Gyomor- és duodenumperforáció

• Sebész Szakmai Kollégium •

Definíció

Döntően a gyomor és nyombél területén lévő peptikus fekélyek és lényegesen ritkábban a kifekélyesedett malignus gyomortumorok heveny átfúródása.

Gyakoriság

A H2-receptorbénítók és a protonpumpagátlók terápiás alkalmazásával az elmúlt két évtizedben a peptikus ventricularis és duodenalis ulcusok miatt végzett elektív műtétek száma rendkívül jelentős számban csökkent az egész világon. Így a szövődmények miatt végzett műtétek aránya is megváltozott. Az említett gyógyszerek hiányában a peptikus fekélyek miatt végzett gyomorműtétek kevesebb mint 40%-a történt perforáció miatt, ma ez az arány a 80%-ot is meghaladhatja.

Hazánkban évente kb. 2000 műtét történik gastroduodenalis perforáció miatt.

Etiológia

Fontos etiológiai faktornak tűnik a fekélyek perforációjában 75 éves kor alatt a dohányzás. A 75 év alatti, perforáció miatt operált betegek több mint 75%-a dohányos. A másik fontos etiológiai faktor a nem szteroid gyulladáscsökkentők rendszeres szedése. A gyulladáscsökkentőket szedő betegek között a perforációk aránya ötször-nyolcszor gyakoribb, mint az ilyen gyógyszereket nem szedők csoportjában. A perforációk miatt operált betegek 1/5-e, 1/3-a szed rendszeresen nem szteroid gyulladásgátlót. A Helicobacter pylori infekció szerepe a perforáció kialakulásában nem bizonyított egyértelműen. Perforáció létrejöhet ulcusos anamnézis nélkül is (stresszhelyzet, kokainabúzus).

Tünetek

A perforáció típusosan igen gyorsan kialakuló akut hasi katasztrófa képében jelentkezik. A beteg hirtelen igen heves, éles, vágó-szúró jellegű, szinte tűrhetetlen fájdalmat érez, körülírt területen. A fájdalom mozgásra, légvételre fokozódik, és gyakran kisugárzik a vállba. A beteg sápadt, bőre verejtékes. A has a fájdalom helyén deszkakemény. A továbbiakban kialakul a diffúz peritonitis, amelyet tachycardia, láz, csuklás, hányinger, ritkábban hányás, meteorismus, paralitikus ileus, majd a keringés összeomlása kísér.

Diagnosztika

A legfontosabb diagnosztikai eljárás, amely a kórképet tisztázhatja, a natív hasi röntgenvizsgálat. A vizsgálat során az esetek 75%-ában látható a hasüregben szabad levegő, amely a klinikai képpel összevetve megadja a diagnózist. Ha szabad levegő nem látható, vízoldékony kontrasztanyaggal történő gyomorröntgen vagy CT-vizsgálat biztosíthatja a korrekt kórismét.

Differenciáldiagnosztika

A többi, műtétet igénylő, akut hasi katasztrófát okozó kórképtől történő elkülönítés a műtéti indikáció szempontjából nem, csak a műtéti behatolás miatt lehet fontos, hiszen minden esetben sürgős műtétet kell végezni.

A kórképek, amelyek esetleg okozhatnak diagnosztikai nehézségeket, a következők lehetnek: akut pancreasnecrosis, epehólyag-perforáció, bélperforáció, az ovarialis cysta megrepedése, extrauterin graviditas, tubaruptura, mesenterialis thrombosis, akut appendicitis. Epekő, vesekő által okozott görcs, crise gastrique és coronariathrombosis okozhat még differenciáldiagnosztikai problémát, de rendszerint a klinikai kép és egyéb vizsgálatok (pl. laboratóriumi, UH, EKG) tisztázzák a kórismét.

