Felnőttek heveny hasmenése
• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •
Definíció
Heveny hasmenés: a normálisnál nagyobb számú, nem formált széklet ürítése, melynek időtartama nem haladja meg a 14 napot.
Patogenezis
A heveny hasmenés okai 4 fő csoportba oszthatók: bakteriális, vírusos, parazitás és nem fertőző.
A széklet megemelkedett víz- és elektrolittartalma gyakoribb, híg széklet ürítéséhez vezet. A bélnyálkahártya reszorpció/szekréció egyensúlyi állapota romlik, és ez vezet a széklet magasabb víztartalmához.
A széklet gyakran tartalmazhat olyan nem invazív kórokozókat, melyek igen aktívak, és láztalan (vagy csak hőemelkedéssel járó) hasmenést okoznak. A bélnyálkahártyával különböző módon kerülnek interakcióba.
Az enterotoxikus E. coli és a Vibrio cholerae nem invazív, nem lépi át a nyálkahártya epitheliumát, hanem enterotoxinjával indukál fokozott szekréciót.
Néhány mikroorganizmus károsítja a bélbolyhokat, mely diszacharidázdefícienciához vezethet. Ilyen hatásmechanizmus figyelhető meg Giardia lamblia-fertőzés esetén.
Más esetekben a kórokozó invazív, az epitheliumon áthatol, és gyulladásos reakciót vált ki. Erre a legismertebb példa a Shigella. A Campylobacter és a Salmonella is képes a mucosa inváziójára.
Az akut hasmenések lehetséges kockázathelyzetei és rizikócsoportjai
Fertőző hasmenések
Mozgásterület az utóbbi időben
- Fejlődő országok, trópusi területek
- Békehadtestek és önkéntesek
- Kempingezők, táborozók (talajvíz)
Szokatlan ételek, étkezési feltételek
- Tengeri ételek, kagyló, különösen nyers állapotban
- Éttermek és gyorsbüfék
- Bankettek, piknikek
1. táblázat: A legfontosabb enteropatogén kórokozók
Baktériumok | Vírusok | Paraziták |
ETEC | Rotavírus | Giardia lamblia |
Shigella | Norwalk-vírus | Entamoeba histolytica |
Campylobacter jejuni | | Isospora belli |
Salmonella species | | Cyclospora-cayetanensis |
Aeromonas | | Cryptosporidium |
Plesiomonas shigelloides | | |
Vibrio parahaemolyticus | | |
| | |
Egyéb | | |
E. coli | | |
Clostridium difficile | | |
Homoszexuálisok, nemi gondozóban dolgozók, intravénás kábítószer-fogyasztók, HIV-fertőzés kockázata
- „Gay bowel” szindróma (homoszexuálisok „bélszindrómája”)
- AIDS
Egyéb helyzetek
Antibiotikum szedése a közelmúltban
Intézmények
- Pszichiátriák
- Szociális otthonok
- Kórházak
Diagnózis és differenciáldiagnózis
- Anamnézis
- Fizikális vizsgálat
- Rutin laboratóriumi tesztek
- Széklet- (analízis) vizsgálat
Tünet - panasz
- Láz és vér (Véres hasmenés? Nyák? Tenesmus?)
- Lényeges faktor, amit azonnal el kell dönteni: van-e dehidráció?
