Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Felnőttek heveny hasmenése

• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •

Definíció

Heveny hasmenés: a normálisnál nagyobb számú, nem formált széklet ürítése, melynek időtartama nem haladja meg a 14 napot.

Patogenezis

A heveny hasmenés okai 4 fő csoportba oszthatók: bakteriális, vírusos, parazitás és nem fertőző.

A széklet megemelkedett víz- és elektrolittartalma gyakoribb, híg széklet ürítéséhez vezet. A bélnyálkahártya reszorpció/szekréció egyensúlyi állapota romlik, és ez vezet a széklet magasabb víztartalmához.

A széklet gyakran tartalmazhat olyan nem invazív kórokozókat, melyek igen aktívak, és láztalan (vagy csak hőemelkedéssel járó) hasmenést okoznak. A bélnyálkahártyával különböző módon kerülnek interakcióba.

Az enterotoxikus E. coli és a Vibrio cholerae nem invazív, nem lépi át a nyálkahártya epitheliumát, hanem enterotoxinjával indukál fokozott szekréciót.

Néhány mikroorganizmus károsítja a bélbolyhokat, mely diszacharidázdefícienciához vezethet. Ilyen hatásmechanizmus figyelhető meg Giardia lamblia-fertőzés esetén.

Más esetekben a kórokozó invazív, az epitheliumon áthatol, és gyulladásos reakciót vált ki. Erre a legismertebb példa a Shigella. A Campylobacter és a Salmonella is képes a mucosa inváziójára.

Az akut hasmenések lehetséges kockázathelyzetei és rizikócsoportjai

Fertőző hasmenések

Mozgásterület az utóbbi időben

  • Fejlődő országok, trópusi területek
  • Békehadtestek és önkéntesek
  • Kempingezők, táborozók (talajvíz)

Szokatlan ételek, étkezési feltételek

  • Tengeri ételek, kagyló, különösen nyers állapotban
  • Éttermek és gyorsbüfék
  • Bankettek, piknikek

1. táblázat: A legfontosabb enteropatogén kórokozók

BaktériumokVírusokParaziták
ETECRotavírusGiardia lamblia
ShigellaNorwalk-vírusEntamoeba histolytica
Campylobacter jejuniIsospora belli
Salmonella speciesCyclospora-cayetanensis
AeromonasCryptosporidium
Plesiomonas shigelloides
Vibrio parahaemolyticus
Egyéb
E. coli
Clostridium difficile

Homoszexuálisok, nemi gondozóban dolgozók, intravénás kábítószer-fogyasztók, HIV-fertőzés kockázata

  • „Gay bowel” szindróma (homoszexuálisok „bélszindrómája”)
  • AIDS

Egyéb helyzetek

Antibiotikum szedése a közelmúltban

Intézmények

  • Pszichiátriák
  • Szociális otthonok
  • Kórházak

Diagnózis és differenciáldiagnózis

  • Anamnézis
  • Fizikális vizsgálat
  • Rutin laboratóriumi tesztek
  • Széklet- (analízis) vizsgálat

Tünet - panasz

  • Láz és vér (Véres hasmenés? Nyák? Tenesmus?)
  • Lényeges faktor, amit azonnal el kell dönteni: van-e dehidráció?
  • Akut hasmenés
    • Véres hasmenés lázzal
    • Hasmenés láz és vérzés nélkül

