánlott, bélparalízis esetén gyógyszeres bélmozgatással (prokinetikumok), egyébként nasogastricus szondán keresztül rendszeresen beadott paraffinolajjal. Különös figyelmet érdemel a bélműködés auszkultációval történő ellenőrzése, mert kiterjesztett vastagbél-reszekciók után adhéziós ileus fellépésére mindig gondolnunk kell. A széklet és gázok ürülésének megkönnyítésére az első posztoperatív napokban (gyakorlatilag a passzázs megindulásáig) naponta kétszer, délelőtt és délután egy-egy órára szélcső helyezhető fel az ampulla rectibe, ami a sphincter folyamatos tágan tartását eredményezi.

A perioperatív és posztoperatív időszakban a folyadék-elektrolit háztartás, haemostatus állandó laboratóriumi kontrollja, folyamatos egyensúlyban tartása, illetve korrekciója a beteg sorsát eldöntő tényező lehet.

Szövődmények

A trombózisprofilaxis mellett a posztoperatív mélyvénás trombózis és tüdőembólia előfordulása, a perioperatív stresszulcus-profilaxis alkalmazása mellett pedig a posztoperatív gastroduodenalis vérzések előfordulása szinte teljesen megszűnt. A posztoperatív szakban bekövetkező nosocomialis légúti fertőzések, pneumóniák ma is előfordulhatnak, és még széles spektrumú antibiotikummal történő kezelés mellett is relatíve magas mortalitással járnak. Megelőzésük a posztoperatív respirációs terápiától, légzőtornától, rendszeres légúti toalettől várható. A húgyúti fertőzések kezelése célzott antibiotikum-terápiával, hólyagöblítéssel történik.

A steril hasfalszétválás („Platzbauch”): elsősorban adiposus betegeken, főleg kiterjesztett vastagbélműtétek nyomán, hasfali feszülés, haspuffadás, posztoperatív köhögési rohamok hatására fellépő szövődmény. Jele a kötésen nagy mennyiségben megjelenő szeroszangvinolens átütés, peritonealis izgalmi tünetek, mint csuklás, hányinger, bélparalízis, gyomoratónia (szondán ürülő retenció mennyiségének fokozódása), ami peritonitisbe mehet át, ha a reoperáció (hasfal-rekonstrukció) nem történik meg idejében. A steril hasfalszétválás előfordulásának gyakorisága a hasfal valamennyi rétegét átöltő, ún. fesztelenítő öltések rutinszerű alkalmazása nyomán ritka.

A vastagbélműtétek legrettegettebb szövődménye az anasztomóziselégtelenség. Szeptikus tünetek fellépte esetén üreshas-átvilágítás, hasi ultrahangvizsgálat végzendő, és ha az anasztomóziselégtelenség fennállását kizárni nem lehet, azonnali reoperáció javasolt. Amennyiben colocolicus vagy colorectalis anasztomózis elégtelenségét észleljük, az anasztomózis reszekciója (Hartmann-elv szerint), az orális kaccsal stoma képzése és az aborális kacs vak zárása végzendő. Az elégtelen anasztomózis újravarrása nem helyeselhető gyakorlat.

Az anasztomóziselégtelenség nyomán fellépő fekulens peritonitis következményeként a szabályoknak megfelelő reoperáció ellenére is hasüregi tályogok alakulhatnak ki. Erre utaló jelek: a beteg zavart tudatállapota, ARDS fellépése, oliguria, vérzékenység kialakulása, keringésmegingás, icterus fellépése. A szervi vagy többszervi elégtelenség a súlyos szepszis jele.

A reoperációk elvégzése mindig a teljes has feltárásával (legtöbbször teljes median laparotomia) történik, amely a hasüreg minden pontjának explorációját, a hasüreg többszörös, több liter konyhasóval, majd hígított betadinos oldattal történő átmosását és a retenciók predilekciós helyeinek adekvát drenálását teszi lehetővé. Megjegyzendő, hogy nőknél a hasüreg legmélyebb pontjának drenálására a transvaginalis Douglas-drén behelyezése javasolható.

A colorectalis daganatok posztoperatív gondozása és utánkövetése

Rendkívül fontos és a beteg szempontjából döntő feladat. Ennek a tumortípusnak a biológiai viselkedése ugyanis jó túlélési kilátásokkal járhat az utánkövetés során felfedezett és időben eltávolított távoli metasztázisok, vagy a technikailag operálható stádiumban észlelt lokális recidívák esetén.

A posztoperatív gondozás célja

• a recidívák és metasztázisok korai felfedezése;
• második tumorok felismerése (colon, mamma, uterus);
• a beteg lelki és medicinális gondozása;
• a terápia irányítása;
• stomaterápia;
• dokumentáció, kórlefolyás, túlélés statisztikai értékelése.

A daganatos folyamat kontrolljának legfontosabb eszköze a CEA-vizsgálat, amelynek szintemelkedése progressziót jelez és további vizsgálatokra jelent indikációt. Ezek a vizsgálatok: kolonoszkópia, UH, CT és mellkasröntgen.

A betegek ellenőrzése rendszeres időközönként - a posztoperatív első két évben 3-6 havonta - végzett laboratóriumi, hasi UH- és mellkasröntgen-vizsgálatokkal indokolt. A rendszeres kolonoszkópos ellenőrzést rutineljárásként ma általában nem tartják szükségesnek, de előrehaladott karcinóma műtéte után és tünetek vagy CEA-szint emelkedése esetén indokolt.

A colorectalis daganatok adjuváns terápiája

Sugárterápia számára csak jól lokalizálható daganatok alkalmasak, ezért ezt a kezelési módot colontumorok műtéte után nem, hanem elsősorban a rectumkarcinómáknál alkalmazzuk. Nagy esetszámot felsorakoztató multicentrikus vizsgálatok alapján bizonyított, hogy az 5-fluorouracyl- és levamisol- (vagy leucovorin-) kezelés a túlélés kilátásait javítja, az esetek 20%-ában lassítja a progressziót és enyhíti a panaszokat. Az adjuváns kezelés megválasztása szempontjából fontos a daganatok kemorezisztenciájában szerepet játszó biokémiai markerek vizsgálata. A szisztémás kezelés hatásosságát felülmúlja a regionális kemoterápia, amely inoperábilis májmetasztázisok kezelésére alkalmazható eljárás.

Palliatív célú beavatkozások

A palliatív beavatkozás célja az inoperábilis daganat életet veszélyeztető szövődményeinek - obstrukció, vérzés, perforáció - elhárítása, az életminőség javítása.

Ha a tumor onkológiailag inoperábilis (távoli áttét), de sebészileg eltávolítható (technikailag operábilis, azaz reszekábilis), akkor - beteg általános állapotának, kísérőbetegségeinek és műtéti teherbíró képességének figyelembevételével - kövessük a „legjobb palliáció a reszekció” elvet. Távoli metasztázis, carcinosis vagy technikailag eltávolíthatatlan tumor esetében a legkisebb beavatkozás végzendő, amely az esetek többségében a passzázst biztosító megkerülő anasztomózis vagy colostoma kialakítását jelenti.

A palliatív műtét után végzett ChT hatására a túlélés és az életminőség javulhat. Panaszokat okozó tumor palliatív sugárkezelése a szakma szabályainak megfelelően történhet.

Az irányelvről további információk kérhetők:

Dr. Balogh Ádám, egyetemi tanár
SZATE Sebészeti Klinika
6701 Szeged, Pécsi út 4.
Tel.: 62/544-000
e-mail: balogh@surg.szote.szeged.hu