- Akut hasmenés
- Véres hasmenés lázzal
- Hasmenés láz és vérzés nélkül
2. táblázat: Epidemiológiai útmutató a fertőző hasmenésekhez
Hordozó | (Klasszikus patogén) Kórokozó |
Víz (beleértve az ilyen vízzel mosott ételeket) | Vibrio cholerae, Norwalk-ágens, Giardia- és Cryptosporidium-fajok |
Étel | |
Szárnyasok | Salmonella, Campylobacter és Shigella species |
Marhahús | Enterohaemorrhagic E. coli, Taenia saginata |
Disznóhús | Galandféreg |
Tengeri ételek, kagyló (különösen a nyers, pl. sushi és „gefilte fish”*) | Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus és Vibrio vulnificus; Salmonella species; galandféreg és anisakiasis |
Sajt | Listeria species |
Tojás | Salmonella species |
Majonéz tartalmú ételek és krémek | Staphylococcus- és Clostridium-ételmérgezések; Salmonella |
Pástétomok | Salmonella, Campylobacter, Cryptosporidium és Giardia species |
Állat-ember (háziállatok és haszonállatok) | A legtöbb enteralis baktérium, vírus és parazita |
Ember-ember (beleértve a szexuális kapcsolatot) | |
Közétkeztetés | Shigella, Campylobacter, Cryptosporidium és Giardia species; vírusok; Clostridium difficile |
Kórházak, antibiotikumok, kemoterápia C. difficile | |
Uszodák | Giardia és Cryptosporidium species |
Külföldi utazások | E. coli különböző típusai; Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia és Cryptosporidium species; Entamoeba histolytica |
*töltött hal - tradicionális zsidó étel
3. táblázat: Összefüggés a patofiziológia és a tünetek között fertőző hasmenés esetén
Patofiziológia és kórokozó | Hányinger, hányás | Hasi fájdalom | Láz | Hasmenés | Lokalizáció |
Toxintermelők, Preformált toxin | | | | | |
Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens | +++ - ++++ | + - ++ | - + | +++ - ++++, vizes | vékonybél |
Enterotoxin | | | | | |
Vibrio cholerae Enterotoxikus E. coli (ETEC), Klebsiella pneumoniae, Aeromonas species | ++ - ++++ | + - ++ | - + | +++ - ++++, vizes | vékonybél |
Citotoxintermelő | | | | | |
Clostridium difficile | - + | +++ - ++++ | + - ++ | + - +++, rendszerint vizes, ritkán véres | Vastagbél? |
E. coli haemorrhagica (Haemorrhagic E. coli) | - + | + - ++++ | + - ++ | + - +++, kezdetben vizes, gyorsan véressé válik | Vastagbél? |
Enteroadherens | | | | | |
Enteropatogén és enteroadherens E. coli, Giardia, cryptosporidiosis, férgek | - + | + - +++ | + - ++ | + - ++, vizes | Vékonybél, Colon |
Invazív kórokozók, Minimális gyulladás | | | | | |
Rotavírus és Norwalk-ágens | + - ++ | ++ - +++ | +++ - ++++ | + - +++, vizes | terminális ileum |
Változó gyulladás | | | | | |
Salmonella, Campylobacter, és Aeromonas species Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica | - +++ | + - ++++ | ++ - ++++ | +++ - ++++, vizes vagy véres | Colon, terminális ileum |
Súlyos gyulladás | | | | | |
Shigella species, Enteroinvazív E. coli, Entamoeba histolytica | - + | + - ++++ | - ++++ | + - ++, vizes | Colon, terminális ileum |
A terápia alapelvei
Folyadékpótlás
- A stressz csak a dehidráció előidézésében játszik szerepet.
- Súlyos dehidráció idős korban lehetséges.
- Orális rehidráló oldat (ORS) javasolt (hányás esetén is).
- Intravénás izotóniás sóoldat csak akkor, ha komoly a testsúlyvesztés (>8-10%).
Diéta
- Éhezés nem szükséges, gyakori kis volumenű étkezés javasolt.
- Elkerülendők a laktóztartalmú ételek (tej!) és a koffeintartalmú italok (ezek súlyosbítják a hasmenést).
Nem specifikus antidiarrheticumok
- A loperamid tüneti kezelésként alkalmazható. Használata lázas állapot (>38,5) , dizentéria és székletleukocyta-pozitivitás esetén ellenjavallt. Csökkenti a bél motilitasát.
Antimikrobás kezelés
Mikor:
- bakteriális ok, pl. perzisztáló Shigella-, Salmonella- vagy Campylobacter-fertőzések (immunszupprimált betegek és AIDS-es páciensek), különösen:
- idősek;
- immunszupprimált betegek;
- csökkent ellenálló képesség vagy szepszis;
- beültetett protézisek;
- (perzisztáló) parazitás fertőzés esetén.