2. táblázat: Epidemiológiai útmutató a fertőző hasmenésekhez

Hordozó(Klasszikus patogén) Kórokozó
Víz (beleértve az ilyen vízzel mosott ételeket)Vibrio cholerae, Norwalk-ágens, Giardia- és Cryptosporidium-fajok
Étel
SzárnyasokSalmonella, Campylobacter és Shigella species
MarhahúsEnterohaemorrhagic E. coli, Taenia saginata
DisznóhúsGalandféreg
Tengeri ételek, kagyló (különösen a nyers, pl. sushi és „gefilte fish”*)Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus és Vibrio vulnificus; Salmonella species; galandféreg és anisakiasis
SajtListeria species
TojásSalmonella species
Majonéz tartalmú ételek és krémekStaphylococcus- és Clostridium-ételmérgezések; Salmonella
PástétomokSalmonella, Campylobacter, Cryptosporidium és Giardia species
Állat-ember (háziállatok és haszonállatok)A legtöbb enteralis baktérium, vírus és parazita
Ember-ember (beleértve a szexuális kapcsolatot)
KözétkeztetésShigella, Campylobacter, Cryptosporidium és Giardia species; vírusok; Clostridium difficile
Kórházak, antibiotikumok, kemoterápia C. difficile
UszodákGiardia és Cryptosporidium species
Külföldi utazásokE. coli különböző típusai; Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia és Cryptosporidium species; Entamoeba histolytica

*töltött hal - tradicionális zsidó étel

3. táblázat: Összefüggés a patofiziológia és a tünetek között fertőző hasmenés esetén

Patofiziológia és kórokozóHányinger, hányásHasi fájdalomLázHasmenésLokalizáció
Toxintermelők, Preformált toxin
Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens+++ - +++++ - ++- ++++ - ++++, vizesvékonybél
Enterotoxin
Vibrio cholerae Enterotoxikus E. coli (ETEC), Klebsiella pneumoniae, Aeromonas species++ - +++++ - ++- ++++ - ++++, vizesvékonybél
Citotoxintermelő
Clostridium difficile- ++++ - +++++ - +++ - +++, rendszerint vizes, ritkán véresVastagbél?
E. coli haemorrhagica (Haemorrhagic E. coli)- ++ - +++++ - +++ - +++, kezdetben vizes, gyorsan véressé válikVastagbél?
Enteroadherens
Enteropatogén és enteroadherens E. coli, Giardia, cryptosporidiosis, férgek- ++ - ++++ - +++ - ++, vizesVékonybél, Colon
Invazív kórokozók, Minimális gyulladás
Rotavírus és Norwalk-ágens+ - ++++ - ++++++ - +++++ - +++, vizesterminális ileum
Változó gyulladás
Salmonella, Campylobacter, és Aeromonas species Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica- ++++ - ++++++ - +++++++ - ++++, vizes vagy véresColon, terminális ileum
Súlyos gyulladás
Shigella species, Enteroinvazív E. coli, Entamoeba histolytica- ++ - ++++- +++++ - ++, vizesColon, terminális ileum

A terápia alapelvei

Folyadékpótlás

  • A stressz csak a dehidráció előidézésében játszik szerepet.
  • Súlyos dehidráció idős korban lehetséges.
  • Orális rehidráló oldat (ORS) javasolt (hányás esetén is).
  • Intravénás izotóniás sóoldat csak akkor, ha komoly a testsúlyvesztés (>8-10%).

Diéta

  • Éhezés nem szükséges, gyakori kis volumenű étkezés javasolt.
  • Elkerülendők a laktóztartalmú ételek (tej!) és a koffeintartalmú italok (ezek súlyosbítják a hasmenést).

Nem specifikus antidiarrheticumok

  • A loperamid tüneti kezelésként alkalmazható. Használata lázas állapot (>38,5) , dizentéria és székletleukocyta-pozitivitás esetén ellenjavallt. Csökkenti a bél motilitasát.

Antimikrobás kezelés

Mikor:

  • bakteriális ok, pl. perzisztáló Shigella-, Salmonella- vagy Campylobacter-fertőzések (immunszupprimált betegek és AIDS-es páciensek), különösen:
    • idősek;
    • immunszupprimált betegek;
    • csökkent ellenálló képesség vagy szepszis;
    • beültetett protézisek;
  • (perzisztáló) parazitás fertőzés esetén.

(Más esetekben az orvosok vonakodnak a szerek felírásától, különösen az immunszupprimáltaknál, tartva a rezisztencia gyakoribb kialakulásától.)

4. táblázat: Antimikrobás kezelés (per os; felnőttdózisok)

KórokozóTerápia
(Súlyos) shigellosisCiprofloxacin 500 mg 2x; 3 napig
S.(para)typhiCiprofloxacin 500 mg 2x; 10 napig (első választás)
Amoxicillin 750 mg 4x; 14 napig (alternatív 1)
Co-trimoxazol 960 mg 2x; 14 napig (alternatív 2)
Egyéb salmonellosisokCiprofloxacin 500 mg 2x; 10 napig (első választás)
Amoxicillin 750 mg 4x; 14 napig (alternatív 1)
Co-trimoxazol 960 mg 2x; 14 napig (alternatív 2)
Campylobacter (súlyos, perzisztáló panaszok)Erythromycin 250 mg 4x; 5 napig
Clarithromycin 250 mg 4x; 5 napig
YersiniaDoxycyclin 200 mg 1. nap; majd 100 mg 1x; 4 napig
Co-trimoxazol 960 mg 2x; 5 napig (alternatív 1)
Ciprofloxacin 500 mg 2x; 5 napig (alternatív 2)
Amőbás dizentériaTinidazol 2 g 1x; 3 nap (első választandó szer)
Metronidazol 750 mg 3x; 5 nap (alternatív 1)
(ezt követi diloxanid-furoát 500 mg 3x; 10 nap)
Vibrio choleraeCiprofloxacin 1 g egy alkalommal
Vibramycin 300 mg egy alkalommal
Giardia lambliaTinidazol 2 g egy alkalommal
Schistosomia spp.Praziquantel 40 mg/kg egy alkalommal
Strongyloides stercoralisAlbendazol 400 mg 1x; 3 nap
Ivermectin 150-200 mikrogramm/ttkg egy alkalommal
Tiabendazole 25 mg/ttkg 2x; 2 nap (max. 1500 mg /dózis)
Trichuris trichiuraMebendazol 100 mg 2x; 3 nap
Cryptosporidiosis
Normál immunstatus mellett spontán gyógyulás, ha immunszupprimált perzisztáló hasmenéssel:
Paromomycin 500-1000 mg 3x; 14 nap
Azithromycin 500 mg 1x; 3 nap
CyclosporaCo-trimoxazol 960 mg 3x; 14 nap
Isospora belliCo-trimoxazol 960 mg 3x; 14 nap
Clostridium difficile (rendszerint spontán gyógyulás az antibiotikum elhagyása után)Metronidazol 500 mg 3x; 7-10 nap (ha szükséges)
Vancomycin 125 mg 4x; 7-10 nap (alternatív)

Megjegyzés: A multirezisztens Salmonella typhi és egyéb mikroorganizmusok különösen a fejlődő országokban gyakoriak! Az amoxicillin és a co-trimoxazol nem effektív sok régióban.
Az antimikrobás kezelés időtartamára vonatkozóan eltérőek az irodalmi ajánlások, gyakran hosszabbak.
A Clostridium difficile közel 30%-ban rezisztens metronidazolra.

Kezelési szempontok a láz-vér megjelenése alapján

Hasmenés lázzal és vérrel

Általános megfigyelések

Az invazív mikroorganizmusok okozta hasmenések gyakori lokalizációja a colon; gyakori kis mennyiségű véres hasmenés jellemző, melyet sokszor vizes hasmenés előz meg.

Kórokozók

  1. Shigella spp (bacillaris dizentéria, shigellosis)
  2. Campylobacter jejuni
  3. Salmonella spp; Aeromonas hydrophila;
    V. parahaemolyticus; Plesiomonas shigelloides;
    Yersinia

Diagnózis

  • Az elkülönítés klinikailag nehéz, különösen az ismeretlen eredetű gyulladásos bélbetegségektől (IBD)
  • Magas leukocytaszám a székletben (invazív patogének)
  • Széklettenyésztés Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia irányába
  • „Vastag” vérkenet vizsgálata malária irányába

Kezelés

  • Súlyos és perzisztáló fertőzés esetén mindig antibiotikum; kivéve multirezisztens Shigella spp (lásd antimikrobás kezelés)
  • A dehidráció kezelése

Hasmenés láz és vér nélkül

Általános megfigyelések

  • Nem invazív patogének (nagy mennyiségű vizes széklet; leukocyták hiánya a székletben); gyakori émelygés, néha hányás.
  • Leggyakoribb klinikai formája az „utazók hasmenése” (az esetek 85%-a).
  • Kolera esetén: rizslészerű széklet, gyakori hányás, az utazók higiénés fegyelme esetén az előfordulás csekély.

Kórokozók

  1. Enterotoxikus E. coli (ETEC); az „utazók hasmenése” leggyakoribb okozója
  2. Giardia lamblia
  3. Rotavírus, Norwalk-vírus
  4. S. aureus exotoxin, ételmérgezés; továbbá Bacillus cereus, Clostridium perfringens (A típus); a toxin okozta hasmenés inkubációs ideje jellemzően rövid (6 óra)
  5. Egyéb okok:
    • Vibrio parahaemolyticus (nem hűtőben tartott tengeri hal, kagyló)
    • Vibrio cholerae: kolera
    • Toxikus anyagok az ételben (nehézfémek, pl. ón, tartósítószerek, nitrit, peszticidek, hisztaminok a halakban); gombák
    • Cryptosporidium, Isospora belli (immundeficiens HIV-pozitív esetek, bár előfordulhat egészséges egyéneknél is)

Diagnózis

  • Leukocyták hiánya a székletben
  • Széklettenyésztés (nagyon alacsony sűrűség a vizes székletben; ETEC nincs a rutinban)
  • Széklet parazitológiai vizsgálata (friss széklet); gyakran többszöri ismétlés szükséges a Giardia jelenlétének kimutatására

Kezelés

  • A dehidráció megelőzése vagy korrigálása (szükség esetén orális rehidráló oldat, ORS)
  • Spontán gyógyulás, ha nem antimikrobás kezelés

Kommentár

A hazai gasztroenterológiai gyakorlatban is igen gyakori a hasmenéssel jelentkező beteg. A betegek jelentős hányada a „rutin” széklettenyésztés negatív eredményével érkezik. Ennek negativitása esetén a háziorvos legtöbbször nem infektív emésztőszervi betegségre gyanakszik. A beutaló diagnózisok széles skálájával találkozhatunk (leggyakoribbak: colon tu?, colitis ulcerosa? irritabilitás? malabszorpció?).

A gyakorlati útmutató segítséget nyújt a jó anamnézisfelvételhez - rizikóhelyzetek és - csoportok, a terjedés módjai, antibiotikum előzetes szedése stb.; a diagnózishoz - kibővített székletvizsgálat (ETEC, paraziták, leukocyta a székletben), láz/vér jelenléte -; és irányelveket ad a kezeléshez.

Hazai viszonylatban a fő turisztikai célpontok (Törökország, Tunézia, Egyiptom, Jordánia) fontos anamnesztikus adatok. Saját tapasztalataink szerint jelenleg a Campylobacter jejuni és az ETEC a leggyakoribb. Ismételten találkoztunk makrolidekre rezisztens török C. jejuni-törzsekkel, melyek az antibiogram alapján ciprofloxacinérzékenynek bizonyultak (lásd 4. táblázat). A főváros esetében a Szent László Kórház, egyébként a megyei fertőző osztályok adatait feldolgozva lehet pontos képet alkotni.

A széklet bakteriológiai eredménye nélkül érkező betegek esetén a részletes anamnézis alapján a székletvizsgálatot „kiszélesíthetjük”. A kibővített székletvizsgálat gyakorlatilag mindenütt elérhető. Érdekes, hogy a C. difficile A-toxinjának kimutatása (széklet tox-A) nem kerül említésre.

A differenciáldiagnosztikailag fontos colitis ulcerosa jól elkülöníthető, egyébként itt is az első lépés a széklet bakteriológiai vizsgálata. Az 50 év feletti korosztálynál mindig kizárandó a colontumor, és felmerül diverticulosis-diverticulitis, illetve ischaemiás colitis fennállása is.

A kezelés szükségességének megítélésében is segít a gyakorlati útmutató. A perzisztáló fertőzések, a súlyos klinikai kép, az immunszupprimált állapot indikációt jelentenek. Egyéb esetekben az antibiotikum adása kifejezetten megfontolandó! A folyadékháztartás egyensúlyát végig tartani kell. Orális rehidráló készítményként a Normolyt por érhető el. Az antimikrobás kezelés megválasztásánál jó támpontot ad a 4. táblázat. Természetesen a rezisztencia változó lehet, és a kezelés időtartamát tekintve is eltérők az ajánlások. Az útmutató nem említi a probiotikumok szerepét, melyek egyre fontosabb szerepet töltenek be a gasztroenterológiában, hiszen rutinszerűen használjuk Crohn-betegségben és az antibiotikumhoz asszociált hasmenés megelőzésében.

A hazai gyakorlatban a gasztroenterológus és az infektológus egyaránt kezeli az érintett betegeket. Felmerül a szükségessége a két szakma közötti találkozásnak, ahol közös cselekvési programot és a rezisztenciaadatainkat értékelve terápiás konszenzust kellene kialakítani. Ezt eljuttatva a háziorvosokhoz elkerülhetők lennének a fölösleges és „nem célzott” antibiotikum-kezelések (amit a beteg legtöbbször öngyógyításként elkezd, mielőtt orvoshoz fordul), mely csak a diagnosztikát nehezíti és a rezisztenciát fokozza.

„Traveller's diarrhea” - utazók hasmenése

A láz és vér nélküli hasmenések leggyakoribb formája az ún. utazók hasmenése (traveller’s diarrhea), amely a fejlődő országokba utazók 30-50%-át érinti. Az esetek 85%-ában infektív eredet igazolható, kisebb részben a repülőgépen felszolgált és az utazás során fogyasztott egzotikus ételek anyagai, elkészítési módja a kiváltó okok. A kórokozók leginkább nem invazív patogének. A klinikumra jellemző a nagy mennyiségű vizes széklet, a leukocyták hiánya a székletben, gyakori émelygés, néha hányás. Az esetek nagy részében spontán gyógyulnak az érintettek. Az IBD-ben szenvedő és immundeprimált betegek fokozottan veszélyeztetettek.

A leggyakoribb az enterotoxikus E. coli (ETEC), további kórokozók:

  • Campylobacter speciesek (leginkább Ázsia);
  • Shigella, Salmonella speciesek;
  • rotavírus (Latin-Amerika), Norwalk-vírus;
  • Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora speciesek és Entamoeba histolytica;
  • Aeromonas, Pleisomonas, Non-cholera vibrio speciesek (vibrio parahaemolyticus, Ázsia) izoláltan fordulnak elő.

Megelőzés, kezelés lehetőségei

A legfontosabb a prevenció, melynek lehetséges módjai a következők:

  • higiénés fegyelem (széklettel kontaminálódhatott ételek, italok kerülése);
  • probiotikumok alkalmazása;
  • profilaktikus és terápiás (csak a súlyos esetekben) antimikrobás kezelés;
  • Tüneti kezelés: loperamid, folyadékpótlás.

Az antibiotikus profilaxis a veszélyeztetett csoportban indokolt. Egyebekben csak a nem gyógyuló és a súlyos esetek igényelnek antimikrobás kezelést. Erre a célra a kinolonok, a doxycyclin és a trimethoprim-sulfamethoxazol adását javasolják.



Fejlesztés alatt!