Műtéti indikáció, konzervatív kezelés

A típusos klinikai kép és fizikális vizsgálati lelet önmagában elég a műtéti indikáció felállításához (nem szükséges a szabad levegő jelenléte, vagy kontrasztanyag-kilépés bizonyítása).

A peptikus fekélyek perforációjának konzervatív kezeléséről (nasogastricus szondán történő szívás, hatásos savszekréció-gátlás, parenteralis táplálás, széles spektrumú antibiotikumok adása) európai irodalmi közlések is beszámolnak. Azonban a világ legtöbb országában, így hazánkban is, a peptikus és tumoros gyomor- és duodenumfekélyek miatt a műtéti megoldás az ajánlott terápiás eljárás. A műtétnek lehet belgyógyászati és aneszteziológiai kontraindikációja, ekkor a megfelelő konziliárius vizsgálatok dönthetnek. A fedett perforációk kezelése a klinikai kép függvénye. Általában elégséges a konzervatív kezelés (nasogastricus szonda, parenteralis táplálás, H2-receptorbénítók adása), s csak szövődmények kialakulásakor szükséges műtétet végezni.

Műtéti előkészítés

A perforáció után néhány órán belül műtétre kerülő betegeknél, akiknek a keringése rendben van, műtéti előkészítésre gyakorlatilag nincs szükség. Ha az anamnézis hosszú - több mint 8 óra -, diffúz peritonitis jelei észlelhetők, a műtét előtt, az altatás elkezdésekor széles spektrumú antibiotikumot vagy antibiotikum-kombinációkat javasolt adni. Szükséges lehet még a folyadék és elektrolit-háztartás rendezése, sokktalanítás.

Érzéstelenítés

A gyomor- és a duodenumperforációk miatt végzett műtétek érzéstelenítési módja az intratrachealis gépi narkózis. A narkózis aneszteziológiai kontraindikációja esetében gerincvelői és ultimum refugiumként helyi érzéstelenítés is elképzelhető.

Terápia

Peptikus fekélyek perforációjának műtéti megoldására a következő lehetőségek állnak rendelkezésre, a klinikai kép függvényében.

Ventricularis ulcus perforációja (nem praepyloricus fekélyeknél)

• Ulcus kimetszése és sutura. (Rendkívül fontos a hisztológiai vizsgálat a malignitas kizárására.)
• Distalis gyomorreszekció (funkcionálisan megfelelő rekonstrukciós lehetőségek: Billroth I., jejunuminterpozíció, Roux-Y) a beteg általános állapota és a peritonitis fokának függvényében. Proximalis fekélylokalizáció esetén lépcsőzetes gyomorreszekció végzendő (rekonstrukciós lehetőségek: Billroth II., jejunuminterpozíció, Roux-Y).
• Proximalis gyomorreszekció a perforált ventricularis ulcusok kezelésében esetleg - rendkívül ritkán - szükséges lehet, amelynek során a rekonstrukció a nyelőcső és gyomor közé iktatott jejunumkaccsal történik.

Duodenalis ulcus és praepyloricus ulcus perforációja

• Sutura, ha nincs ulcusos anamnézis, elegendő lehet. Sutura önmagában vagy csepleszrávarrással alkalmazható akkor is, ha a beteg általános állapota rossz, vagy a peritonitis súlyossága egyéb műtéti megoldást nem tesz lehetővé.
• Sutura+proximalis szelektív vagotomia (PSV) vagy pylorusplasztika+PSV végezhető akkor, ha a betegnek ulcusos anamnézise van és időben (8 órán belül) került műtétre.
• Sutura+truncalis vagotomia végezhető rossz általános állapotú, ulcusos anamnézissel rendelkező betegen.
• Szelektív gastralis vagotomia+antrectomia végezhető jó általános állapotú, ismert ulcusos betegen, aki időben került műtétre.
• Distalis gyomorreszekció (Billroth I., Billroth II., jejunuminterpozícióval történt, vagy Roux szerinti rekonstrukcióval) nagy kiterjedésű, heges, deformáló perforált ulcusok esetében végzendő, ha a beteg időben került műtétre.