(Más esetekben az orvosok vonakodnak a szerek felírásától, különösen az immunszupprimáltaknál, tartva a rezisztencia gyakoribb kialakulásától.)
4. táblázat: Antimikrobás kezelés (per os; felnőttdózisok)
Kórokozó | Terápia |
(Súlyos) shigellosis | Ciprofloxacin 500 mg 2x; 3 napig |
S.(para)typhi | Ciprofloxacin 500 mg 2x; 10 napig (első választás) Amoxicillin 750 mg 4x; 14 napig (alternatív 1) Co-trimoxazol 960 mg 2x; 14 napig (alternatív 2) |
Egyéb salmonellosisok | Ciprofloxacin 500 mg 2x; 10 napig (első választás) Amoxicillin 750 mg 4x; 14 napig (alternatív 1) Co-trimoxazol 960 mg 2x; 14 napig (alternatív 2) |
Campylobacter (súlyos, perzisztáló panaszok) | Erythromycin 250 mg 4x; 5 napig Clarithromycin 250 mg 4x; 5 napig |
Yersinia | Doxycyclin 200 mg 1. nap; majd 100 mg 1x; 4 napig Co-trimoxazol 960 mg 2x; 5 napig (alternatív 1) Ciprofloxacin 500 mg 2x; 5 napig (alternatív 2) |
Amőbás dizentéria | Tinidazol 2 g 1x; 3 nap (első választandó szer) Metronidazol 750 mg 3x; 5 nap (alternatív 1) (ezt követi diloxanid-furoát 500 mg 3x; 10 nap) |
Vibrio cholerae | Ciprofloxacin 1 g egy alkalommal Vibramycin 300 mg egy alkalommal |
Giardia lamblia | Tinidazol 2 g egy alkalommal |
Schistosomia spp. | Praziquantel 40 mg/kg egy alkalommal |
Strongyloides stercoralis | Albendazol 400 mg 1x; 3 nap Ivermectin 150-200 mikrogramm/ttkg egy alkalommal Tiabendazole 25 mg/ttkg 2x; 2 nap (max. 1500 mg /dózis) |
Trichuris trichiura | Mebendazol 100 mg 2x; 3 nap |
Cryptosporidiosis Normál immunstatus mellett spontán gyógyulás, ha immunszupprimált perzisztáló hasmenéssel: | Paromomycin 500-1000 mg 3x; 14 nap Azithromycin 500 mg 1x; 3 nap |
Cyclospora | Co-trimoxazol 960 mg 3x; 14 nap |
Isospora belli | Co-trimoxazol 960 mg 3x; 14 nap |
Clostridium difficile (rendszerint spontán gyógyulás az antibiotikum elhagyása után) | Metronidazol 500 mg 3x; 7-10 nap (ha szükséges) Vancomycin 125 mg 4x; 7-10 nap (alternatív) |
Megjegyzés: A multirezisztens Salmonella typhi és egyéb mikroorganizmusok különösen a fejlődő országokban gyakoriak! Az amoxicillin és a co-trimoxazol nem effektív sok régióban.
Az antimikrobás kezelés időtartamára vonatkozóan eltérőek az irodalmi ajánlások, gyakran hosszabbak.
A Clostridium difficile közel 30%-ban rezisztens metronidazolra.
Kezelési szempontok a láz-vér megjelenése alapján
Hasmenés lázzal és vérrel
Általános megfigyelések
Az invazív mikroorganizmusok okozta hasmenések gyakori lokalizációja a colon; gyakori kis mennyiségű véres hasmenés jellemző, melyet sokszor vizes hasmenés előz meg.
Kórokozók
- Shigella spp (bacillaris dizentéria, shigellosis)
- Campylobacter jejuni
- Salmonella spp; Aeromonas hydrophila;
V. parahaemolyticus; Plesiomonas shigelloides;
Yersinia
Diagnózis
- Az elkülönítés klinikailag nehéz, különösen az ismeretlen eredetű gyulladásos bélbetegségektől (IBD)
- Magas leukocytaszám a székletben (invazív patogének)
- Széklettenyésztés Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia irányába
- „Vastag” vérkenet vizsgálata malária irányába
Kezelés
- Súlyos és perzisztáló fertőzés esetén mindig antibiotikum; kivéve multirezisztens Shigella spp (lásd antimikrobás kezelés)
- A dehidráció kezelése
Hasmenés láz és vér nélkül
Általános megfigyelések
- Nem invazív patogének (nagy mennyiségű vizes széklet; leukocyták hiánya a székletben); gyakori émelygés, néha hányás.
- Leggyakoribb klinikai formája az „utazók hasmenése” (az esetek 85%-a).
- Kolera esetén: rizslészerű széklet, gyakori hányás, az utazók higiénés fegyelme esetén az előfordulás csekély.
Kórokozók
- Enterotoxikus E. coli (ETEC); az „utazók hasmenése” leggyakoribb okozója
- Giardia lamblia
- Rotavírus, Norwalk-vírus
- S. aureus exotoxin, ételmérgezés; továbbá Bacillus cereus, Clostridium perfringens (A típus); a toxin okozta hasmenés inkubációs ideje jellemzően rövid (6 óra)
- Egyéb okok:
- Vibrio parahaemolyticus (nem hűtőben tartott tengeri hal, kagyló)
- Vibrio cholerae: kolera
- Toxikus anyagok az ételben (nehézfémek, pl. ón, tartósítószerek, nitrit, peszticidek, hisztaminok a halakban); gombák
- Cryptosporidium, Isospora belli (immundeficiens HIV-pozitív esetek, bár előfordulhat egészséges egyéneknél is)
Diagnózis
- Leukocyták hiánya a székletben
- Széklettenyésztés (nagyon alacsony sűrűség a vizes székletben; ETEC nincs a rutinban)
- Széklet parazitológiai vizsgálata (friss széklet); gyakran többszöri ismétlés szükséges a Giardia jelenlétének kimutatására
Kezelés
- A dehidráció megelőzése vagy korrigálása (szükség esetén orális rehidráló oldat, ORS)
- Spontán gyógyulás, ha nem antimikrobás kezelés
Kommentár
A hazai gasztroenterológiai gyakorlatban is igen gyakori a hasmenéssel jelentkező beteg. A betegek jelentős hányada a „rutin” széklettenyésztés negatív eredményével érkezik. Ennek negativitása esetén a háziorvos legtöbbször nem infektív emésztőszervi betegségre gyanakszik. A beutaló diagnózisok széles skálájával találkozhatunk (leggyakoribbak: colon tu?, colitis ulcerosa? irritabilitás? malabszorpció?).
A gyakorlati útmutató segítséget nyújt a jó anamnézisfelvételhez - rizikóhelyzetek és - csoportok, a terjedés módjai, antibiotikum előzetes szedése stb.; a diagnózishoz - kibővített székletvizsgálat (ETEC, paraziták, leukocyta a székletben), láz/vér jelenléte -; és irányelveket ad a kezeléshez.
Hazai viszonylatban a fő turisztikai célpontok (Törökország, Tunézia, Egyiptom, Jordánia) fontos anamnesztikus adatok. Saját tapasztalataink szerint jelenleg a Campylobacter jejuni és az ETEC a leggyakoribb. Ismételten találkoztunk makrolidekre rezisztens török C. jejuni-törzsekkel, melyek az antibiogram alapján ciprofloxacinérzékenynek bizonyultak (lásd 4. táblázat). A főváros esetében a Szent László Kórház, egyébként a megyei fertőző osztályok adatait feldolgozva lehet pontos képet alkotni.
A széklet bakteriológiai eredménye nélkül érkező betegek esetén a részletes anamnézis alapján a székletvizsgálatot „kiszélesíthetjük”. A kibővített székletvizsgálat gyakorlatilag mindenütt elérhető. Érdekes, hogy a C. difficile A-toxinjának kimutatása (széklet tox-A) nem kerül említésre.
A differenciáldiagnosztikailag fontos colitis ulcerosa jól elkülöníthető, egyébként itt is az első lépés a széklet bakteriológiai vizsgálata. Az 50 év feletti korosztálynál mindig kizárandó a colontumor, és felmerül diverticulosis-diverticulitis, illetve ischaemiás colitis fennállása is.
A kezelés szükségességének megítélésében is segít a gyakorlati útmutató. A perzisztáló fertőzések, a súlyos klinikai kép, az immunszupprimált állapot indikációt jelentenek. Egyéb esetekben az antibiotikum adása kifejezetten megfontolandó! A folyadékháztartás egyensúlyát végig tartani kell. Orális rehidráló készítményként a Normolyt por érhető el. Az antimikrobás kezelés megválasztásánál jó támpontot ad a 4. táblázat. Természetesen a rezisztencia változó lehet, és a kezelés időtartamát tekintve is eltérők az ajánlások. Az útmutató nem említi a probiotikumok szerepét, melyek egyre fontosabb szerepet töltenek be a gasztroenterológiában, hiszen rutinszerűen használjuk Crohn-betegségben és az antibiotikumhoz asszociált hasmenés megelőzésében.
A hazai gyakorlatban a gasztroenterológus és az infektológus egyaránt kezeli az érintett betegeket. Felmerül a szükségessége a két szakma közötti találkozásnak, ahol közös cselekvési programot és a rezisztenciaadatainkat értékelve terápiás konszenzust kellene kialakítani. Ezt eljuttatva a háziorvosokhoz elkerülhetők lennének a fölösleges és „nem célzott” antibiotikum-kezelések (amit a beteg legtöbbször öngyógyításként elkezd, mielőtt orvoshoz fordul), mely csak a diagnosztikát nehezíti és a rezisztenciát fokozza.
„Traveller's diarrhea” - utazók hasmenése
A láz és vér nélküli hasmenések leggyakoribb formája az ún. utazók hasmenése (traveller’s diarrhea), amely a fejlődő országokba utazók 30-50%-át érinti. Az esetek 85%-ában infektív eredet igazolható, kisebb részben a repülőgépen felszolgált és az utazás során fogyasztott egzotikus ételek anyagai, elkészítési módja a kiváltó okok. A kórokozók leginkább nem invazív patogének. A klinikumra jellemző a nagy mennyiségű vizes széklet, a leukocyták hiánya a székletben, gyakori émelygés, néha hányás. Az esetek nagy részében spontán gyógyulnak az érintettek. Az IBD-ben szenvedő és immundeprimált betegek fokozottan veszélyeztetettek.
A leggyakoribb az enterotoxikus E. coli (ETEC), további kórokozók:
- Campylobacter speciesek (leginkább Ázsia);
- Shigella, Salmonella speciesek;
- rotavírus (Latin-Amerika), Norwalk-vírus;
- Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora speciesek és Entamoeba histolytica;
- Aeromonas, Pleisomonas, Non-cholera vibrio speciesek (vibrio parahaemolyticus, Ázsia) izoláltan fordulnak elő.
Megelőzés, kezelés lehetőségei
A legfontosabb a prevenció, melynek lehetséges módjai a következők:
- higiénés fegyelem (széklettel kontaminálódhatott ételek, italok kerülése);
- probiotikumok alkalmazása;
- profilaktikus és terápiás (csak a súlyos esetekben) antimikrobás kezelés;
- Tüneti kezelés: loperamid, folyadékpótlás.
Az antibiotikus profilaxis a veszélyeztetett csoportban indokolt. Egyebekben csak a nem gyógyuló és a súlyos esetek igényelnek antimikrobás kezelést. Erre a célra a kinolonok, a doxycyclin és a trimethoprim-sulfamethoxazol adását javasolják.