Tumoros fekélyek perforációja

• Sutura, sutura+csepleszrávarrás, csepleszrávarrás kísérelhető meg inoperábilis tumor, késői (8 órán túli) műtét vagy a beteg rossz általános állapota miatt.
• Gastrostoma készítendő, ha inoperábilis esetekben és késői műtétekben, vagy rossz általános állapotú betegen a perforációs nyílás zárása technikailag lehetetlen.
• Distalis szubtotális gyomorreszekció végezhető (Billroth II., jejunuminterpozícióval történő, Roux szerinti rekonstrukciókkal) a tumor lokalizációjának és szövettani típusának (intestinalis) függvényében, ha a tumor reszekábilis, a beteg jó állapotban van és időben került műtétre.
• Totális gastrectomia végzendő a lokalizáció és a szövettani típus (diffúz) függvényében a jó állapotú, időben operált betegeken. A jejunumkaccsal történt pótlásnak több, funkcionálisan megfelelő típusa ismert.

Posztoperatív kezelés

Minden típusú műtéti megoldás után nasogastricus szonda és parenteralis táplálás szükséges, a passzázs megindulásáig. Elhanyagolt, későn műtétre kerülő, súlyos peritonitissel rendelkező betegeknek antibiotikum adása is indokolt. Ha a peptikus fekélyek perforációjának műtéti ellátása során vagotomia vagy reszekció nem történt, H2-receptorbénítók vagy protonpumpagátlók adása javasolt.

Szövődmények és kezelési elveik

A perforációk miatt végzett összes típusú műtét után kialakulhat sebgennyedés, amelynek kezelése feltárás, drenálás. Intraabdominalis abscessusok kialakulhatnak, amelyek képalkotó eljárással vezérelt perkután vagy nyitott, műtéti drenálással kezelhetők. Reperforáció suturák után ritkán, de előfordulhat, s ekkor reoperáció szükséges, a lokális lelettől és a klinikai képtől függő műtéti megoldással.

A perforáció miatt végzett reszekciós műtétek szövődményei nem különböznek az elektív reszekciós műtétek szövődményeitől, s kezelésük mindenben megegyezik.

A korai posztoperatív szakban ezek közül legfontosabbak a következők

• Vérzés a gyomorba (gastrorrhagia), amely általában a GEA széléből ered, s 24 óra alatt rendszerint megáll.
• Vérzés a hasüregbe (haemascos), amely a klinikai kép függvényében reoperációt igényelhet.
• Duodenumcsonk-insufficientia, a duodenumcsonk zárásának varratvonalában. Ha a csonk mellett drén van, konzervatív kezelésre gyógyulhat, ha nincs, reoperáció szükséges.
• Az anasztomózisok varratelégtelensége lehet korai (4-5. nap), amely reoperációt igényel, és lehet késői (10. nap körül), amely konzervatív kezelésre gyógyulhat.
• Gyomorfalnekrózis igen ritkán, de előfordulhat, s kialakulása reoperációt igényel.

Utókezelés, gondozás

A gyomor- és duodenumperforációk miatt operált betegek kivétel nélkül utókezelést, gondozást igényelnek.

A peptikus fekélyek kezelésére szükséges gyógyszerek adása és a rendszeres ellenőrzés elengedhetetlen azoknál a betegeknél, akiknél a műtét során csak sutura történt. Helicobacter pylori pozitív betegeket ajánlott eradicálni a recidíva megelőzésére.

A vagotomizált és reszekált betegek rendszeres ellenőrzése is szükséges, a késői reszekciós szövődmények, az esetleges recidívák és a műtéti beavatkozás után öt évvel kezdődően, a kialakulható malignus gyomortumorok felderítésére.

Az irányelvről további információk kérhetők: